Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Психопатологические и неврологические расстройства у больных алкогольной зависимость 11
1.2. Нарушения высших психических функций при алкоголизме 20
1.3. Ремиссии при алкоголизме и факторы, влияющие на их формирование 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы исследования 34
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Клинико-нейропсихологические особенности больных, страдающих алкогольной зависимостью с учетом типа изменений личности 47
3.1. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкоголизмом с синтонным типом личностных изменений 47
3.1.1. Характеристика жалоб 48
3.1.2. Особенности неврологического статуса 49
3.1.3. Особенности психического статуса 51
3.1.4. Особенности высших мозговых функций 55
3.2. Клинико нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с апатическим изменением личности 58
3.2.1. Характеристика жалоб 59
3.2.2. Особенности неврологического статуса 60
3.2.3. Особенности психического статуса 61
3.2.4.0собенности высших мозговых функций 63
3.3. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с астеническим изменением личности 67
3.3.1. Характеристика жалоб 67
3.3.2. Особенности неврологического статуса 69
3.3.3. Особенности психического статуса 70
3.3.4. Особенности высших мозговых функций 71
3.4. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с эксплозивными изменениями личности 74
3.4.1. Характеристика жалоб 74
3.4.2. Особенности неврологического статуса 76
3.4.3. Особенности психического статуса 77
3.4.4. Особенности высших мозговых функций 80
3.5. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с эйфорическим типом изменений личности 83
3.5.1. Характеристика жалоб 83
3.5.2. Особенности неврологического статуса : 85
3.5.3. Особенности психического статуса 87
3.5.4. Особенности высших мозговых функций 89
Глава 4. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с учетом стадии и продолжительности заболевания 98
4.1.Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью начальной стадии 98
4.1.1.Характеристика жалоб 100
4.1.2. Психо-неврологические характеристики больных начальной стадией алкогольной зависимости 101
4.1.3. Особенности высших психических функций 102
4.2. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью средней стадии 105
4.2.1. Характеристика жалоб 105
4.2.2. Особенности психо-неврологического статуса 109
4.2.3. Особенности высших психических функций ПО
4.3. Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимость конечной стадии 112
4.3.1. Характеристика жалоб 113
4.3.2. Психо-неврологический статус 115
4.3.3.Особенности высших психических функций 116
4.4. Особенности высших психических функций у больных алкогольной зависимость с учетом продолжительности заболевания 121
Глава 5. Особенности высших психических функций у больных алкогольной зависимостью с учетом возраста начала заболевания и терапии заболевания 126
5.1. Особенности высших психических функций с учетом времени начала заболевания 126
5.2. Особенности высших психических функций в зависимости от терапии и течения заболевания 130
Обсуждение результатов 136
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 1
- Нарушения высших психических функций при алкоголизме
- Особенности неврологического статуса
- Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с эксплозивными изменениями личности
- Особенности высших психических функций у больных алкогольной зависимость с учетом продолжительности заболевания
Нарушения высших психических функций при алкоголизме
Важность наркологических проблем и, в частности, проблемы, алкогольной зависимости, понятна каждому практикующему врачу. Подтверждение значимости проблемы иллюстрируется эпидемиологическими данными последнего десятилетия, свидетельствующими о высокой заболеваемости среди населения, о большом проценте рецидивов среди больных, прошедших курс лечения, большом количестве осложнений заболевания и смертности (Кошкина Е.А.,2001; Иванец Н.Н.,2001; Энтин Г.М.,2002; Edwards G., 1973). Поэтому интерес к изучению новых аспектов клиники, патогенеза, разработка новых методов терапии алкогольной зависимости, новых методов коррекции поведения больных, их социально-психологической реабилитации остается достаточно высоким.
Соматоневрологические и психические нарушения при алкогольной зависимости подробно описаны в литературе. При этом психическим и психоневрологическим расстройствам уделяется первостепенное внимание. Поскольку при алкоголизме поражаются практически все органы и системы организма, встречается мнение, что отнесение алкогольной зависимости в раздел психических расстройств - неверно (Лисицын Ю.П., Сидоров П.К.,1990). Однако нозологически специфичную часть заболевания составляют психопатологические расстройства, и так как именно за специфичным кроется существенное, рассмотрение алкоголизма среди психических заболеваний уместно и правомочно (Банщиков В.М., Короленко Ц.П.,1973; Иванец Н.Н.,2001).
Психопатологические проявления алкоголизма многообразны и обусловлены в каждый конкретный момент времени сочетанием нескольких причинных факторов. Согласно действующей сейчас МКБ-10 и другим литературным данным основными диагностическими критериями алкогольной зависимости являются: во-первых, патологическое влечение к алкоголю, которое является самодовлеющим и господствующим мотивом поведения, не служит никаким целям, кроме одной -достигнуть состояния опьянения. Характерно употребление алкоголя в количествах, которые исключают осуществление любой другой деятельности, т. е. происходит утрата количественного и качественного контроля (Альтшуллер В.Б.,1994; МКБ-10,1994). К другим важнейшим диагностическим признакам относится возникновение алкогольного абстинентного синдрома (ААС) - комплекса вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства. Выделяют несколько клинических вариантов ААС: І.нейро-вегетативный; 2. церебральный, если нейро-вегетативные нарушения сопровождаются сильной головной болью, тошнотой, головокружением, обмороками, эпилептиформными припадками; 3. висцеральный (или соматический вариант ААС); 4. психопатологический при наличии значительно выраженных психических расстройств (страх, тревога, яркие «приключенческие сновидения», гипнагогические галлюцинации, идей отношения и виновности, слуховые и зрительные иллюзорные обманы) (Альтшуллер В.Б.,2001). Некоторые авторы считают выделение разных клинических вариантов ААС существенным, поскольку это указание на неполноценность соответствующих органов и систем, способствующее подбору дифференцированной восстановительной терапии (Плетнев В.А., 1992,1993). Другие авторы отмечают, что в основе любого варианта ААС лежат нейро-вегетативные нарушения, которые могут осложняться дополнительными расстройствами, что отражает скорее тяжесть ААС, а не патогенетические особенности(Канторович М.В.,1967; Victor М., Adams R.D.,1953). Следующим важнейшим диагностическим критерием алкогольной зависимости выделяют изменения личности, возникающие в течение заболевания. Все виды психической деградации, независимо от их нозологической принадлежности, имеют общее - ту или иную степень «интеллектуального», в широком смысле слова, снижения. То есть обнаруживают когнитивный дефицит, нарушение высших корковых функций (Блейер Е., 1993; Жариков, 1989; Снежневский А.В.,1983). Ряд авторов связывают личностные изменения, возникающие в течение алкоголизма, с особенностями характера заболевших, которые наблюдались у них до начала злоупотребления алкоголем (Стрельчук И.В.,1973). Другие считают, что происходящие личностные сдвиги не находятся в прямой связи с преморбидным складом алкоголиков (Бачериков Н.Е.,1989). Мнение последних основывается на доводах о том, что не все заболевшие имели значимую дисгармонию характера (акцентуацию), во-вторых, любая органическая патология головного мозга на начальных этапах развития приводит к «заострению» имевшихся черт характера (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998), в то же время удается проследить характерные особенности личностных сдвигов именно алкогольного генеза (Портнов А. А., Пятницкая И.Н.,1973). Наиболее часто в литературных источниках выделяются 5 видов алкогольных изменений личности: синтонный, астенический, эксплозивный, апатический, эйфорический (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х.,1987; Бориневич В.В.,1959; Немчин Т.А., Цыцарев С.В.,1989; Nerviano V.I., Gross H.W.,1983; Mann К. et al.,1956). Для лиц с синтонными изменениями характерно преобладал незначительно повышенного фона настроения, с оптимизмом, жизнерадостностью, довольством окружающими и собой. Критика к болезни обычно формальная, как констатация факта. Больные стремились представить себя в более выгодном свете, вину возлагали на обстоятельства. Отмечалась повышенная самооценка. Преобладало оптимистическое мироощущение с недооценкой стоящих перед больным проблем. Вместе с тем у данной категории больных хорошо сохранены коммуникативные навыки, часто длительно сохраняется работоспособность, социальная адаптация (Портнов А.А., Пятницкая И.Н.,1973; Иванец Н.Н.,2001).
Особенности неврологического статуса
Клиническое обследование включало подробный анализ жалоб больных и анамнестических данных. Анамнестические данные позволяли установить продолжительность заболевания, стадию и характер зависимости, оценить эффективность проводимого ранее лечения. При изучении психического статуса обращалось внимание на симптомы рецепторных (сенсопатии), интрапсихических и эффекторных расстройств и соответствующих им психопатологическим нарушениям. На основании полученных данных отмечались позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы. Клиническое изучение состояния нервной системы соответствовало отечественным и международным стандартам, принятым у этой категории больных. Исследовались функция черепных нервов, состояние пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой, вегетативной системы, чувствительной сферы. На основании полученных данных выделялись следующие синдромы: цефалгический, вестибуло-атактический, кохлеарный, диссомнический, пароксизмальный, синдромы интеллектуально мнестических, эмоционально-волевых и надсегментарных вегетативных нарушений. Для удобства наблюдения за динамикой неврологических расстройств выраженность каждого синдрома оценивалась в баллах по четырехбальной шкале. Один балл означал слабую выраженность синдрома, два балла — умеренную, три балла — значительную, ноль баллов — отсутствие патологии.
Нейропсихологическое исследование проводилось по методике А.Р.Лурия (1974). Оно включало в себя исследования гнозиса (зрительного, оптико-пространственного, тактильного, слухового), праксиса (праксиса позы, пространственного праксиса, динамического праксиса, конструктивного праксиса), речи, письма, системы счета, памяти, внимания.
При исследовании зрительного гнозиса больному предлагалось узнать и назвать реальные предметы и реалистичные изображения, затем для узнавания предлагались наложенные друг на друга контурные изображения (фигуры Поппельрейтера). При исследовании оптико- пространственного гнозиса больным предлагалось узнать время на часах, затем расставить стрелки на "немом циферблате" согласно заданному времени. Проверялось ориентирование больного в плане палаты. Таким образом, оценивалась возможность зрительного синтеза. При исследовании слухового гнозиса оценивалось восприятие ритмических конструкций. Предлагались серии ритмов в виде групп по два и по три удара (// // или /// ///), затем ритмические ряды усложнялись акцентами, образующими сложные ритмические конструкции ( /// /// или /// /// ). Больной должен был воспроизвести ритмическую конструкцию по предлагаемому образцу, проанализировать ритмическую структуру сложных групп. Неправильное количество ударов в "пачке", нарушение расстановки акцентов, несоблюдение долготы пауз и хаотичное воспроизведение ритмов могло проявляться при поражении височной доли, а стереотипное воспроизведение ритмов с нарушением переключения свидетельствовало об инертности нервных процессов.
Исследование сомато-сенсорного гнозиса включало в себя пробу на локализацию прикосновения, узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца), типа поверхности (ткани, металла, бумаги). Оценивался характер определения — активный, инактивный, с отсутствием синтеза.
Исследование динамического праксиса проводилось при выполнении больным трехэтапной пробы "кулак—ребро— ладонь". Перед выполнением пробы врач демонстрировал больному образец выполнения задания — поочередно клал на стол сжатую в кулак ладонь, затем раскрытую ребром ладонь, затем раскрытую ладонь плашмя. При невозможности воспроизведения двигательной программы по кинетическому образцу, больной воспроизводил серию движений с речевой инструкцией. Оценивалась скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы. Реципрокная координация исследовалась в пробе на содружественные движения рук — больного просили одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивалась скорость формирования двигательного стереотипа, возможный переход на алиированную координацию, дезавтоматизация движений.
Кинестетическая основа движений оценивалась в тесте на перенос позы с одной руки на другую. Исследователь просил больного закрыть глаза, после чего произвольно устанавливал позу руки, загибая несколько пальцев. Больной должен был, не открывая глаз, воспроизвести эту позу на другой руке. Исследовался перенос позы в обеих руках. Исследование конструктивного праксиса включало ряд проб, ставящих перед пациентом задачу дать анализ пространственного расположения предметов. В первой пробе давалось задание нарисовать геометрическую фигуру, мысленно переворачивая ее на 180, так, чтобы пространственное расположение элементов полученной фигуры соответствовало образцу, находящемуся перед врачом.
Во второй пробе больному предлагалось выполнить серию рисунков, включающих в себя изображение простых предметов (ромашка), объемных объектов (стол, куб), сложных пространственно ориентированных объектов (человечек, дом). Оценивалась возможность самостоятельного выполнения задания, выполнения задания по образцу, сохранение деталей и пропорций изображения, игнорирование сторон.
Клинико-нейропсихологические особенности больных алкогольной зависимостью с эксплозивными изменениями личности
Произвольные движения выявляли наибольшие нарушения в субтестах на динамический праксис. Исследование динамического праксиса для левой и правой руки не обнаруживали существенных различий. Наиболее отчетливо нарушения выявлялись пробой «кулак - ребро - ладонь». У 3 (10,7%) обследованных они носили грубый, некоррегируемый самостоятельно характер.
Такие же нарушения отмечались при выполнении серий движений при исследовании слухо-моторных координации, различие и воспроизведение на слух серий ритмических последовательностей было затруднено у 7 (25%) больных, при этом воспроизведение нарушалось в значительно большей степени. Наиболее частые ошибки: опускание элементов или «лишние» элементы ритмической структуры, персеверации.
В пробах на конструктивный праксис более сложно было выполнить задание на рисование геометрических фигур по образцу, с пространственной переориентировкой в горизонтальной системе координат (перевертывание на 180). Нарушения конструктивного праксиса, свидетельствующие о преимущественном поражении теменно-височной области левого полушария отмечалось у 13 человек (46,4%).
Исследование «схемы тела» показало, что нарушения право-левой ориентировки, а также пальцевого гнозиса выражены незначительно у 5 больных (17,85%).
Исследование ориентировки в пространстве выявило, что больные хорошо ориентированы в реальном пространстве и в схеме пространственных отношений. Более сложным заданием для всех больных оказалась проба «географическая карта». Зрительный гнозис у данной группы больных относительно сохранен, нарушения проявлялись у 5 человек (17,85%).
Понимание смысла сюжетных и последовательных картинок нарушалось, в различной степени у 10 человек (35,7%). 4 больных (14,3%) не справлялись с заданием, 6 человек (21,4%) полностью понимали смысл изображенного при подсказке. И в первом, и во втором случаях нарушения были, в значительной мере, связаны с отсутствием мотивации к выполнению теста.
Исследования экспрессивной речи показало, что спонтанная и диалогическая речь у больных была сохранена. Встречающимися ошибками являлись персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафазии при повторении сложных и редко встречающихся слов, что свидетельствовало об элементах нарушения собственно моторики речи. Указанные нарушения усиливались при увеличении темпа речи, например, при воспроизведении скороговорок.
Исследования импрессивной речи (понимание речи и словесных значений) показало, что у больных отсутствовали акустическо-мнестические расстройства, практически сохранен был фонематический анализ.
Называние частей тела и изображений реальных предметов было сохранным у всех больных данной группы.
Письмо и чтение у больных в целом сохранено. Нарушения счета более выражены. Прослеживалась диссоциация между относительно более сохранным письменным счетом и более выраженными нарушениями устного счета и решения простых задач. Основные затруднения возникали при повышенных требованиях к концентрации внимания и кратковременной памяти. Наиболее выраженные расстройства счета были обнаружены у 12 больных (42,9%). Из общей картины нейропсихологических нарушений следует, что у больных алкогольной зависимостью с апатическим типом изменений личности поражены преимущественно первый и третий функциональный блок. Нейродинамические нарушения в виде снижения устойчивости активного внимания, снижения устойчивости кривой запоминания, колебания продуктивности деятельности указывают на поражение первого по А.Р.Лурия функционального блока. Расстройства зрительной и слуховой памяти, слухового гнозиса являлись основными симптомами поражения второго функционального блока и были незначительно выражены. Нарушение программирования деятельности, неспособность составить алгоритм решения задачи в несколько действий свидетельствовали о поражении третьего функционального блока. Локализовать очаги корковой дисфункции следует в лобных, височных и теменных отделах. Учитывая поражение первого функционального блока, можно говорить о нарушении корково-подкорковых связей.
Обследовано нейропсихологическими методиками 40 (23,5%) больных с этим типом изменений личности. У 3 (1,8%) из них диагностировалась начальная стадия зависимости, у 29 (17%) -средняя, и 8 (4,7%) страдали конечной стадией заболевания.
Критика к болезни и жалобы на зависимость от алкоголя присутствовали у 15 (37,5%) обследуемых. Жалобы на головную боль предъявляли 21 (52,5%) больных. Во время абстиненции их беспокоили постоянные диффузные головные боли, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами. 2 человека (5%) жаловался на головокружение.
Вегетативные расстройства проявлялись в виде потливости в 23 случаев (57,5%); тахикардии - у 13 (32,5%) больных; артериальной гипертензии - у 10 (25%) пациентов; ощущения перебоев сердца, боли в области сердца беспокоили 15 (37,5%) человек; сухость слизистых наблюдалась у 21 больного (52,5%). Жалобы со стороны ЖКТ были представлены тошнотой у 10 (25%) человек; рвотой у 8 (20%) человек; угнетением аппетита у 27 (67,5%) больных; диареей в 10 (25%) случаях. Жалобы на боли, возникающие в разных частях тела, мышечные, внутренние предъявляли 4 (10%) обследуемых. Нарушение сна беспокоили 29 (72,5%) человек. Аффективные расстройства сопровождали абстинентное состояние у 36 (90%) больных. У 25 из них (62,5%) отмечалось преобладание сниженного настроения с оттенком тревоги, с тоской - у 2 (5%) больных, с внутренней напряженностью - у 13 (32,5%) обследуемых, с характером панического необъяснимого страха - у 2 (5%) больных. Сверхценные идей самоуничижения, самообвинения проявлялись у 10 (25%) человек. Иллюзорные и рудиментарные галлюцинаторные обманы восприятия возникали у 4 (10%) больных. Жалобы на дрожь и тремор конечностей отмечался у 38 (95%) человек.
Особенности высших психических функций у больных алкогольной зависимость с учетом продолжительности заболевания
Достоверное различие наблюдалось по результатам исследования зрительной и слуховой памяти, счета, вербально-логического мышления, конструктивного и динамического праксиса, слухового гнозиса. Наиболее выражены были нарушения вербально-логического мышления, проявлявшиеся в заданиях на понимание сложных логико-грамматических структур, задач, решаемых в несколько (2-3) действий.
С одинаковой степенью были выражены поражение зрительной и слухо-речевой памяти. В запоминании серии слов преобладающими нарушениями были контаминации и парафазии. Хуже были результаты тестов, для выполнения которых требовалась высокая сохранность кратковременной памяти. Снижение результатов этих тестов обусловлено было также рассеянным вниманием обследуемых. Нарушение концентрации внимания и расстройства кратковременной памяти обуславливали низкие показатели при последовательном отсчете по Крепелину.
У больных был выражен первый импульсивный ответ при выполнении всех групп заданий. Понимание речи, письмо, чтение и ориентировка в пространстве у больных со средней стадией алкогольной зависимости нарушены не были. Промежуточное положение по степени выраженности занимало нарушение конструктивного праксиса. При выполнении заданий на изображение плана помещения часто допускались импульсивные ошибки, но, в основном, больные исправляли их сами.
Таким образом, у больных со средней стадией алкогольной зависимости по сравнению с больными начальной стадией более выражены были нарушения вербально-логического мышления, внимания и всех видов памяти, но в меньшей степени страдал слуховой гнозис. Не выявлялись достоверные нарушения зрительного гнозиса, которые присутствовали у больных первой стадии алкоголизма.
Применительно к больным средней стадией алкогольной зависимости можно говорить о поражении всех трех функциональных блоков. То есть отмечается расширение функциональной патологии по сравнению с больными начальной стадией заболевания. Присоединяются достоверно отличающиеся от показателей группы контроля нейродинамические нарушения. Корковая дисфункция локализуется в лобных и височных отделах. Нейродинамические нарушения указывают на нарушение корково-подкорковых связей.
Было обследовано 35 больных с конечной стадией алкогольной зависимости. Средний возраст обследуемых составил 59+0,5 лет. У 4 человек (11,4%) диагностировался синтонный тип изменений личности, у 8 (22,5%) - апатический, у 4 больных (11,4%) - эйфорический, у 11 (31,4%) выявлялись признаки эксплозивного сдвига и 8 обследуемых (22,5%) представляли группу с астеническими изменениями личности.
Жалобы на зависимость от алкоголя предъявляли 10 больных (28,6%). Они отмечали у себя наличие периодического желания употребить спиртные напитки, испытать ощущение опьянения. Влечение к алкоголизации носило компульсивный характер, подчиняло действия больных, преодоление его для них было невозможным. Эти больные отмечали социальный и психологический (конфликты в микросоциальном окружении) вред для себя от злоупотребления алкоголем. Еще 17 человек (48,6%) не признавали наличия у себя заболевания, но допускали, что употребление алкоголя наносит им вред, причем, преимущественно, соматическому здоровью, менее обращая внимание на социальные факторы. Еще 8 больных (22,8%) не отмечали какого-либо вреда для себя от употребления алкоголя и больными себя не считали, лечение осуществляли исключительно под влиянием родственников.
Все 35 больных (100%) из данной группы сообщали об утрате ими количественного и ситуационного контроля при начале алкоголизации. Для всех обследованных было характерно наличие амнестических форм опьянения. Все больные конечной стадией алкогольной зависимости отмечали снижение толерантности в последние годы перед обследованием. Пьянство носило характер запоев средней продолжительностью по 13-15 дней с периодами воздержания от употребления алкоголя, в среднем 19-21 день.
Жалобы на «похмелье» предъявляли 35 больных (100%). Выраженность имевшихся расстройств была более значительна, чем у больных средней стадии. 12 человек (34,3%) предъявляли жалобы на головную боль, что в процентном отношении ниже, чем у больных начальной и средней стадиями заболевания.
Жалобы на различные нарушения со стороны вегетативной сферы присутствовали у всех 35 обследованных (100%). Все отмечали в периоде абстиненции сухость слизистой ротовой полости, гипергидроз, как общий, так и местный, например, ладоней, значительно возрастающий при волнении. У 10 больных (28,6%) «похмелье» сопровождалось рвотой, которой у 2 из них (5,7%) предшествовала тошнота. Еще 5 человека (14,3%) жаловались на расстройство стула. Угнетение аппетита наблюдалось у 28 обследованных (80%). Расстройства со стороны ССС отмечались у 7 больных (20%): 5 человек (14,3%) беспокоила тахикардия, 3 (8,5%) - тахикардия, подъем АД, боли в области сердца.
Нарушения сна возникали у 30 человек (85,7%).
Эмоциональные нарушения отметили 13 больных (37,1%), что в 1,6 раза реже, чем среди обследованных средней стадии заболевания. 1 человек (2,85%) жаловался на тоску; 10 больных (28,6%) беспокоила тревога, у 1 из них (2,855%) она сочеталась со страхом смерти и болями в области сердца. У 1 больного (2,85%) сниженный фон настроения сопровождался навязчивыми, сверхценными идеями вины перед семьей за несдержанные обещания.
