Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1 Общая характеристика больных 32
2.2 Клиническое и инструментальное обследование 38
Глава 3. Когнитивные нарушения в остром периоде черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом 47
3.1 Место когнитивных нарушений в структуре клинических проявлений острого периода у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом 47
3.2 Результаты нейропсихологического обследования больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом 50
Глава 4. Факторы, определяющие когнитивную дисфункцию у больных после
операции удаления травматической внутричерепной гематомы 61
4.1 Факторы, влияющие на степень когнитивного дефицита у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных 61
4.2 Особенности когнитивных расстройств у больных с различными видами внутричерепных гематом 66
4.3 Особенности когнитивных нарушений у больных с сочетанием оболочечной гематомы и очага ушиба мозга I-II вида 72
4.4 Структура когнитивных нарушений у больных, имеющих сочетание внутричерепной гематомы с очагом мозга 80
Глава 5. Когнитивные нарушения в конце промежуточного периода черепно-мозговой травмы у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных 88
5.1 Место расстройств когнитивных функций в структуре нарушений
промежуточного периода черепно-мозговой травмы у больных, перенесших
операцию удаления внутричерепной гематомы 88
5.2 Характер нейропсихологических расстройств у больных через 6
месяцев после операции удаления травматической внутричерепной
гематомы 92
5.3 Динамика когнитивных нарушений в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы после операции удаления травматической внутричерепной гематомы 96
Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Обзор литературы
- Общая характеристика больных
- Место когнитивных нарушений в структуре клинических проявлений острого периода у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом
Введение к работе
Актуальность Черепно-мозговой травматизм является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем в связи с высокой распространенностью черепно-мозговой травмы, преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста, тяжестью медицинских и социальных последствий (Frankowski R.F. и соавт., 1985; Gordon Е. и соавт., 1995). В России ежегодно черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами (Лихтерман Л.Б., 2003).
Сдавление головного мозга, в генезе которого наиболее значимое место занимают внутричерепные гематомы (ВЧГ), наблюдается в 1-3 % случаев всех черепно-мозговых травм (Лихтерман Л.Б., 2003); у пациентов, поступающих в стационар в коматозном состоянии, требующие оперативного лечения ВЧГ выявляются в 25-50 % случаев (Jennett В. и соавт., 1977; Teasdale G.M. и соавт., 1990). Использование современных нейровизуализационных методов диагностики, своевременное выявление и устранение компрессии мозга, а также возросшие возможности интенсивной терапии позволили значительно уменьшить число летальных исходов при травматических внутричерепных гематомах (Bullock R. и соавт., 1995; Juul N. и соавт., 1995). В то же время инвалидизация пострадавших с ЧМТ, осложненной сдавлением головного мозга гематомой, на этапе отдаленных последствий продолжает достигать 36-79 % (Кариев Г. М., 1993; Сурская Е.В. и соавт., 1999; Ананенко В.А., 2001г.; Берснев В.П. и соавт., 2007).
Известно, что использование ранней реабилитации и повторение курсов восстановительной терапии улучшает результаты лечения этого контингента больных (Берснев В.П. и соавт., 2007). Для определения прогноза восстановления функциональных возможностей, планирования реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности необходимы всесторонняя комплексная оценка состояния больного (Schersen В.Р., 1986) и выявление тех нарушений, которые в наибольшей степени определяют нарушение жизнедеятельности пациентов.
Среди отдаленных последствий травматического поражения головного мозга важное место занимают когнитивные нарушения (КН), которые имеются у 70-100 % перенесших тяжелую ЧМТ больных (Tate R.L-. и соавт., 1991; Ponsford J.L. и соавт., 1995). Именно эти расстройства в большинстве случаев определяют степень бытовой и социальной дезадаптации пациентов и, в конечном итоге, качество их жизни (Gonser А., 1992; Godfrey Н.Р. и соавт., 1993; Fearnside M.R. и соавт., 1993). Также известно, что когнитивные нарушения в раннем посттравматическом периоде являются одним из важнейших предикторов отдаленных исходов ЧМТ, главным образом -восстановления трудоспособности (Ryan T.V. и соавт., 1992; Godfrey Н.Р. и соавт., 1993; Novack Т.А. и соавт., 2001). Кроме того, наличие когнитивных нарушений существенно затрудняет участие пациентов в реабилитационном процессе, что также негативным образом сказывается на его результатах (Anke A.G. и соавт., 1997).
В то время как когнитивные нарушения у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, описаны весьма детально (Mattson A J., Levin H.S., 1990; Hilton G., 1994; Wallesch C.W. и соавт., 2001), данных об особенностях этих нарушений у пациентов, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, в настоящее время недостаточно. При изучении последствий травматического сдавления головного мозга внутричерепными гематомами основное внимание исследователей, как правило, уделяется чисто неврологическим нарушениям (Какубери Т.О., 1966; Куликов Д.В. и соавт., 1989; Педанченко Г.А. и соавт., 1989; Кариев Г. М., 1993; Ананенко В.А., 2001), в то время как расстройства познавательных функций лишь кратко упоминаются в рамках описания астенического и психоорганического синдромов. - 7 -В этой связи весьма актуальным представляется исследование структуры и выраженности когнитивных расстройств и определение влияющих на них факторов у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.
Цель работы Изучить характер и динамику нейропсихологических нарушений в остром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.
Задачи исследования: 1. Определить распространенность когнитивных нарушений и их значение в клинике острого и промежуточного периодов ЧМТ у больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы.
2. Представить всестороннюю характеристику особенностей расстройств познавательных функций у прооперированных по поводу травматических гематом пациентов.
3. Выявить факторы, определяющие выраженность и характер когнитивных расстройств у больных в остром периоде после оперативного удаления травматической внутричерепной гематомы.
4. Оценить закономерности восстановления когнитивных функций в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.
Научная новизна: Впервые определена распространенность нарушений познавательных функций и их значение в структуре клинико-неврологических расстройств острого и промежуточного периодов черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.
Показано, что в послеоперационном периоде через 10 дней после восстановления уровня сознания до степени бодрствования когнитивные нарушения имеются у 95 % больных, и у 82 % из них эти расстройства сохраняются и к концу промежуточного периода ЧМТ. Показано, что из всех факторов, влияющих на выраженность когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных, наибольшую роль играет тяжесть и локализация сопутствующего гематоме ушиба мозга. Определено, что при отсутствии тяжелого ушиба мозга у больных с субдуральными гематомами решающее значение имеет длительность сдавления мозга.
Впервые изучен характер когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических ВЧГ больных в зависимости от тяжести и локализации сопутствующего гематоме церебрального повреждения. Так, при отсутствии сопутствующего гематоме ушиба-размозжения головного мозга у большинства больных возникают когнитивные нарушения нейродинамического характера: замедление психических процессов, негрубые мнестические нарушения, повышенная истощаемость внимания. При наличии очага ушиба - размозжения мозга височной локализации на фоне неспецифических нейродинамических нарушений выявляются выраженные мнестические расстройства. При локализации очага ушиба-размозжения в лобных долях возникают грубые нарушения возможностей обобщения, абстрагирования, планирования, программирования и контроля деятельности.
Впервые определено, что для пациентов с сочетанием субдуральной гематомы и нетяжелого ушиба головного мозга (ушиба мозга I-II вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987г.) характерно нарастание тяжести и изменение характера когнитивных нарушений по мере увеличения срока компрессии головного мозга: у больных с длительным сроком существования гематомы не только усугубляются нарушения нейродинамики, но и - 9 -присоединяются расстройства функций программирования и произвольного контроля психической деятельности.
Установлено, что динамика восстановления когнитивных функций в течение промежуточного периода черепно-мозговой травмы зависит прежде всего от выраженности их нарушений в остром периоде, которая, в свою очередь, во многом определяется возрастом пострадавших и тяжестью сопутствующего гематоме структурного повреждения головного мозга.
Практическая значимость работы В работе доказана целесообразность проведения нейропсихологического обследования больных в ранние сроки после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.
Исследование позволило рекомендовать нейропсихологическое обследование прежде всего больным, имеющим высокий риск развития умеренных и выраженных когнитивных нарушений, то есть больным с сопутствующим гематоме очагом ушиба-размозжения головного мозга (ушибом III-IV вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987г.), а также больным с длительным сдавлением головного мозга хронической субдуральной гематомой.
Затруднение спонтанного восстановления познавательных функций у больных с травматической внутричерепной гематомой, имевших в остром периоде умеренные и выраженные когнитивные расстройства, определяет важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии и когнитивной реабилитации этих пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе когнитивной реабилитации прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных особое внимание следует уделять коррекции когнитивных расстройств нейродинамического характера и улучшению функций - 1 0 -программирования, контроля и регуляции психической деятельности, страдающих в наибольшей степени.
Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко (г.
Н.Новгород) и I нейрохирургического отделения МЛПУ ГКБ № 39.
Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 2-ой российско-германской конференции «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения» (Нижний Новгород, 2004); на Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (2005); на Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (2006); на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ГШС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2008).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. - 1 1 -Положсния, выносимые на защиту 1. У большинства больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы, в остром периоде имеются когнитивные нарушения, сохраняющиеся до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы.
В структуре когнитивных нарушений после операции удаления травматической внутричерепной гематомы преобладают нейродинамические нарушения, а также нарушения регуляторных психических функций.
2. Выраженность когнитивных нарушений у больных с внутричерепными гематомами определяется прежде всего тяжестью и локализацией сопутствующего гематоме ушиба головного мозга, при этом наиболее неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают очаги ушиба-размозжения лобной локализации. У пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба мозга тяжесть когнитивных расстройств определяется прежде всего длительностью сдавления головного мозга.
3. Важнейшим предиктором стойкой когнитивной дисфункции у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных является тяжесть когнитивных нарушений в остром периоде травмы. - 12-
Обзор литературы
Черепно-мозговая травма - это механическое повреждение черепа и головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов. В настоящее время выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга и диффузное аксональное повреждение (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Лихтерман Л.Б., 2003). Наиболее частой причиной компрессии головного мозга являются внутричерепные гематомы, которые подразделяются на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые.
Эпидуральные гематомы (ЭДГ) располагаются между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, и достаточно часто возникают при сравнительно нетяжелой травме головы. Наиболее часто ЭДГ образуются вследствие артериального кровотечения, что обусловливает их склонность к острому развитию; реже источником формирования ЭДГ являются поврежденные оболочечные вены, дуральные синусы и диплоические сосуды, при этом более характерно подострое и хроническое течение. ЭДГ составляют до 25 % травматических внутричерепных гематом (Лихтерман Л. Б., Хитрин Л.Х., 1983; Иргер И.М., 1992; Bricolo А.Р., PasutL.M., 1984).
Субдуральные гематомы (СДГ) располагаются между твердой и паутинной оболочками мозга, как правило, конвекситально над двумя или тремя долями полушария, в 5 - 13 % случаев они бывают двусторонними. Как правило, СДГ сопровождаются более тяжелыми ушибами мозга, чем ЭДГ, при этом источником кровотечения являются сосуды оболочки или коры мозга в области повреждения. Субдуральные гематомы, контралатеральные месту приложения травмирующего агента, образуются при разрыве мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус. СДГ составляют примерно 2/5 общего количества травматических ВЧГ (Олешкевич Ф.В., Рожанец Н.И., 1980; Иргер И.М., 1982; Лихтерман Л. Б., Хитрин Л.Х., 1983).
Хронические субдуральные гематомы (ХСГ) отличаются от острых и подострых СДГ наличием отграничительной капсулы, которая окончательно формируется через 2 недели после субдурального кровоизлияния (Олешкевич Ф.В., Рожанец Н.И., 1980; Потапов А.А. и соавт., 1997).
Внутримозговые гематомы (ВМГ), как правило, образуются в результате кровотечения из поврежденных сосудов в очагах ушиба-размозжения мозга, чаще локализуются в лобных или височных долях головного мозга. По разным данным ВМГ встречаются в 9,5 % - 31,0 % случаев всех травматических внутричерепных гематом (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1983; Педанченко Е.Г., Федирко В.О., 1997). Объем внутримозговых гематом колеблется от 5 до 100 мл (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000).
Внутричерепные гематомы в большинстве случаев сопровождаются ушибами головного мозга различной степени тяжести (Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Кариев Т.М., 1993; Clitton G.L. и соавт., 1980). При этом клиническая картина тяжелой ЧМТ зависит от локализации и размеров гематомы, локализации и тяжести ушиба мозга, выраженности отека мозга, наличия осложнений (Фраерман А.П. и соавт., 1994). Нарушение трофики и недоокисление продуктов обмена, ишемию мозговой ткани вызывают расстройства микроциркуляции как в зоне ушиба мозга, так и в области гематомы. Вследствие нарушения проницаемости гемато-энцефалического барьера коллоидные компоненты и электролиты плазмы крови проникают в мозговую ткань. Повышение коллоидно-осмотического давления межклеточной жидкости приводит к перемещению воды из сосудистого русла в межклеточное пространство - развивается вазогенный отек мозга. Кроме того, за счет перекисного окисления липидов, выброса и активации нейромедиаторов и цитокинов происходит повреждение клеточных мембран, при этом вода поступает внутрь клеток и возникает цитотоксический отек - набухание мозга (Фраерман А.П. и соавт., 1995; Потапов А.А., Гайтур Э.И., 1998; Ward G.D. и соавт., 1987). Наличие гематомы и увеличение объема мозга за счет локального отека в зоне ушиба приводят к повышению внутричерепного давления (ВЧД). При критических величинах ВЧД падает перфузионное давление, что приводит к вторичной ишемии мозга (Мухаметжанов X., 1987; Салалыкин В.И. и соавт., 1987; Фраерман А.П. и соавт., 2008; Feldman Z. и соавт., 1992; Bullock R. и соавт., 1995).
У больных, имеющих большие резервные ликворные пространства (например, при алкоголизме или у лиц пожилого и старческого возраста), гематома и/или ушиб мозга небольшого объема во многих случаях не приводят к существенному повышению ВЧД. Даже формирование гематом большого объема у таких пациентов зачастую не вызывает дислокации мозга. Отсутствие клинических признаков компрессии и дислокации мозга при формировании травматических гематом способствует недооценке тяжести травмы, неадекватному обследованию и, следовательно, несвоевременному выявлению и оперативному лечению ВЧГ (Куликов Д.В. и соавт., 1989; Педанченко Г.А. и соавт., 1989; Педанченко Г.А. и соавт., 1991).
Общая характеристика больных
Исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко, а также I нейрохирургического отделения МЛПУ ГКБ № 39 г. Н.Новгорода.
Наблюдалось 150 больных (136 мужчин и 14 женщин) после операции удаления травматической внутричерепной гематомы, средний возраст которых составил 41,2 ± 15,2 [Ст.откл] года. обследованных пациентов имели высшее (незаконченное высшее) образование, 118 - среднее и 12 - начальное.
Критерием включения в исследование являлось наличие травматической внутричерепной гематомы, подлежащей оперативному лечению. Критериями исключения были: отсутствие восстановления уровня сознания до степени бодрствования (15 баллов по Шкале Комы Глазго) в течение месяца после операции удаления гематомы, наличие в анамнезе предшествующих средне тяжелых или тяжелых черепно-мозговых травм или заболеваний, приводящих к очаговому поражению головного мозга; наличие преморбидных умеренных или выраженных когнитивных расстройств (по анамнезу); наличие послеоперационных осложнений (гнойно-воспалительных, повторных внутричерепных кровоизлияний и т. д.); возникновение после травмы грубых речевых нарушений, делающих невозможным полноценное нейропсихологическое обследование; сочетание нескольких видов подлежащих оперативному удалению ВЧГ (например, эпидуральная и внутримозговая).
Всем наблюдаемым больным в остром периоде травмы проводилось стационарное, а позднее - амбулаторное лечение в соответствии с принятыми стандартами терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Лихтерман Л.Б., 2003; Фраерман А.П. и соавт., 2008; Greenberg M.S., 2001). В остром периоде осуществлялась интенсивная терапия (коррекция витальных функций, поддержание гомеостаза), по показаниям применялись дегидратанты, антибиотики, ингибиторы протеолиза, антиоксиданты, антигипоксанты, средства, способствующие регулированию агрегатного состояния крови, антипиретики, вазоактивные препараты, нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов, витамины, иммуномодуляторы, антиконвульсанты, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, седативные препараты. В промежуточном периоде травмы применялись метаболические (ноотропил, глиатилин, актовегин, фенибут и др.), вазоактивные (кавинтон, сермион, инстенон и др.), витаминные (Bl, В6, В12, С, Е и др.), общетонизирующие препараты, лечебная физкультура и физиолечение.
Обследование проводилось на 10 сутки после восстановления уровня сознания до степени бодрствования (15 баллов по Шкале Комы Глазго) после операции удаления травматической внутричерепной гематомы, то есть в конце острого периода черепно-мозговой травмы. Как правило, эти сроки совпадали с выпиской больного из нейрохирургического стационара. Из числа тех больных, у которых при обследовании в остром периоде ЧМТ были выявлены когнитивные расстройства, 76 человек были повторно обследованы через 6 месяцев после операции, то есть в конце промежуточного периода ЧМТ.
Диагноз травматического сдавления головного мозга устанавливался на основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра и нейровизуализационного обследования (компьютерной или магнитно резонансной томографии головного мозга). Данные клинического и инструментального обследования дополнялись результатами интраоперационных находок.
Место когнитивных нарушений в структуре клинических проявлений острого периода у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом
После операции удаления травматической ВЧГ на 10 сутки после восстановления уровня сознания до степени бодрствования, то есть в конце острого периода травмы, 56 человек (37,3 %) из 150 предъявляли жалобы на умеренные головные боли, 48 человек (32,0 %) - на общую слабость. Другие жалобы встречались значительно реже и заключались в головокружении (32 пациента или 21,3 %), нарушении координации движений (33 пациента или 22,0 %), слабости в конечностях (19 пациентов или 12,7 %), нарушении речи (15 пациентов или 10,0 %).
Очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 61 пациента (40,7 %). Парезы различной степени выраженности имелись у 19 человек (12,7 %), легкие или умеренные нарушения речи - у 16 (10,7 %), негрубые расстройства координации движений - у 44 (29,3 %), зрительные, слуховые и/или глазодвигательные нарушения - у 13 (8,7 %) пациентов (Табл. 3.1).
Вегетативная дисфункция имелась у 70 (46,7 %) пациентов, среди них преобладали больные (65 человек) с легкой степенью нарушений в виде изменений окраски и температуры кожных покровов, локального гипергидроза; у 5 человек выявлялись лабильность артериального давления и сердечного ритма.
Тревожно-депрессивные расстройства были диагностированы у 49 человек (32,7 %). Из них 41 человек активных жалоб на плохое настроение не предъявляли, а депрессивные расстройства у них выявлялись только по результатам Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (у 12 человек -48-субклиническая тревога, у 29 человек - субклиническая депрессия). Лишь у 8 пациентов признаки депрессии (3 человека) или тревоги (5 человек) выявлялись клинически при активном расспросе больного и его родственников; по результатам использования ГШТД у них была выявлена тревога или депрессия клинического уровня, соответствующая критериям психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга по МКБ 10.
