Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Процесс старения и неврологические проблемы пожилых 10
1.2. Клиника и диагностика постуральных нарушений у пожилых 17
1.3. Компьютерная стабилометрия в диагностике и объективизации постуральных нарушений .22
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .30
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений .33
2.2.2. Нейропсихологическое исследование 35
2.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.37
2.2.4. Электроэнцефалографическое исследование 38
2.2.5. Исследование вызванных потенциалов мозга .39
2.2.6. Ультразвуковое исследование .40
2.2.7. Методы статистической обработки материалов исследования .40
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика собственных наблюдений
3.1. Характеристика групп исследованных больных 42
3.2. Изменения неврологического статуса у исследованных больных .43
3.3. Характеристика постуральных нарушений у исследованных больных 46
3.4. Динамика нарушений постуральных функций на фоне проводимой терапии .48
3.5. Данные дополнительных методов исследования .50
3.5.1. Результаты нейропсихологического исследования 50
3.5.2. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга 53
3.5.3. Результаты электроэнцефалографии .55
3.5.4. Результаты исследования вызванных потенциалов мозга 59
3.5.5. Результаты ультразвукового исследования 62
Резюме .63
ГЛАВА 4. Компьютерная стабилометрия в диагностике постуральных нарушений у пожилых 66
4.1. Методика проведения компьютерной стабилометрии .66
4.1.1. Аппаратное обеспечение компьютерной стабилометрии .66
4.1.2. Функциональные показатели статокинезиограммы .68
4.1.3. Статистическая обработка результатов стабилометрических исследований .71
4.2. Результаты стабилометрических исследований у у пациентов различных возрастных групп до и после проводимой терапии 73
4.2.1. Результаты стабилометрических исследований у пациентов I группы..74
4.2.2.Результаты стабилометрических исследований у пациентов II группы..78
4.2.3.Результаты стабилометрических исследований у пациентов III группы.85
Резюме .91
ГЛАВА 5. Математическое моделирование результатов исследования .94
Заключение 110
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Литература 1
- Клиника и диагностика постуральных нарушений у пожилых
- Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений
- Динамика нарушений постуральных функций на фоне проводимой терапии
- Результаты стабилометрических исследований у у пациентов различных возрастных групп до и после проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Постуральные расстройства – это нарушения способности удерживать равновесие при изменении положении тела или при ходьбе. В пожилом и старческом возрасте постуральные расстройства встречаются весьма часто, поэтому являются важной неврологической и геронтологической проблемой (Жаворонкова Л.А. и соавт., 2010; Демин А.В., 2013; Котов С.В. и соавт., 2015; Horlings C.G. et al., 2009; Carbonneau E., 2014). Именно эти нарушения являются частой причиной падений в возрасте после 60 лет и, как следствие, высокой травматизации. Степень выраженности постуральных нарушений, как правило, пропорциональна возрасту пациента.
Причинами развития постуральных нарушений в пожилом возрасте могут служить многие заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата, зрительные, вестибулярные, сенсорные расстройства и др. Широкая распространенность этих нарушений у пожилых, тяжесть и выраженность неврологической симптоматики, значительная роль постуральной функции, определяющая во многом качество жизни пожилого человека, определенные сложности диагностики, а также терапии и реабилитации определяют важность и значимость проблемы постуральных нарушений у лиц старших возрастных групп (Lord S.R. et al., 2007; Petrella М. et al., 2012).
Для диагностики постуральных нарушений в клинике традиционно
используются шкалы с балльной характеристикой степени их выраженности,
которые отличают трудоемкость и сложность проведения, а также во многом
субъективная оценка результатов. Именно поэтому задача выявления и
комплексной оценки постуральных нарушений является весьма актуальной, и
методикам, объективизирующим данные о постуральных нарушениях, в
последнее время уделяется большое внимание.
Степень разработанности темы исследования. Среди технологий, получивших развитие за последние десятилетия, стоит выделить метод компьютерной стабилометрии (Скворцов Д.В., 2000, 2006; Amoud Н. et al., 2007; Horlings C.G., 2009), который с высокой чувствительностью позволяет
исследовать параметры основной стойки человека и рано выявлять изменения,
связанные как с двигательными нарушениями, так и с вестибулярными
расстройствами, а также являться объективным методом контроля
эффективности проводимого лечения. Согласно современным литературным
данным, метод компьютерной стабилометрии сегодня является наиболее
признанным для объективной диагностики нарушений постуральных
функций (Скворцов Д.В., 2008; Усачев В.Н., 2009; Котов С.В. и соавт., 2014; Carbonneau E., 2014). Вместе с тем остаются недостаточно изученными основные стабилометрические характеристики постуральных нарушений у пожилых, зависимость показателей стабилографии от возраста пациентов, их динамика на фоне проводимой терапии.
Цель исследования. Улучшить диагностику и дать объективную оценку постуральных нарушений у лиц пожилого возраста с помощью метода компьютерной стабилометрии.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические проявления постуральных нарушений у
пациентов с хронической ишемией мозга в зависимости от возраста.
2. Разработать стабилометрические диагностические критерии
постуральных нарушений у пожилых.
3. Проанализировать клинические и инструментальные данные
обследования пожилых больных с постуральными нарушениями в динамике до
и после проведенного лечения.
4. Определить возможности компьютерной стабилометрии как метода
объективной диагностики постуральных нарушений и оценки результатов
проводимой терапии у лиц старших возрастных групп.
Научная новизна исследования. Произведено исследование
нарушений постуральной функции у пожилых с помощью метода
компьютерной стабилометрии с последующей статистической обработкой
полученных результатов. Оценена эффективность метода компьютерной
стабилометрии в диагностике постуральных нарушений у пожилых и оценке
результатов проводимой терапии. Разработаны математические модели вероятности развития постуральных нарушений у пожилых в зависимости от возраста.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты
исследования показали, что использование метода компьютерной
стабилометрии способствует объективной диагностике и оценке результатов лечения постуральных нарушений у лиц пожилого возраста. Компьютерная стабилометрия является эффективной функциональной методикой, которая может использоваться как скрининговый тест, не требуя больших материальных и временных затрат, в условиях стационара и поликлиники.
Методология и методы исследования. Методология диссертационного исследования основана на изучении и обобщении литературных данных о механизмах развития, клинических проявлениях и диагностике постуральных нарушений у лиц старших возрастных групп. В соответствии с целью и задачами выбраны объекты исследования – пациенты пожилого возраста с нарушениями постуральных функций. Использовались методы клинического обследования, нейропсихологического тестирования, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, лабораторные исследования. Всем пациентам до и после курса восстановительной терапии проводилась компьютерная стабилометрия с помощью аппаратно-программного комплекса «Биомеханика» (г. Москва). Статистическая обработка данных проведена с применением пакета программного обеспечения SPSS для Windows (версия 17.0, SPSS, Chicago IL). В качестве способа оценки наличия и выраженности постуральных нарушений у пациентов старших возрастных групп применен метод логистической регрессии.
Положения, выносимые на защиту:
1. В развитии постуральных нарушений играют роль клинические проявления хронической ишемии мозга и другая патология, свойственная пожилому возрасту (зрительные и слуховые нарушения, заболевания опорно-5
двигательного аппарата и др.). Частота и выраженность постуральных нарушений увеличивается с возрастом пациентов.
2. Основными стабилометрическими критериями постуральных
нарушений являются значения параметров «Длина статокинезиограммы»,
«Площадь статокинезиограммы» и «Плотность статокинезиограммы», которые
увеличиваются при нарастании постуральных расстройств. Кроме того,
возрастает значение параметра «Коэффициент Ромберга» и отмечается
смещение спектра статокинезиограммы в зону низких частот. Выраженность стабилометрических изменений нарастает соответственно возрасту.
3. Компьютерная стабилометрия является высокоэффективным методом объективной оценки нарушений постуральных функций у лиц старших возрастных групп. Динамика стабилометрических показателей до лечения и после него может служить в качестве критерия эффективности терапии у пациентов старших возрастных групп с постуральными нарушениями.
Личный вклад автора. Диссертантом сформулирована основная идея и разработан дизайн исследования. Лично автором проведены исследования у 141 пациента, выделены группы больных и произведена обработка материалов исследования в соответствии с выделенными группами. На основании проведенных самостоятельных исследований и полученных данных автором достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.
Степень достоверности результатов проведенных исследований.
Достоверность полученных в ходе исследования научных результатов обусловлена использованием достаточного числа клинических наблюдений и современных высокоинформативных методов исследования, применением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичной документации констатировала, что все материалы диссертации достоверны и получены лично автором, выполнявшим работу на всех этапах исследования. Текст диссертации написан лично автором.
Связь исследования с проблемным планом по неврологии и нейрохирургии. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с
инициативным планом НИР ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России по неврологии и нейрохирургии «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований» (№ 01201064399 от 08.11.2010).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
неврологического отделения Самарского областного клинического госпиталя
для ветеранов войн, неврологических отделений Самарской областной
клинической больницы им. В.Д. Середавина. Материалы исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на
конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2013, 2015), заседаниях Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2014, 2016), межрегиональной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей (Оренбург, 2016).
По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных материалов кандидатских диссертаций.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах
машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы,
Клиника и диагностика постуральных нарушений у пожилых
В процессе старения подвергаются изменениям различные звенья системы устойчивости, поддержания равновесия и положения тела (Демин А.В., 2010, 2011; Punakallio A., 2005; Domnguez М.О., Magro J.B., 2009; Shumway-Cook А., Woollacott М., 2011; Carbonneau E., Smeesters С., 2014). Первые признаки нарушений вертикальной устойчивости могут выявляться уже после 50 лет (Baloh R.W. et al., 2003; Carbonneau E., 2014). Нарушение способности контролировать баланс тела пожилыми людьми отмечено в целом ряде исследований (Демин А.В., 2013; Woollacott M.H., 2000; Era Р. et al., 2002; Lord S.R. et al., 2007; Huang М.Н., Brown S.H., 2013 и др.).
В работе А.В. Демина (2012) показано, что возрастные изменения постурального баланса происходят независимо от процессов, связанных с темпами старения. R. Jnsson et al. (2004) отмечали, что распространенность постуральной неустойчивости в возрасте 70 лет составила 36% для женщин и 29% для мужчин, а в возрасте 88–90 лет эти показатели были соответственно 51% и 45%. Как видно, проблемы несколько чаще выявлялись у женщин и увеличивались с возрастом. Постуральные нарушения имеют и выраженную социально-экономическую значимость вследствие их причинной связи с падениями и травматизацией лиц пожилого возраста (Демин А.В., 2013; Morley J.E. et al., 2001; Era Р. et al., 2002). В настоящее время постуральная нестабильность у пожилых признана медико 18 биологической проблемой, требующей всестороннего изучения (Shumway-Cook A., 2011; Huang M.H., 2013).
Падения у лиц 65 лет и старше имеют многофакторную природу, что требует понимания физиологических, биомеханических и психо-физиологических механизмов контроля постуральных функций, а также выявления факторов, связанных с повышенным риском падений (Лесняк О.М., 2008; Белая Ж.Е., 2009; Лебедев А.К., 2010; Гудков А.Б., Демин А.В., 2012; Tideiksaar R., 2003; Tinetti M.E., 2003; Lord S.R. et al., 2007; Carbonneau Е., Smeesters С., 2014). Было выявлено более 400 потенциальных факторов риска падений, хотя общепринятых их классификаций не дано (Masud Т., Morris R., 2001). Факторы риска падений можно подразделить на внутренние и внешние. Внутренние факторы связанны с физиологическими, психофизиологическими и анатомическими изменениями, происходящими в организме при старении. Внешние или средовые факторы являются прямым результатом окружения человека и его деятельности (Трахтенберг И.М., Поляков А.А., 2007; Guideline for the prevention of falls in older persons, 2001; Stapleton С. et al., 2009; Tideiksaar R., 2010 и др.). Следует отметить, что проведение мероприятий по улучшению качества среды проживания для лиц старших возрастных групп способствует снижению у них риска падений, в том числе и у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями (Lord S.R. et al., 2007; Eshkoor S.A. et al., 2013).
Исследования C.F. Dillon et al. (2010) показали, что большую роль в развитии постуральной неустойчивости играют сенсорные нарушения: плохое зрение, нарушение слуха, снижение глубокой чувствительности в ногах и др. Возрастные изменения зрительной системы приводят к нарушениям контроля за положением тела и его связи с пространственной средой (Lord S.R. et al., 2007; Wood J.M. et al., 2009). Снижение слуха и вестибулярной функции также приводит к изменению постурального баланса и повышает риск падения (Прощаев К.И. и соавт., 2008; Демин А.В., Волова А.А., 2013; Masud Т., Morris R.O., 2001; Spirduso W.W. et al., 2005). Самым распространенным проявлением вестибулярной дисфункции, повышающим риск падений у лиц старших возрастных групп, является головокружение, которое отмечается у 30% лиц старше 65 лет и у 50% старше 80 лет (Вейн А.М. и соавт., 2001; Прощаев К.И. и соавт., 2008; Woollacott M.H., 2000; Lord S.R. et al., 2007; Tideiksaar R., 2010). Жалобы на головокружение, безусловно, являют собой субъективный компонент постуральных нарушений и не всегда в той же мере сопровождаются объективными проявлениями в виде неустойчивости при ходьбе, нистагма, координаторных нарушений. Нарушения равновесия могут проявляться неустойчивостью при ходьбе (шаткой или «пьяной» походкой), но не представлять собой истинное головокружение (Tallerman K., 1979). Тем не менее, пациенты с мозжечковыми, экстрапирамидными и проприоцептивными и зрительными расстройствами часто характеризуют ощущение неустойчивости как «головокружение». У многих больных пожилого и старческого возраста атактический синдром может быть обусловлен не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых связей – феномен лобной атаксии или апраксии ходьбы (Лурия А.Р., 1977; Шмидт Р.Н., 1999). С возрастом нарастают структурно функциональные изменения соматосенсорной системы, ведущие к снижению проприоцептивной чувствительности в ногах с нарушением контроля движений, которые также способствуют изменению постурального баланса у пожилых (La Font С. et al., 1996; Spirduso W.W. et al., 2005; Kalisch Т., 2008; Dillon C.F., 2010; Tideiksaar R., 2010; Woollacott M.H., 2010). Кроме того, при возникающих нарушениях со стороны любого из сенсорных компонентов постурального контроля для поддержания функции равновесия и предотвращения падения усиливается постуральная деятельность суставов и мышц ног, поэтому возрастные изменения в мышечно-скелетной системе пожилых людей приводят к нарушению постурального баланса, что влечет за собой снижение физической активности и мобильности, повышая риск падений (Guideline for the prevention of falls in older persons, 2001; Masud Т., Morris R.O., 2001; Lord S.R. et al., 2007; Ribeiro F., Oliveira J., 2007; Petrella M. et al., 2012). Присущие пожилому возрасту процессы остеопороза костей скелета и остеохондроза позвоночника также приводят к нарушению мобильности и повышают риск падений (Трахтенберг И.М., Поляков А.А., 2007; Прощаев К.И. и соавт., 2008; Spirduso W.W., Francis K.L., MacRae P.G., 2005; Tideiksaar R., Goodman В.М. et al., 2010).
Снижение уровня когнитивных функций, имеющее место в пожилом возрасте, также способствуют развитию постуральных нарушений, что приводит к снижению социальной активности пожилого человека. Снижение памяти, обусловленное возрастом, наблюдается более чем у 40% лиц старше 65 лет. В течение 1-5 лет степень когнитивного снижения может достигнуть уровня деменции (Яхно Н.Н. и соавт., 2010; Дамулин И.В. и соавт., 2011; Левин О.С. и соавт., 2014). Наличие когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте является серьезным фактором риска падений (Matheson A.J., Darlington C.L., Smith P.F., 1999; Tinetti M.E., 2003; Chamalian M., 2006; Tideiksaar R., 2010; Shumway-Cook А., Woollacott М., 2011). У лиц старше 65 лет с прогрессирующей деменцией, таким образом, значительно повышается роль факторов окружающей среды в качестве предикторов падений (Wolfe R., Calloway D., 2007; Smit J.H. et al., 2012; Eshkoor S.A. et al., 2013).
Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений
Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) производили на 16-ти канальном электроэнцефалографе «Voyageur» фирмы «Nicolet». ЭЭГ осуществляли по стандартной методике. Использовали графитовые и металлические электроды, вмонтированые в эластичную шапочку, для отведения биопотенциалов мозга. Отведения осуществляли согласно международной схемы «10-20» (Jasper H., 1940), принятой и опубликованной терминологическим комитетом интернациональной федерации по электроэнцефалографии.
В ходе исследования использовали отведения биполярные, монополярные с ушным электродом и исследования по отношению к усредненному потенциалу. С целью улучшения проводимости использовали медицинский гель для обработки кожи головы. Положение больного в затемненной экранированной кабине было лежа на кушетке или сидя в кресле, с закрытыми глазами. Фоновая запись осуществлялась по «височной» и «центральной» (I и IV в стандартных отведениях) программам. Осуществляли пробу на открывание и закрывание глаз, пробу на гипервентиляцию в течение 3-5 минут, задержку дыхания, ритмическую фотостимуляцию с возрастающей частотой от 5 до 30 и/с.
Полученные электроэнцефалограммы изучали визуально и с помощью компьютерной программы. Оценивали выраженность основных ритмов и зонального рисунка ЭЭГ. Определяли тип ЭЭГ по Е.А. Жирмунской (1972). В ходе анализа учитывали характер и степень выраженности патологических изменений на ЭЭГ, наличие патологических видов активности, межполушарной асимметрии, пароксизмальной активности и др.
Регистрацию вызванных потенциалов (ВП) мозга производили с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Nicolet» по программе «Viking». ВП представляют собой биоэлектрические потенциалы, возникающие в ответ на афферентные раздражители различной модальности: соматосенсорные, зрительные, слуховые. Методика ВП, таким образом, дает возможность воспроизводить и изучать ответы мозга на сенсорную стимуляцию (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991).
Использовали методики зрительных и слуховых ВП. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрировали на обратимый шахматный паттерн. При анализе полученного ЗВП оценивали амплитуду и латентность пиков. Латентность определяли временным интервалом до максимального значения пика. Амплитудой считали разность потенциалов между последующими пиками.
Для регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) использовали электронные датчики с частотой подачи звуковых сигналов 11 Гц, амплитудой 70 дБ, длительностью звукового импульса – 100 мкс. Моноауральную акустическую стимуляцию осуществляли щелчками через наушники в ответ на 2000 щелчков.
Для оценки АСВП анализировали амплитудно-временные характеристики I, III, V компонентов, соотношение амплитуд V/I пиков и межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V (Гнездицкий В.В., 1997; Krausz К. et al., 1973; Picton T., 1981). Значимыми считали изменение амплитуды компонентов ответа на 20%, латентных параметров АСВП более чем на 0,1 мс. 2.2.6. Ультразвуковое исследование
Методику дуплексного сканирования артерий брахиоцефального ствола применяли для оценки церебральной гемодинамики. Для исследования использовали ультразвуковой сканер «Siemens Q 2000» с линейным датчиком 7,5 МГц.
Дуплексное – ультразвуковая методика, которая позволяет получить изображение сосудов в реальном масштабе времени, а также произвести цветовой допплеровский анализ потока крови. Дуплексное сканирование способствует определению характера изменений кровотока, выявлению непосредственной причины этого изменения, а также оценке состояния сосудистой стенки.
Дуплексное сканирование для лиц старших возрастных групп является адекватным неинвазивным методом исследования, высоко приемлемым за счет высокой информативности, простоты и быстроты исполнения, абсолютной безвредности и относительно низкой стоимости (Никитин Ю.М., 1983; Budingen R., 1976).
В настоящем исследовании изучали состояние магистральных артерий головы в экстракраниальном отделе. В В-режиме визуализировали общие сонные, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные и подключичные артерии.
В режиме допплерографии оценивали состояние мозгового кровотока с помощью качественного анализа допплеровского спектра сдвига частот и проведения компьютерного расчета пиковой систолической и средней скоростей кровотока. Оценивали объемную скорость кровотока, резистивный и пульсативный индексы, время систолического ускорения.
Для проведения статистического анализа использовали ПЭВМ. Для оформления результатов исследований применяли пакеты из системы Microsoft Office. Анализ данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 15.0, SPSS, Chicago IL). Характер распределения данных оценивали графическим методом и методом Шапиро-Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, было представлено в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение; для признаков с отличным от нормального распределением результаты были представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили.
Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Вальда– Вольфовица, критерий 2, критерий Вилкоксона, критерий знаков. Проведено сравнение данных статокинезиограммы по различным стабилометричсеким параметрам, в которые включены основные, специальные, спектральные показатели, которые сравнивали методом Манна–Уитни до начала и после проведенной терапии.
При построении математических моделей использовали метод логистической регрессии, в которую включали данные стаабилометричсекого обследования сравниваемых групп. При этом в качестве переменных уровнения использовали предикторы с высоким уровнем значимости в предлагаемой модели.
Динамика нарушений постуральных функций на фоне проводимой терапии
Ультразвуковое исследование магитсральных сосудов головы и шеи произведено у 102 (72,3%) исследованных пациентов в возрасте от 60 до 93 лет.
У всех исследованных больных были обнаружены те или иные изменения стенок артерии и изменения кровотока в них. Изолированный атеросклероз магистральных артерий отмечен у 64 (62,7%) пациентов. Локализация атеросклеротических бляшек была преимущественно в области бифуркации общей сонной артерии или в устье внутренней сонной артерии, где отмечается наибольшая турбулентность кровотока. Отмечена характерная «многоэтажность» атеросклеротического поражения у пациентов старших возрастных групп. Стеноз просвета сосуда вследствие расположения атеросклеротической бляшки мог составлять от 30% до 70% и более. Характер кровотока при стенозе до 70% мог существенно не меняться. У 34 (33,3%) больных отмечен функциональный стеноз позвоночной артерии, обусловленный процессом остеохондроза. Деформация сосудов при обследовании выявлена у 19 (18,6%) исследованных больных – извитость, перегибы и аневризматические изменения сонных и позвоночных артерий.
Отмечается, что у лиц пожилого возраста достаточно часто сосудистая патология протекает бессимптомно. Так, в ходе настоящего исследования у 17 (16,7%) больных, не имеющих выраженных неврологических симптомов, выявлены гемодинамически значимые стенозы сосудов с одной или с двух сторон, а также деформации артерий с проявлениями измений кровотока в них. Возникновение очагового поражения мозга при имеющейся окклюзии сосудов развивается при имеющейся недостаточности коллатерального кровообращения и нарушении функционирования анастомозов Виллизиева круга. Поэтому редукция кровотока отмечается лишь при стенозе внутренней сонной артерии, достигающим 80-90%. Поэтому ультразвуковая допплерография позволяет осуществлять диагностику сосудистой патологии на доклинической стадии. Изменения кровотока у пациентов старших возрастных групп являются следствием ремоделирования сосудистой системы с развивающейся ригидностью, снижением эластичности и пульсативной подвижности артерий.
Определение толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМК) рассматривается в качестве инструмента динамического наблюдения за прогрессированием атеросклероза, поскольку отражает «возраст» артерии. Измерение ТИМК производили с помощью сканирования общей сонной артерии в М-режиме проксимальнее ее бифуркации. ТИМК в норме составляет до 1мм. Увеличение этой величины на 1 мм повышает риск развития ишемического инсульта в два раза, а в сочетании с атеросклеротической бляшкой в сонной артерии риск инсульта возрастает в шесть раз.
На рис. 16 представлены результаты ультразвукового исследования, где выявляется атеросклеротическое поражение сосуда с наличием суживающей просвет сосуда атеросклеротической бляшки с участком изъязвления.
Результат ультразвукового исследования больного Ш. 79 лет. Атеросклеротическое поражение сосуда с наличием суживающей просвет просвет бляшки с участком изъязвления
Были изучены изменения постуральных функций у 141 пациента трех возрастных групп (пожилые – 60-74 года, старики – 75-89 лет, долгожители – 90 и более лет), среди которых было 127 мужчин и 14 женщин в возрасте от 60 до 98 лет. Количество женщин было небольшим, поскольку в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн находятся на лечении преимущественно пациенты мужского пола. Больные находились на лечении в неврологическом отделении по поводу церебрального атеросклероза и хронической ишемии мозга. Двигательные нарушения у исследованных больных наиболее часто выражались пирамидными и координаторными расстройствами, псевдобульбарным синдромом, нейромоторными дискинезиями с акинетико-ригидными или гиперкинетическми проявлениями, а также диссомническим, дисмнестическим синдромами со снижением преимущественно кратковременной памяти, интеллектуально-мнестическими и эмоционально-поведенческими расстройствами, определяемыми при нейропсихологическом исследовании. Часто у одного больного отмечалось сочетание нескольких неврологических синдромов.
Дополнительные методы исследования – электрофизиологические (электроэнцефалография, вызванные зрительные и слуховые потенциалы мозга), ультразвуковое исследование сосудов брахеоцефального ствола, КТ и МРТ головного мозга выявляли у всех пациентов той или иной степени выраженности признаки атеросклероза сосудов головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии. Характерно, что самыми значимыми изменениями в клинической картине пациентов всех трех возрастных групп были постуральные нарушения. У пациентов первой возрастной группы превалировали легкие постуральные нарушения, во второй группе преобладали умеренно выраженные постуральные нарушения, в третьей возрастной группе – выраженные и умеренно выраженные постуральные нарушения. Выраженность постуральных нарушений, таким образом, нарастала соответственно увеличению возраста пациентов.
Совокупность клинических симптомов, данных неврологического осмотра и дополнительных методов исследования позволяла поставить клинический диагноз и определить тактику лечения. Не отмечено прямой пропорцианальной зависимости степени выраженности изменений на КТ и МРТ и степени выраженности постуральных нарушений у лиц старших возрастных групп, а также зависимости степени выраженности церебрального атрофического процесса и клинической симптоматики у пациента. При наличии достаточно выраженного неврологического дефицита значительного церебрального атрофического процесса может не отмечаться, и наоборот, выраженная диффузная или локальная атрофия мозга может не сопровождаться практически никакой неврологической симптоматикой. Ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы и шеи у всех исследованных пациентов выявляет нарушения гемоциркуляции, характеризующие возрастные изменения системы кровообращения.
Проведенные исследования показали, что практически у всех пациентов пожилого возраста отмечаются нарушения позы, тенденция к падениям, шаткость походки, неуверенность и неточность в движениях. Следовательно, возникает необходимость в проведении исследований, позволяющих объективно оценить изменения основной стойки. Методикой, позволяющей объективно оценить имеющиеся постуральные нарушения и выявить их количественные и качественные особенности, может служить компьютерная стабилометрия.
Результаты стабилометрических исследований у у пациентов различных возрастных групп до и после проводимой терапии
В качестве параметров, подвергшихся анализу при сравнении стабилометрических показателей группы контроля и первой группы исследования (60-74 лет – пожилой возраст) использовались универсальные и специально ориентированные показатели (при проведении теста Ромберга). Ввиду большого количества параметров, в качестве отображаемых в таблицах факторов приведены только значимые показатели при проведении теста Ромберга.
Формирование математических моделей основано на показаниях предикторов или регрессоров логистической регрессии, позволяющей отнести пациента к той или иной группе. При этом анализу не подвергались антропометрические данные, опорный контур пациентов, гендерный фактор, поскольку на отсутствие влияния данных факторов на показатели стабилограммы указывалось авторами, являющимися основоположниками больших популяционных исследований по их изучению (Гурфинкель В.С., 1965; Усачев В.И., 2004). Клиническая гетерогенность исследуемых групп пациентов также не включалась в математический анализ по причине ненормального распределения признаков. Это позволяет проще относиться к выбору стойки испытуемого на стабилоплатформе, так как по рекомендации международных стандартов выбор стойки в «американской» или «европейской» позиции зависит от антропометрических данных испытуемого. Сформированные группы испытуемых подверглись логистическому регрессионному анализу по выявлению стабилометрических показателей, которые могли бы идентифицировать данные клинические группы. Логистическая регрессия является методом построения линейного классификатора. Построенная модель позволяет определить апостериорные вероятности возникновения определенного события или состояния (в данном случае – стабилометрических нарушений, возникающих по мере старения человека) при сочетании определенного множества факторов. Данный метод позволяет оценить связь между отдельными независимыми переменными и зависимой переменной (возраст испытуемых). Часть факторов, имеющих положительное влияние на предполагаемую модель, называются предикторами; факторы, оказывающие отрицательное влияние, именуются регрессорами.
В данном случае зависимая переменная является бинарной: 0 - норма по данным стабилометрических показателей, 1 - вероятность нарушения постуральных функций в разных возрастных группах. Проводимый математический анализ основывается на двух тезисах: первый - в разных возрастных группах при отсутствии постуральных нарушений стабилометрические показатели остаются в норме; второй - нарушение постуральной функции определяется совокупностью нарушений, присущих пожилому возрасту (Демин А.В., 2012). Таким образом, с помощью предлагаемых моделей изучаются нарушения постуральных функций, обусловленные возрастными изменениями нервной системы и наличием сопутствующих заболеваний в различных возрастных группах. В исследование не входила конкретизация стабилометрических изменений при той или иной конкретной патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата, сенсорные нарушения и др.).
Формула регрессионной модели, используемая в построении данной модели, представлена в виде: y = F(x1,x2,...,xn) При множестве независимых переменных (регрессоров или предикторов), влияющих на вероятность наступления события (появление постуральных нарушений в той или иной возрастной группе), формула приобретала следующий вид: у = а + Ь1х1 + Ь2х2 + ... + ЬпхП; где а определялась как константа, bl-n - нестандартизированные коэффициенты регрессии, связывающие критерии и предикторы, х1-n -предикторы, полученные в результате сбора данных и оцениваемые с помощью логистической регрессионной модели. Для определения степени надежности предлагаемой модели оценивали такой показатель, как -2 Log Правдоподобие, как величину, характеризующую модель и отображающую качество соответствия представленным данным. Минимальные значения данного показателя соответствуют более адекватно сформированной модели. Оценивали отдельно чувствительность, специфичность и общий процент надежности модели при их оптимальном сочетании. Коэффициент регрессионного уравнения отображает влияние предиктора на зависимую переменную (наличие нарушений постуральноых функций в той или иной возрастной группе). Стандартная ошибка отображает меру изменчивости коэффициента регрессионного уравнения. Критерий значимости Вальда является мерой влияния (значимости) предиктора в уравнении. Значимость по критерию Вальда является достоверной при показателе менее 0,05, что соотвествует минимальному уровню случайности полученного результата.
Первая модель отражает анализ стабилометрических показателей в группе пожилых. Основные показатели предикторов, использованных в построении модели, и их статистические характеристики представлены в табл. 20.
Константа 1,09 11,37 0,01 0,92 Анализируя значения предикторов в группе пациентов пожилого возраста, можно сказать, что значительной разницы стабилометрических показателей выявлено не было. Например, не было отмечено влияния стабилометрических параметров, являющихся классическими, таких как Х и Y – начальное смещение центра давления по сагиттальной и фронтальным плоскостям, L – длина статокинезиограммы, V – средняя скорость смещения центра давления, S – площадь статокинезиограммы, LFS – комплексный коэффициент, являющийся отношением длины статокинезиограммы к ее площади.
Также не было отмечено достоверного влияния специально ориентированного показателя (коэффициента Ромберга), свидетельствующего об использовании зрительного контроля в поддержани равновесия. Выявлено лишь влияние параметров, формируемых при спектральном анализе статокинезиограммы, в частности, частоты третьего пика во фронтальной плоскости (f). Так как данный пик находится в зоне частотного диапазона 0,2 – 2 Гц, можно говорить заинтересованности механизмов позной регуляции. Формула для данной модели имеет следующий вид: вероятность постуральных нарушений в группе пожилых = 1,09-2,05 х (частота третьего пика f). Полученное для модели -2 Log Правдоподобие, равное 104,10, свидетельствует о низкой надежности данной модели (табл. 21). Данное заключение можно сделать и в результате анализа чувствительности и специфичности. Чувствительность соответствует 80,9%, а специфичность крайне низка и составляет 61,4%. Общая надежность модели соответствует 70,2%.