Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ... 13
1.1 Анатомо - функциональные особенности шейного отдела позвоночника 13
1.2 Патогенетические и патофизиологические механизмы нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне у детей при поражении шейного отдела позвоночника 23
1.3 Клинические проявления вертебро-базилярной недостаточности у детей 28
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1 Материал и объект исследования 39
2.2 Методы исследования 41
2.3 Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ
Поражение на уровне кранио-вертебральной области.
Поражение на уровне СП-CVII позвонков.
Сочетанное поражение кранио-вертебральной области и субаксиального уровня.
3.1 Изучение когнитивных функций у детей с поражением ШОП 58
Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У
ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
НАРАЗНЫХ УРОВНЯХ 63
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ СОСУДОВ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛО ГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 70
Глава 6. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ГРУПЦ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ВЕРТЕБРО-БАЗИ-ЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
МОЗГА 78
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 86
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97
- Анатомо - функциональные особенности шейного отдела позвоночника
- Статистическая обработка результатов
- Поражение на уровне кранио-вертебральной области.
Введение к работе
Актуальность темы.
В последнее время инсульт занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения в мире (Шевалдышев О.Н., 2001; Вольф Ч.Д.,2003; Одинак М.М. с соавт., 2003; Покровский А.В., Кияшко В.А., 2003; Фейгин В.Л., Пилипенко П.И., 2003). К сожалению, констатируется и омоложение контингента больных с цереброваскулярными расстройствами (Андреев А.В., 1998; Батурова Е.А., 1998; Белопасов В.В., Лубягина А.В., 2005). По данным литературы с дисциркуляцией в сосудах вертебро-базилярного бассейна связано 15-36% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих (Салазкина В.М. и др.,1977; Верещагин Н.В.1980; Исмагилов М.Ф. и др.,1996). При этом одной из наиболее частых причин нарушений кровообращения в стволовых образованиях мозга является поражение внечерепных отделов позвоночных артерий, связанное с патологией шейного отдела позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1966, 1989; Салазкина В.М. и др., 1972, 1977; Одинак М. М. с соав.,1977; Верещагин Н.В., 1980; Ратнер А.Ю.,1983; Лобзин B.C. с соавт., 1988; Веселовский В.П.,1991; Петрянина Е.Л., Исмагилов М.Ф., 1994; Левит К., 1997; Ермолаева А.И., 1998; Красноярова Н.А., 2000; Магомедов М.К.,2001, Пысин В.Г., Терентьев М.Н., 2001; Шумаков Е.А., Шумахер Г.И., 2002; Полякова А.Г. с соавт., 2003; Дадашева М.Н., 2004; Frisoni G.B., Anzola G.P.,1991; Abram H.S., 1998]. Проблема вертеброгенных дисциркуля-торных расстройств актуализируется в настоящее время в связи с тем, что возрастает количество детей с патологией шейного отдела позвоночника. По данным литературы родовые травмы на шейном уровне позвоночника обнаруживаются в 80-85%, так как в процессе даже физиологических родов наибольшая нагрузка падает именно на этот отдел позвоночника [Демидов Е.Ю., 1974; Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Михайлов М. К., 1988]. Часто данные нарушения остаются нераспознанными.
Патология шейного отдела позвоночника в виде проявлений остеохондроза, нестабильности краниовертебрального двигательного сегмента, а также нижележащих позвонков на фоне слабости связочного аппарата, врождённых и приобретённых изменений шейно-грудного отдела позвоночника и врождённых аномалий развития шейных сосудов в детском возрасте считается одной из основных причин развития синдрома вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) у детей [Колесов СВ., Палатов А.Е., 1997; Полякова А. Г. с соавт., 2003; Шумаков Е.А., Шумахер Г.И., 2002; RosmanN.P. etal.,1992].
В связи с высокими компенсаторными способностями сосудистой системы у детей и подростков (коллатеральное кровообращение, высокая степень эластичности сосудов, пластичность мозга и др.) нарушения кровообращения в вертебро-базилярной системе не всегда проявляются клинически. Однако даже бессимптомные нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте сопровождаются расстройствами, микроциркуляции и последующими структурными изменениями головного мозга, что может отрицательно сказаться в более зрелом возрасте [Акимов Г.А., 1988; Линьков В.В., Андреев А.В., 1995; Палатов А.Е.,1999; Полякова А.Г. с соавт., 200; Ветрилэ С.Т с соавт., 2002]. К тому же, в условиях функциональной незрелости неспецифических интегративных структур мозга под влиянием неблагоприятных факторов возможна быстрая декомпенсация мозгового кровотока и развитие сосудистых катастроф.
Недооценка фактора экстравазальных воздействий и роли деформаций внечерепньтх отделов позвоночных артерий является одной из распространённых диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне (ВББ).
Учитывая полиморфизм клинических проявлений поражения шейного отдела позвоночника, о чем свидетельствует большое количество
классификаций и терминологических обозначений, морфо-функциональные особенности строения шейного отдела позвоночника необходимо уточнение особенностей клинической картины поражения шейного отдела позвоночника на различных уровнях у детей и условия формирования синдрома вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) у них. Эти исследования не нашли должного отражения в литературе, что в значительной мере обусловлено и отсутствием до недавнего времени эффективных методов неинвазивной оценки функционального состояния мозговой гемодинамики.
Детальное изучение клинических проявлений патологии ШОП в сопоставлении с церебральными гемодинамическими нарушениями позволит выделить и систематизировать клинические и допплеровские паттерны для вертеброгенной патологии разного уровня и уточнить их особенности в детском возрасте. Всё вышесказанное предопределило цель настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучение клинико-неврологических проявлений и церебральной гемодинамики у детей с поражением шейного отдела позвоночника на различных уровнях для выявления групп риска по развитию вертебро-базилярной недостаточности и хронической ишемии мозга и условий их формирования.
Задачи исследования.
1 .Изучить клиническую картину поражения шейного отдела позвоночника у детей на уровне кранио-вертебральной области (КВО), субаксиальном уровне и при сочетанном полисегментарном поражении.
2.Изучить когнитивные функции (память, внимание, мышление) у детей с патологией шейного отдела позвоночника на разных уровнях.
Исследовать параметры мозговой гемодинамики при различных уровнях поражения шейного отдела позвоночника.
Выявить особенности мозгового кровотока у детей с патологией шейного отдела позвоночника и наличием структурных изменений брахиоцефальных сосудов.
5.Определить группы риска детей по развитию вертебро-базилярной недостаточности и хронической ишемии мозга при вертеброгеннои патологий.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлены общие закономерности изменения мозгового кровотока (Vps, Ved) у детей при различных уровнях поражения шейного отдела позвоночника, которые характеризуются повышением линейных скоростей кровотока по средней мозговой артерии (СМА) при отсутствии достоверных изменений индекса периферического сопротивления.
Установлено, что у больных с синкопальными и липотимическими состояниями на фоне патологии шейного отдела позвоночника отсутствует достоверное повышение линейной скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии, а наличие структурных нарушений позвоночных и внутренних сонных артерий у детей с вертеброгеннои патологией сопровождается повышением линейных скоростей кровотока на интракраниальном уровне.
Определены доминирующие синдромы в клинической картине вертеброгеннои патологии на разных уровнях у детей.
Установлено, что условием формирования вертебро-базилярной недостаточности в детском возрасте является наличие сочетанного поражения краниовертебральной области и субаксиального отдела
позвоночника. Патология шейного отдела позвоночника,
сопровождающаяся нарушением хода брахиоцефальных сосудов в двух бассейнах, а также нарушением впадения позвоночной артерии в костный канал являются неблагоприятными факторами, ведущими к церебральным гемодинамическим сдвигам. Выявлено, что синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и перинатальная патология ЦНС в анамнезе наиболее часто встречаются в группе детей с патологией шейного отдела позвоночника, сочетающейся с нарушением хода брахиоцефальных сосудов.
Практическая значимость.
Выявленные в работе гемодинамические изменения мозгового кровотока расширяют представления о механизмах цереброваскулярных нарушений у детей при патологии шейного отдела позвоночника.
Сопоставление клинических данных с результатами исследования мозгового кровотока методом цветного дуплексного сканирования позволило определить степень компенсации вертеброгенной патологии в детском возрасте, в связи с чем были выделены группы риска детей с патологией шейного отдела позвоночника по развитию хронической цереброваскулярной недостаточности и хронической ишемии мозга.
1. Дети с сочетанным поражением шейного отдела позвоночника на
уровне кранио-вертебральной области и на субаксиальном уровне.
2. Дети с наличием патологии шейного отдела позвоночника и
сопутствующим нарушением хода брахиоцефальных сосудов в двух
бассейнах.
3. Дети с нарушением впадения позвоночной артерии в костный канал.
Выделены и систематизированы клинические синдромы, характерные
для разных уровней поражения шейного отдела позвоночника. Показано, что
для поражения кранио-вертебральной области, в сравнении с поражением субаксиального уровня, более характерны цефалгический, астенический синдромы, вегетативные нарушения, а также миатонический, вестибулопатический и синкопальный синдромы. При сочетанном поражении вышеуказанных уровней возрастают показатели частоты цефалгического и астенического синдромов с нарастанием пирамидной и черепно-мозговой недостаточности, координаторных нарушений и вестибулопатического синдрома.
Применение нейропсихологического тестирования позволяет выявить у детей с субклиническими проявлениями патологии шейного отдела позвоночник и последствиями перинатального поражения ЦНС когнитивные нарушения, что целесообразно использовать в практической медицине.
Положения выносимые на защиту.
Клинические проявления патологии шейного отдела позвоночника у детей имеют свои особенности при разных уровнях поражения шейного отдела позвоночника. Отягощение патологии краниовертебральной области субаксиальной дисфункцией приводит к усугублению неврологического дефицита.
У детей с патологией шейного отдела позвоночника на всех уровнях имеет место повышение линейных показателей кровотока по средней мозговой артерии. Сочетание патологии кранио-вертебральной области и субаксиальной дисфункции сопровождается снижением мозгового кровотока на интракраниальном уровне.
Условиями формирования вертебро-базилярной недостаточности у детей с вертеброгенной патологией является сочетанная патология кранио-вертебральной области и субаксиального уровня шейного отдела позвоночника.
4. Наличие структурной патологии брахиоцефальных сосудов (БЦС) в
двух бассейнах, нарушения впадения позвоночной артерии в костный канал
являются неблагоприятными факторами, сопровождающимися
гемо динамическими сдвигами и напряжением компенсаторных механизмов.
Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и
.рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию», на базе городского детского неврологического
отделения МУЗ «Детская городская больница №5» г. Барнаула.
Основные исследования выполнены автором, дополнительные исследования проводились в соответствующих отделениях Алтайского диагностического центра, а также в городском детском неврологическом отделении МУЗ «Детская городская больница №5» г. Барнаула. Все данные систематизированы и обработаны автором лично.
Анатомо - функциональные особенности шейного отдела позвоночника
Шейный отдел позвоночника является самым мобильным его отделом и имеет два ясно различимых отдела: краниовертебральную зону и субаксиальный отдел (от СП до CVII позвонка) [Левит К., 1997; Мицкевич В.А., 2004; Lustrin E.S. et al., 2003]. Краниовертебральная зона включает в себя основание черепа и два верхних шейных позвонка (Со - CI - СП). Первый позвонок (атлант) не имеет тела, но имеет переднюю и заднюю дуги. На верхней поверхности CI позвонка имеются суставные отростки, которые соединяются с мыщелками затылочной кости, с помощью атланто-окципитального сустава. Это так называемый верхний сустав головы, обеспечивающий сгибательно-разгибательные движения. Второй шейный позвонок имеет тело, которое переходит в зубовидный отросток. Между первым и вторым шейными позвонками имеются три сустава: парные сочленения между суставными поверхностями этих позвонков и сочленение зубовидного отростка с передней дугой атланта. Функционально эти суставы объединяются в комбинированный нижний сустав головы, который обеспечивает ротационные движения. В атлантоокципитальном и в атлантоаксиальном сочленениях происходит примерно половина всех движений шеи. Суставные сумки этих суставов имеют слабую степень натяжения. Затылочная кость соединяется с атлантом затылочно-позвоночной мембраной, которая спереди покрыта передней продольной связкой. Между задней дугой атланта и краем затылочного отверстия расположена задняя продольная связка, через которую проходят позвоночные сосуды и спинномозговые нервы. На задней поверхности тел позвонков расположена задняя продольная связка. Под задней продольной связкой расположена крестообразная связка, натянутая между внутренними поверхностями боковых масс атланта с двух сторон. Она обхватывает зубовидный отросток, ограничивая его смещение кзади и тем самым препятствуя сдавлению спинного мозга. По бокам верхушки зуба залегает жировой комок, который предохраняет зубовидный отросток от трения о дугу атланта. Под крестообразной связкой располагаются связка верхушки зубовидного отростка, идущая от него до края затылочного отверстия, и крыловидные связки, натянутые между боковыми поверхностями зуба и суставными отростками затылочной кости. Межпозвонковый диск между CI и СП позвонками отсутствует (рис.1).
Статистическая обработка результатов
Обследование проведено у 135 пациентов, из которых у 122 имела место патология шейного отдела позвоночника. 13 человек составили группу контроля, в которую вошли дети, при клиническом и инструментальном обследовании которых не были обнаружены признаки, свидетельствующие о патологии ШОП, нервной системы и соматическом отягощении. Возраст обследуемых детей колебался в пределах 9-16 лет и в среднем составил 12,8 + 0,23 года.
У всех обследованных детей имела место патология шейного отдела позвоночника на разных уровнях. При разделении детей на группы учитывался уровень поражения шейного отдела, поскольку клинические проявления и патогенетические механизмы их развития сопряжены со структурно-функциональными особенностями шейного отдела, что важно для практического врача в диагностическом и терапевтическом аспекте. Кроме того, учитывая частое вовлечение в патологический процесс позвоночной артерии или её симпатического сплетения при всех уровнях поражения целесообразно было выявить общие и специфические симптомокомплексы и закономерности изменения мозговой гемодинамики при разных уровнях поражения ШОП.
При рентгенологическом исследовании у 32 детей (23,7%) была выявлена только патология КВО. В структуре патологических изменений у 14 больных этой группы диагностировали подвывих атланта, у 2 - блок атлантоаксиального сочленения, у 3 - блок атлантоокципитального сочленения, в остальных случаях выявлены гипоплазия зубовидного отростка, гипоплазия мыщелков затылочной кости и подвывих в суставе Крювелье. У 10 больных данные нарушения сочетались с аномалией Киммерле.
У 28 детей (20,7%) диагностировалась патология ШОП на уровне СП-СУП позвонков. Патология позвоночника у этих детей проявлялась в виде признаков остеохондроза с ротационно-сколиотическими нарушениями - 16 человек, спондилолистеза шейных позвонков - у 5 пациентов.
У 62 детей (45,9%) была выявлена патология ШОП как на уровне краниовертебральной области (КВО), так и на уровне СП-СУП позвонков. У этих больных в различных сочетаниях определялись следующие нарушения: у 24 пациентов - подвывих атланта, у 2 - блок атлантоаксиального сочленения, у 3 - блок атлантоокципитального сочленения, у 1 - гипоплазия зубовидного отростка, у 1 - гипоплазия мыщелков затылочной кости и у 1 -подвывих в суставе Крювелье, аномалия Киммерле имела место у 8 пациентов, признаки остеохондроза с ротационно-сколиотическими нарушениями - у 19 детей, спондилолистеза шейных позвонков у 10 пациентов. Наличие аномалии Арнольда-Киари, Клиппеля-Фейля, платибазии, базилярной импрессии являлось критерием исключения из исследования.
Часть детей находились на лечении и обследовании в неврологическом отделении Городской детской больнице №5, остальные проходили обследование в Алтайском краевом диагностическом центре.
Поражение на уровне кранио-вертебральной области
С целью выявления особенностей клинической картины поражения шейного отдела позвоночника на разных уровнях нами было обследовано 122 ребёнка (мальчиков - 52, девочек - 70), у которых тщательно анализировались жалобы, анамнез и катамнез, неврологичесісий статус. В зависимости от уровня поражения ШОП пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу (с изолированной патологией КВО вошло 32 ребёнка, во 2-ю группу (патология ШОП на уровне СП-СУП позвонков) - 28 детей; 3-ю группу (сочетанная патология - КВО и патология нижележащих ПДС) составили 62 ребёнка.
В структуре жалоб во всех группах доминировал цефалгический синдром. В 1-ой группе цефалгия отмечалась в 84,3% случаев. Головные боли носили давящий, либо сжимающий характер, часть детей указывали на колющий характер боли, что редко встречается у взрослых. Локализовались они преимущественно в лобно-височных, реже - в теменно-височных и затылочной областях. Чаще головные боли характеризовались как терпимые. Они возникали во второй половине дня (после занятий в школе), в некоторых случаях сопровождались тошнотой, реже однократной рвотой, неустойчивостью артериального давления и проходили после отдыха, реже -после приёма анальгетиков и НПВС. Данные проявления были расценены нами как головные боли напряжения и цервикогенные головные боли.
Во второй группе головные боли отмечены в 78,6% с наиболее частой одно- или двухсторонней локализацией её в височных и затылочной областях. Цефалгии возникали после умственных и физических нагрузок, работы в наклон, а также при перемене погоды. Характеризовались умеренной или слабой интенсивностью, преимущественно пульсирующим характером и снимались приёмом препаратов, содержащих кофеин или НПВС. Тошнота и рвота не были характерны для данной группы пациентов. Иногда головные боли сопровождались бледностью, вялостью ребенка. Таким образом, в этой группе головные боли характеризовались нарушением вазомоторики и имели в большей части случаев мигренеподобный характер.
В третьей группе пациенты жаловались на головные боли в 93,5% случаев. При этом у 50,9 % они не имели определённой локализации, у 17% локализовались в лобно-теменно-височных областях и часто сопровождались тошнотой, рвотой, головокружением, в 34% - неустойчивостью АД, гипергидрозом. Боли носили пульсирующий, давящий, колющий характер. Отмечались как в утреннее, так и вечернее время. Цефалгии возникали после умственных и физических нагрузок, а также при перемене погоды. В большинстве случаев требовали приёма медикаментов (табл. 2).
