Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Определение, классификация и актуальность постинсультных когнитивных нарушений 11
1.2 Механизмы развития сосудистых когнитивных нарушений 14
1.3 Клиническая картина и диагностика сосудистых и постинсультных когнитивных нарушений 17
1.4 Медикаментозное лечение сосудистых и постинсультных когнитивных нарушений 26
1.5 Немедикаментозные способы лечения и реабилитация сосудистых когнитивных нарушений 32
1.6 Современные методы и технологии в нейропсихологической реабилитации 36
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Программа и план исследования 41
2.2 Общая характеристика обследованных лиц 42
2.3 Методы исследования 45
2.3.1 Оценка состояния с использованием балльных шкал 47
2.3.2 Статистические методы 50
2.4 Методы лечения 51
Глава 3. Оценка эффективности методов когнитивной реабилитации у больных с постинсультными когнитивными нарушениями .62
3.1 Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с использованием авторских нейропсихологических компьютерных программ 62
3.2. Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с использованием развлекательных компьютерных игр 68
3.3 Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с применением индивидуальных нейропсихологических занятий 73
3.4 Динамика постинсультных когнитивных нарушений у пациентов в группе сопоставления (стандартная реабилитация) 80
Глава 4. Сравнительная оценка результатов когнитивного тренинга с использованием различных методик 86
4.1. Сравнение данных шкал после реабилитации с использованием различных методов когнитивной коррекции 86
4.2 Сравнительная оценка результатов нейропсихологических тестов по субшкалам в группах после курса занятий 88
4.3 Оценка результатов лечения между группами с помощью показателя «эффект» .93
4.4 Оценка эффективности лечения между группами по данным субшкал нейропсихологических тестов с помощью показателя «эффект» 95
Заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список сокращений и условных обозначений 120
Список литературы 122
Приложения 150
- Клиническая картина и диагностика сосудистых и постинсультных когнитивных нарушений
- Методы лечения
- Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с применением индивидуальных нейропсихологических занятий
- Оценка эффективности лечения между группами по данным субшкал нейропсихологических тестов с помощью показателя «эффект»
Клиническая картина и диагностика сосудистых и постинсультных когнитивных нарушений
Клиническая картина сосудистых когнитивных нарушений
Характерные паттерны СКН многообразны и обусловлены различными патогенетическими составляющими. Симптомы повреждений головного мозга в результате макро- и микроангиопатий, а также нейродегенеративных процессов наслаиваются друг на друга.
В первую очередь, клиническая картина ПИКН обусловлена очаговым поражением головного мозга и зависит от его локализации [17]. В неврологическом статусе пациентов выявляются парезы, нарушения чувствительности, атаксии, гамианопсия, глазодвигательные и бульбарные нарушения и так далее. Со стороны высших психических функций могут наблюдаться афазии, оптико пространственные нарушения (в том числе неглект), апраксии, агнозии, первичные акалькулии, алексии и аграфии. Эти симптомы возникают остро и могут с течением времени восстанавливаться спонтанно в процессе нейрореабилитации, либо ступенеобразно прогрессировать [4, 13, 19]. У правшей есть четкая зависимость от латерализации инсульта. Так левое полушарие считается относительно доминантным по функциям речи, чтения, письма, праксиса и счета [54]. При поражении правого полушария чаще наблюдаются лицевая и цветовая зрительные агнозии, неречевые слуховые агнозии, оптико-пространственные нарушения, в том числе неглект и анозогнозия [11, 53]. При острых нарушениях мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне возможны первичные мнестические нарушения [4].
Синдромы нарушения ВПФ характерны для корковых инфарктов или кровоизлияний. Согласно классическим описаниям, данные КТ или МРТ указывают на ишемический или геморрагический очаги поражения, соответствующей локализации и объема [33]. Однако на практике часто клинические проявления шире и не соответствуют очагу поражения, выявляемого методами нейровизуализации.
Во-первых, это можно объяснить существованием зоны ишемической полутени, или пенумбры - смежные очагу инфаркта ткани мозга со сниженной перфузией, но еще сохраняющие жизнеспособность. Наличие такой корковой симптоматики в остром периоде, как афазия или неглект при подкорковых очагах обуславливается вовлечением корковых отделов в зону ишемической полутени [72, 234]. Также обнаружена связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью гипоперфузии [153, 224].
Во-вторых, несоответствие симптоматики с очагом поражения связывают с термином «диашиз». Понятие было введено в 1914 г. К.Н. Монаковым и означает выпадение функций отделов головного мозга, непосредственно не поврежденных, но связанных с участками поражения системой проводящих путей [15, 30]. Кроме того, сопутствующая хроническая ишемия головного мозга может вносить дополнения в клиническую картину после инсульта. Диффузное повреждение преимущественно лобно-подкорковых структур и связей приводит к постепенному развитию характерной когнитивной, поведенческой, двигательной и вегетативной симптоматики. В неврологическом статусе часто наблюдается брадикинезия, экстрапирамидный тонус, нарушение походки по типу дисбазии и постуральная неустойчивость, что объединяется под термином «сосудистый паркинсонизм», также имеет место нарушение функций тазовых органов в виде учащенного мочеиспускания или недержания мочи, псевдобульбарный синдром с рефлексами орального автоматизма, насильственными эмоциями, дизартрией [33, 166]. Со стороны психической сферы выявляется нарушение регуляторных функций, брадифрения, поведенческие нарушения, в том числе депрессия и апато-абулический синдром [99; 248]. Помимо этого, в клинической картине могут выявляться характерные паттерны болезни Альцгеймера такие, как амнезия, оптико-пространственные нарушения, агнозии, акустико- и оптико-мнестическая афазии. В случае, если данная симптоматика постепенно прогрессирует и ее невозможно объяснить наличием соответствующих очагов инсульта и других сосудистых изменений на МРТ/КТ, то стоит вести речь о диагностике смешанной деменции [19].
В целом, ПИКН могут развиваться по различным клиническим траекториям. У одних пациентов наблюдается полное или частичное восстановление, у других -стабилизация, у третьих – прогрессирование, которое может быть постепенным или ступенеобразным, протекающим с разной скоростью. Возможны разнообразные вариации динамики преморбидного нейропсихологического статуса пациентов, перенесших ОНМК [18, 45, 195, 200, 256]
Выделяют следующие предикторы КН после инсульта: демографические (возраст старше 65 лет, низкий уровень образования, женский пол, национальность неевропейской группы), прединсультные (когнитивные нарушения или физические дефекты до инсульта), факторы связанные с инсультом (геморрагический инсульт, супратенториальный очаг, очаг в доминантном полушарии, повторные инсульты), осложнения в постинсультном периоде (судорожный синдром в остром периоде, делирий, инфекции), особенности нейровизуализации (признаки микроангиопатии, кортикальная атрофия, атрофия медиальных височных отделов) [195, 200, 213].
Нейропсихологическая диагностика постинсультных когнитивных нарушений
Согласно международным стандартам, нейропсихологическое тестирование должно быть частью рутинного неврологического осмотра у пациентов после инсульта в клинической практике и научных исследованиях [184, 185]. Как уже отмечалось ранее, существует большой разброс в эпидемиологических данных по встречаемости ПИКН и ПИД. Одной из ведущих причин является отсутствие единой системы диагностических методов. Нейропсихологические шкалы отличаются в зависимости от исследований, клиник и стран. Только в 25 европейских странах для оценки деменции в клинической практике используется 213 нейропсихологических методов [252].
Среди множества когнитивных шкал есть и те, которые созданы специально для оценки КН после ОНМК. Недавно была апробирована Оксфордская шкала когнитивного скрининга (The Oxford Cognitive Screen, OCS), которая позволяет проводит нейропсихологическую диагностику у пациентов с афазией, апраксией и неглектом [249]. Однако, большинство исследователей продолжают использовать методики, разработанные для пациентов из других клинических групп. Например, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE – Mini Mental State Examination) была разработана как скрининг для выявления БА, поэтому в ней практически отсутствуют субшкалы, оценивающие регуляторные функции [119]. Показано, что MMSE обладает низкой чувствительностью для выявления ПИКН и имеет эффект «потолка» [246, 257]. Другие авторы все же рекомендуют MMSE к использованию после инсульта, но только для диагностики КН, соответствующих степени деменции [90].
Считается, что должны быть доступны две версии нейропсихологического обследования: сокращенная версия для скрининга, которая может выполняться средним медицинским персоналом или врачами общей практики, и более полная развернутая версия, которая должна выполняться специально обученным нейропсихологом [1, 99].
Сокращенное нейропсихологическое обследование может включать такие шкалы: Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment MoCA), пересмотренная версия Аденбрукской шкалы когнитивной оценки (Addenbrooke s Cognitive Examination– Revised ACE-R), Роттердамская когнитивная шкала (Rotterdam- CAMCOG), тест связи чисел (the Trail Making Test A and B), а также тест рисования часов (The clock-drawing test) и шкала Мини-ког (Mini-Cog) [7, 22, 51, 240]. Стоит учитывать, что граница менее 26 баллов для Монреальской шкалы является слишком чувствительной и это негативно отражается на специфичности. Для диагностики КН с помощью этой шкалы у пациентов после инсульта рекомендуется использовать барьер 22/23 балла, который дает оптимальные показатели чувствительности (0,84) и специфичности (0,78) [240]. При этом по данным метанализов не выявлено существенных различий между основными скрининг-шкалами для выявления деменции или мультимодальных КН после инсульта [90, 240].
Методы лечения
Комплекс авторских компьютерных нейропсихологических программ для коррекции когнитивных нарушений
Представляет собой набор оригинальных компьютерных программ, разработанных коллективом авторов кафедры нервных болезней ФГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, направленных на тренировку различных когнитивных функций: памяти, внимания, зрительно пространственных функций, счета, переключения. Программы реализованы в форме компьютерной игры, за правильное выполнение заданий пациент получает поощрения в виде баллов, в случае затруднений, появляются подсказки.
1. Тренировка внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте.
Метод восстановления уровня концентрации внимания на основе компьютерного варианта таблиц Шульте с возможностью обратной связи и «подсказки». Способ заключается в следующем: таблица Шульте представлена во весь экран монитора компьютера большим квадратом из 25 клеток (5 5), в которых в случайном порядке находятся числа от 1 до 25. В ходе тестирования (занятия) пациент должен найти числа от 1 до 25 в хронологическом порядке, подвести курсор и левой кнопкой мыши указать соответствующее число. Задание производится на время (Рисунок 2).
В случае если пациент не может найти число в течение заданного времени, оно подсвечивается отличительным цветом и изменяется размер цифры (нужные числа пульсируют). Указание на выделенную цифру левой кнопкой мыши возвращает ее в прежний вид, что позволяет продолжить выполнение задания. Время, выделяемое на поиск одной цифры, может варьировать в зависимости от степени нарушений внимания больного и задается инструктором. По завершению работы на экран монитора выводится время, затраченное на выполнение задания
Программа состоит из двух уровней сложности. На первом уровне та цифра, на которую только что нажал пациент, выделяется ярким цветом, что позволяет пациенту сориентироваться, какую цифру он должен найти следующей, если во время поиска он не сможет удерживать данную информацию мысленно (часто при выполнении классического теста Шульте в бумажном варианте пациенты удерживают найденную цифру пальцем). Второй уровень облегчен за счет того, что все цифры, которые уже нашел пациент, выделены другим цветом и каждую последующую он должен отыскать среди оставшихся чисел (Рисунок 3).
2. Тренировка оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютерного варианта пробы «фигура-фон».
Способ тренировки оптико-пространственного гнозиса на основе компьютерного варианта пробы «фигура-фон» с возможностью обратной связи снижением степени интенсивности зашумления. Способ заключается в следующем: изображение картинки зашумлено фоном из крапа различной интенсивности и представлено во весь экран монитора компьютера большим квадратом. В верхней части экрана расположены картинки без зашумления, одна из которых соответствует изображению, представленному в задании и зашумленном крапом, остальные картинки представляют собой различные изображения предметов и букв. В ходе занятия пациент должен показать курсором мыши на то изображение в верхней части экрана, которое соответствует представленному в задании с шумом. В процессе узнавания происходит постепенное уменьшение интенсивности шума, вплоть до полного исчезновения крапа. Задача пациента - узнать, какое изображение зашумлено как можно раньше. Скорость узнавания оценивается баллами от 0 до 10. Правильность выполнения отмечается аплодисментами или сигналом «неправильно» (Рисунок 4).
3. Тренировка зрительно-пространственной памяти с использованием проб на запоминание положения картинки
Суть задания заключается в запоминании расположения постепенно увеличивающегося объема предметов (книжек) в ячейках таблицы (Рисунок 5). В зависимости от того, как пациент справляется с заданием, в настройках количество ячеек может быть изменено инструктором.
В обновленной версии программы в зависимости от количества ячеек в поле, программа была разделена на несколько уровней сложности. Количество объектов не увеличивается, пока пациент не справится с заданием. Также введены обозначения, помогающие пациенту понять, где именно он допустил ошибку (Рисунки 6-7).
4. Тренировка оптико-пространственного гнозиса с помощью теста расстановки стрелок на часах.
Во весь экран изображен циферблат, на котором пациенту необходимо расставить часовую и минутную стрелки, согласно заданному в верхней части экрана времени, использую правую и левую кнопку мыши. При выполнении появляется сообщение о результате (Рисунок 8). В обновленной версии программы дифференцированы уровни сложности (в последующих отсутствуют цифры и шкала, так называемый, «немой» циферблат - классический нейропсихологический тест) (Рисунок 9).
Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с применением индивидуальных нейропсихологических занятий
В группе 3 пациенты получили курс индивидуальных занятий с нейропсихологом в дополнение к основному курсу реабилитации. Занятия проводились в том же режиме, что и в других группах, то есть по 30 - 40 минут ежедневно в течение двух недель. Всего в среднем было проведено по 10 занятий с каждым пациентом по индивидуализированной программе в зависимости от ведущего синдрома. В таблице 10 представлены результаты балльной оценки когнитивного, неврологического, аффективного и функционального статусов пациентов группы 3 до и после занятий с нейропсихологом. Представленные данные показали статистически достоверные улучшения по большинству когнитивных шкал: MMSE, FAB, MoCA и таблицам Шульте. Несмотря на то, что индивидуальные нейропсихологические занятия включали разные упражнения для коррекции зрительно-пространственных функций, после курса реабилитации не получено статистически достоверных результатов по тесту рисования часов (Таблица 10).
Достоверные улучшения также наблюдались в неврологическом статусе по шкале NIHSS (- 3 балла, р 0,0001), что связано с эффектами двигательной реабилитации, которая проводилась параллельно. Значительные улучшения зафиксированы в функциональном статусе по шкале IADL (Таблица 10). В конце курса занятий наблюдалось ухудшение по субшкале депрессии, хотя оно было в пределах нормальных значений. В целом пациенты с интересом посещали занятия, активно предъявляли материал для отсроченного воспроизведения на следующий день.
Далее представлен сравнительный анализ субшкал нейропсихологических тестов в группе 3 до и после индивидуальных занятий с нейропсихологом.
Данные субшкал по краткой шкале оценки психического статуса приведены в таблице 11.
По данным таблицы 11, улучшение в группе 3 произошло по субшкалам памяти и внимания теста MMSE. По субшкале восприятие изначальные баллы были максимальными и после периода наблюдения они остались на прежнем уровне без ухудшений. Исходно практически максимальными были баллы и по субшкале ориентировки, и после лечения наблюдалась статистически незначимая тенденция к ухудшению, что могло быть связано с тем, что как правило, пациенты, находясь в стационаре, перестают следить за датой.
По субшкале речи исходные значения баллов стремились к максимальным значениям, и наметилась положительная тенденция, которая стала статистически значимой по аналогичной субшкале MoCA (Таблица 13). Не обнаружено изменений по субшкале конструктивного праксиса. Улучшения пространственных функций наблюдались в процессе занятий, однако были недостаточными для того, чтобы отразиться на субшкале MMSE. По аналогичной более чувствительной субшкале MoCA улучшение зрительно-конструктивных функций становится статистически значимым (Таблица 13).
Анализ субтестов батареи лобной дисфункции в группе 3 после курса индивидуальных занятий с нейропсихологом представлен в таблице 12.
В группе 3 после курса нейропсихологической реабилитации по тесту FAB наблюдается статистически значимое увеличение баллов за счет субшкалы динамического праксиса и усложненной реакции выбора. Имеется тенденция к увеличению баллов в субшкалах концентрации внимания, беглости речи, простой реакции выбора, однако эти изменения пока статистически не значимы. По субшкале хватательных рефлексов изначально был зарегистрирован максимальный балл, который никак не изменился после периода лечения.
Статистический анализ изменений субшкал монреальской шкалы когнитивной дисфункции в группе 3 индивидуальной показан в таблице 13.
В группе 3 индивидуальных занятий с нейропсихологом наблюдалось статистически значимое увеличение баллов по 4 из 7 субтестам шкалы МоСА: зрительно-конструктивные и исполнительные функции, внимание, речь, память. Прослеживалась тенденция увеличения баллов по остальным субшкалам гнозиса и абстрагирования, однако изначально субмаксимальные значения не позволяют обеспечить статистический прирост. По субшкале ориентации есть некоторая тенденция к ухудшению при исходно практически максимальных баллах, это соответствует изменениям по аналогичной шкале MMSE, описанным выше.
В целом, после курса индивидуальных занятий с нейропсихологом наблюдалось увеличение баллов по основным нейропсихологическим тестам: MMSE за счет внимания и памяти, FAB за счет динамического праксиса и усложненной реакции выбора, МоСА за счет улучшения зрительно-пространственных и исполнительных функций, внимания, речи и памяти, уменьшение времени выполнения таблиц Шульте. Не было зафиксировано изменений по тесту рисования часов. Не совсем понятной остается отрицательная тенденция по субшкалам ориентировки при исходных субмаксимальных значениях. Это может быть связано с тем, что у пациентов, находящихся на стационарном лечении, как правило, нет необходимости следить за датой. В целом, многие пациенты показывали положительную динамику в процессе занятий, однако при выполнении итоговых тестов выполнение аналогичных заданий вызывало трудности. Наряду с этими изменениями, в группе индивидуальных занятий с нейропсихологом зафиксировано значимое улучшение неврологического статуса по шкале NIHSS. А также, что наиболее важно, получено статистически значимое повышение баллов по шкале оценки функционального статуса IADL.
Оценка эффективности лечения между группами по данным субшкал нейропсихологических тестов с помощью показателя «эффект»
Далее с помощью показателя эффект проанализирована эффективность лечения по субшкалам во всех исследуемых группах. В таблице 23 представлены значения показателя эффект в группах по субшкалам краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE).
По данным таблицы 23, восстановление внимания по субшкале краткой шкалы психического статуса статистически эффективнее в группе 3 индивидуальных занятий с нейропсихологом в сравнении с группой контроля 4.
В группе 1 компьютерной нейропсихологической коррекции отмечалось статистически значимое увеличение баллов по субтестам MMSE «память» и «внимание» в сравнении с контролем, однако анализ показателя эффект подтвердил большую эффективность восстановления в группе 1 только по субтесту памяти. Не нашли подтверждения эффективности лечения и обнаруженные ранее различия по субтесту памяти между группами 1 и 3.
Группа 2 развлекательных компьютерных игр, показавшая преимущества над группой контроля по абсолютным значениям субтеста внимания, по данным показателя эффект не отличается от контроля ни по одной из субшкал MMSE. В тоже время различий не обнаружено различий эффективности результатов групп 1 и 3 в сравнении с развлекательными компьютерными играми.
В таблице 24 представлены значения показателя эффект в группах по субшкалам батареи лобной дисфункции.
По данным таблицы 24, в сравнении с контролем статистически эффективнее восстановление динамического праксиса в группе 1 нейропсихологической компьютерной коррекции и в группе 3 индивидуальных занятий с нейропсихологом. Эти данные подтвердили зафиксированные ранее изменения абсолютных баллов субшкал в группе 1 по субшкале «динамический праксис», в то время как эффективность по субшкале «беглость речи» осталась не подтвержденной. В группе 3 по абсолютным значениям субтеста «динамический праксис» повышения баллов не наблюдалось, однако было повышение баллов по субтесту «беглость речи», которое, в свою очередь, не подтвердилось.
Далее представлены результаты показателя эффективности эффект субтестов Монреальской шкалы.
По данным таблицы 25, статистически выше эффективность по субшкале абстрагирования в группе 1 нейропсихологического компьютерного тренинга в сравнении с контрольной группой 4, что подтвердило повышение абсолютных значений, но только по этому субтесту. Несмотря на то, что монреальская шкала является более чувствительной, других статистически достоверных изменений показателя эффект между группами не обнаружено. Вероятно, это связано с тем, что при сравнении относительных показателей изменения сглаживаются.
В целом, при анализе эффективности лечения по субшкалам основных нейропсихологических тестов картина выглядит следующим образом: преобладание какой-либо эффективности наблюдалось только в двух группах: в группе нейропсихологической компьютерной коррекции (память, динамический праксис, абстрагирование) и в группе индивидуальных занятий с нейропсихологом (внимание, динамический праксис) (Рисунок 18).
В обеих группах компьютерной и индивидуальной нейропсихологической коррекции отмечалась высокая эффективность восстановления динамического праксиса. Эффективность восстановления памяти и абстрагирования оказалась значимой только в группе компьютерных нейропсихологических программ. По субшкале внимания эффективность была выше в группе индивидуальных занятий с нейропсихологом, хотя по абсолютным значениям и по данным таблицы Шульте преимущества наблюдались в группе нейропсихологических компьютерных программ.
Таким образом, сравнительный анализ баллов психометрических шкал и их субтестов после лечения, а также показателя эффективности лечения показал преимущества в группе специализированного компьютерного тренинга. В группе индивидуальных занятий с нейропсихологом (3), улучшений по показателям психометрических шкал было меньше, однако были получены статистически значимые данные об улучшении функционального статуса в сравнении с остальными группами. В группе развлекательных компьютерных игр также прослеживается некоторое повышение психометрических показателей в сравнение с контролем, преимущественно за счет улучшения внимания. Необходимо отметить, что все исследуемые группы пациентов имели когнитивный дефицит средней степени выраженности. При более тяжелом дефекте логично предположить безоговорочное преимущество индивидуальных коррекционных занятий с нейропсихологом.
Клинический пример когнитивной реабилитации с использованием нейропсихологического компьютерного тренинга у пациента с постинсультными когнитивными нарушениями
Больной Д., 63 г. находился на стационарном лечении в неврологическом отделении №3 ФСНКЦ ФМБА России по адресу ул. Карла Маркса 34б в период с 11.02.2015 по 26.02.15 с диагнозом: ишемический инсульт от 08.03.14г в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, выраженным в руке, легким в ноге, поздний восстановительный период на фоне гипертонической болезни 3 стадии, риск 4, дислипидемии и атеросклероза брахиоцефальных артерий (стеноз бифуркации левой общей сонной артерии 25-30%). Из сопутствующих заболеваний был выявлен псориаз в стадии компенсации.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость и ограничение движений в правых конечностях, «провисание» правого плеча, на снижение памяти и внимания.
Из анамнеза известно, что до инсульта за артериальным давлением не следил, длительно курил по 1 пачке в день, длительно страдает псориазом. Трижды проходил курсы двигательной реабилитации в неврологическом отделении №1 с положительной динамикой. По данным КТ головного мозга в динамике 09.03.14 – ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии в области базальных структур слева размерами до 6 х 17 мм.
В неврологическом статусе: глазодвигательных и бульбарных нарушений нет, легкая асимметрия лица, язык по средней линии, мышечная сила снижена справа в руке до 2 балла, в ноге – до 4 баллов. Мышечный тонус незначительно изменен по пластическому типу в правых конечностях. Сухожильные рефлексы выше справа. Патологический рефлекс верхний Россолимо справа.
Чувствительность поверхностная и глубокая сохранены. В позе Ромберга пошатывание. Координаторные пробы выполняет верно слева, справа – с дефектами из-за пареза. Ходьба самостоятельная, походка паретичная. Тазовые функции сохранены.
Пациент был обследован в день поступления. По скрининговой шкале MoCA было получено 18 баллов, что объективно свидетельствовало о наличии когнитивных нарушений. Далее было проведено развернутое обследование по остальным шкалам. ВКР были исключены по шкале MMSE – 27 баллов, что соответствовало ЛКН. По шкале FAB пациент Д. набрал 12 баллов, что соответствовало степени УКР. Тест рисования часов был выполнен на 8 баллов, а время, потраченное на поиск цифр по таблицам Шульте, составило 68 секунд.
Неврологический статус по шкале NIHSS – 4 балла (легкий инсульт). По модифицированной шкале функционального статуса IADL было получено 23 балла. При поступлении уровень тревоги по шкале HADS находился в пределах нормы (4 балла), а по субшкале депрессии отмечалась субклинически выраженная депрессия (8 баллов). По результатам обследования, пациент Д. подходил по критериям включения и, после подписания информационного согласия, был включен в исследование.
Занятия с нейропсихологическими компьютерными программами были начаты на следующий день от поступления параллельно со стандартным восстановительным лечением. Было выбрано удобное время для пациента, занятия проводились ежедневно по 30 - 40 минут в день 6 раз в неделю с выходными в воскресные дни и праздник 23 февраля. Занятия проводились в кабинете нейропсихолога. Пациент Д. с удовольствием посещал занятия, был заинтересован в прогрессе. На начальном этапе потребовалась обучить пациента основным принципам работы на компьютере и навыкам владения компьютерной мышью. На первых порах ему требовались контроль и помощь при переходе от одного задания к другому. Содержание заданий вызывало у пациента умеренные трудности, которые необходимы для достижения тренирующего эффекта и, таким образом, формировалась зона ближайшего развития пациента. На первых занятиях пациент мог запомнить до 3 - 4 символов, время выполнения компьютерного варианта таблиц Шульте составляло до 2-х минут, средний бал при узнавании зашумленных изображений – около 4. При расстановке стрелок на часах наблюдались множественные структурные ошибки, в том числе за счет трудностей управления программой, в программе на произвольное внимание с введением цифр в обратном порядке затруднений практически не наблюдалось.