Введение к работе
-; 'І j
Актуальность проблемы. Заболевания периферической нервной систе-; мы в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения страны составляют 48-52 %, из них 77 % обусловлены вертеброгеннымн поражениями /Антонов И.П., 1984; Берзиньш Ю.Э. с соавт., 1989/. В 86 % ведущим фактором в происхождении корешковых расстройств является остеохондроз позвоночника /Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю. 1989/.
К менее изучвншш и пока мало учитываемым в практической работа клиническим проявлениям вертеброгенных поражений относятся рефлекторные нервно-мышечные нарушения, при которых происходит компрессия нервных стволов, а не корешков /Кипервас И.П., 1986; Reichel с at al.1988 ; KhvisiflJc N.L. at al,199o/.
Кроме корешковых и нейрорефлекторных синдромов, существует довольно большая группа заболеваний нервных стволов конечностей -туннельные комлрессионко-ишемические невропатии, которые недостаточно известны широкому кругу врачей /Kopell Н. .Thompson її. , 1976; Herrick R.T. et al.,I990/. До поступления таких больных в специализированные центры, компрессионные невропатии остаются нераспознанными в 44-77$ /Тикк А.А. с соавт., 1986; Tropet G. et al.,I989/.
Компрессионные невропатии составляют от 25 до 40% всех заболеваний периферической нервной системы /Кравале И.А., 1989; Phalen с, 1972/.
Частота туннельных синдромов колеблется в прямой зависимости от профессии /Берзиньш Ю.Э., 1989; Fabia A.R. et al., 1987; Carragee E. et al ., 1988/ и наиболее распространена у рабочих, занятых ручным трудом.
В литературе нет согласия в определении или обозначении этой группы заболеваний /Берзиньш Ю.Э. с соавт., 1985; Антонов И.П.,1985; Thompson, Kopell, 1976;Katfyi Ы.В. et al. ., 1988; Haffenrath V. et al, 1990/. Существующее многообразие форм, видов и вариантов обозначения данной патологии привело автора к необходимости создания единой рабочей систематизации туннельных невропатий, что очень важно, в первую очередь, для практического врача.
При рассмотрении этиологии компрессионно-ишемических невропатий предполагают острые, подострые и хронические воздействия, как бы "проявляющие" наследственную /Давидекков С.Н., 1932; Шмидт И.Р.,
1985; Serratrlce G. , 1985; Antoine I.e. et al., 1989/ ИЛИ приобретенную узость таких туннелей /Аверочкин А.И., 1985; Вашааад з.., I987;Ltmborg G. ,1988; Schuller P. et al. , I990;Urvoy P.et al, 1990/.
Патогенез комцресоионно-ишемических невропатий сложен и недостаточно изучен /Берзинъш Ю.Э..с соавт., 1986; Герман Д.Г. с соавт., IS89; Leger V. et al. , 1988; Vedeler С. et al. , 1988; Tropet V. et al. , 1989/. В раскрытии патогенеза невропатий, кроме клинического исследования, существенную помощь оказывают дополнительные методы диагностики: изучение кривой "интенсивность-длительность", электромиография, электронейромиография, реовазография, реофацио-графия, тепловизиография, компьютерная томография, рентгенография и иммунологические методы исследования.
Однако комплексное применение указанных выше методоз при изучении туннельных невропатий ранее не осуществлялось. Вопросы кїзнеке, лечения, профилактики и экспертизы трудоспособности недостаточно освещены в литературе. Требуется дальнейшее изучение этиопатогеке-тических факторов, особенностей клинических проявлений, разработка критериев ранней диагностики и патогенетического лечения туннельных синдромов /Антонов И.П., 1989; RaialeaB G. et sJL. , 1990/. Мало разработаны вопросы классификации патогенеза, диагностики и лечения компрессионных невропатий. Недостаточно освещены в литературе роль и значание этиологических, в том числе профессиональных факторов в.их возникновении, специализированной помощи больным, профилактики и экспертизы трудоспособности.
Цель работы. Уточнить особенности патогенеза компрессионно-Ешемических невропатий /КИН/; разработать классификацию, принципы ранней диагностики, обосновать и апробировать методы профилактики, патогенетического лечения и изучить вопросы экспертизы трудоспособности.
Задачи исследования.
-
Изучить ведущие этиологические факторы КИН, выявить и уточнить основные механизмы патогенеза КИН.
-
58. основа;анализа течения-КИНисоздаяь.-'обоснованную рабочую классификацию заболеваний.
-
С целью объективизации двигательных расстройств разработать устройство для универсального измерения мышечной силы.
-
Предложить и апробировать клинико-электрофизиологические гесты, облегчающие раннюю диагностику КИН по вегетативным и сосудистым изменениям.
-
Разработать способ дифференциальной диагностики патогенетических вариантов поражения нервных стволов с помощью электронейро-шографических и иммунологических исследований. Выявить диагностические возможности компьютерного исследования туннельных невропатий.
-
Определить эффективность новых методов патогенетической таращи с помощью введения адреноблокирующюс, ремиелшшзирующих и анти-галинэстеразных препаратов.
-
Разработать систему восстановительно-реабилитационных и профилактических мероприятий применительно к условиям поликлиник и Зольниц. Изучить вопросы экспертизы трудоспособности и инвалидности Зольных с данной патологией.
Объектом исследования служили три группы больных: 1-я группа Зольных, выявленных по рандомизированным выборкам на приемах в поли-шшиках, консультативных центрах; 2-я группа профессионального жска, т.е. больная, связанные с определенным производством /отбор з помощью специально разработанного скрининга/J 3-я группа эндо-финно-дисфункционального риска /беременные и женщины с менопаузой і другими акушерско-гинекологическими расстройствами/.
Методы исследования. Наряду с клинико-неврологическим использо-їались следующие дополнительные метода: импедансометрия акустического іефлекса стременной: мышцы., исследование кривой "интенсивность - дли-ельность" /КИД/і электромиография /ЭМГ/, элекгронейромиография 'ЭНМГ/, исследование кожно-гальванического рефлекса /КГР/, фотопле-измография /ФПГ/, реовазография ^РВГ/, реофадиография /РФГ/, тешга-іизиографические /ТВГ/, рентгенографические /РГ/, компьютерно-'омографическив /КГ/ и иммунологические методы исследований.
Научная новизна работы. Научную новизну работы составляют три сновнкх аспекта:
I. Этиопатогенетический. На базе накопленного фактического мате-иала определены и раскрыты ведущие этиологические факторы КИН. первые с использованием различных подходов предложена рабочая схематизация КИН. С помощью клинических и дополнительных методов сследований выделены и уточнены основные стороны патогенеза.
П. Диагностический. С целью достоверности исследования двигательных нарушений при КИН разработано устройство для универсального исследования мышечной силы /положительное решение на заявленное изобретение № 4677437 от 22.06.90 г./. С помощью исследования КГР, ФПГ и ТВГ осуществлена ранняя диагностика вегетативных и сосудистых изменений при КИН. Впервые разработан способ дифференциальной диагностики .варианта поражения нервных стволов /положительное решение на заявленное изобретение И 4776382 от 29.11.90 г./. Выявлены диагностические возможности комплексного применения дополнительных методов исследований /КИД, ЭМГ, ЭНМГ, РВГ, РФГ, РГ, КГ/ при туннельных невропатиях.
Ш. Реабилитационно-восстановителышй. Исходя из этапности патогенеза КИН, предложена и апробирована система адекватного восстановительного лечения, включая способы медикаментозного и физиотерапевтического лечения / а.с. И II47400 от 1985 г.; а.с. J* I680I88 от 1.06.1991г.; положительное решение на заявленное изобретение И 4761352 от 14.09.90 г.; положительное решение на заявленное изобретение И 4793290 от 20.11.90 г.; положительное решение на заявленное изобретение № 47II258 от 30.05.91 г./. Выработаны рекомендации по реабилитационным и профилактическим мероприятиям применительно к условиям реабилитационных центров, поликлиник и МСЧ. Изучены вопросы экспертизы трудоспособности и инвалидности больных с КИН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Компрессйонно-шемические невропатии - інеинфекционное, полиэтиологическое заболевание нервных стволов и их ветвей, в происхождении которого имеют значение местные /врожденная узость туннелей, хроническая травматизациЛ, монотонные физические нагрузки, различные заболевания периневральных тканей/ и общие факторы /коллагенозы, эндокринно-обменные нарушения, заболевания сосудов/.
-
В ранней диагностике и расшифровке патогенеза КИН, кроме кли-нико-неврологических тестов, имеют важное значение электрофизиологи-ческие, рентгенологические /включая компьютерную томографию/ и иммунологические методы. Они позволяют выделить два основных патогенетических типа невропатии - демиелинизирующий и аксонально-осевой.
-
В комплексной патогенетической терапии КИН целесообразно применять воздействие не только на местный источник компрессии и ишемии нерва, но и проводить коррегирующую терапию в 'зависимости от харак-'..зра общего заболевания.
Практическая ценность. Систематизация КИН, выделение и уточнение основных этиологических и патогенетических факторов с помощью комплексного исследования позволяют врачам осуществить раннюю диагностику и применить правильную тактику лечебных восстановительно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
Разработанный скрининг дает возможность проводить массовое исследование больных. Работа стала основой для организации консультативно-методического центра по данной патологии в Санкт-Петербурге /решение ГУЗЛа от марта ІУ39 г./.
Результаты диагностики, лечения и профилактики обобщены в 9 методических пособиях, 7 изобретениях и внедрены в медицинские учреждения страны. Основные положения работы используются в лекциях и практических занятиях на кафедре невропатологии ЛенГИДУВа.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях общества невропатологов г.Санкт-Петербурга / 1984 - 1991 гг./; г.Каунаса /1984/; г.Ашхабада /1985/; г.Краснодара /1986/; г.Андижана /1987/; г.Ужгорода /1988/; г.Пятигорска /1989/; г.Ялты /1990/; г.Ставрополя /1990/; г.Запорожья /1990/; г.Ташкента /1991/.
Доложены на УШ Всесоюзном съезде невропатологов в Москве /1989/, 1-м съезде невропатологов и психиатров Литвы /1990/, Всесоюзных конференциях: "Темп-88" /г.Ленинград, 1988/, "Реабилитация больных с нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом" /г.Ленинград,1986/; конференциях, посвященных 90-летию кафедры невропатологии ЛенГИДУВа /1983/ и 100-летию ЛенГИДУВа /1985/; научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы" /г.Кисловодск, 1990/; на конференциях, посвященных вопросам организации неврологической помощи больным /г.Москва, 1983, 1989/, на меж-цународной конференции /г.Эрфурт, 1988/.
По тема исследования опубликованы 54 работы, в том числе 2 монографии, получены положительные решения на 7 изобретений.