Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль цитокинов в геморрагической трансформации ишемического инсульта (обзор литературы) 15
1.1. Определение и классификация инсульта 15
1.2. Геморрагическая трансформация ишемического инсульта .15
1.2.1. Определение и классификация геморрагической трансформации ишемического инсульта 15
1.2.2. Эпидемиология геморрагической трансформации ишемического инсульта.18
1.2.3. Предикторы геморрагической трансформации ишемического инсульта 19
1.2.4. Исход геморрагической трансформации ишемического инсульта 23
1.3. Цитокины: определение, классификация, биологические свойства 26
1.4. Участие цитокинов в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения .30
1.5. Цитокины как биомаркеры инсульта 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Общая клиническая характеристика групп обследованных больных 55
2.2. Характеристика методов исследования
2.2.1. Клинические методы 57
2.2.2. Лабораторные методы 59
2.2.3. Аппаратно-инструментальные методы 60
2.2.4. Статистические методы исследования 61
ГЛАВА 3. Клинико-неврологические и лабораторные особенности больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией 64
3.1. Особенности неврологического статуса и функционального исхода 64
3.2. Роль клинико-анамнестических факторов 76
3.3. Особенности лабораторных показателей 83
3.4. Анализ частоты развития постинсультных осложнений .91
ГЛАВА 4. Результаты исследования цитокинового статуса у больных инсультом 93
4.1. Показатели цитокинов сыворотки крови у больных ишемическим инсультом без геморрагической трансформации 93
4.2. Показатели цитокинов сыворотки крови у больных геморрагическим инсультом .99
4.3. Показатели цитокинов сыворотки крови у больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией .105
4.4. Показатели цитокинов сыворотки крови у больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией в сравнении с группами больных геморрагическим инсультом и ишемическим инсультом без геморрагической трансформации .110
ГЛАВА 5. Значимость показателей цитокинового статуса в оценке клинического течения геморрагической трансформации ишемического инсульта .116
5.1. Изучение показателей цитокинов сыворотки крови в зависимости от степени выраженности неврологических расстройств и функционального исхода 116
5.2. Исследование показателей цитокинов сыворотки крови в зависимости от подтипа инсульта 125
5.3. Исследование показателей цитокинов сыворотки крови в зависимости от данных нейровизуализации 130
5.4. Изучение клинической значимости взаимосвязи цитокинов сыворотки крови с лабораторными показателями 139
ГЛАВА 6. Прогностическая модель оценки риска развития геморрагической трансформации ишемического инсульта 145
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 166
Заключение 180
Список сокращений и условных обозначений 183
Список литературы
- Определение и классификация геморрагической трансформации ишемического инсульта
- Аппаратно-инструментальные методы
- Особенности лабораторных показателей
- Показатели цитокинов сыворотки крови у больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В XXI веке острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из приоритетных медико-социальных проблем, актуальность которой определяется как доминирующим положением инсульта в структуре причин заболеваемости и смертности, так и высокими показателями первичной инвалидности и трудовых потерь среди работоспособного населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Виленский Б.С., 2008; Алифирова В.М., 2009; Cтаховская Л.В., 2013; Bonita R., 2007; Strong K., 2007).
Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинант-ного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) является одним из современных и эффективных методов лечения в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта (Скворцова В.И., 2010; Шамалов Н.А., 2014; European Stroke Organisation, 2008; American Stroke Association, 2013). В исследованиях NINDS, ATLANTIS, ECASS I– III, SITS-MOST применение системной ТЛТ привело в 1,7–6,8 % случаев к развитию постишемического симптомного внутричерепного кровоизлияния, при возникновении которого (особенно паренхимальной гематомы 2-го типа) летальность составила от 45 до 83 % (Батищева Е.И., 2008; Khatri P. et al., 2007), что объясняет перспективность исследований, посвященных изучению патогенеза геморрагической трансформации (ГТ) очага ишемии.
Особое внимание в патогенезе ОНМК уделяется роли механизмов нейровоспа-ления и способности клеток нейроглии к синтезу медиаторов воспалительной реакции (Скворцова В.И., 2001; Wang Q. et al., 2007; Muir K.W. et al., 2007), из которых ведущими являются цитокины (Скворцова В.И., 2003; Сергеева С.П., 2009; Tuttolomondo A. et al., 2008). Провоспалительные цитокины инициируют и поддерживают в очаге инфаркта воспалительную реакцию, что приводит к отсроченным нейрональным потерям, тяжелому клиническому течению и неблагоприятному исходу заболевания. Противовоспалительные цитокины, напротив, подавляют экспрессию провоспалительных цитокинов, лимитируют воспаление и способствуют выживаемости нейронов, регрессу зоны инфаркта, благоприятному клиническому
течению инсульта с тенденцией к восстановлению неврологических функций (Ка-шаева Л.Н., 2005; Жданов Г.Н., 2007; Vila N. et. al., 2003; Oto J. et al., 2008).
Другим тонким регулятором гомеостаза является альфа-фетопротеин (АФП) – известный онкофетальный белок, используемый в целях онкологического и пренатального скрининга (Родионов С.Ю., 2003). АФП обладает широким спектром биологической активности: выполняет адгезивные функции, функции транспортного белка, имеет свойства антиоксиданта, участвует в комплексной регуляции процессов клеточной пролиферации, оказывает влияние на специфический иммунитет, обладая иммуносупрессивной активностью и снижая синтез провоспалительных цитокинов (Шмагель К.В., Черешнев В.А., 2003; Черешнев В.А., 2004). В последние годы АФП рассматривается как маркер, специфически характеризующий активность процессов клеточной пролиферации и регенерации при различных заболеваниях, сопровождающихся массивным повреждением клеток, в том числе, ише-мическом инсульте (ИИ) (Архипкин А.А. и др., 2011; Кочетов А.Г. и др., 2011, 2014). Однако данные литературы о значимости цитокинов и АФП в клинико-патогенетическом течении ГТ ИИ малочисленны и противоречивы.
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время наиболее изученные причины возникновения ГТ стали основой официально утвержденных American Heart Association Stroke Council, 1994 противопоказаний к проведению ТЛТ (Батищева Е.И., 2008; Скворцова В.И., 2010). Отечественными учеными установлены факторы риска развития ГТ в случаях отсутствия применения ТЛТ, так называемой спонтанной ГТ: кардиоэмболический подтип ИИ, повышение систолического и диастолического АД в 1-е и 2-е сутки ИИ, степень тяжести ИИ по NIHSS 15 баллов, наличие постоянной формы мерцательной аритмии, транзиторных ишемических атак в анамнезе, развитие эпилептического приступа в дебюте заболевания (Батищева Е.И., 2009).
Продолжается поиск новых факторов риска возникновения ГТ ИИ, а также дискутируется их прогностическое значение. Проблема участия цитокинов в механизмах ГТ остается до конца не изученной. Не выявлена зависимость риска возникновения ГТ от уровня цитокинов, не исследована динамика данных показателей в
ходе постишемического процесса ГТ, не сопоставлены значения цитокинов с клинической оценкой тяжести течения и исхода заболевания.
Содержание АФП, его прогностическая значимость в развитии летального исхода и степени функционального восстановления изучены на примере больных с ИИ (Архипкин А.А. и др., 2014). Однако исследований роли АФП в развитии ГТ при ИИ не проводилось. Таким образом, клиническая и прогностическая значимость цитокинового спектра, АФП при ГТ ИИ не установлена, что определило цели и задачи представленной работы.
Цель исследования – изучить особенности цитокинового профиля сыворотки крови больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией и его прогностическую значимость в оценке клинического течения и исхода заболевания.
Задачи исследования:
-
Выявить клинико-неврологические особенности у больных ИИ с ГТ в сравнении с группами ИИ без ГТ и геморрагического инсульта.
-
Определить особенности лабораторных показателей у больных ИИ с ГТ в сравнении с группами ИИ без ГТ и геморрагического инсульта.
-
Установить взаимосвязь клинико-неврологических особенностей больных ИИ с ГТ с лабораторными показателями.
-
Оценить прогностическую значимость цитокинового спектра в клиническом течении ИИ с ГТ.
-
Создать по результатам клинико-неврологического и лабораторного обследования на основе математической модели прогностический алгоритм оценки риска развития ГТ в течение первых суток острого ИИ.
Научная новизна исследования. В работе впервые определены показатели ци-токинов и АФП сыворотки крови у больных ИИ с ГТ в динамике заболевания в сравнении с другими типами инсульта (ИИ без ГТ и геморрагическим инсультом (ГИ)). Впервые изучены причинно-следственные связи между клинико-неврологическими, лабораторными особенностями течения ИИ с ГТ и цитокиновым дисба-
лансом. Впервые в остром периоде ИИ с ГТ установлена взаимосвязь низких показателей ИЛ-1 и ФНО- с развитием зоны обширного инфаркта и геморрагического инфаркта 2-го типа, с кардиоэмболическим (КЭ) подтипом ИИ, тяжелым течением по шкале NIHSS и худшим функциональным исходом по индексу Бартел. Впервые определены предикторы ГТ с высокой прогностической значимостью и хорошим качеством модели с последующим созданием прогностического алгоритма оценки индивидуального риска развития ГТ у больных ИИ в 1-е сутки заболевания. Доказана перспективность использования показателей цитокинов и АФП в качестве прогностических маркеров риска развития ГТ на этапе отбора больных с ИИ как для ТЛТ, так и мониторинга течения заболевания.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования обоснована новыми данными, расширяющими современные представления об участии цитокинов и АФП как в патогенезе нейроиммунного воспаления при ОНМК, так и ГТ ИИ. Выявленный в группе больных ИИ с ГТ цитокиновый дисбаланс и зависимость его показателей от объема очага поражения, подтипа инсульта, клинической степени тяжести доказывают предположение о взаимосвязи клинического течения заболевания и его особенностей со степенью выраженности иммунного (цитокинового) ответа с развитием системной воспалительной реакции, в совокупности определяющих функциональный исход заболевания.
Практическая значимость работы заключается в создании оригинального прогностического алгоритма, позволяющего рассчитать индивидуальное значение риска развития ГТ в 1-е сутки ИИ. В клинической практике предлагаемый способ позволит осуществить скрининг больных с риском развития ГТ, дополняя показания и противопоказания для ТЛТ.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проведен контент-анализ литературных данных, посвященных изучаемой проблеме. Второй этап включал комплексное клиническое, клинико-лабораторное и аппаратно-инструментальное обследование 158 пациентов, поступивших в стационар в 1-е сутки с момента развития
ОНМК, и разделение их на группы (ИИ без ГТ, ИИ с ГТ и ГИ). На третьем этапе
выполнена статистическая обработка данных с использованием современных методов описательной статистики, сравнительного, корреляционного, регрессионного и ROC-анализа.
Положения, выносимые на защиту:
-
При комплексном обследовании больных ИИ с ГТ выявлены клинико-неврологические и лабораторные особенности течения заболевания в сравнении с больными ИИ без ГТ и ГИ.
-
Показатели цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИФН-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1Ра, ИЛ-10, ИЛ-4) и АФП сыворотки крови у больных ИИ с ГТ меняются в динамике заболевания, зависят от степени выраженности неврологических расстройств, объема очага поражения, патогенетического варианта инсульта и его функционального исхода.
-
Создание прогностического алгоритма оценки индивидуального риска ГТ ИИ на основе показателей цитокинового спектра сыворотки крови и других лабораторных маркеров в комплексе с данными клинико-неврологического обследования позволяет рассчитать в 1-е сутки у больных ИИ вероятность развития ГТ.
Степень достоверности и апробация результатов.Достоверность полученных результатов обеспечена общим количеством обследованных лиц, составляющим 158 человек, что является достаточным для клинического исследования. Исследование выполнено с использованием общепринятых методов лабораторного и инструментального исследования на современном сертифицированном оборудовании. Для оценки клинического и неврологического состояния больных применяли официальные международные, российские шкалы и рекомендации. Данный подход дает возможность воспроизведения результатов в различных условиях. Выбор метода статистической обработки обусловлен типом распределения исходных данных.
Протокол научного исследования одобрен этическим Комитетом по биоэтическим проблемам медицинских исследований при ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» (протокол
№ 103 от 19 октября 2009 г.).
Апробация результатов диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии» ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 4 от 24 мая 2016 г.). Результаты исследования докладывались на X межрегиональной с международным участием научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии и эндокринологии (Новосибирск, 2011); XIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии (Новосибирск, 2013); III Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 2014); XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной смежным вопросам неврологии и гематологии (Новосибирск, 2015). Результаты исследования, практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, практическую деятельность 2-го неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения в составе Регионального сосудистого центра ГБУЗ НСО «ГКБ № 1».
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них: 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, 12 в сборниках материалов межрегиональных и международных конференций.
Диссертация изложена на 207 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения. Работа проиллюстрирована 14 рисунками и 55 таблицами. Указатель литературы содержит 97 работ российских и 148 – зарубежных авторов.
Определение и классификация геморрагической трансформации ишемического инсульта
На сегодняшний день не существует единого мнения о влиянии возраста пациента на возникновение симптомного ВЧК [5]. В исследовании NINDS с применением rt-PA, в котором не было возрастных ограничений, показано, что возраст не был значимым независимым предвестником симптомного ВЧК [169]. Кроме того, польза от лечения с помощью rt-PA была видна в подгруппах и с более пожилыми пациентами [5, 104]. В работах по изучению спонтанной ГТ возраст также не рассматривается фактором риска у пациентов с инфарктом не эмболического происхождения. Но отмечена зависимость в случаях, где имеется вероятный эмболический подтип ИИ, причем с каждым годом риск ГТ увеличивается на 7% и в 2 раза возрастает через каждые 11 лет [5, 132].
В последнее время предикторами развития ГТ рассматривают также отдельные нейровизуализационные параметры. Исследователи ECASS II первыми уточнили, что наличие ПГ-2 типа, независимо от клинических изменений, значительно чаще сопровождалось ранним появлением явной или едва уловимой ишемической зоны на обширной поверхности (более 1/3 бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), видимой при КТ [5, 99, 153]. Впоследствии в протоколы NINDS ретроспективно были внесены поправки для раннего распознавания явных и скрытых ишемических изменений, определяемых наличием одного или более из следующих признаков: 1) уменьшение различия между серым и белым веществом; 2) наличие гиподенсивности или снижение коэффициента поглощения; 3) компрессия ликворных пространств. Протоколы ECASS [5, 122] данные критерии дополняют наличием: 4) уменьшения инсулярной зоны, 5) гиперденсивности средней мозговой артерии.
Данные отечественных исследователей [61] свидетельствуют о том, что такие ранние КТ-признаки ишемического повреждения головного мозга, как: 1) сдавление корковых борозд, охватывающее более 1/3 бассейна васкуляризации СМА; 2) утрата контраста между серым и белым веществом в области головки хвостатого ядра; 3) диффузная гиподенсивность; 4) утрата контраста конвекситальной коры; 5) утрата контраста ребристой структуры островка, при проведении ТЛТ достоверно повышают риск развития ГТ, но не ее симптомной формы.
Для улучшения оценки результатов КТ разработана шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), представляющая собой 10-балльную шкалу: с присвоением по 1 баллу каждому из регионов. В дальнейшем один балл вычитается из каждого региона, если в нем обнаружено ишемическое поражение [8, 202, 238]. Значение шкалы ASPECTS обратно коррелирует с тяжестью инсульта по шкале NIHSS и предопределяет симптомное ВЧК. Выраженное увеличение случаев функциональной зависимости и летальных исходов происходит при значении по шкале ASPECTS 7 [5]. МРТ-маркерами последующего ВЧК являются: 1. Патологическая проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Это первый потенциальный маркер, основанный на совокупности изменений МРТ, включая гиперинтенсивный показатель явной реперфузии (hyperintense acute reperfusion marker – HARM), усиленное накопление гадолиния в субарахноидальном пространстве на FLAIR-изображении при МРТ [5, 242], раннее накопление гадолиниевого контраста на Т1 изображениях [5, 209]. 2. Лейкоареоз как радиологический маркер указывает на хроническое ишемическое поражение церебральной микроциркуляции, которое может усилить негативный эффект как острой ишемии, так и воздействия rt-PA или антикоагулянтов на ГЭБ. Лейкоареоз является маркером возросшей чувствительности к геморрагической составляющей при любом лечении, но не указывающим на специфический риск, связанный с ТЛТ. Степень лейкоареоза, которую можно определить по FLAIR-томограммам или T2-взвешенному изображению с высоким разрешением по отношению к глубинно расположенному белому веществу и перивентрикулярному белому веществу, играет роль в развитии последующих ВЧК [5, 179].
В настоящее время активно изучаются и серологические предвестники ВЧК. Результаты экспериментальных исследований доказывают, что гипергликемия оказывает отрицательное воздействие на ишемическое повреждение мозга [5, 113, 174, 186, 221]. Однако уровень глюкозы плазмы, измеряемый в процессе лечения и перед летальным исходом, не различался в группах с наличием ГТ и без таковой [5, 132, 218]. В то же время наличие сахарного диабета увеличивает риск возникновения ГТ в 3 раза, что позволило предположить, что не остро возникшее однократное повышение уровня глюкозы крови, а хронически повышенный уровень гликемии увеличивает риск развития ГТ у пациентов с ИИ [5, 123, 206]. Гипергликемия в острый период ИИ повышает вероятность развития ПГ, которая определяет неблагоприятный исход для пациента [98, 160, 243].
По мнению многих исследователей холестерин обладает ангиопротективными свойствами [8, 33, 111, 132], выявлена обратная корреляция между гиперхолестеринемией и развитием ГТ области инфаркта [7]. Пациенты с гиперхолестеринемией в анамнезе преобладали в группе больных без геморрагии. Низкий уровень холестерина сыворотки крови является независимым предиктором ВЧК у мужчин [182].
Значения СРБ, как правило, выше у пациентов с симптомной ГТ [229]. Уровень фибриногена выше 450 мг/дл в первые 3 часа после развития ИИ является фактором высокого риска развития ГТ при проведении системной ТЛТ [120].
Выявление в сыворотке крови S-100b, повышение концентрации которого приходится на 3-и сутки после появления первых симптомов болезни, имеет низкую специфичность в острый период ИИ из-за его склонности к высвобождению из экстракраниальных источников. Однако уровень S-100b коррелирует с объемом инфаркта и выше у пациентов с риском ГТ после тромболизиса [118, 128].
Аппаратно-инструментальные методы
Пациентам в 1-е, 2-е и 10-е сутки проводился забор образцов крови путем венепункции кубитальной вены с помощью вакутейнеров натощак для проведения общего анализа крови на аппарате SySmex (KX, XT 2000, XT 4000), Япония с определением показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также биохимического анализа крови (An 480 Beckman Coulter, Швеция) с оценкой уровня общего белка, мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ, общего билирубина и его фракций (прямого и непрямого), общего холестерина, -холестерина (ЛПВП) и -липопротеидов (ЛПНП), триацилглицеридов (ТАГ), индекса атерогенности, глюкозы, альбумина, С-реактивного белка (СРБ); показателей свертывающей системы крови – фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), международного нормализованного отношения (МНО) (SySmex CA500, CA 60, Япония). У больных в 1-е, 2-е и 10-е сутки проводили также общий анализ мочи (DIRUI, КНР).
Специальные методы исследования: определение концентрации цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-, ИЛ-1Ra, ИЛ-10, ИЛ-4) в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Кровь для исследования забирали у больных в 9:00 натощак пункцией из вены в 1-е, 2-е и 10-е сутки от начала инсульта (при отсутствии критериев исключения). Образцы крови центрифугировали при 3000 об. мин в течение 15 минут, затем отбирали сыворотку, которую немедленно замораживали. Образцы сыворотки хранили при температуре минус 30 оС до постановки анализа с использованием стандартных наборов тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирская обл., пос. Кольцово).
Для определения концентрации альфа-фетопротеина (АФП) забор крови проводили в 1-е и 10-е сутки с момента развития инсульта натощак в 9:00 из локтевой вены в вакуумные пробирки, центрифугировали через 30 минут после забора в течение 15 мин при 3000 об.мин. Уровень АФП в сыворотке крови определяли на анализаторе iMark-Bio-RAD (США) иммуноферментным методом с использованием реагентов «Алкор-Био» (г. Санкт-Петербург).
На 10-е сутки плазменные показатели цитокинов определены в группе ИИ без ГТ у 31 пациента, в группе ИИ с ГТ – у 10, в группе ГИ – у 30 больных, у которых в динамике не были зарегистрированы сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания.
С целью дифференцированной диагностики типа ОНМК всем больным в 1-е сутки заболевания (или внепланово при клиническом ухудшении состояния) проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга на аппаратах: КТ Fillips Markoni 1, МСКТ Siemens Emotion 6 c толщиной слоя реконструкции 1,5 и 6 мм и использованием MPR, MIP, SSD-реформации. По данным КТ головного мозга определяли локализацию, размеры (объем) и характер очага поражения.
В определении размеров ИИ использована классификация Научного центра неврологии РАМН (2003), согласно которой выделяли: обширные инфаркты, распространяющиеся на весь бассейн одной из магистральных артерий головы; большие – распространяющиеся на весь бассейн одной из церебральных артерий или бассейн крупных ветвей позвоночных или базилярной артерии; средние – возникающие в пределах бассейна отдельных ветвей этих артерий; лакунарные – небольшие очаги размером 5-15 мм в диаметре [8].
В группе больных ИИ с ГТ на основании данных нейровизуализации в соответствии с классификацией исследовательской группы ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study, 1999) выделяли следующие типы ГТ [154]: 1) геморрагический инфаркт 1-го типа (ГИ-1) – небольшие петехии вдоль границы инфаркта; 2) ГИ-2 типа – сливающиеся петехиальные кровоизлияния в зоне ишемического поражения без масс-эфффекта; 3) паренхимальная гематома 1-го типа (ПГ-1) – гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с незначительным масс-эффектом; 4) ПГ-2 типа — плотная гематома, занимающая более 30% поверхности зоны инфаркта с выраженным масс-эффектом либо выходящая за границы пораженной инфарктом зоны.
С целью оценки степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий и структуры атеросклеротической бляшки больным проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование магистрального отдела брахиоцефальных артерий, КТ-ангиография и в некоторых случаях – инвазивная церебральная ангиография. Для выявления кардиального источника эмболии традиционное электорокардиологическое (ЭКГ) исследование дополняли трансторакальной эхокардиографией, позволяющей верифицировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного генеза. Всем больным в остром периоде инсульта проводили мониторинг систолического и диастолического АД, термометрию – в анализ включали максимальный и минимальный уровень, зафиксированный в 1-е, 2-е и 10-е сутки заболевания. Для исключения другой сопутствующей соматической патологии и осложнений инсульта дополнительно проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Особенности лабораторных показателей
В данном исследовании только в случае ИИ с ГТ неблагоприятным фоном для развития заболевания явилась токсическая миокардиодистрофия, выявленная у 19% больных, в отличие от ИИ без ГТ (2 %) и ГИ (2 %), рf 0,05. Также неблагоприятным фоном у больных ИИ с ГТ отмечено наличие ожирения III степени (11 %) с высоким индексом массы тела (ИМТ) 31,9 {27,8–36,2} в сравнении с больными ГИ, не страдающими избыточной массой тела (29 %) и имеющими ИМТ = 26,8 {24,9–30,4}, рf 0,05.
Результаты исследования, приведенные в таблице 3.8, указывают на отсутствие у пациентов обследуемых групп статистически значимых различий частоты диагностирования гипертонической болезни, пороков сердца, а также употребления алкоголя и курения в анамнезе, показателей холестерина, сахара крови, систолического и диастолического АД при поступлении.
Анализ данных о локализации поражения церебрального бассейна кровоснабжения как неблагоприятного фактора также не выявил статистически значимых различий между группами ИИ с ГТ, ИИ без ГТ и ГИ, подтверждая данные литературы об одинаковой распространенности инсульта вследствие патологии сосудов каротидного бассейна обеих сторон (ЛСМА, ПСМА), а также ВББ [7, 64]. Однако при равной частоте локализации инсульта в таламусе, выявленной у пациентов с ИИ с ГТ и ГИ (11 % больных), у пациентов группы ИИ без ГТ данная локализация не встречалась, рf 0,05. Напротив, у больных ИИ с ГТ очаг инсульта в лобно-теменно-височной области выявлен в 19 % случаев, примерно с одинаковой частотой, что и у больных ИИ без ГТ (11 %), а у пациентов с ГИ – только у 2 %, рf 0,05, что, вероятно, обусловлено тем, что очаг инсульта больших размеров (по данным КТ) распространен как в группе ИИ с ГТ (22 %), так и ИИ без ГТ (15 %), рf 0,05 (таблица 3.9 и 3.10).
Лобно-теменно-височная область 7 (11%) 5 (19%) 1 (2%) 0,3021 0,0294 0,0026 Несмотря на сходство локализации очагов поражения ИИ с ГТ, ГИ, ИИ без ГТ, каждый тип инсульта имел свои особенности. Так, для ИИ с ГТ зона инфаркта в 26% случаев выявлялась в теменно-височной области в сравнении с ИИ без ГТ (в 8% случаев) и ГИ (у 9 % больных), рf 0,05. Данная особенность ИИ с ГТ объясняется тем, что у больных указанной группы наиболее часто (по классификации РАМН) встречаются обширные инфаркты (у 12 больных (44 %) против 8 больных ИИ без ГТ (12 %), рf = 0,0006). Объем очага инсульта у больных ИИ с ГТ в 1-е сутки в 4,4 раза превышал размеры инфаркта пациентов ИИ без ГТ (42,9 {9,5–180,1} см3 против 9,7 {1,7–44,5} см3 соответственно, рk-w=0,0188). Напротив, лакунарный очаг инфаркта выявлен только в группе больных ИИ без ГТ в сравнении с больными ИИ с ГТ, у которых он не встречался (17 % против 0 %, соответственно, рf=0,0237) (таблица 3.10).
Частота встречаемости ИИ без ГТ в затылочной области составила 11 % случаев, в лобно-височной – 6 % в сравнении с ГИ (2 % и 0 % соответственно, рf 0,05), различий с ИИ с ГТ не выявлено (таблица 3.9). Для ГИ типична локализация в базальных ядрах в сравнении с ИИ без ГТ (45 % против 21 % соответственно, рf 0,05) и в сравнении с ИИ с ГТ (45 % против 7 %, рf 0,05) (таблица 3.9). Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что интрацеребральные гематомы и гематомы по типу пропитывания наиболее часто локализуются в области базальных ядер (50 %), реже в таламусе (15 %) вследствие деструктивных изменений миоцитов средней оболочки стенок питающих артерий, которые значительно раньше при сопутствующей артериальной гипертензии, чем другие интрацеребральные артерии, подвергаются разрыву, что обусловлено отхождением глубоких ветвей от основного ствола СМА почти под прямым углом [15].
В качестве одного из возможных неблагоприятных факторов, влияющих на развитие ИИ с ГТ и тяжесть его течения, рассмотрен подтип инсульта по классификации TOAST (рисунок 3.3).
ИИ без ГТ и ИИ с ГТ В группе ИИ с ГТ у большинства пациентов (56 %) установлен КЭ подтип в сравнении с группой ИИ без ГТ (32 %, рf 0,05). Напротив, АТ инфаркт головного мозга наблюдался чаще у больных ИИ без ГТ (59 %), чем в группе ИИ с ГТ (44 %), но без статистически значимой разницы, рf 0,05. Следует отметить, что среди пациентов группы ИИ с ГТ не было случаев лакунарного инсульта (0 %), напротив, у пациентов с ИИ без ГТ данный подтип инсульта встречался в 6 % случаев (рисунок 3.3).
Таким образом, результаты исследования доказывают, что клинико-неврологическое течение ИИ с ГТ объединяет как признаки ИИ без ГТ, так и ГИ, но имеет свои особенности, ведущими из которых являются – сопутствующая основному заболеванию патология сердца с мерцательной аритмией (с наибольшей частотой именно постоянная форма), располагающая не только к развитию КЭ подтипа инсульта, но и формированию зоны обширного и большого инфаркта головного мозга и, как следствие, клинически выраженному неврологическому дефициту (с положительными менингеальными знаками) уже в дебюте заболевания и худшему функциональному исходу в раннем восстановительном периоде, что согласуется с данными литературы [7].
Выполнен сравнительный анализ результатов биохимического исследования сыворотки крови пациентов обследуемых групп. Из таблицы 3.11 следует, что у больных ИИ с ГТ в 1-е сутки уровень общего билирубина в 1,9 раза выше данного показателя в группе ГИ (но рk-w = 0,05); уровень непрямого билирубина в 1,6 раза выше, чем в группах ГИ и ИИ без ГТ (рk-w 0,05). Ко 2-м суткам течения заболевания уровни общего билирубина и непрямого билирубина в группе ИИ с ГТ в 1,6 раза превышали таковые показатели в группах ГИ и ИИ без ГТ (рk-w 0,05); уровень прямого билирубина – в 2,5 и 2,2 раза соответственно (рk-w 0,05). К 10-м суткам течения заболевания статистически значимых различий по содержанию билирубина в сыворотке крови между группами обследуемых больных не выявлено.
Показатели трансаминаз (АСТ, АЛТ) сыворотки крови больных ИИ с ГТ статистически значимо превышали показатели группы больных ИИ без ГТ только в 1-е сутки, но в динамике заболевания данная разница нивелировалась. В группе ИИ с ГТ к 10-м суткам отмечена гипоальбуминемия в отличие от ИИ без ГТ (33,1 {27,2-35,4} г/л против 39,7 {33,2-42,8} г/л, рk-w = 0,0411).
Показатели цитокинов сыворотки крови у больных ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией
Однако уровень ИЛ-1 в 1-е и 2-е сутки у больных ИИ с ГТ статистически значимо не отличался от значений контрольной группы: в 1-е сутки сывороточный показатель ИЛ-1 ниже показателя контрольной группы в 1,5 раза (рm-u = 0,0708), а на 2-е сутки равен контрольному показателю (рm-u = 0,7748). К 10-м суткам заболевания у больных ИИ с ГТ в сравнении с контрольной группой, напротив, выявлено снижение содержания ИЛ-10 (рm-u 0,05) с возрастающими показателями ИЛ-1 на фоне сохраняющейся гиперпродукции ИЛ-1Ра (рm-u 0,05).
Анализ плазменных уровней исследуемых цитокинов у больных ИИ с ГТ в динамике заболевания не выявил статистически значимой разницы показателей между 1-и, 2-и и 10-и сутками (рисунок 4.5). Данные результаты согласуются с выявленными изменениями у пациентов с ИИ без ГТ и ГИ, что, вероятно, обусловлено общим характером патогенетических процессов в системе цитокинов в ответ на ОНМК.
Исследование взаимосвязей цитокинов у пациентов с ИИ с ГТ выявило отсутствие статистически значимой корреляционной связи между главными медиаторами воспаления ИЛ-1 и ФНО- (r1 = 0,02, r2 = 0,13, r10 = 0,59, р 0,05) и, напротив, наличие тесной корреляционной взаимосвязи их антагонистов – противоспалительных медиаторов – ИЛ-10 и ИЛ-4 (r1 = 0,62, r2 = 0,53, р 0,05, r10 = 0,30, р 0,05) (рисунок 4.6).
Низкая значимость ИЛ-1 как пускового медиатора воспалительной реакции в случае развития ИИ с ГТ доказывается отсутствием важных регуляторных взаимосвязей между ИЛ-1 и ИФН-, а также между ИЛ-1 и противоспалительными цитокинами (ИЛ-10, ИЛ-4). Ведущая роль в инициации иммунных реакций у больных ИИ с ГТ принадлежит ФНО- (вероятно, за счет физиологического синергизма с ИЛ-1), способность которого воздействовать на основные звенья цитокиновой сети (стимулируя клеточный и гуморальный, системный иммунные ответы) подтверждается наличием в 1-е и 2-е сутки заболевания положительной корреляционной связи между ФНО- и ИФН- (r1 = 0,59, r2 = 0,56, p 0,05, r10 = 0,60, р = 0,0667), ФНО- и ИЛ-10 (r1 = 0,82, r2 = 0,49, p 0,05, r10 = 0,20, р = 0,58), ФНО- и ИЛ-4 (r1 = 0,57, p 0,05, r2 = 0,30, r10 = 0,53, р 0,05), ФНО- и ИЛ-6 (r1 = 0,44, р 0,05, r2, r10 = 0,3, р 0,05), но к 10-м суткам теряющая статистически значимую силу.
Выявленная положительная корреляционная связь между ИФН- и ИЛ-10, которая наиболее сильной была в 1-е и 2-е сутки ИИ с ГТ (r1 = 0,69, r2 = 0,74, r10 = 0,68, р 0,05), ИФН- и ИЛ-4 (r1 = 0,75, r2 = 0,65, р 0,05, r10 = 0,60, р 0,05) свидетельствует о ведущей иммуномодулирующей функции ИФН-. Однако на фоне избыточной секреции Th-2 цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4), тесной их взаимосвязи и дефицита Th-1 цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) с отсутствием их корреляционной связи возникает дисбаланс механизмов иммунорегуляции у больных ИИ с ГТ. Выявленные отклонения в системе цитокиновой сети у больных ИИ с ГТ более ярко выражены на фоне сбалансированных регуляторных взаимодействий в группе доноров (при отсутствии заболевания сохраняются положительные взаимосвязи между основными регуляторами иммунного ответа): провоспалительными цитокинами – ИЛ-1 и ФНО- (r = 0,35, р = 0,0084), ИЛ-1 и ИФН- (r = - 0,33, р = 0,0146) и противоспалительными – ИЛ-4 и ИЛ-10 (r = - 0,33, р = 0,0148), а также равновесием про- и противовоспалительных сил – ИЛ-1 и ИЛ-10 (r = 0,36, р = 0,0076), ИЛ-1 и ИЛ-4 (r = -0,27, р = 0,0450), ИФН- и ИЛ-10 (r = -0,29, р = 0,0344), ИФН- и ИЛ-4 (r = 0,85, р =0,0001).
Рассматривая значимость ФНО- как медиатора в инициации процессов эндотелиальной дисфункции (усиливающейся в присутствии ИФН-), в условиях ИИ с ГТ отмечена наиболее сильная положительная корреляционная связь в 1-е сутки заболевания между ФНО- и ИЛ-8 (r1 = 0,76, r2 = 0,53, р 0,05, r10 = 0,45, р 0,05) в сравнении с ИИ без ГТ и ГИ, а также ИФН- и ИЛ-8 (r1 = 0,62, r2 = 0,76, r10 = 0,81, р 0,05), ИФН- и ИЛ-6 (r1 =0,39, р 0,05, r2 = 0,45, р 0,05, r10 = 0,62, р = 0,05). Явления гиперпродукции ИЛ-8 находятся под контролем противоспалительных цитокинов, что объясняет наличие в 1-е и 2-е сутки ИИ с ГТ положительной корреляционной связи ИЛ-8 и ИЛ-4 (r1 = 0,60, r2 = 0,55, р 0,05, r10 = 0,61, р 0,05), ИЛ-8 и ИЛ-10 (r1 = 0,81, r2 = 0,64, р 0,05, r10 = 0,60, р 0,05). Взаимосвязь между ИЛ-6 и ИЛ-8, выявленная в дебюте заболевания и усиливающаяся к 10-м суткам ИИ с ГТ (r1 = 0,51, r2 = 0,58, r10 = 0,83, р 0,05), является общей для больных с ИИ как без ГТ, так и с ГТ в отличие от ГИ. Выявленная взаимосвязь ИЛ-10 и ИЛ-6 (r1 = 0,60, r2 = 0,61, р 0,05, r10 = 0,43, р 0,05), ИЛ-4 и ИЛ-6 (r1 = 0,48, r2 = 0,52, р 0,05, r10 = 0,55, р 0,05), наиболее выраженная по силе в 1-е и 2-е сутки ИИ с ГТ, свидетельствует об активации регуляторной функции противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4 в ответ на избыточную секрецию ИЛ-6 [37].
У больных ИИ с ГТ в 1-е сутки заболевания выявлена сильная корреляционная связь между АФП и ФНО-, АФП и ИЛ-4 (таблица 4.6) в отличие от больных ИИ без ГТ и ГИ. Выявленные взаимосвязи имеют важное значение при ИИ с ГТ, обусловленное способностью АФП оказывать влияние на специфический иммунитет, обладая иммуносупрессивной активностью [3, 93]. К 10-м суткам в группе ИИ с ГТ значимой корреляционной связи не отмечалось
Таким образом, у больных ИИ с ГТ в сравнении с контрольными значениями выявлена диссоциация сывороточных показателей цитокинов – в 1-е и 2-е сутки заболевания - дефицит провоспалительного цитокина ИЛ-1 с гиперпродукцей провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ра и ИЛ-10, противоположно меняющаяся к 10-м суткам – на дефицит ИЛ-10 с избыточной секрецией ИЛ-1 на фоне нарастающей продукции ИЛ-1Ра. При исследовании взаимосвязей цитокиновой сети у пациентов с ИИ с ГТ в сравнении с другими типами ОНМК и донорами выявлена отличительная особенность – отсутствие в острый период заболевания статистически значимой корреляционной связи между главными медиаторами воспаления ИЛ-1 и ФНО- на фоне тесной корреляционной взаимосвязи их антагонистов – противоспалительных медиаторов – ИЛ-10 и ИЛ-4 и иммуномодулирующей функции АФП. В литературных источниках не выявлено подобных данных, подтверждающих полученные результаты.