«Клинико – сонографическое исследование периферических нервов при дизиммунных и наследственных полинейропатиях» Наумова Евгения Сергеевна

Введение к работе

Актуальность темы. Диагностика и дифференциальная диагностика дизиммунных (ДН) и наследственных нейропатий остается сложной клинической задачей, несмотря на достижения современных нейрофизиологических методов, возможностей МРТ-визуализации и постоянно обновляющихся возможностей иммунологических лабораторных исследований.

Гетерогенность клинических проявлений при ДН, несоответствие части пациентов принятым ЭМГ критериям, отсутствие достоверных серологических изменений приводит к существенной задержке постановки правильного диагноза и, как следствие, отсрочке назначения патогенетической терапии, формированию стойкого неврологического дефицита и снижению качества жизни.

Многообразные фенотипические формы наследственной моторно-сенсорной полинейропатии (НМСН) характеризуются медленным прогрессированием моторного и сенсорного дефицита. Различия в степени вовлечения в патологический процесс аксонального стержня и миелиновой оболочки периферических нервов, возможность парадоксального сочетания НМСН с ДН, поздний дебют отдельных форм наследственной патологии существенно затрудняют диагностику этих состояний. Несмотря на то, что ДНК – диагностика при НМСН всегда «ставит точку» в диагнозе, алгоритм клинического мышления, анализ нейрофизиологических показателей, по-прежнему занимают важное место в диагностике и, тем более, дифференциальной диагностике приобретенных и наследственных нейропатий.

В последние годы предложение использовать ЭМГ и УЗИ методов при изучении патологии периферических нервов существенно облегчило постановку задачи при ДНК-исследовании и, как следствие, верификацию диагноза.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и дифференциальную диагностику дизиммунных (ММН, ХВДП) и наследственных нейропатий 1 типа с помощью ультразвукового исследования периферических нервов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-электромиографические характеристики пациентов с мультифокальной моторной нейропатией (ММН), хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП) и НМСН 1 типа.

1. Определить клинико-нейрофизиологические причины расхождения направительного и окончательного диагнозов у пациентов с ДН и НМСН;

2. Описать качественные и количественные сонографические характеристики в группе здоровых лиц и у пациентов с рассматриваемыми нозологиями; выделить УЗ-паттерны изменений периферических нервов при дизиммунных и наследственных нейропатиях 1 типа; выявить частоту встречаемости сонографических типов и паттернов при рассматриваемых вариантах патологии.

3. Определить корреляции выделенных сонографических типов и клинико-электрофизиологической картины при ДН и НМСН, а также антропометрических данных в группе НМСН и контрольной.

4. Определить информативность УЗ изменений периферических нервов для дифференциальной диагностики наследственных и дизиммунных полинейропатий.

5. Разработать алгоритм УЗИ периферических нервов, позволяющий дифференцировать рассматриваемые состояния.

Научная новизна

Впервые определены нормативные значения площади поперечного сечения (ППС) периферических нервов у взрослых лиц в российской популяции.

Впервые описаны качественные и количественные сонографические характеристики ПН при ММН, ХВДП, НМСН 1 типа с аутосомно-доминантным и Х-сцепленным наследованием.

Впервые выделены сонографические типы качественных изменений и паттерны пространственной организации УЗ-изменений периферических нервов при ДН и НМСН 1 типа, которые позволяют дифференцировать эти заболевания. Впервые проведен корреляционный анализ электрофизиологических и сонографических параметров при НМСН 1 типа.

Определена значимость метода УЗ-исследования периферических нервов для диагностики и дифференциальной диагностики разных форм приобретенных ДН, а также наследственных полинейропатий

Практическая значимость работы

Создана нормативная база результатов измерения ППС здоровых лиц, которая может быть использована для диагностики нейропатий. По результатам проведенного исследования определена целесообразность совместного использования УЗИ и ЭМГ периферических нервов в дифференциальной диагностике наследственных и приобретенных нейропатий. Выделены сонографические количественные и качественные изменения нервов при выбранных формах дизиммунных и наследственных нейропатий; показаны возможности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностики ХВДП, ММН и НМСН 1 типа.

Стандартизирован протокол УЗ-исследования с включением в анализ обязательных для исследования нервов при рассматриваемых патологиях.

Впервые предложен клинико-инструментальный алгоритм при подозрении на ХВДП, ММН и НМСН 1 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные клинико-электромографические и сонографические особенности у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа позволяют дифференцировать эти патологии.

2. УЗ - изменения периферических нервов у пациентов с обсуждаемыми наследственными и ненаследственными нейропатиями не коррелирует с клинической картиной - тяжестью неврологического дефицита, вариантом и длительностью течения болезни, антропометрическими и нейрофизиологическими ЭМГ параметрами при оценке нервов.

3. УЗИ периферических нервов является информативным дополнительным методом
диагностики и дифференциальной диагностики ММН, ХВДП и НМСН 1 типа.

Объекты исследования

Пациенты с доказанными дизиммунными и наследственными нейропатиями (ММН, ХВДП и НМСН 1 типа).

Предмет исследования

Клинические, электрофизиологические характеристики пациентов с ДН и НМСН 1 типа.

Методология исследования

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Ярославского Государственного Медицинского Университета № 15.

Для осуществления поставленных целей были использованы клинические, нейрофизиологические, генетические и УЗ-методы исследования. Проведена статистическая обработка полученных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальностей 14.01.11 – нервные болезни,
которые охватывают проблемы изучения этиологии, патогенеза, диагностики,
лечения и профилактики болезней нервной системы, в представляемом исследовании
показано наличие клинико-электромиограифческих и сонографических

особенностей у пациентов с ДН (ММН и ХВДП) и наследственными нейропатиями (НМСН 1 типа). Доказано отсутствие достоверных корреляций УЗИ изменений нервов у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа с клинической картиной, течением болезни, электрофизиологическими изменениями, основными антропометрическими данными.

Соответствие диссертации области исследования

Диссертационное исследование включает в себя усовершенствование диагностики ДН и наследственных нейропатий с использованием неивазивного метода - ультразвуковое исследование периферических нервов и соответствует п. № 1 (Нейрогенетика, наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы), п. № 4 (Демиелинизирующие заболевания нервной системы), п. № 5 (заболевания периферической нервной системы), п. № 19 (Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии) паспорта специальности 14.01.11 - Нервные болезни.

Внедрение в практику

Полученные автором данные по использованию метода УЗИ периферических нервов в диагностике аутоиммунных и наследственных нейропатий положены в основу алгоритма исследования, рекомендованного и использующегося в практической работе неврологов и врачей функциональной диагностики, курсах повышения квалификации специалистов по нервно-мышечных болезням (центра

НМФО - центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию). Нормативные данные включены в "Справочник невролога" (АБВ-пресс 2017 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора

Автором лично проводилось клиническое обследование больных, включенных в исследование, самостоятельно проводилась ЭМГ, УЗИ периферических нервов. Систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, формулировка выводов и практических рекомендаций проведена автором лично.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены: на VIII Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2016», Москва, 24-26 Мая 2016, конференции «Аутоиммунные поражения периферических нервов и мышц» Москва, 28-29 октября 2016, «Демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы. Редкие и атипичные формы», Ярославль, 24- 25 Мая 2017, International Conference and Course on Neuromuscular Ultrasonography, Seoul, Korea, 21-23 сентября 2017.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России 28 сентября 2017 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 26 таблицами, 24 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 156 источника (6 отечественных и 150 зарубежных).