Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология 10
1.2 Этиология и патогенез ГЛД 11
1.3 Клиническая картина ГЛД 16
1.4 Классификации ГЛД 28
1.5 Диагностика ГЛД 31
1.6 Лечение 38
1.7 Прогноз при ГЛД 42
Глава 2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 52
3.1 Клиническая характеристика обследованных больных 52
3.1.1 Результаты клинико-анамнестической и лабораторно-инструментальной оценки больных ГЛД 52
3.1.2 Обмен меди у больных ГЛД 70
3.1.3 Клинические проявления геморрагического синдрома, нарушения менструального цикла и особенности акушерского анамнеза при ГЛД 76
3.2 Лабораторные проявления геморрагического синдрома при ГЛД 80
3.2.1 Нарушения внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных ГЛД 80
3.2.2 Нарушения индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ГЛД 83
3.2.3 Нарушения в плазменном звене гемостаза у больных ГЛД 86
3.3 Влияние тяжести поражения печени на основные клинико-лабораторные синдромы при ГЛД 3.4 Динамика основных лабораторно-инструментальных параметров, включая показатели тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза, у больных ГЛД на фоне проводимой медьэлиминирующей терапии 98
3.5. Связь между нарушением обмена меди и изменениями биохимических и гемостатических
показателей при ГЛД 102
3.5.1. Связь между нарушением обмена меди и изменениями в системе гемостаза у больных ГЛД
(in vivo) 102
3.5.2 Связь между нарушением обмена меди и изменениями в системе гемостаза в эксперименте
(in vitro) 107
Заключение 113
Список литературы 121
- Этиология и патогенез ГЛД
- Классификации ГЛД
- Результаты клинико-анамнестической и лабораторно-инструментальной оценки больных ГЛД
- Динамика основных лабораторно-инструментальных параметров, включая показатели тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза, у больных ГЛД на фоне проводимой медьэлиминирующей терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) – хроническое прогрессирующее аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма меди и избыточным ее накоплением в тканях, приводящее к сочетанному поражению паренхиматозных органов (прежде всего печени) и головного мозга (преимущественно подкорковых ядер). В 25-60% случаев данное заболевание не диагностируется, либо диагностируется недопустимо поздно (Walshe J.M., 1995, 2007, Hu J., 2001, Prashanth L.K., 2004, Czlonkovska A., 2005, Roberts E.A., 2008, Lin L.J., 2014). Поздняя диагностика, несвоевременное назначение медьэлиминирующей терапии приводит к инва-лидизации и гибели больных, как правило, в молодом возрасте.
В настоящее время нет ни одного патогномоничного признака заболевания. Для окончательного диагноза используется совокупность клинических и лабораторных данных, наиболее значимые из которых представлены в Лейпцигской количественной шкале для диагностики ГЛД (8th International Meeting on Wilson’s disease and Menkes disease, Leipzig, 2001). Несмотря на разработанные алгоритмы и шкалы, диагностика заболевания запаздывает в среднем на 3–15 лет (Hu J., 2001, Prashanth L.K., 2004, Сухарева Г.В., 2005, Walshe J.M., 2007, Roberts E.A., 2008, Lin L.J., 2014). Поиск дополнительных диагностических критериев является в настоящее время приоритетной задачей в области изучения ГЛД.
Геморрагический синдром является одним из наиболее грозных осложнений ГЛД. Развитие рецидивирующих кровотечений, кожного геморрагического синдрома, коагулопатии и тромбоцитопении при ГЛД, как правило, связывают с декомпенсацией печеночно-клеточной недостаточности и развитием портальной гипертензии (Fischer M., 1969, Jablonska-Kaszewska I., 1995, Ferenci P., 2003, Сухарева Г.В., 2005, 2012, Розина Т.П., 2005, Иванова-Смоленская И.А., 2006, Czonkovska A., 2010, Prasun N., 2011, Полещук В.В., 2012, Гуляева С.Е., 2012).
Единичные работы за весь период изучения заболевания были посвящены исследованию функции тромбоцитов, а также их возможной связи с проявлениями кровоточивости при ГЛД (Owen C.A. Jr., 1976, Cohen A.M., 1982, 1984). Soriaa J. et al. (1974) выявили способность белка церулоплазмина (ЦП) индуцировать агрегацию тромбоцитов через аденозинфосфорные (АДФ) рецепторы. В свою очередь, Ермолаева Е.Н. (2005) в экспериментальном исследовании показала, что ЦП может увеличивать количество тромбоцитов и менять их агрегационную активность. Действие ЦП относительно функционального состояния тромбоцитов реализуется через его антиоксидант-ные свойства. Вместе с тем при ГЛД имеются и другие факторы, способные изменять морфофункциональные свойства тромбоцитов. Так острый и/или хронический гемолиз, индуцируемый «свободной» фракцией меди, приводит к появлению в крови большого количества проагрегантных факторов. Повышение в крови уровня индуцибельной син-тазы оксида азота и эндогенного оксида азота у больных ГЛД (Hussain S.P. et al., 2000, Dalgiс B., 2005) может быть еще одним фактором, влияющим на морфофункциональ-ные свойства тромбоцитов. Развитие окислительного стресса, отмеченное многими авторами при ГЛД (Лекарь П.Г., Ботвинник В.С., 1983, Ogihara H., 1995, Attri S., 2006, Bruha R., 2012, Kalita J., 2014), может приводить к изменению мембран тромбоцитов и, как следствие, усилению их агрегации.
Впервые ангиотоксические эффекты при ГЛД были показаны Коноваловым Н.В. еще в 1960 г., в основе их лежат морфологические изменения мелких сосудов и рас-3
стройства микроциркуляции – стазы, микрокровоизлияния, периваскулярный отек. Последователями Коновалова Н.В. было доказано отложение в эндотелии мелких сосудов головного мозга ионов меди (Левина Г.Я., 1967, Shiraki H., 1968, Лекарь П.Г., Макарова В.А., 1984). В 1982 г. Ziche M. et al. и Raju K.S. et al. в экспериментальных работах на животных показали, что ЦП и ионы меди участвуют процессе ангиогенеза. В дальнейшем были изучены отдельные механизмы данного процесса – ионы меди стимулируют экспрессию и активность проангиогенных белков (гипоксией индуцируемый фактор-1-, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиогенин), изменяя структурно-функциональные свойства эндотелия сосудов и стимулируя васкуляризацию тканей. В эксперименте авторы отмечают зависимость данных эффектов от концентрации меди (Afton S.E. et al., 2009, Керимкулова Н.В. и др., 2014). При исследовании церебральной гемодинамики у больных ГЛД Волошин-Гапонов И.К. и соавт. (2013) убедительно показали структурные изменения сосудов, а также наличие эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, присоединение к коагулопатии сосудистой эндотелиальной дисфункции и тромбоцитарных нарушений при ГЛД приводит к снижению гемостатического резерва печени и ухудшает течение заболевания.
Изучение возможных механизмов развития геморрагического синдрома при ГЛД, его клинических и лабораторных особенностей, позволит расширить представление о патогенезе заболевания и обозначить дополнительные диагностические критерии ГЛД.
Степень разработанности темы исследования
Многими авторами отмечено частое развитие геморрагического синдрома при ГЛД (Fischer M., 1969, Sutor A.H., 1973, Owen C.A. Jr., 1976, Jablonska-Kaszewska I., 1995, Ferenci P., 2003, Сухарева Г.В., 2005, 2012, Розина Т.П., 2005, Иванова-Смоленская И.А., 2006, Prasun N., 2011, Полещук В.В., 2012, Гуляева С.Е., 2012). Однако детального исследования системы гемостаза, механизмов развития, частоты встречаемости и особенностей геморрагического синдрома у больных с данной патологией не проводилось. Таким образом, особенности нарушения гемостаза при ГЛД изучены недостаточно. Работы, посвященные изучению геморрагического синдрома, единичные и в основном связаны с изучением состояния печени у больных ГЛД.
Отсутствие комплексного подхода к изучению данной проблемы, необходимость оценки вклада геморрагического синдрома в тяжесть течения ГЛД определили цель работы.
Цель работы
Повышение качества диагностики ГЛД на основании комплексной оценки клинического, неврологического, биохимического и гемостазиологического статуса у больных с различными формами болезни.
Задачи исследования
-
Оценить частоту встречаемости основных неврологических синдромов и их сочетание с геморрагическими проявлениями у больных ГЛД.
-
Изучить особенности геморрагических проявлений у больных ГЛД.
-
Исследовать тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное звено гемостаза у больных ГЛД.
-
Изучить связь между нарушением обмена меди и изменениями в системе гемостаза у больных ГЛД.
-
Оценить динамику клинических и лабораторно-инструментальных данных, включая показатели тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза, у больных ГЛД на фоне проводимой медьэлиминирующей терапии.
6. Изучить влияние ионов меди на агрегацию тромбоцитов in vitro в эксперимен-
тальной модели на тромбоцитах здоровых волонтеров.
Научная новизна
Впервые у больных ГЛД проведено комплексное гемостазиологическое исследование и уточнена роль нарушений в системе гемостаза в патогенезе и тяжести ГЛД. Показаны высокая частота встречаемости геморрагического синдрома, отличительные особенности геморрагических проявлений при ГЛД, разнонаправленные изменения в тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях гемостаза.
Проведен анализ частоты встречаемости геморрагического синдрома в сочетании с другими характерными для ГЛД клиническими и лабораторными проявлениями, что позволило выделить комплекс ведущих клинико-лабораторных синдромов при неврологической и висцеральной стадиях заболевания.
Установлено влияние нарушений обмена меди у больных ГЛД на морфофунк-циональные свойства тромбоцитов и уточнен их вклад в развитие геморрагического синдрома, обоснована необходимость коррекции тромбоцитарных нарушений на фоне эффективной медьэлиминирующей терапии.
Предложен алгоритм интерпретации показателей обмена меди. Обосновано использование комплекса гемостазиологических показателей в диагностике тяжести заболевания и контроле эффективности лечения больных ГЛД.
Предложены дополнительные клинико-лабораторные критерии для ГЛД и обосновано включение их в диагностический алгоритм.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования расширяют рамки современных представлений о клинической картине и патогенезе ГЛД, создают основу для внедрения в клиническую практику комплекса клинико-гематологических тестов, способствующих дальнейшему совершенствованию методов диагностики, оценки тяжести и эффективности терапии ГЛД.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В ис
следовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные и статисти
ческие методы, проводилось анкетирование. Исследование включало эксперименталь
ную часть. Объектом исследования явились больные с различными стадиями ГЛД, в ка
честве группы сравнения изучались больные с заболеваниями печени
«невильсоновской» этиологии (БПНВЭ), в экспериментальной части работы исследова
лась кровь здоровых добровольцев. Предмет исследования – особенности клинико-
анамнестических и лабораторно-инструментальных характеристик заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Геморрагический синдром является одним из ведущих при ГЛД. Анамнестические данные о ежедневных или еженедельных геморрагических проявлениях капиллярного типа, а также о наличии геморрагических эпизодов в детском возрасте должны рассматриваться как характерный диагностический критерий при проведении дифференциального диагноза в пользу ГЛД.
-
Нарушение обмена меди у больных ГЛД вызывает количественные и качественные изменения в тромбоцитарном звене гемостаза. Хроническая интоксикация медью приводит к развитию коагулопатии, за счет снижения активности факторов свертывания, синтезируемых в печени (V, VII, X).
3. На фоне медьэлиминирующей терапии отмечается положительная динамика
неврологических симптомов, морфофункционального состояния печени, нормализуются показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза, увеличивается количество тромбоцитов в крови, однако, сохраняются повышенные показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, что требует дополнительной коррекции.
Степень достоверности результатов. Работа выполнена на достаточном количестве материала – 75 больных ГЛД. Для анализа полученных результатов использовались адекватные статистические методы.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Разработка дизайна исследования, анализ источников литературы по изучаемой теме, формирование групп исследования, разработка анкеты для оценки частоты встречаемости и отличительных особенностей геморрагических проявлений у больных ГЛД, сбор анамнеза, клинический осмотр, работа с медицинскими документами, личное участие в проведении лабораторных исследований, наблюдение пациентов в динамике, экспериментальная часть работы, статистическая обработка полученных данных и написание глав диссертации.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 79-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГМА им. И.И. Мечникова (2006, Санкт-Петербург), 80-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГМА им. И.И. Мечникова (2007, Санкт-Петербург), на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (2007, Санкт-Петербург), на научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (2008, Санкт-Петербург), на 21st International Medical Sciences Student Congress (2008, Istanbul), 82-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГ-МА им. И.И. Мечникова (2009, Санкт-Петербург), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (2012, Нижний-Новгород), на 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies (2012, Stokholm, Sweden), на XXI World Congress of Neurology (2013, Vienna, Austria), на XX World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders (2013, Geneva, Switzerland), на 11-ой Школе выходного дня для неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ «Инновации в клинической неврологии» (2013, Зеленогорск), на Всероссийской научно-практической конференции «Патология гемостаза – общеклиническая проблема» (2013, Санкт-Петербург).
Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании сотрудников лаборатории свертывания крови ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России 13 января 2015, а также на заседании кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 18 июня 2015.
Внедрение в практику. Научные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии им. академика С.Н. Давиденкова и включены в комплекс диагностических мероприятий при ГЛД в ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. Основные результаты диссертационного исследования отражены в 17 печатных работах, 2 из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждения», «Заключение»), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 266 работ, в том числе зарубежных – 212, и трех приложений. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками.
Этиология и патогенез ГЛД
Заболевание клинически манифестирует в возрасте 5-ти – 30-ти лет [96, 98, 102]. Однако в настоящее время появляется все больше сообщений о дебюте заболевания вне данных возрастных рамок. Примерно у 3% пациентов первые проявления заболевания встречаются после 40 лет [84]. Czlonkowska А. и соавт. (2008) сообщили о диагностике заболевания у 84-летней женщины. В возрасте 74 лет у нее было установлено негрубое нарушение функции печени, а в 84 года по данным офтальмологического осмотра выявлено кольцо Кайзера-Флейшера [84]. Cамому молодому пациенту с установленным диагнозом ГЛД было 9 месяцев [132]. Неблагоприятные факторы внешней среды, инфекции (преимущественно гепатотропные), черепно-мозговая травма, токсические воздействия могут индуцировать более раннее проявление симптомов заболевания [46, 49].
Мужчины и женщины болеют одинаково часто [58, 98, 169], однако есть данные о гендерных различиях при ГЛД: более высокой частоте распространенности нейропси-хических форм заболевания среди мужчин, форм с изолированным поражением печени среди женщин [147, 148].
Наиболее характерными для ГЛД являются нарушения функции печени и нейроп-сихические нарушения. Поражение печени при ГЛД За последние годы случаи ГЛД участились и стали преобладать формы с поражением печени [46]. Структурно-функциональные нарушения печени могут значительно варьировать по степени тяжести и скорости развития: от длительно латентных или малосим-птомных форм до осложненного цирроза печени и фульминантного течения заболевания. Поражение печени имеет тенденцию к манифестации в более раннем возрасте, опережая развитие неврологических симптомов на 8-10 лет [2, 46, 123, 169]. Основными вариантами поражения печени при ГЛД являются острый и хронический гепатит, цирроз печени. Иногда в клинической картине заболевания и по данным инструментальных методов исследования может наблюдаться изолированная спленомегалия с явлениями портальной гипер-тензии. Острая печеночная недостаточность при ГЛД часто сопровождается гемолитической анемией и отрицательной пробой Кумбса [31, 46, 47, 63, 197, 221, 225, 231]. Печеночная недостаточность и кровотечение из варикозно расширенных вен являются наиболее частыми причинами смерти больных ГЛД [82, 250].
Поражение печени при ГЛД, протекающего с минимальной степенью активности, может длительно оставаться незамеченным. Диагностика в данном случае представляет большие трудности. Заподозрить ГЛД можно по длительно сохраняющемуся умеренному повышению аминотрансфераз крови. Для «вильсоновских» гепатитов характерно длительное латентное течение, медленное прогрессирование и стертость клинико-лабораторных показателей [1, 7, 46].
Около половины пациентов имеют цирроз печени на момент постановки диагноза [63, 100, 209]. Многими авторами показано, что практически все пациенты с неврологическими проявлениями ГЛД имеют ту или иную степень поражения печени; около половины из них имеют лабораторно инструментальные подтверждения цирроза печени [46, 47, 123, 193]. В посмертном исследовании (8 больных ГЛД) признаки гепатита, мелко- и крупноузлового цирроза печени наблюдались у всех больных с неврологическими проявлениями болезни [167]. По данным отечественных и зарубежных исследований можно выделить некоторые характерные особенности цирроза печени при ГЛД: повышенная частота гемолитических эпизодов, гиперспленизма, тромбоцитопении при редко встречающихся осложнениях цирроза – кровотечений, асцита; редкость паренхиматозных желтух, часто невысокая активность аминотрансфераз крови, умеренное повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) при нормальном или незначительно повышенном уровне щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня общего билирубина за счет прямой и непрямой его фракций; более всего при ГЛД страдает белковосинтетическая функция печени, особенно связанная с синтезом белков свертывания крови [17, 28, 46].
Клиническая картина поражения печени при ГЛД может напоминать таковую при аутоиммунном гепатите. Исключать ГЛД необходимо у всех пациентов с нетипичным течением аутоиммунного гепатита и плохой откликаемостью на терапию глюкокорти-коидами. В части случаев аутоиммунный гепатит и ГЛД могут быть перекрестными заболеваниями у одного и того же пациента, особенно актуальным это является в педиатрической практике [92, 261]. Комбинация глюкокортикоидов и D-пеницилламина пред 18 почтительна для пациентов с подтвержденным диагнозом ГЛД и признаками аутоиммунного гепатита [171].
ГЛД может проявлять себя признаками неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) [160, 175]. Гистологические изменения в печени в данном случае авторы объясняют не метаболическими нарушениями (нарушение липидного и углеводного обмена), которые при ГЛД минимальны, а отложением меди в ткани печени и связанным с этим нарушением работы антиоксидантных систем и последующим развитием воспаления. В экспериментальных работах последних лет показано, что накопление меди в клетках печени ассоциировано с развитием нарушений липидного обмена. Высокие концентрации меди in vitro приводят к снижению экспрессии гена HMGR (3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза), играющего ключевую роль в биосинтезе холестерина, что может объяснить развитие стеатоза печени при ГЛД [151]. Доказана роль генных полиморфизмов в гене PNPLA3, ассоциированных с развитием НЖБП у пациентов с ГЛД [224]. В части случаев эти заболевания могут существовать независимо у одного и того же больного [144]. В случае отсутствия положительной динамики лабораторно-инструментальных параметров у пациентов с диагностированной НЖБП на фоне терапии, необходимо исследование обмена меди и проведение секвенирования гена АТР7В для дифференциальной диагностики ГЛД [160].
Гепатоцеллюлярная карцинома описана в литературе у 29 пациентов с ГЛД. Как правило она развивается у пациентов на стадии сформированного цирроза печени, не получающих патогенетического лечения. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Характерен дебют в более молодом возрасте 30±7 лет для женщин, 32±19 лет для мужчин (для пациентов с заболеваниями печени другой этиологии 43±18 лет) [234].
Классификации ГЛД
Астено-вегетативные нарушения (повышенная слабость, утомляемость, снижение работоспособности), и акинетико-ригидный синдром отмечались более чем у половины больных данной группы (в 55-62% случаев). О наличии тревоги сообщали 53% больных, признаки эйфории отмечались в 47% случаев.
Реже у больных с неврологической стадией ГЛД отмечались: гиперсаливация – у 47% больных; признаки пирамидной недостаточности – у 41%, представленные оживлением физиологических рефлексов и патологическими рефлексами (преимущественно синдром Россолимо-Вендеровича) в 64% случаев, у 41% больных отмечались клоноиды и у 23% – центральный парез VII пары черепно-мозговых нервов; диффузные головные боли давяще-распирающего характера – у 31% больных.
Такие проявления ГЛД как абдоминальные боли, отечно-асцитический и холестатиче-ский синдромы (кожный зуд, субиктеричность кожных покровов) отмечались менее чем у больных с неврологической стадией ГЛД. Эпилептические приступы встречались у 2 больных данной группы: в одном случае сочетанные (парциальные и генерализованные) приступы развились у мальчика в 16 лет после тяжелой ЗЧМТ, в другом – диагноз эпилепсии у девочки был установлен в 7 лет, за 14 лет до постановки диагноза ГЛД.
Наиболее тяжелая неврологическая симптоматика отмечалась у больных с дрожа-тельно-ригидной формой заболевания и была представлена в 21% случаев изолированным акинетико-ригидным синдромом, характеризующимся повышенным тонусом в конечностях по экстрапирамидному типу, олиго-, брадикинезией, нарушением походки, постуральной неустойчивостью; в 59% случаев отмечалось сочетание акинетико-ригидного синдрома с дрожательным гиперкинезом (средне или крупноамплитудным постуральным и/или кинетическим тремором верхних конечностей), с дистонией преимущественно в оромандибулярной и аксиальной мускулатуре – у 38% больных; речевые нарушения в сочетании с гиперсаливацией отмечались практически у всех больных с данной формой заболевания. По данным литературы дрожательно-ригидная форма также описана как одна из наиболее тяжелых форм ГЛД [28].
У больных с висцеральной стадией заболевания наиболее часто отмечались геморрагические проявления (78%) и жалобы астено-вегетативного характера – слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость (73%). Наличие изолированного мелкоамплитудного статического и постурального тремора отмечалось у 65% больных, при этом тремор при висцеральной стадии заболевания по амплитуде всегда был небольшой или ед 62 ва заметный, по частоте возникновения – проявлялся нечасто (провоцирующими факторами как правило были физические или психоэмоциональные нагрузки), по длительности – эпизодический, неустойчивый; по локализации – только в пальцах кистей (не вовлекал нижние конечности, голову). Примерно половина больных с висцеральной стадией заболевания предъявляли жалобы на диффузные головные боли, давяще-распирающего характера. В 48% случаев у больных данной группы выявлены признаки вовлечения пирамидной и мозжечковой систем, представленные расширением зоны сухожильных и периостальных рефлексов и легкой динамической атаксией в пальце-носовой пробе. Сообщали о наличие тревоги 1/3 больных с висцеральной стадией ГЛД. Такие синдромы как абдоминальные боли, отечно-асцитический, холестатический встречались в небольшом числе случаев (примерно у части больных). Нарушения речи в виде легкой дизартрии и дисфонии отмечались у 4 больных, а гиперсаливация у 2 больных с висцеральной стадией ГЛД (Табл. 4).
По данным Сухаревой Г.В. (2005) (95 больных ГЛД) в клинической картине больных с печеночной стадией болезни превалировали жалобы астенического характера: слабость, быстрая утомляемость, боли в правом подреберье. Желтушность кожи и склер автор отмечала в 56% случаев, признаки отечно-асцитического синдрома у больных [46]. Схожие данные относительно преобладающих синдромов у пациентов с печеночной стадией ГЛД получены и зарубежными авторами [98, 254].
Нарушения менструального цикла (НМЦ) встречались у подавляющего большинства женщин в нашем исследовании (77%), одинаково часто у женщин с неврологической и висцеральной стадией ГЛД (Табл. 4). Дисфункция яичников, проявляющаяся нарушением ритма менструального цикла, гипо- или аменорреей, бесплодием, спонтанными абортами на разных сроках беременности, мертворождениями, описана при ГЛД и часто является ранним признаком заболевания или развивается при отсутствии медьэлиминирую-щей терапии [19, 24, 28, 38, 216]. По данным Розиной Т.П. (2005) дисфункция яичников в дебюте ГЛД отмечена у 15,5 % женщин, Сухаревой Г.В. (2005) – у 33% женщин. Анализ литературы свидетельствует о том, что данные о состоянии женской репродуктивной сферы при ГЛД немногочисленны. Имеются единичные сообщения об особенностях течения беременности и родов [86, 162, 216]. Только в работе Розиной Т.П. (2005) мы встретили указание на распространенность НМЦ у больных ГЛД – на момент обследования отмечались у 80,4% женщин [38]. Столь высокая распространенность данных нарушений диктует необходимость подробного выяснения акушерско-гинекологического анамнеза у женщин при подозрении на ГЛД.
Таким образом, мы проанализировали основные клинические синдромы при различных стадиях ГЛД и определили сочетание четырех наиболее часто встречающихся клинических признаков болезни. Так, у больных с неврологической стадией ГЛД в 73% случаев отмечалось сочетание геморрагического, псевдобульбарного (дизартрия смешанного характера – атактическая, гиперкинетическая и гипокинетическая, дисфония), гиперкинетического синдромов и НМЦ. Сочетание геморрагического, астено-вегетативного, гиперкинетического синдромов и НМЦ в 65% случаев встречалось при висцеральной стадии ГЛД.
В литературе подробно описаны клинические проявления ГЛД. Однако в работах исследователей неврологических клиник ведущими синдромами, зачастую, оказываются неврологические проявления болезни [33, 154, 158, 231], а в работах терапевтического профиля, как правило, сообщается о клинических проявлениях поражения печени, почек, эндокринных нарушениях [24, 46, 36, 38, 254].
На этапе диагностического поиска «коварность» болезни заключается в том, что в случае явно выражненной симптоматики со стороны того или иного органа или системы, исследователи исключают у пациента заболевания, соответствующие профилю их специальности, и, зачастую, ГЛД в список дифференциальных диагнозов, ввиду своей «редкости», не попадает. С другой стороны, если клинические симптомы выражены минимально, то, как правило, больной длительное время остается с диагнозом, «требующим уточнения». И та и другая ситуация оставляет больного без правильного диагноза и адекватного лечения на неопределенное время, тем самым, негативно отражается на его прогнозе. Нами проанализировано наиболее частое сочетание клинических синдромов у больных ГЛД с различными стадиями болезни, что, на наш взгляд, должно помочь в диагностике ГЛД врачам различного профиля.
В нашем исследовании одними из наиболее часто встречающихся у больных ГЛД оказались геморрагический синдром и НМЦ как при неврологической, так и при висцеральной стадии болезни. Сочетание геморрагического синдрома, НМЦ и основных неврологических и печеночных нарушений при проведении дифференциального диагноза должны рассматриваться в пользу «вильсоновской» этиологии заболевания.
Лабораторно-инструментальная характеристика больных ГЛД Наиболее тяжелая неврологическая симптоматика по унифицированной шкале тяжести симптомов ГЛД (UWDRS) на момент обследования наблюдалась в группе больных с дрожательно-ригидной формой. Расширенная неврологическая оценка по UWDRS позволила выявить минимальные неврологические нарушения, имеющиеся у больных с висцеральной стадией ГЛД, которые были бы трудны для объективизации интернистами (не имеющими специализации невролога), и, о которых сами пациенты, как правило, не со 64 общали ввиду незначительной их выраженности. Однако при детальном неврологическом осмотре легкий мелкоамплитудный статический и постуральный тремор, легкие мозжечковые нарушения (элементы динамической атаксии в верхних конечностях), признаки пирамидной недостаточности (анизорефлексия, расширение рефлексогенных зон сухожильных и надкостничных рефлексов) выявлялись в 41-65% случаев. Степень выраженности неврологических симптомов у больных данной группы, их изолированность и непостоянство, преобладание симптомов поражения печени, а также отсутствие клинико-нейровизуальных корреляций не позволили нам отнести данных пациентов к неврологической стадии заболевания.
На фоне патогенетического лечения в нашем исследовании отмечалось уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале UWDRS (Табл. 5). Анализ данных литературы также свидетельствует о положительной динамике неврологических симптомов у большей части больных ГЛД на фоне адекватной медьэлиминирующей терапии. Merle U. et al. (2007) через год от начала патогенетической терапии у 58 пациентов с неврологическими симптомами отмечали уменьшение степени выраженности симптомов в 53,5%, пациенты были неврологически стабильны в 22,4% и в 24,1% случаев наблюдалось нарастание неврологического дефицита [169]. В исследовании Walshe J.M. and Yealland M. (1993) из 137 больных с неврологическими проявлениями ГЛД у 57 (41%) неврологические симптомы регрессировали полностью, у 36 (26%) сохранялся легкий неврологический дефицит, у 24 (18%) не было динамики неврологических симптомов, 20 (15%) больных умерли. Положительная неврологическая динамика у большинства пациентов отмечалась в первые 3-6 месяцев терапии. Авторы сообщают, что дистония является наименее курабельным и наиболее прогностически неблагоприятным неврологическим симптомом, в то время как тремор и дизартрия являются прогностически более благоприятными и регрессируют быстрее на фоне медьэлиминирующей терапии. Так у 82% больных с дрожательным гиперкинезом, 75% больных с хореическим гиперкинезом, 63% больных с акинетико-ригидным синдромом и 53% больных с дистонией в данном исследовании неврологическая симптоматика регрессировала полностью или оставалась минимальной [247].
Результаты клинико-анамнестической и лабораторно-инструментальной оценки больных ГЛД
При ГЛД, по сравнению с КГ, чаще встречались такие геморрагические проявления как носовые и десневые кровотечения, кожный геморрагический синдром. При сравнении групп ГЛД и БПНВЭ встречаемость носовых и десневых кровотечений была выше в группе ГЛД, различий в распространенности кожного геморрагического синдрома в данных группах не выявлено (Табл. 9).
Преобладающими в группе больных ГЛД в детском возрасте были эпизодические спонтанные или легко индуцируемые носовые кровотечения – у 84% больных, реже встречались десневые кровотечения – у 22% больных, у 16% имелись указания на кожный геморрагический синдром, представленный спонтанными и легко-индуцированными гематомами (Рис. 8). Носовые кровотечения в детском возрасте у больных ГЛД встречались чаще по сравнению с КГ и БПНВЭ (p 0,0001, p 0,0001, соответственно).
Виды геморрагических проявлений у больных ГЛД в детском возрасте По данным Свирина П.В. и соавт. (2011) изучавшим распространенность геморрагических проявлений у московских школьников, из 2074 опрошенных 34,4% имели различные проявления кровоточивости, наиболее частыми были кожный геморрагический синдром (86,8%), носовые кровотечения (25,8%) и кровоточивость десен (9,9%) [40]. При ГЛД клинические проявления геморрагического синдрома встречаются чаще, чем в популяции, и имеют свои особенности: на первый план выходят носовые кровотечения, а затем кровотечения из десен и кожный геморрагический синдром.
Геморрагический синдром у пациентов с неврологической и висцеральной стадиями заболевания отмечался с одинаковой частотой (в 70% и 78%, соответственно).
Во всех исследуемых группах преобладали геморрагические проявления легкой степени тяжести (не требовали обращения за амбулаторной или стационарной медицинской помощью): 85% больных в группе ГЛД, 71% больных в группе БПНВЭ и 84% в группе контроля.
Геморрагические эпизоды с ежедневной или еженедельной периодичностью в группе больных ГЛД отмечались в 2 раза чаще по сравнению с КГ (p 0,0001) и группой БПНВЭ (p=0,01). Ежемесячно и ежегодно рецидивирующие геморрагические эпизоды встречались одинаково часто в группах ГЛД и группе контроля, а также группе ГЛД и БПНВЭ (Рис. 9).
В детском возрасте периодичность возникновения кровотечений была следующей: еженедельные – у 34%, ежемесячные – у 45% и ежегодные – у 17%.
Анализ полученных результатов показал, что геморрагический синдром при ГЛД на момент определения диагноза встречается у 73% больных, чаще, чем в группе боль 79 ных с болезнями печени «невильсоновской» этиологии и в контрольной группе. У 55% больных ГЛД геморрагические проявления дебютируют в детском возрасте (дошкольном и раннем школьном). Геморрагические проявления при ГЛД представлены нетяжелыми рецидивирующими носовыми, десневыми кровотечениями и кожным геморрагическим синдромом. В 64% случаев у обследуемых больных наблюдается их ежедневная или еженедельная периодичность.
По данным опроса для выявления НМЦ и уточнения акушерского анамнеза, проведенного среди 39 женщин ГЛД, нерегулярный цикл более года с момента его возникновения наблюдался в 34% случаев и был представлен: первичной олигоменореей (скудные или редкие менструации с начала их появления) в 56% случаев, обильными кровотечениями в начале менструального периода (пубертатная меноррагия) – 15%, сочетанием олигомено-реи и меноррагии – 23%, и у одной из опрошенных – первичной аменореей (8%).
На момент определения диагноза ГЛД 77% женщин отмечали те или иные НМЦ: 63% из них сообщали об отсутствии менструаций продолжительностью более 6 месяцев, при наличии ранее нормальных менструаций (вторичная аменорея), 26% женщин отмечали скудные или редкие менструации при ранее нормальном менструальном цикле (вторичная олигоменорея), из них в одной трети случаев наблюдалось сочетание вторичной аменореи и вторичной олигоменореи; кроме того, 11% женщин указали на наличие периодически обильных и болезненных менструаций (меноррагия).
Восстановление менструаций и регулярности цикла на фоне адекватной медьэлими-нирующей терапии наблюдалось у 78 % женщин, которые на момент диагноза имели НМЦ.
Стадия и форма заболевания существенно не влияли на частоту встречаемости НМЦ. В группе больных с циррозом печени вторичная аменорея встречалась чаще, чем в группе больных с гепатитом (р 0,05). 12 женщин (31%) сообщали о наличии у них неблагоприятного акушерского анамнеза: выкидышей на ранних сроках, замерших беременностях, проблемами с зачатием.
Таким образом, нарушения менструального цикла являются одним из характерных клинических признаков ГЛД, которые встречаются на момент постановки диагноза в 77% случаев и представлены первичной олигоменореей, вторичной аменореей, вторичной олиго-менореей или их сочетанием. Треть опрошенных женщин ГЛД имеют неблагоприятный акушерский анамнез, представленный в большинстве случаев бесплодием, повторными са 80 мопроизвольными абортами и внутриутробной смертью плода в первом триместре. Восстановление менструального цикла и его регулярность на фоне медьэлиминирующей терапии в течение 1,5 лет от ее инициации наблюдается в 78 % случаев, и может рассматриваться как один из критериев благоприятного течения заболевания и адекватности терапии ГЛД.
С целью исследования патогенеза нарушений системы гемостаза у больных ГЛД и роли этих нарушений в тяжести течения болезни нами было обследовано 70 больных (37 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 10 до 61 года (средний возраст 30,2±11,3 лет). Исследование системы гемостаза включало определение количества тромбоцитов, внутрисосуди-стой активации тромбоцитов (ВАТ) и индуцированной агрегации тромбоцитов, показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза. У 25 больных (36%) исследования проводились до начала патогенетической терапии, у 45 (64%) – на фоне терапии в различные сроки заболевания. У 22 (31%) больных была диагностирована висцеральная стадия заболевания, у 48 (69%) – неврологическая, которая была представлена дрожательной (48%), дрожательно-ригидной (52%) формами. «Вильсоновское» поражение печени на стадии гепатита установлено у 24 больных (34%), на стадии цирроза – у 46 (66%), из них компенсированный цирроз (прогностический класс Child Pugh A) – у 32 (70%) и декомпенсирован-ный (прогностический класс Child Pugh В и С) – у 14 (30%). Из 25 первично обследованных больных, 17 исследований были проведены повторно через год от начала медьэлимини-рующей терапии. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу.
Динамика основных лабораторно-инструментальных параметров, включая показатели тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза, у больных ГЛД на фоне проводимой медьэлиминирующей терапии
Анализ данных обмена меди показал, что при проведении дифференциального диагноза ГЛД в комплекс показателей обмена меди должны входить ЦП крови, медь общая крови, суточная экскреция меди с мочой. Проведение пробы с D-пеницилламином и вычисление расчетного показателя «свободной» фракции меди сыворотки крови обязательны для пациентов с диагностически сомнительным уровнем ЦП (выше 100 мг/л).
По результатам нашего исследования, в 65% случаев при висцеральной стадии ГЛД больные отмечали сочетание геморрагического, астеновегетативного, гиперкинетического (минимальный дрожательный гиперкинез верхних конечностей), цитолитиче-ского синдромов и НМЦ. При неврологической стадии заболевания сочетание гиперкинетического (преимущественно мелко- и среднеамплитудный постуральный тремор верхних конечностей), пседобульбарного (дизартрия смешанного характера), мозжечкового (стато-динамическая атаксия) и геморрагического синдромов, а также НМЦ отмечено у 73% больных.
В связи со столь высокой распространенностью геморрагического синдрома и НМЦ у больных ГЛД было оправданным изучение особенностей данных нарушений. Нами была разработана анкета для выявления особенностей клинических проявлений геморрагического синдрома. Опрос проводили среди больных ГЛД, больных с заболеваниями печени «невиль-соновской» этиологии (БПНВЭ) и в группе контроля.
Было установлено, что нетяжелые геморрагические проявления (рецидивирующие носовые, десневые кровотечения и кожный геморрагический синдром) отмечаются у больных ГЛД на момент определения диагноза в 73% случаев, чаще, чем в группе больных с БПНВЭ и в контрольной группе. У половины обследуемых больных ГЛД на момент диагностики заболевания геморрагические проявления возникают с ежедневной или еженедельной периодичностью, в отличие от больных группы БПНВЭ, для которых характерны более редкие геморрагические эпизоды (ежегодные и ежемесячные). В половине случаев при ГЛД геморрагические проявления дебютируют в детском возрасте (дошкольном и раннем школьном), что существенно чаще, чем в группе больных с БПНВЭ и контрольной группе. Клинические проявления геморрагического синдрома выявляются уже на ранних стадиях заболевания (в 56% случаев), еще до развития цирроза печени и его осложнений, на цирротической стадии поражения печени они отмечаются закономерно чаще.
Анализ менструальных кровотечений был затруднен, поскольку 77% женщин на момент постановки диагноза ГЛД имели НМЦ, представленные первичной олигоменореей, вторичной аменореей, вторичной олигоменореей или их сочетанием. Треть опрошенных женщин ГЛД сообщала о неблагоприятном акушерском анамнезе, представленном в большинстве случаев бесплодием, повторными самопроизвольными абортами и внутриутробной смертью плода в первом триместре.
Большинство авторов связывают развитие геморрагического синдрома при данном заболевании со степенью функциональной недостаточности печени и нарушением синтеза плазменных факторов свертывания крови [11, 19, 33, 38, 46]. Полученные нами результаты относительно высокой распространенности геморрагического синдрома среди больных ГЛД на стадии хронического гепатита, в случае, когда белково-синтетическая функция печени еще сохранна, натолкнули нас на мысль о необходимости исследования лабораторных особенностей сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза при данной патологии.
Известно, что на начальных этапах нарушения свертывания крови ведущая роль принадлежит именно тромбоцитарному звену гемостаза. Микроциркуляторные нарушения и изменения функциональных свойств тромбоцитов относятся к числу патогенетически значимых расстройств при поражениях печени «невильсоновской» этиологии, способствуют более тяжелому течению болезни, развитию тяжелых осложнений, формированию затяжных и хронических форм заболеваний печени [27].
Согласно данным нашего исследования, у всех обследованных больных ГЛД независимо от стадии и формы болезни, наблюдалось снижение в крови числа тромбоцитов, усиление их внутрисосудистой активации (ВАТ) и снижение агрегационной способности кровяных пластинок при использовании в качестве индуктора АДФ. Данные изменения были более выражены у больных с неврологической стадией заболевания, при развитии цирротического процесса в печени, снижении уровня ЦП и увеличении «свободной» меди в крови. Более выраженные тромбоцитопения и снижение АДФ-опосредованной агрегации тромбоцитов при неврологической стадии ГЛД, вероятнее всего, объясняются возрастом пациентов к моменту обследования, более низким значением ЦП, более продолжительным анамнезом болезни, преобладанием тяжелых вариантов поражения печени в данной группе больных.
Угнетение АДФ-индуцированной агрегации возможно связано с воздействием «свободной» фракции меди на аденозинфосфорные рецепторы на мембране тромбоцитов (Р2Y12), развитием их качественных или количественных изменений, а также снижением уровня ЦП, дефицит которого может снижать показатели АДФ-индуцированной агрегации [15, 181, 220]. Кроме того, токсическое поражение свободной медью сосудистой стенки и повреждение простациклиновой защиты эндотелиоцитов приводит к повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов при контакте со стенками сосудов. В результате, кровяные пластинки, прошедшие все стадии активации, теряют свою функциональную активность и способность агрегировать под действием индукторов, что подтверждается повышенными значениями внутрисосудистой активации тромбоцитов у обследованных нами больных ГЛД с одной стороны, и снижением у них агонист-опосредованной агрегации с другой.
У больных ГЛД на стадии хронического гепатита выявлено усиление агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином (1,0 мг/мл), что коррелировало с повышением активности фактора Виллебранда (ФВ) (R=0,5), отражающего активность воспалительного процесса в печени и являющегося маркером эндотелиальной дисфункции.
Изменения коллагеновой агрегации тромбоцитов зависели от уровня «свободной» меди в крови: умеренное увеличение концентрации свободной меди в крови больных приводило к усилению способности тромбоцитов агрегировать при добавлении коллагена, при выраженном повышении уровня меди наблюдалась ингибиция агрегации. Полученные изменения можно объяснить действием малых (стимуляция эффектов) и больших (ингибирование эффектов) доз «окислителя» на функциональную активность клеток крови при окислительном стрессе [45].