Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1.1. Современные представления об этиопатогенетических механизмах формирования цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне 19
1.2. Диагностика, клинические проявления и общие принципы лечения цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне 38
1.3. Диагностические и лечебные аспекты применения рефлекторных и мануальных методов в терапии неврологических нарушений у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 47
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Организация исследования, общая и клиническая характеристика больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 58
2.2. Клинико-неврологические методы исследования 63
2.3. Лучевые методы диагностики 67
2.4. Ультразвуковые методы исследования 70
2.5. Электрофизиологические методы исследования 72
2.6. Нейропсихологические методы исследования 72
2.7. Нейрорефлекторные методы диагностики 77
2.7.1. Динамическая сегментарная диагностика как метод оценки функционального состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы 77
2.7.2 Мануальная диагностика вертеброневрологических нарушений 84
2.8. Оценка эффективности лечения 85
2.9. Методика статистического анализа результатов исследования 86
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 88
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 88
3.2 Результаты обследования методами лучевой диагностики 95
3.3. Результаты комплексной ультразвуковой диагностики 103
3.4. Результаты электрофизиологических методов исследования 110
3.5. Результаты нейропсихологического исследования 112
3.6. Результаты нейрорефлекторных методов диагностики 114
3.6.1. Результаты оценки функционального состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы методом динамической сегментарнойдиагностики 114 3.6.2. Результаты мануальной диагностики 118
ГЛАВА 4. Нейрорефлекторная терапия цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне 138
4.1. Рефлексотерапия неврологических нарушений у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 138
4.2. Биодинамическая коррекция позвоночника при вертеброневрологических синдромах у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 153
ГЛАВА 5. Результаты лечения 183
5.1. Динамика неврологических синдромов в процессе лечения 183
Динамика показателей транскраниальной допплерографии процессе лечения больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне в больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне
Динамика показателей нейропсихологического обследования в процессе лечения больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне 229
Оценка изменений функционального состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы в процессе лечения больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне
Корреляционный анализ между интенсивностью кожных симпатических реакций и цереброваскулярной реактивностью при сосудистых расстройствах в вертебробазилярном
Динамика результатов мануальной диагностики в процессе лечения больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне
5.7. Множественный линейный регрессионный анализ данных
5.8. Сравнительная оценка эффективности лечения больных
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Диагностика, клинические проявления и общие принципы лечения цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне
- Ультразвуковые методы исследования
- Результаты комплексной ультразвуковой диагностики
- Биодинамическая коррекция позвоночника при вертеброневрологических синдромах у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне
Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной
неврологии является изучение ранней диагностики, клиники, лечения и
профилактики цереброваскулярных расстройств (ЦВР) в вертебробазилярном бассейне (ВББ).
Наряду с успехами в изучении этиопатогенеза, диагностики и лечения
сосудистой патологии головного мозга, которым посвящено большинство
фундаментальных работ (Гусев Е.И., Скворцова В.И.,2001, Мартынов
М.Ю.,2000, Парфенов В.А.,2001, Кадыков А.С.,2003, Камчатнов П.Р.,2003,
Шмырев В.И.,2009, Шток В.Н.,2009, Левин О.С.,2010 и др.) вопросы
диагностики и лечения ЦВР в ВББ остаются малоизученными и
противоречивыми, что приводит к снижению эффективности назначаемой терапии и постоянному росту числа больных рассматриваемой категории.
В ряде научных работ было доказано, что экстравазальные причины
ирритации и/или компрессии артерий, вен и нервов шеи, обусловленные
врожденной и приобретенной вертеброгенной патологией, постепенно вносят
свой вклад в процессы, ухудшающие мозговое кровообращение (Верещагин
Н.В.,1980, Одинак М.М.,1998, Лобзин С.В.,2001, Жулев Н.М., 2004, Любимов
А.В.,2010, Гриненко Е.А.,2015, Savitz S.I.,2005, Inamasu J.,2013).
Вертеброневрологические синдромы, возникающие при этом, усугубляют
сегментарную и надсегментарную вегетативную дизрегуляцию и ускоряют
наступление декомпенсаций в сосудистой системе головного мозга (Вейн А.М.,
Голубев В.Л., 2001-2010, Шмидт И.Р.,2001, Bakhtadze M.A.,2012). Зависимость
церебральной перфузии от нарушений механизмов симпатической регуляции
сосудистого тонуса, обусловленных вертеброгенными поражениями,
достоверно и наглядно представлена в работах последних лет (Рождественский
А.С.,2005, Филимонов В.А.,2009). Вазоконстрикторные реакции мозговых
артерий при стимуляции спинальных вегетативных нейронов подтверждены
экспериментальными научными данными (Folkow B., Neil E.,1981, Цырлин
В.А.,2003). При наличии экстравазальных причин раздражения
симпатического сплетения позвоночных артерий (ПА) и/или компрессии ПА,
вен и нервов шеи, возможны не только изменения кровообращения в ВББ, но и
нарушения проводимости по постганглионарным нервным волокнам с
развитием сегментарных вегетативных реакций (Гойденко В.С., Бойцов
И.В.,2003-2014). Однако, до сих пор, не была разработана методика
количественной оценки уровня симпатического обеспечения тканей
соответствующих позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и шейного региона в целом у больных с сосудистыми расстройствами, обусловленными преимущественно экстравазальными причинами. В научных работах последних лет, посвященных ЦВР в ВББ, большое внимание уделялось комплексному ультразвуковому исследованию кровотока по экстра- и интракраниальным артериям с проведением функциональных нагрузочных проб и регистрацией
нарушений физиологических механизмов поддержания ауторегуляции
мозгового кровотока (Шахнович А.Р., Шахнович В.А.,1996,2004, Кудрявцев
И.Ю.,2009). При этом, анализ типа реагирования на проведение
функциональных нагрузочных проб при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) представляет практический интерес. Учет этого фактора поможет определить более четкие критерии отбора больных рассматриваемой категории для проведения мануальной терапии.
Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий
убедительно демонстрируют положительное лечебное действие
рефлексотерапии при сосудистых расстройствах, которое обусловлено не
только местными микрососудистыми реакциями на повреждение, но и
стимуляцией основных механизмов антиноцицептивной системы,
активизацией гипоталамо-гипофизарной регуляции эндокринных желез, что приводит к усилению и ускорению адаптационных и саногенетических реакций организма (Вогралик В.Г.,1978-2001, Тыкочинская Э.Д.,1979, Гойденко В.С,1982-2014, Bossy J.,1979, Zhang J.H.,2005). Применение мануальной терапии у больных с ЦВР в ВББ вызывает многочисленные дискуссии, обусловленные возможностью осложнений при проведении классических методик мануального воздействия на шейный отдел позвоночника (ШОП), поэтому разработка и внедрение новых эффективных и безопасных, для пациентов рассматриваемой категории, методов мануального воздействия является важной задачей современной неврологии (Ситель А.Б.,2001,2010, Нефедов А.Ю.,2005, Скоромец А.А.,2007).
Таким образом, разработка и внедрение в лечебную практику нейрорефлекторных методов диагностики и лечения сосудистых расстройств в ВББ является актуальным научным направлением современной неврологии.
Цель исследования: совершенствование диагностики и оптимизация комплексного лечения цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне на основе разработки и обоснования концепции применения нейрорефлекторных методов.
Задачи исследования:
1.Установить клинико-диагностические закономерности функционального состояния сегментарного отдела симпатической нервной системы на основе нейрорефлекторной диагностики (динамической сегментарной диагностики и мануального обследования) при хронической недостаточности и острых нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
2.Провести анализ динамики неврологических нарушений у больных с
хронической недостаточностью и острыми нарушениями мозгового
кровообращения в вертебробазилярном бассейне в процессе комплексной терапии с включением рефлексотерапии и биодинамической коррекции позвоночника.
3.Провести анализ динамики показателей цереброваскулярной
реактивности с учетом типа реагирования на фотостимуляционную пробу и
пробу с поворотами головы (по результатам транскраниальной
допплерографии) в процессе комплексного лечения больных.
4.Установить взаимосвязь между показателями цереброваскулярной
реактивности (по результатам транскраниальной допплерографии) и
показателями кожных симпатических реакций шейного отдела позвоночника (по результатам динамической сегментарной диагностики) при сосудистых расстройствах в вертебробазилярном бассейне.
5.Разработать оптимальные схемы нейрорефлекторной терапии
(рефлексотерапии и биодинамической коррекции позвоночника) при
хронической недостаточности и острых нарушениях мозгового
кровообращения в вертебробазилярном бассейне и обосновать их применение.
6.Определить предикторы цереброваскулярных расстройств в
вертебробазилярном бассейне и оценить эффективность комплексной терапии, включающей рефлексотерапию и биодинамическую коррекцию позвоночника.
7. Разработать алгоритм диагностики и лечения при цереброваскулярных расстройствах в вертебробазилярном бассейне.
Научная новизна
Доказано положение о значимости оценки функционального состояния
сегментарного отдела симпатической нервной системы у больных с
цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне,
зависящей от характера воздействия на сосудисто-нервные образования
шейного отдела позвоночника (ирритация и/или компрессия), что проявляется изменениями проводимости вегетативных нервных волокон спинномозговых нервов.
Установлены клинико-диагностические закономерности функционального состояния сегментарного отдела симпатической нервной системы на основе нейрорефлекторной диагностики (динамической сегментарной диагностики и мануального обследования) при хронической недостаточности и острых нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Доказана необходимость включения нейрорефлекторных методов в
комплексную диагностику и лечение сосудистых расстройств в
вертебробазилярном бассейне, что улучшает оценку уровня симпатического обеспечения тканей в области соответствующих позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника и приводит выраженному регрессу неврологических нарушений по сравнению со стандартной терапией.
Доказано положение об улучшении оценки метаболической регуляции
мозгового кровообращения при учете типа реагирования на функциональные
нагрузочные пробы (фотостимуляционную пробу и пробу с поворотами
головы) при транскраниальной допплерографии у больных с
цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне.
Установлена зависимость между показателями цереброваскулярной
реактивности (по данным транскраниальной допплерографии) и показателями
кожных симпатических реакций шейного отдела позвоночника (по
результатам динамической сегментарной диагностики) при сосудистых
расстройствах в вертебробазилярном бассейне.
Установлены дополнительные предикторы развития цереброваскулярных
расстройств в вертебробазилярном бассейне, включающие уровень
симпатического обеспечения шейного региона, степень функционального
блокирования позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела
позвоночника по A.Stoddart и выраженность болевого синдрома,
обусловленного дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника.
Установлено, что методологически новый подход к диагностике и
комплексному лечению цереброваскулярных расстройств в
вертебробазилярном бассейне повышает эффективность проводимых
диагностических и лечебных мероприятий по основным клинико-
физиологическим показателям по сравнению со стандартной терапией.
Разработан алгоритм диагностики и лечения при цереброваскулярных расстройствах в вертебробазилярном бассейне.
Практическая значимость работы
Показано, что нейрорефлекторные методы диагностики (динамическая
сегментарная диагностика и мануальная диагностика) улучшают оценку уровня
симпатического обеспечения тканей соответствующих позвоночно-
двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне. Преимуществом указанных методов является низкая инвазивность, простота выполнения и оперативность получения результатов.
Показана значимость включения рефлексотерапии и биодинамической
коррекции позвоночника для повышения эффективности комплексного
патогенетического лечения больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне.
Показана необходимость учета типа реагирования на функциональные
нагрузочные пробы, что улучшает оценку метаболической регуляции
мозгового кровообращения при сосудистых расстройствах в
вертебробазилярном бассейне и позволяет обосновано проводить отбор больных для проведения мануальной терапии, максимально снижая риск возможных осложнений.
Установлено, что учет показателей, отражающих уровень симпатического
обеспечения тканей соответствующих позвоночно-двигательных сегментов
шейного отдела позвоночника, полученных методом динамической
сегментарной диагностики, улучшает оценку резервных возможностей сосудистой системы головного мозга при цереброваскулярных расстройствах в
вертебробазилярном бассейне. При этом, метод динамической сегментарной диагностики может применяться как скрининговая методика.
Разработаны и апробированы оптимальные схемы нейрорефлекторной
терапии (рефлексотерапии и биодинамической коррекции позвоночника) при
хронической недостаточности и острых нарушениях мозгового
кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Учет дополнительных предикторов развития цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне позволяет расширить возможности диагностики по выявлению групп лиц, угрожаемых по развитию хронической недостаточности и острых нарушений мозгового кровообращения.
Применение разработанного автором алгоритма диагностики и лечения при цереброваскулярных расстройствах в вертебробазилярном бассейне повышает качество и эффективность проводимых диагностических и лечебных мероприятий. Результаты работы могут быть применены в неврологии, рефлексотерапии, мануальной терапии, функциональной диагностике.
Личное участие автора
Автором лично разработана основная идея работы, сформулированы цель и задачи, выбраны наиболее корректные методы исследования, самостоятельно проанализирована современная литература, разработан дизайн исследования, проведено клинико-неврологическое обследование всех больных, включая мануальную диагностику, проведена оценка выраженности болевого синдрома, нейропсихологическое тестирование и динамическая сегментарная диагностика шейного отдела позвоночника в динамике. Всем больным, лично автором, проведена нейрорефлекторная терапия, включающая рефлексотерапию и биодинамическую коррекцию позвоночника. Проанализированы данные, полученные при инструментальном обследовании, проведена статистическая обработка и интерпретация результатов исследования, сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны практические рекомендации, подготовлены основные публикации по выполненной работе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Уровень симпатического обеспечения тканей соответствующих
позвоночно-двигательных сегментов является показателем функционального состояния сегментарного отдела симпатической нервной системы у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне и зависит от характера воздействия на сосудисто-нервные образования шейного отдела позвоночника (ирритация и/или компрессия), что проявляется изменениями проводимости вегетативных нервных волокон спинномозговых нервов.
2.Включение нейрорефлекторных методов в комплексную диагностику и
лечение сосудистых расстройств в вертебробазилярном бассейне улучшает
оценку уровня симпатического обеспечения тканей в области
соответствующих позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела
позвоночника и приводит к выраженному регрессу неврологических
нарушений по сравнению со стандартной терапией у больных с
цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне.
3.Учет типа реагирования на функциональные нагрузочные пробы
(фотостимуляционную пробу и пробу с поворотами головы) при
транскраниальной допплерографии улучшает оценку метаболической
регуляции мозгового кровообращения у больных с цереброваскулярными
расстройствами в вертебробазилярном бассейне, позволяет обосновано
проводить отбор больных для биодинамической коррекции позвоночника и осуществлять динамический контроль за эффективностью лечения.
4.Показатели цереброваскулярной реактивности (по данным
транскраниальной допплерографии) коррелируют с показателями кожных
симпатических реакций (по данным динамической сегментарной диагностики),
что позволяет применять эту методику для скрининговой оценки
эффективности проводимой комплексной терапии.
5.Дополнительными предикторами развития цереброваскулярных
расстройств в вертебробазилярном бассейне являются уровень симпатического
обеспечения шейного региона, степень подвижности позвоночно-двигательных
сегментов шейного отдела позвоночника по A. Stoddart и выраженность
болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими
процессами.
6.Методологически новый подход к диагностике и комплексному лечению цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне повышает эффективность лечебных мероприятий по сравнению со стандартной терапией.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Диссертационная работа соответствует специальности 14.01.11 -«Нервные болезни (медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Области исследования – п.п. 3, 8, 9.
В представленном диссертационном исследовании отражены проблемы
диагностики и лечения ЦВР в ВББ, доказана зависимость линейной скорости
кровотока по магистральным артериям головы от нарушений механизмов
симпатической регуляции сосудистого тонуса, обусловленных
вертеброгенными причинами. Недостаточность знаний диагностических
критериев цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне
при оценке клинико-неврологического статуса, данных мануальной
диагностики, результатов ультразвуковых, лучевых, нейровизуализационных, электрофизиологических, нейрорефлекторных методов обследования приводят к затруднениям при назначении адекватной терапии больным с хронической недостаточностью и острыми нарушениями мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне и снижают эффективность проводимого лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на cовместной научной конференции сотрудников неврологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, кафедры неврологии и кафедры рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России протокол № 4 от 18 декабря 2015 года.
Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО 2002-2016 гг., на всероссийских конференциях и международных конгрессах, в том числе: на международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006 г.); на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009 г.); на XV Всемирном конгрессе медицинской акупунктуры (Греция. Афины, 2012 г.), на VII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва. 2013 г.), VIII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2014 г.), IX Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2015 г.).
Диссертационное исследование одобрено комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, протокол № 8 от 21.10.2014.
Публикации
По материалам диссертации имеется 41 публикация, из них – 16
печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, 1 раздел в монографии, получено 3 патента на изобретение и 1 разрешение Росздрава на применение новой медицинской технологии, издано 2 учебных пособия.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста
(компьютерного набора) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация
иллюстрирована 64 таблицами, 46 диаграммами, 3 рисунками, 55
фотографиями. Список литературы включает 409 источников: 238
отечественных и 171 иностранных авторов.
Диагностика, клинические проявления и общие принципы лечения цереброваскулярных расстройств в вертебробазилярном бассейне
Цереброваскулярные расстройства в вертебробазилярном бассейне являются сложным и наименее изученным направлением современной неврологии [42,79,88,94,171,365 и др.]. «Процесс ишемизации мозга во многом определяет уровень здоровья и длительность жизни населения, особенно пагубно сказываясь на них при остром его развитии. Именно поэтому так велика значимость сделанных в последние годы открытий, касающихся основных механизмов повреждающего действия ишемии на ткань мозга и возможностей корригирующего влияния на них» сказано в монографии «Ишемия головного мозга» (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001)[62].
В настоящее время бесспорным является положение о многофакторности повреждающего действия на сосуды головного мозга [43,110,190,215,281 и др.]. Основные факторы риска подразделяют на две большие группы: неизменяемые (возраст, пол, наследственная отягощенность, раса, низкий вес при рождении); изменяемые (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гиперкоагулопатии, гиподинамия, вредные привычки и т.д.) [144]. Наличие этих факторов в различных сочетаниях приводит к развитию гипоксии и ишемии головного мозга. В настоящий момент продолжается поиск новых факторов, способствующих развитию сосудистых расстройств в головном мозге.
Статистические данные свидетельствуют, что только 30% ишемических инсультов развиваются в ВББ, однако, летальность от них в 3 раза выше, чем от инсультов в каротидном бассейне, вследствие тяжелых расстройств витальных функций. Кроме того, 70% всех транзиторных ишемических атак развиваются именно в ВББ [65,88]. При этом, смертность от сосудистых поражений мозга в России занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы [62,63,92,194,232].
Несмотря на то, что рядом авторов констатируется важность вертеброгенных экстравазальных факторов в развитии цереброваскулярных расстройств, в доступной нам литературе немного научных работ, посвященных поиску и внедрению новых эффективных методов диагностики, комплексного лечения и профилактики рассматриваемой патологии.
Общепризнано, что в основе понимания патогенеза нарушений мозгового кровообращения лежит единство всех уровней сосудистого русла головного мозга [42,48,49,138,170,302]. Значение решающего фактора, при определенных условиях, приобретают некоторые анатомо-физиологические особенности вертебробазилярной системы. ПА при выходе из канала направляются к большому затылочному отверстию, делая изгибы. Затем у нижнего края варолиева моста обе ПА соединяются, образуя основную артерию. ВББ соединяется с каротидным через виллизиев круг. Артерии ВББ кровоснабжают обширную территорию: сегменты спинного мозга от СI до ThIII включительно (верхний медуллярный сосудистый бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры головного мозга с его ретикулярной формацией и витальными центрами, теменные, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок, часть зрительного бугра и задние отделы гипоталамической области [136,170,375]. Слияние ПА в основную является особенностью ВББ, оказывающей как положительное, так и отрицательное влияние на мозговое кровообращение. Именно в этом отделе сосудистой системы имеются условия для осуществления коллатерального кровообращения по типу «феномена обкрадывания» (subclavian steal syndrome)[119,138,213,240,273]. Анатомо-топографической особенностью ПА является их расположение в смещающихся относительно друг друга костных кольцах поперечных отростков шести шейных позвонков (Рис.1)[136]. ПА тесно примыкают к костным образованиям, делают на своем пути четыре изгиба и легко подвергаются компрессии, обычно на уровне заднего края атланта или растяжению при перемене положения головы. При этом, несмотря на уменьшение кровотока преимущественно по одной из них, кровоснабжение мозга остается достаточным благодаря быстрому включению компенсаторных механизмов. Последние работы по изучению анатомии канала и структурно-морфометрических особенностей внутриканального отдела ПА свидетельствуют, что между диаметрами внутренней сонной и позвоночной артерии существует статистически значимая отрицательная корреляционная связь, что указывает на компенсаторно-приспособительную взаимообусловленность двух магистралей кровоснабжения головного мозга [127].
Большая часть экстракраниального отдела ПА находится в непосредственной близости от костных структур шейного отдела позвоночника. Канал ПА представляет собой пространство вокруг артерии, протяженностью от II до VI шейных позвонков вдоль позвоночника, ограниченное его отдельными элементами и мышцами. Передняя и латеральная стенки позвоночного канала кожно-мышечные, представлены реберными и частично поперечными отростками и короткими мышцами, соединяющими между собой выше- и нижележащие отростки; задняя и медиальная стенки костные, образуются сзади дужками, поперечными и суставными отростками, а медиально – боковой поверхностью тел позвонков [73].
Внутренняя поверхность канала выстлана надкостницей, фасциальными пластинками мышц и соединительной тканью. Канал ПА на всем протяжении имеет чередующееся сегментарное строение, где костный сегмент сменяется костно-мышечным. На уровне каждого позвонка располагается два таких сегмента.
В костном сегменте, который локализуется на уровне реберно-поперечных отростков, позвоночный канал формируют по периметру: спереди реберный отросток, медиально – тело позвонка, сзади – дужка позвонка и поперечный отросток, латерально – костное кольцо замыкается перекладиной, соединяющей реберный и поперечный отростки [73].
В костно-мышечном сегменте, который локализуется на уровне межпозвонковых дисков, позвоночный канал формируют по периметру: спереди - фасциальная пластинка с прилежащими к ней пучками длинной мышцы шеи, медиально - боковая поверхность тела позвонка с крючковидными отростками, сзади – суставные отростки, латерально- межпоперечные мышцы [73,136].
В анатомическом отношении важными для клиники являются: медиальная стенка внутренней поверхности канала (область унковертебральных сочленений) и задняя стенка канала (область суставных отростков).
Ультразвуковые методы исследования
Оценку мышечной силы проводили по 6-балльной шкале (Скоромец А.А., 1996): 5 баллов – мышечная сила достаточная, 4 балла – активные движения не ограничены, но снижено сопротивление, 3 балла – активные движения не ограничены, сопротивление плохое, силу собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (умеренный парез), 2 балла – активные движения резко ограничены, силу собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (выраженный парез), 1 балл – видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (глубокий парез), 0 баллов – активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич) [177].
Оценку мышечного тонуса проводили по Попелянскому Я.Ю.(1989) с выделением трех степеней: первая – слабо выраженное повышение, при пальпации пальцы относительно легко проникают в толщу мышцы и можно пропальпировать отдельные её пучки, вторая – выраженное повышение, при пальпации мышца плотная и можно с трудом проникнуть в её толщу, третья – резко выраженное повышение, мышца каменистой плотности, невозможно её пропальпировать [154]. Материалы, полученные посредством клинических методов исследования, создавали основной массив данных. Все остальные методы, перечисленные ниже, носили дополнительный характер.
Рентгенологические методы диагностики проводили для оценки морфологического состояния костных структур, а также для дифференциальной диагностики с заболеваниями позвоночника, рентгенографию ШОП проводили в прямой и боковой проекции, которую дополняли, при необходимости, функциональными пробами в положениях сгибания и разгибания [141,222]. Исследование проводили на аппаратах Villa system medical (Италия) и Toshiba (RotanodeTM, 150 кВ, Япония) в рентгенкабинете 19 корпуса ГКБ им. С.П. Боткина. Рентгенологические симптомы поражения позвоночника делили на 2 группы: первая - симптомы, характеризующие нарушения статики (выпрямление шейного лордоза, сколиоз) и динамики (гипомобильность, нестабильность), вторая -локальные симптомы дегенеративно-дистрофических изменений ШОП [141,168,222] (снижение высоты МПД, субхондральный остеосклероз замыкательных пластинок тел позвонков, скошенность углов тел позвонков, остеофиты, спондилез, деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, аномалии развития, смещения тел смежных позвонков) [312,355,359,372].
Для подтверждения нестабильности в сегментах С0-С1, С1-С2 проводили рентгенографию через открытый рот с оценкой дислокации зубовидного отростка.
Оценку степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений проводили по Зекеру: I степень - незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах, II степень - локальные вертебральные деформации, незначительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы, III степень - выраженные локальные вертебральные деформации, значительное снижение высоты межпозвонкового диска, выраженные передние и задние экзостозы, IV степень - значительно выраженный остеохондроз позвоночника с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади, в сторону позвоночного канала [141,222].
Компьютерную томографию (КТ) проводили в отделении лучевой диагностики на спиральных компьютерных томографах: «Hi Speed» до 2007 года, «Hi Speed Dual» после 2007 года, что позволило оценить характер и распространенность поражения ШОП, определить заболевание на ранних стадиях и дополнительно судить о структурных нарушениях диска (асимметрия увеличения диаметра диска, кальцификации, разрывы контуров, наличие “вакуум-феномена“, указывающего на изменение гидростатического давления в пораженном МПД [280,290]. Проведение компьютерной томографии позволяло оценить состояние вещества головного мозга, ликворных пространств (желудочки мозга, базальные субарахноидальные цистерны, сильвиевы и межполушарные щели), извилин и борозд коры [222].
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволял получить диагностические изображения после компьютерной обработки слабых резонансных радиочастотных сигналов от протонов ядер атомов водорода, подвергнутых инициирующему воздействию низкоинтенсивного радиочастотного излучения от внешнего источника в условиях сильного однородного магнитного поля. МРТ проводили на аппарате «Signa Contour» c напряженностью магнитного поля 0,5 Тл до 2007 и на аппарате Panorama HFO VR Systems открытого типа, мощностью поля 1,0 Тл после 2007 года. МРТ выполняли по стандартной методике (Ахадов Т.А. с соавт, 2000). Исследования проводили шагом в 2 и 4 мм в режимах Т1 и Т2 – взвешенных изображений в сагиттальной (вертикальной) и аксиальной (горизонтальной) проекциях. При МРТ оценивали состояние головного мозга, исключали структурные поражения мозгового вещества, демиелинизирующие заболевания, определяли наличие или отсутствие краниовертебральных аномалий [222,371,375]. При МРТ ШОП анализировали причины внесосудистой компрессии артерий и нервных стволов [207,208,284]. Исследование в сагиттальной плоскости давало общее представление о структурах исследуемого участка позвоночного столба и позволяло определить уровень поражения. Анализ аксиальных проекций позволял установить вид грыжи (медианная, парамедианная, заднебоковая), размеры, сторонность расположения, размер спинномозгового канала и степень его перекрытия грыжами МПД, степень сдавления дурального мешка и спинномозговых корешков [207,208,222,370]. При соотношении переднезаднего диаметра позвоночного канала и тела позвонка 0,8 диагностировали стеноз позвоночного канала [222,402]. При необходимости, информацию о состоянии сосудистого русла головного мозга и ШОП получали при помощи режима 3DOF, позволяющего не прибегать к внутривенному введению контрастных препаратов [222,256,269,393].
Результаты комплексной ультразвуковой диагностики
В основу настоящей работы положены результаты клинико-неврологического обследования 442 больных с ЦВР в ВББ. Для сосудистых расстройств в ВББ характерна клиническая полисимптомность, связанная с мозаичностью и гетерогенностью поражений.
По результатам клинико-неврологического обследования, в 1 группе больных, ангиодистонические проявления были обусловлены раздражением симпатического сплетения ПА измененными, вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в ШОП, структурами ПДС и формированием функциональных блокад с различными степенями подвижности по A. Stoddart [42,52, 137,173,176]. У больных 1 группы наблюдали преобладание субъективной неврологической симптоматики над объективными нарушениями. Чаще всего больные предъявляли жалобы на приступообразные головные боли, пульсирующего или жгучего характера провоцирующиеся резкими поворотами и разгибаниями головы и шеи, нервным и физическим переутомлением. Обращали на себя внимание жалобы на повышенный уровень тревоги и снижение умственной работоспособности. Рисунок иррадиации боли напоминал жест «снимания каски» или «жест легионера». Боли преимущественно носили односторонний характер, начинались в затылочной области, а затем иррадиировали в лобную или теменную часть головы, глаз, висок. Головокружения системного и несистемного характера, провоцировались поворотами головы и шеи. Нередкими были ощущения шума, звона или «заложенности» в ушах с преходящими симптомами снижения слуха. Больные этой группы отмечали преходящую нечеткость зрения, мелькание «точек» перед глазами, иногда фотопсии, плохую переносимость яркого света. Внезапные ощущения слабости мышц, обусловленные резкими поворотами или запрокидыванием головы, при сохранности ясности сознания, многие исследователи связывают со снижением функции ретикулярной формации, чувствительной к уменьшению кровоснабжения в ВББ. Полученные результаты клинического исследования по 1 группе больных согласуются с данными литературы [42,72,78,171, 220]. В неврологическом статусе отмечалась слабость зрачковых рефлексов у 40(53,3%) пациентов, а также нистагм у 29(38,6%) больных этой группы. Следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы, сопровождающиеся общей слабостью, изменением настроения, головокружением, тошнотой, потливостью, колебаниями артериального давления, температуры, изменением частоты пульса, нарушениями сна, синкопальными состояниями и т.д. могли возникнуть в различное время суток и провоцировались резкими поворотами и разгибаниями головы и шеи, физическими перегрузками шейного отдела позвоночника (таблица №5). Нейропсихологическое исследование по шкале HADS позволило выявить наличие тревожных и депрессивных расстройств у всех больных 1 группы. Таблица №5 Частота встречаемости основных неврологических симптомов в 1 группе больных (n=75) № пп Название симптома Абс. % 1 Краниалгия 65 86,6 2 Цервикалгия 71 94,6 3 Головокружение 66 88 4 Аффективные расстройства 75 100 5 Снижение работоспособности 67 89,3 6 Шум в голове, ушах 29 38,6 7 Зрительные расстройства 30 40 8 Синкопальные состояния 25 33,3 9 Вегетососудистые пароксизмы 44 94,6 Во 2 группе больных хроническая цереброваскулярная недостаточность была обусловлена не только раздражением симпатического периартериального сплетения ПА, но и экстравазальной компрессией самой ПА измененными структурами ПДС ШОП (остеофиты, смещения позвонков, артроз унковертебральных сочленений и т.д.) [40,35, 78,123,166]. Клиническая картина сосудистых расстройств в ВББ характеризовалась дисциркуляторными явлениями в одной или двух зонах кровоснабжения ВББ. Недостаточность кровоснабжения развивалась вследствие нарушений симпатической регуляции тонуса сосудов и наличия установленных факторов экстравазальной компрессии, что приводило к снижению кровотока по ПА и венам при поворотах головы и шеи [40,78,137,174,385]. В результате, ухудшался не только артериальный приток, но и венозный отток из полости черепа, что со временем приводило к венозной энцефалопатии [68,131,173,204].
В клинической картине хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ наблюдалось постепенное усиление интенсивности и длительности головокружений. Симптом де Клейна был положительным у 71(65,7%) больных. Больные жаловались на головную боль умеренной интенсивности гемикранического типа с иррадиацией кпереди (в лобную, теменную, орбитальную, височную области черепа) преимущественно постоянного характера. Головная боль у больных этой группы была обусловлена не только раздражением и компрессией ПА, но и нарушением венозного оттока из полости черепа вследствие блокирования верхнешейных сегментов ШОП [171,256,312]. Кохлеовестибулярные, вестибуломозжечковые и зрительные расстройства (двоение, мерцательные скотомы, точки, линии перед глазами) были обусловлены нарастающей недостаточностью кровоснабжения наиболее чувствительных к гипоксии структур головного мозга и определялись у большинства больных с дисциркуляторной энцефалопатии II стадии. У 62(57,4%) больных установлены нарушения сердечной деятельности в виде кардиалгий, экстрасистолий, нарушений ритма, что согласуется с данными литературы [175,203].
Симпатоадреналовые пароксизмы проявлялись в виде элементов панических атак (тревоги, страха, дрожи, перепадов артериального давления и т.д.). У 3(2,7%) больных этой группы наблюдали приступы височной эпилепсии. Эти нарушения свидетельствовали о дисфункции вертебробазилярных отделов головного мозга, вследствие неполноценности их кровоснабжения [137,171,232]. Аффективные расстройства диагностированы у 102(94,4%) больных. В неврологическом статусе этой группы больных определяли преходящие нарушения функции черепно-мозговых нервов, замедление фотореакций, преходящую анизорефлексию и преходящие двигательные (слабость конечностей) и чувствительные нарушения в виде онемения, покалывания кончиков пальцев, «ползания мурашек» в различных частях тела, зябкости рук и ног (таблица №6). Результаты клинических исследований, полученные нами, подтверждают данные других авторов [48,79,114,172,338].
Биодинамическая коррекция позвоночника при вертеброневрологических синдромах у больных с цереброваскулярными расстройствами в вертебробазилярном бассейне
Результаты проведенных исследований позволили диагностировать преобладание уровня тревожности у больных 1 и 2 групп, что особенно ярко проявлялось при проведении нейропсихологического тестирования. Пациенты вели себя беспокойно, волновались, не могли сосредоточиться, часто отвлекались. В 3 и 4 группах тестирование по шкале HADS выявило преобладание депрессии над тревожностью, что объяснялось нарастающим когнитивным дефицитом и длительностью заболевания.
Учитывая гетерогенность патогенетических механизмов у больных с цереброваскулярными расстройствами в ВББ, наряду с клинико-неврологическим обследованием, мануальной диагностикой, лучевыми и нейровизуализационными методами оценки ШОП и головного мозга, комплексной ультразвуковой оценкой кровотока по экстра- и интракраниальным артериям шеи и головы, электрофизиологическими методами, необходимо проводить функциональную оценку состояния сегментарных отделов симпатической нервной системы на шейном уровне. Это позволит определить значимость изменений функционального состояния сегментарного отдела симпатической нервной системы в патогенезе сосудистых нарушений в ВББ.
Вследствие того, что существует тесная анатомическая связь вертебральных артерий с подвижными костными структурами позвонков, общность иннервации дисков, суставов и самих артерий, раздражение или компрессия симпатических волокон дегенеративно измененными структурами позвоночника приводит к развитию вегетативно-сосудистых, ирритативно-компрессионных, ликвородинамических нарушений заинтересованных сегментов позвоночника. Возникающая при этом, афферентно-эфферентная нейрокардиальная дисрегуляция ускоряет наступление декомпенсаций в сосудистой системе головного мозга [42,78, 83,114,173,203]. При вертеброгенных поражениях ШОП наблюдаются нарушения супрасегментарной и сегментарной симпатической регуляции сосудов головного мозга [17,18,19,78,137,199]. На основании проведенных нами исследований можно утверждать, что одним из механизмов снижения интенсивности мозгового кровотока является нарушение вегетативной регуляции тонуса сосудов головного мозга вследствие раздражения периартериального симпатического сплетения ПА, обусловленного рефлекторными мышечно-тоническими синдромами шейно затылочной области [199]. По нашему мнению, длительная ирритация симпатического сплетения ПА вызывает сосудистый спазм в артериях ВББ, а благодаря анатомическим связям, в дальнейшем, в процесс вовлекаются ветви внутренней сонной артерии. Снижение церебрального кровотока в ВББ, наряду с общеизвестными патогенетическими причинами, может быть обусловлено также компрессией периартериального симпатического сплетения. В результате, возникает ишемия и неполноценное функционирование гипоталамической области, что усугубляется реперкуссивными изменениями гипоталамуса в связи с недостаточностью кровоснабжения базальных отделов головного мозга и проявляется нарушениями в работе надсегментарного вегетативного отдела [78].
Наличие у больных с сосудистыми расстройствами в ВББ нарушений венозного оттока из полости черепа, обусловленных дегенеративно-дистрофическими поражениями ШОП, приводит к дисциркуляторным расстройствам и дополнительно нарушает работу центральных отделов вегетативной нервной системы – гипоталамуса и лимбической системы.
Предлагаемый метод ДСД позволяет проводить функциональную оценку состояния сегментарных отделов симпатической нервной системы. Нарушения сегментарной регуляции проявляются усилением или ослаблением симпатической иннервации тканей ПДС, что вызывает гипоксию последних на фоне развивающихся нарушений в системе микроциркуляции. Снижение трофико регенераторной способности к восстановлению приводит к нарушению трофического обеспечения как здоровых структур ПДС, так и поврежденных. Немалую роль в нарушении симпатического обеспечения структурных элементов ПДС играют вертеброгенные нарушения проводимости постганглионарных вегетативных волокон в спинномозговых нервах. В отличие от белых преганглионарных волокон, являющихся аксонами центральных симпатических нейронов в боковых рогах C8-L2 сегментов спинного мозга и, фактически, соединительными ветвями между первым и вторым симпатическими нейронами, серые постганглионарные волокна начинаются от симпатических узлов паравертебральных стволов и обеспечивают симпатической иннервацией каждый спинальный нерв [33,34,55].
В зависимости от тяжести нарушения симпатического обеспечения заинтересованного отдела позвоночника различают несколько степеней. Для шейного отдела позвоночника различают три степени усиления симпатического обеспечения (легкая -146-155 мкА, средняя - 156-170 мкА, тяжелая - более 171 мкА) и три степени снижения симпатического обеспечения (легкая - 105-119 мкА, средняя - 75-104 мкА. тяжелая – менее 74 мкА). Норма регионального показателя интенсивности КСР находится в пределах 120-145 мкА [33, 34,55]. Для клиники представляют интерес две величины, наиболее точно отражающие интенсивность КСР заинтересованных ПДС, таблица № 17.