Введение к работе
Актуальность проблемы. Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации [Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2003, Яхно Н.Н. 2005]. Большая частота заболевания, высокая степень инвалидизации, тенденция к увеличению частоты развития в молодом возрасте [Трофимова С.А. 2010, Добрынина Л.А. 2011] превратили ишемический инсульт (ИИ) в одну из важнейших медико-экономических проблем в современной России [Гусев Е.И. 2007, Суслина З.А., Пирадов М.А. 2008]. Треть перенесших инсульт – лица трудоспособного возраста, из которых к труду возвращается лишь 15–20%, остальные остаются инвалидами, требующими постоянной социальной поддержки [Яхно Н.Н. 2005, Помников В.Г., 2007]. Последнее указывает на актуальность сосудистых заболеваний для Вооруженных сил и требует совершенствования мероприятий по диагностике и лечению ишемического инсульта в военно-лечебных учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации.
Церебральный инсульт принято ассоциировать с расстройствами движения, чувствительности, координации, интеллектуально-мнестическим дефицитом, при этом нарушения работы внутренних органов и систем остаются в тени внешних инвалидизирующих проявлений. Совершенствование нейрореанимационной помощи позволило уменьшить число смертельных исходов ИИ от непосредственно тяжелого первичного поражения центральной нервной системы [Пирадов М.А. 2006, Hofmeijer J. 2006 et al., Juttler E. et al. 2007, Грицан А.И. 2010]. Как следствие, развивающаяся экстрацеребральная патология зачастую выступает на первый план и является основной причиной смертности пациентов в остром периоде инсульта и в периоде последствий [Стулин И.Д., Пирадов М.А. 2006].
Причины и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ до настоящего момента остаются не до конца изученными. Несомненна связь первичного церебрального повреждения и расстройства центральной вегетативной регуляции, при этом отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы (ВНС) могут служить ранними прогностическими признаками неблагополучия течения болезни [Долгов А.М. 1995]. Патологические эффекты ВНС при острой цереброваскулярной патологии традиционно связывают с усилением активности симпатической нервной системы [Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C. 1990, Bozluolcay M. et al. 2003, Ay H. et al. 2006, Boselli C. et al. 2007]. Парадигмой является вегетоспецифичность правого полушария головного мозга и высокий риск развития вегетативных нарушений (ВН) при его повреждении. Но разнообразие экстрацеребральной патологии при инсульте более широко, чем могло бы объясняться исключительно поражением надсегментарных вегетативных центров (НВЦ) головного мозга.
Спектр инструментальных исследований, направленных на диагностику заболеваний ВНС в настоящее время остается ограниченным [Одинак М.М., 2012].
Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала (ВКВП), известной в России с конца 80-х годов [Гехт Б.М. 1989, Бжилянский М.А. 1990, Вейн А.М. 1992], в исследовании вегетативной патологии в остром периоде ИИ остается неоднозначной. Литературные данные о применении методики ВКВП носят в основном описательный характер и не характеризуют развивающейся при инсульте вегетативной патологии.
Существующий дефицит инструментальной базы в исследовании ВНС могли восполнить методики, основанные на интегральном подходе к исследованию функционального состояния НВЦ. Но существующие способы не получили практической востребованности и требуют дальнейшего изучения и совершенствования.
Также в литературе отсутствуют данные о вариантах развития ВН у пациентов с инсультом, при оказании помощи которым использовался наиболее эффективный способ лечения ИИ – системная тромболитическая терапия (ТЛТ).
Цель исследования.
Установить закономерности развития вегетативной патологии у больных в остром периоде ишемического инсульта для совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
-
Оценить встречаемость и изучить варианты вегетативных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
-
Установить причины развития вегетативной патологии, в т.ч определить роль сахарного диабета второго типа в развитии вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта.
-
Изучить динамику вегетативных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом, в т.ч. в группе пациентов после выполнения эффективной системной тромболитической терапии.
-
Оценить диагностическую значимость инструментальных методов исследования вегетативной нервной системы у пациентов с острой цереброваскулярной патологией.
Научная новизна.
Выявлены факторы риска и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ. Установлено, что определяющей в частоте развития и выраженности вегетативной патологии является тяжесть переносимого ИИ. Предложен классификационный подход к развивающимся при ИИ вегетативным расстройствам, указано на целесообразность выделения вегетативных реакций (представляют собой реакции адаптации, развиваются в рамках физиологической меры) и вегетативных нарушений (носят патологический характер, требуют коррекции, т.к. представляют угрозу для жизни пациентов). Определено, что сахарный диабет второго типа (СД 2) является фактором риска развития как периферической, так и центральной вегетативной патологии в острой стадии ИИ. Установлено, что комплексный эффект эффективной ТЛТ заключается в т. ч. в достоверном снижении числа ВН в остром периоде ИИ.
Практическая значимость работы.
Расширен спектр инструментальной диагностики заболеваний ВНС, путем усовершенствования методики интегральной оценки функционального состояния НВЦ. Установлены факторы, влияющие на успешную регистрацию ВКВП у пациентов с инсультом. Определена диагностическая значимость методик интегральной оценки функционального состояния НВЦ и ВКВП в комплексном обследовании пациентов с инсультом. Благодаря выявленным закономерностям развития ВН определены точки приложения основных направлений медикаментозной коррекции экстрацеребральной патологии при ИИ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Вегетативные нарушения могут считаться облигатными симптомами инсульта средней степени тяжести и более в остром периоде заболевания.
-
Развитие расстройств вегетативной сферы при остром ишемическом инсульте носит последовательный характер: в начале заболевания в результате первичного церебрального повреждения в клинической картине доминируют центральные вегетативные расстройства, на более поздних этапах развиваются периферические вегетативные нарушения.
-
Сахарный диабет второго типа выступает фактором риска вегетативных нарушений при ишемическом инсульте, увеличивая число центральных вегетативных нарушений в острой стадии. Диабетическая полиневропатия, имевшаяся к моменту развития инсульта, увеличивает число периферических вегетативных нарушений только при инсульте средней степени тяжести и выше.
-
Увеличение числа вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта замедляет темп восстановления утраченных неврологических функций и снижает выживаемость пациентов.
-
Диагностика вегетативной патологии при ишемическом инсульте должна осуществляться путем комплексной оценки клинических и инструментальных параметров, среди которых наибольшей прогностической значимостью обладают данные неврологического осмотра.
Апробация работы.
Основные результаты работы были доложены на III, IV, V итоговых научно-практических конференциях с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2010, 2011, 2012 гг.), X Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, 2012), научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора.
Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, организовал сбор и обработку медицинской информации, в качестве лечащего врача занимался лечением части пациентов с инсультом, самостоятельно выполнял исследование вызванного кожного вегетативного потенциала, сформировал базу данных, участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 48 таблицами. Список литературы включает 179 источников (102 отечественных и 77 иностранных авторов).
