Введение к работе
Актуальность темы, Сосудистые заболевания нозга, основной причиной которых являются такие наиболее | распространённые заболевания сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз, приводят не только! к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОВДК), но и являются причиной постепенного нарастания неврологических и психических - расстройств вследствие хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, Одной из распространенных Форм хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний ноэга (ХПСЗШ является гипертоническая дисдиркуляторная энцефалопатия (ГДЭ), включенная в отечественную классификацию переброваскулярных заболеваний Шмидт Е. В., 1985).
Высокая медико-содиальная значимость проблемы ГДЭ обусловлена большой распространенностью АГ в популяции, а также тем, что однин из основных ее проявлений являются интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до развития сосудистой деменіши. которая занимает второе место после болезни Альцгеймера в структуре дементируюших заболеваний пожилого возраста (Верещагин Н. В., . 1993; Roman G. С.. 1967; Schelnbere Р., 1988 ).
Эффективная терапия гипертонических кризов, увеличение обшей
продолжительности жизни, в том числе больных с тяжелым течением
АГ, приводят к постоянному увеличению удельного веса ГДЭ в обшей
структуре онмк. поэтому различные аспекты этой проблемы остаются в
центре внимания исследователе'й до настоящего времени (Беленков
Ю. н. и соавт.. 1989; Верещагин Н. В. и соавт.. 1983; Ганнушкина
И. В. и соавт.. 1987; дамулин И. В. и соавт.. 1993; Моргунов РА. и
соавт.. 1994; рухманов А. А.. 1991). \
В последние годы важный вклад в становление современных представлений о поврехдаюшем воздействии АГ на мозг и изучение его морфологического субстрата внесли исследования, проведенные в НИИ неврологии РА1Ш (Колтовер, А.Н. и соавт., 1984; Гулевская Т.е.. Людковская И. Г.. 1992; НоргУнов В.А.. Гулевская Т.С.. 1994). Установлено, что при /Г преимущественно и наиболее тяжело страдают интрацеребральные артерии . диаметром 70-500 мкм и микроииркуляторное русло мозга. В сосудах ' на этом уровне
встречаются разнообразные деструктивные, репаративные и адаптивные изменения, обозначаемые как гипертоническая ангиопатия.
Следствием этих изменений сосудов является развитие гипертонической ангиоэнцефалопатии, характеризующейся множественными нелкини очагами поражения различного характера и . даЕности: участки выпадения нейронов, небольшие свежие и организугаиеся очаги полного и неполного некроза, кровоизлияний, периваскулярный энцефалолизис, спокгиоз, глионезодермалыше рубцы, нередко,с Формированием небольших кист.
Важное место среди морфологических проявлений гипертонической ангиоэниефалспатия занимают гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты , которые, наряду с кровоизлиянием в мозг, часто развиваются у больных с тяжелыми Формами . АГ и рассматриваются в качестве особой Формы ишемического поражения мозга при АГ (Верещагин Н, В. и соавт.. 1983; Калашникова Л. А., 1938; Моргунов В. А. и соавт.. 1994; Кадыков А. С, 1995; Fisher СИ.-, 1962).'
Установлено, что АГ приводит не только к развитию лакунарних инфарктов, но и сопровождается поражением белого вещества большого мозга, которое занимает важное место в морфологическом субстрате ГДЭ (Гулевская Т.е., 1994). Наряду с изменениями баэальных ядер и других глубинных структур мозга, изменения в белой вешестве развиваются уже на ранних стадиях АГ и нарастают по мере ее прогрессировать. Наиболее тяжелое и распространенное поражение белого . вещества обнаружено при злокачественном течении АГ, проявляющейся частыми сосудистыми кризами и инсультами, а также при ГДЭ с синдромом сосудистой деменнии. .
Современные методы нейровизуализаиии: компьютерная томография (КТ) и особенно \ магнитно-резонансная толограФия (НРТ) впервые позволили осуществить прижизненную визуализацию мелкоочаговых и диффузных, изменений в вешестве головного мозга при ГДЭ. При этом большей информативностью обладает метод НРТ, так как он основан на высокой чувствительности к содержанию воды в ткани мозга, увеличение которой сопровождается повышением интенсивности MP-сигнала. зоны местного или диффузного отека мозга лучше определяются на Т2-взвешенных изображениях, на которых они представлены различными участками гиперинтенсивности, В настоящее время особенно велика информативность КРГ для оценки состояния
белого вешества полушарий нозга (Chimowits Vi et al.. 1992;
G. Roman. 1996; V. T. Longstreth. 1996).
Установлено, что тяжесть и распространенность мелкоочаговых и
диффузных изменений вешества нозга у больных с АГ нарастает по
мере развития грубой неврологической симптоматики и психических
нарушений, вплоть до дененции. і
Основу нейрорадиологической картины в этих случаях'составляет так называемый Феномен лейкоареоза ( от греческого "leiKo" - белый-и "araosis" - разрежение). Этот термин был предложен HachlnsKi с соавторами в 19Є6 году iHachinsKi V.C., Potter P. et al, 1987) для обозначения гетерогенных по своей природе областей пятнистого или диффузного- снижения плотности на КТ и появления очагов гиперинтенсг.вности на ИРТ в глубоких отделах белого вешества обоих полушарий мозга, с тех пор термин "лейкоареоз" получил широкое распространение в литературе при' описании КТ и НРТ-картины изменений белого вешества мозга не только при цереброваскулярных заболеваниях, .но и при других патологических состояниях (Медведев А. в.. Вавилове. Б., 1991; BogousslavsKY J., 1988; Inzltari D. et al... 1987; FuJol J. et al.. 1991;. Sao H. et al., 1990; Yao H. et al., 1998). . -
. Однако, до настоящего времени остаются недостаточно изученными различные клинико-нейровизуализашюнные . варианты течения ГДЭ, включая ее наиболее ранние проявления, а также далеко зашедшую стадию, сопровождающуюся грубыми очаговыми неврологическими симптомами *в сочетании с интеллектуальными нарушениями. Это свидетельствует' об актуальности настоящего исследования.
Важное значение имеет также изучение роли в развита;:', ГДЭ-, таких Факторов как длительность и характер течения АГ (эссенциальная, симптоматическая).' состояние сердца и сопутствующие нарушения обшей гемодинамики. состояние магистральных артерий головы, реологические свойства крови. сопутствующий сахарный диабетЛнарушения липидного обмена.
Недостаточно изученными остаются и
интеллектуально-мнестические нарушения у больных на ранних стадиях ГДЭ. в диагностике которых важное место принадлежит кейропсихологическону обследованию.
все вышеизложенное свидетельствует о том. что проведение
клинико-неирсвизуализавдонных сопоставлений у больных на разных стадиях Формирования ГДЭ приобретает ключевое значение для разработки критериев ее диагностики. Это имеет важное значение и для оптимизации терапии с целью профилактики развития тяжелых неврологических проявлений ГДЭ и сосудистой деменции.
Цель исследования. Целью исследования являлось выявление клинико-нейровизуализааионных критериев диагностики ГДЭ на разных стадиях ее развития.
Задачи исследования:.
і. Изучить клиническую картину разных стадий ГДЭ. включая анализ ведущих Факторов риска ее развития/Длительность и тяжесть течения АГ, перенесенные ОННК в анамнезе, колебания суточного АД, нарушение реологических' свойств крови, а также динамика неврологического и нейропсихологического обследования, значение колебания суточного артериального давления (АД) и динамики неврологического обследования.
2, Исследовать ИРТ-семиотику ГДЭ с последующим проведением
клинико-КТ-МРТ-сопоставлений.
3. Сопоставить клинико-НРТ-КТ данные на разных стадиях ГДЭ с
целью выявления маркеров ранней диагностики заболевания.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-нейровизуализапионное исследование головного мозга у больных на разных стадиях ГДЭ. На большом клинической материале показана высокая информативность метода МРТ для диагностики йелкоочаговых и диффузных изменений, развивающихся в веществе мозга при ГДЭ. Выявлена тесная" корреляция между локализацией, степенью выраженности патологических изменений, визуализируемых при'НРТ, и тяжестью неврологических и психических нарушений, характерных для ГДЭ, а также степенью злокачественности течения АГ.
Впервые с поношью НРТ выявлены наиболее ранние нейровизуализаииояяые проявления острой гипертонической энцефалопатии, ' которые на Фоне лечения могут носить обратимый характер, что указывает на высокую диагностическую и прогностическую значимость метода НРТ.
Подтверждена высокая информативность НРТ для прижизненной визуализации малых глубинных (лакунарных) инфарктов и диффузных изменений белого вешества полушарий большого мозга, развивающихся
~8-
при АГ и играющих вєдушую роль в развитии
интеллектуалько-мнестических нарушений у больных с ГДЭ.
Установлено наличие корреляционных связей между НРТ и КТ признаками гдэ, особенно на более поздних стадиях ее развития,
Практическая значимость. . Разработка
клинико-неировизуализаиионных критериев диагностики ' различных стадий развития ГДЭ имеет важное значение для раннего выявления больных с цереброваскулярными нарушениями при АГ, проведения им адекватной терапии с целью предупреждения нарастания неврологических и психических расстройств с исходом В СОСУДИСТУЮ деменцию.
Внедрение НРТ в практику клинической неврологии даст возможность диагностировать поражение козга у больных с АГ на ее ранней, в том числе доклинической стадии развития, что указывает на важную роль метода в профилактике ОНМК, обусловленных АГ.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ЦКБ - отделений рентгенологии и неврологии, отделения КТ и НРТ; кафедры неврологии УНЦ ВД УД Президента РФ 1 июля 1996 года.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения КТ и НРТ, рентгенологического отделения, отделения интенсивной неврологии. 1 и г неврологических отделений ЦКБ, неврологического отделения 51 ГКБ, а также в педагогическок процессе кафедры неврологии УНЦ Ш УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные материалы диссертации были доложены на 7 всероссийской съезде неврологов в г. Нижнем-Новгороде (сентябрь 1995 г.),
Объем и структура работы. Диссертация изложена на И3\ страница? машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами и 42 рисунками. Состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 231 работу (13 отечественных и 196 зарубежных авторов).