Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Когнитивные нарушения после инсульта (обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология инсульта. Роль когнитивных нарушений в инвалидизации больных после инсульта 10
1.2 Когнитивные функции - определение, классификация, локализация 15
1.3 Нарушения когнитивных функций после инсульта 19
1.4 Методы коррекции постинсультных когнитивных нарушений 30
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование. 36
2.2 Методы исследования 40
2.3 Методы коррекции когнитивных нарушений 45
ГЛАВА 3 Коррекция постинсультных когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ 52
3.1 Состояние когнитивных функций до и после лечения в основной группе 53
3.2 Состояние когнитивных функций до и после лечения в контрольной группе 61
3.3 Сравнение результатов проведенного курса лечения в основной и контрольной группах 66
3.4 Состояние когнитивных функций до и после лечения у больных в основной
группе с правополушарной и левополушарной локализацией инсульта 70
ГЛАВА 4 Состояние эмоциональной сферы и функциональный статус в группах сравнения. стойкость достигнутого результата в катамнезе 79
4.1 Состояние эмоционально-волевой сферы в основной и контрольной группах до и после лечения 79
4.2 Изменения функционального статуса в основной и контрольной группах до и после лечения
4.3 Катамнез 82
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы
- Когнитивные функции - определение, классификация, локализация
- Методы исследования
- Состояние когнитивных функций до и после лечения в контрольной группе
- Изменения функционального статуса в основной и контрольной группах до и после лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Церебральный инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем во всех странах мира. Высокая заболеваемость, смертность и инвалидизация вследствие сосудистых катастроф мозга наносят огромный социально-экономический ущерб (Е. И. Гусев и соавт., 2003 г.; G. Saposnik et al., 2008; З. А. Суслина и соавт., 2009; R. F. Gottesman, 2010; et al., 2013). Актуальной проблемой в исходе ишемического инсульта (ИИ) является факт наличия и поиск методов коррекции когнитивной дисфункции (O. Fernndez-Concepcin et al., 2008; T. Cumming, 2010; J. Wagle, 2011; M. Grau-Olivares, 2009; G. Ladurner et al., 2005). В последние годы в условиях претворения в жизнь законодательных мер по оказанию медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, прослеживается снижение смертности. Выживает больший процент пациентов с обширным поражением головного мозга, следовательно, растет количество больных с постинсультными когнитивными нарушениями.
Степень разработанности темы. Известно, что в целом когнитивные нарушения (КН) диагностируются у 35–83 % пациентов, перенесших инсульт (E. J. Jonkman, 1998; R. Barba et al., 2000; D. Leys et al., 2005; H. Henon, 2006; С. В. Вербицкая и соавт., 2008; Н. В. Вахнина и соавт., 2008; Л. В. Климов и соавт., 2006; О. С. Левин и соавт., 2009). КН достигают степени деменции у 5–30 % больных (S. Madureira, 2001; H. Henon, 2006). Именно нарушение когнитивных функций (КФ), даже в отсутствии инвалидизирующего двигательного и речевого дефицита, может повлечь за собой значительную дезадаптацию больного, которая заключается в утрате профессиональных навыков, невозможности проведения реабилитационных мероприятий, снижении повседневной бытовой активности вплоть до полной зависимости от окружающих (И. В. Дамулин, 2012; M. Kelly-Hayes, 2004; C. V. Hachinski, 2009; V. L. Feigin et al., 2008).
Традиционным способом коррекции КН в нейрососудистых и реабилитационных центрах является проведение индивидуальных и групповых занятий, во время которых пациенты выполняют задания на тренировку нарушенных КФ (В. Д. Даминов и соавт., 2009; Y. Ginarte-Arias, 2002; D. Bissig, 2007; E. C. Miotto et al., 2008; K. D. Cicerone et al., 2005; S. L. Barker-Collo et al., 2009; S. Toniolo, 2011). Эту работу должен проводить специалист-нейропсихолог, она требует высокой квалификации, индивидуального подхода, большого количества стимульного материала. Ограничениями к такой работе также являются осуществление объективного контроля, сложность повышения мотивации больных, необходимость постоянного поддержания благоприятного эмоционального фона. Перспективным направлением в восстановлении КФ являются специализированные компьютерные игры когнитивной коррекции. Результаты зарубежных исследований эффективности компьютерного тренинга убеждают в необходимости их использования в когнитивной реабилитации (L. Boman et al., 2004; Si Hyun Kang et al., 2009; H. Westerberg et al., 2007; M. Eckroth-Bucher, 2009; B. R. Kim et al., 2011). В России компьютерные технологии в восстановлении КФ используются очень ограниченно: широкомасштабное приобретение зарубежных систем экономически не оправдано, а отечественных аналогов не существует. Проблемой также является отсутствие специализированных стимулирующих программ для коррекции постинсультных когнитивных нарушений.
Цель исследования: создать и оценить эффективность использования комплекса компьютерных стимулирующих программ коррекции когнитивных функций у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
-
Создать комплекс компьютерных стимулирующих программ (КСП) коррекции когнитивных функций с целенаправленной стимуляцией внимания, гнозиса, памяти, исполнительных функций для лечения больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.
-
Оценить эффективность компьютерных стимулирующих программ в лечении когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
-
Установить наибольшую эффективность восстановления отдельных высших мозговых функций при использовании компьютерных стимулирующих программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
-
Проследить катамнез состояния когнитивных функций у больных ишемическим инсультом после лечения когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ и доказать стойкость достигнутого положительного эффекта.
Научная новизна:
– впервые созданы высокоэффективные компьютерные стимулирующие программы, предназначенные для коррекции когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта;
– впервые доказано положительное влияние использования КСП у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на состояние эмоционально-волевой сферы и функциональный статус;
– впервые доказана стойкость достигнутого положительного эффекта продолжительностью до 14–16 недель в коррекции когнитивных нарушений с применением КСП у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложенные компьютерные стимулирующие программы, предназначенные для коррекции постинсультных когнитивных нарушений, рекомендуются к использованию в реабилитационных центрах, отделениях, кабинетах для лечения постинсультных когнитивных расстройств. Предложенный способ позволяет добиться эффективной и стойкой коррекции когнитивных нарушений без дорогостоящего медикаментозного лечения, не требует проведения специализированных нейропсихологических занятий. Доказана стойкость достигнутого эффекта в результате применения КСП – не менее 14–16 недель у больных с когнитивными нарушениями в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Предложенный способ позволяет добиться повышения повседневной бытовой активности, оптимизировать эмоциональный фон у больных после проведения курса коррекции когнитивных нарушений с использованием КСП. Комплекс компьютерных стимулирующих программ предназначен для работы неврологов, нейропсихологов, реабилитологов. Результаты исследования внедрены в работу Центра нейрореабилитации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России (акт внедрения от 14.01.2013 г.) и Профессорской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 17.01.2013 г.). Способ внедрен в учебный процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 21.02.2014 г.).
Положения, выносимые на защиту
-
Созданные компьютерные стимулирующие программы коррекции когнитивных нарушений целенаправленно активизируют функции памяти, концентрации внимания, исполнительные функции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
-
Применение метода коррекции когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ продолжительностью одного занятия 30 минут в течение 10 дней у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта является эффективным в сравнении с традиционным комплексным восстановительным лечением.
-
Использование компьютерных стимулирующих программ улучшает функциональный статус и оптимизирует состояние эмоционально-волевой сферы у больных в восстановительном периоде инсульта. Достигнутый положительный эффект в лечении когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта посредством использования КСП является стойким и сохраняется не менее 14–16 недель.
Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ: SPSS Statistics 17.0, Microsoft Excel 2010.
Материалы диссертации докладывались на: русско-японском семинаре (Красноярск, 2011); городской конференции неврологов (Красноярск, 2011); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); международном конгрессе «Vascular dementia» (Рига, Латвия, 2011); III Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2011); международной конференции «Неделя нейрореабилитации в Цюрихе-2011», (Цюрих, 2011); Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); городской конференции неврологов (Красноярск, 2013); проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2014).
По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, 1 методические рекомендации («Коррекция когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ»), 1 патент на изобретение («Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии», от 20.02.2014 г. № 2506963). Получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии «Восстановление когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ коррекции» на территории РФ (от 05.04.2011 г. ФС № 011/055).
Личный вклад автора: осуществлен поиск и анализ литературы по теме диссертации, отбор пациентов для исследования; изучался анамнез; проводился неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, ежедневные занятия с использованием КСП, оформление документов на получение патента на изобретение, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений (объем без приложений составляет 130 страниц). Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 24 таблицы. Список литературы включает 277 источников, из них 82 отечественных и 195 зарубежных.
Когнитивные функции - определение, классификация, локализация
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в том числе нарушения мозгового кровообращения - актуальная медицинская и социальная проблема. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям [193, 161, 275], в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 миллионов человек. Заболеваемость инсультом в разных странах колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год [8, 20]. В России этот показатель является одним из самых высоких в мире и колеблется от 3,5 до 4,0 случаев на 1000 населения [26, 28, 79]. В России ежегодно происходит более 450 тыс. новых случаев инсульта [16, 80]. В странах Западной Европы, Северной Америки и Японии отмечается устойчивое снижение показателей заболеваемости инсультом в результате эффективной первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения [162, 165].
Смертность от сосудистых заболеваний мозга в России занимает второе место, уступая лишь смертности от кардиоваскулярных заболеваний [6, 13, 59, 61].
Цереброваскулярные заболевания, преимущественно острые нарушения мозгового кровообращения, наносят значительный ущерб экономике, если принимать во внимание огромные расходы на лечение в остром периоде инсульта, медицинскую реабилитацию в восстановительном периоде ОНМК, высокий процент инвалидизации и потери в сфере производства. Только от инсультов, например, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млн. долларов в год. В нашей стране, учитывая численность населения, высокую заболеваемость и смертность, расчетная сумма прямых и непрямых затрат на проблему инсульта достигает 20 млрд. долларов [16]. Инвалидизация вследствие инсульта занимает лидирующую позицию среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый из выживших больных [9, 20, 80].
Для проведения эпидемиологического исследования в 1999-2000 гг. была создана программа "Регистр инсульта в России", обеспечивающая регистрацию всех случаев ОНМК во включенных в исследование регионах и объединяющая результаты в единую компьютерную базу данных. Высокий уровень достоверности информации обеспечивался за счет контроля ведения регистра из головного центра, перекрестного контроля и самоконтроля, предусмотренного программой. В процессе анализа рассчитывались основные эпидемиологические показатели: заболеваемость инсультом, смертность и летальность. Во всех регионах заболеваемость первичным инсультом колебалась от 1,22 до 3,83, частота повторных инсультов составляла 0,34-1,50 на 1000 населения в год. Смертность от инсульта в регионах России колебалась в 2001 г. от 0,70 до 3,31 на 1000 населения в год. Минимальная летальность от инсульта составила 21,20 %, а максимальная - 62,25 %; наиболее высокой она была при кровоизлияниях (от 80,0 до 31,3%). Таким образом, в 2001г. в результате проведения первого крупномасштабного регистра в России были получены достоверные данные об основных эпидемиологических показателях ОНМК, выявившие высокий уровень заболеваемости, смертности и летальности при этой форме патологии. Следствием эпидемиологического исследования стало принятие Приказа МЗ и СР РФ № 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в котором регламентируется оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе, в стационарных условиях лечебно-профилактических учреждений, далее в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях. Результатом этих мероприятий явилось снижение смертности от инсульта до 0,96 на 1000 населения в 2010 г. [79], а, следовательно, увеличились выживаемость больных с тяжелыми инсультами и инвалидизация вследствие грубой органической патологии. Важная роль в настоящее время отводится этапу проведения нейрореабилитационных мероприятий, в результате которых необходимо максимально снизить, минимизировать степень выраженности последствий ОНМК, уменьшить инвалидизацию больных, повысить процент восстановления трудоспособности [1, 22, 30, 62, 131, 160, 200, 216].
Очень часто больные, перенесшие инсульт, не могут вернуться к прежней повседневной двигательной активности, либо для восстановления им требуется значительное количество времени и помощь окружающих [23, 50, 165, 176, 184, 257]. Около 80 % случаев инсульта приводят к двигательным и постуральным нарушениям, которые напрямую снижают качество жизни таких пациентов [20, 38, 92, 232]. У больных старше 65 лет в течение 6 месяцев после инсульта основными причинами инвалидизации являются: центральный гемипарез (50 %), невозможность самостоятельного передвижения (30%), афазия (19%), постинсультная депрессия (35 %). Более четверти больных нуждаются в постоянном постороннем уходе [22, 176].
В настоящее время существует множество разноречивых данных о распространенности постинсультных когнитивных нарушений различной степени выраженности. Постинсультными когнитивными нарушениями называется снижение одной или нескольких когнитивных функций (память, праксис, гнозис, речь, «управляющие» функции, внимание) по сравнению с исходным уровнем, которое было впервые отмечено в течение первых нескольких месяцев после перенесенного инсульта [27]. По данным W. Tham и соавт. [230], в первые 6 месяцев после инсульта с минимальным неврологическим дефицитом или транзиторной ишемической атаки деменция регистрируется у 4 % больных, а недементные КН - у 40 %. Аналогичны результаты исследования S. Madureira и соавт. [188], которые отмечали впервые возникшую постинсультную деменцию у 6 %, а недементные KH - у 49 % больных через 3 месяца после инсульта. В других работах наблюдался существенно больший процент случаев развития деменции после инсульта. Так, по данным Н. Непоп и соавт. [172], распространенность деменции после инсульта составляла 31 %. Вероятно, различия объясняются особенностями выборки: более низкая встречаемость деменции отмечается у больных с нетяжелым инсультом или у пациентов более молодого возраста. Сравнимые результаты получены в большинстве эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах. По данным независимых друг от друга европейских, австралийских, индийских, турецких и китайских исследователей, частота деменции в первые месяцы после инсульта составляет 20-30%. Еще не менее чем в 30% случаев отмечаются КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [98, 104, 124, 154, 179, 185, 208, 224, 259, 260]. На основании метаанализа опубликованных к настоящему времени эпидемиологических исследований сообщают, что распространенность постинсультной деменции составляет от 7 до 40 % [209, 210]. Такая значительная вариабельность данных обусловлена различными характеристиками пациентов, а также тем, что в некоторых исследованиях доинсультную деменцию не учитывают, в то время как в других, наоборот, регистрируют. Риск развития деменции в 4-9 раз выше при наличии инсульта в анамнезе, по сравнению с таковым у лиц аналогичного возраста без перенесенного инсульта. [77, 99, 162, 170, 189, 225, 242]. Риск смерти у пациентов с постинсульной демепцией значительно выше, чем у больных без деменции [40, 108, 167, 239].
Методы исследования
Оценка состояния эмоционально-волевой сферы. Для определения факта наличия и степени выраженности эмоционально-волевых нарушений использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale - HADS, A. S. Zigmond, 1983). Она представляет собой самоопросник, состоящий из 2 шкал (соответственно выявляющие невротические тревогу и депрессию) и включает в себя 14 вопросов - по 7 на каждую из шкал. Суммарный показатель по указанным шкалам для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов, для субклинических проявлений 8-10 и для достоверного диагноза 11 баллов и более (приложение Е).
Исследование повседневной активности пациентов проводилось с помощью шкалы IADL (Instrumental activities in daily living) [181]. В баллах оценивалась степень нарушения инструментальной деятельности больных в повседневной жизни - возможность пользования телефоном, совершения покупок, приготовления пищи, ведения домашнего хозяйства, финансов, пользования транспортом, приема лекарственных препаратов, максимально 24 балла (приложение Ж).
Оценка тяжести неврологического дефицита проводилась с использованием шкалы NIHSS (National Instituteof Health Stroke Scale). Шкала с диапазоном значений от 0 до 36 баллов (отсутствие симптомов - 0 баллов). По шкале NIHSS оценивалась тяжесть неврологических нарушений с учетом уровня сознания, двигательных, чувствительных и координаторных расстройств (приложение И).
Параклинические методы обследования.
1. Всем больным проводилось исследование липидного спектра с целью выявления факторов риска инсульта: исследование липидного спектра крови с определением уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности. Комплекс лабораторных исследований выполнялся на биохимическом анализаторе Olimpus AU 400.
2. Для определения кардиоэмболического генеза инсульта проводилась электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (использовались многоканальный электрокардиограф Mortara EL 250 Rx, аппарат Альтоника Махаон).
3. Для визуализации очага инсульта, определения его локализации, размеров выполнялись компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография с использованием томографа Aquillion 8, MP-томографа Siemens Magnetom с магнитным полем 1,5 тесла.
4. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) экстракраниальных артерий с цветным доплеровским картированием (VIVID 7 Dimension) проводилось для определения скорости кровотока по экстракраниальным артериям, выявления нарушения их хода, атеросклеротического поражения сосудов.
5. Для исключения противопоказаний к компьютерной когнитивной коррекции в виде эпилепсии и эписиндромов проводилась компьютерная электроэнцефалография на аппарате Нейрокартограф МБН-20. Исключалась пароксизмальная и эпилептическая активность.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на нетбуке Toshiba с использованием лицензионной компьютерной программы SPSS Statistics 17.0. Статистическая обработка данных включала в себя методы описательной статистики, а также сравнения зависимых и независимых рядов данных [57]. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения с использованием теста Шапиро - Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые данные представляли в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Р2,; Pis]) При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных, и Манна - Уитни для независимых. При выполнении оценки статистических гипотез принят уровень статистической значимости р = 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статистической значимости превышал заданный. В противном случае нулевая гипотеза отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий между группами с уровнем статистической значимости р. Для сравнения групп по качественному признаку использован критерий у} для независимых выборок.
Для сравнения эффективности лечения в двух группах использовался коэффициент прироста К, который рассчитывался по формуле 1: K = (v2-v,)/v, (1), где V - значение показателя до лечения, v2 - показателя после лечения. Для определения разницы восстановления в группах и стойкости эффекта в катамнезе использовался показатель - темп прироста Т, который определялся как Кх 100%. Статистическая обработка и графическое представление данных проводились также с использованием Excel 2010.
Состояние когнитивных функций до и после лечения в контрольной группе
На основании представленных данных выявлена статистическая значимость улучшения показателей шкалы MMSE у больных контрольной группы после проведенного курса лечения (р 0,05). Несмотря на статистически значимую эффективность лечения, отмечается отсутствие изменений медианы значений.
В таблице 6 представлена информация об изменениях показателей субшкал MMSE по результатам тестирования пациентов контрольной группы до курса лечения и сразу после него.
Представленные в таблице данные показывают статистически значимое улучшение показателей только по субтесту исследования речевых функций (р 0,05), остальные КФ - ориентация в пространстве и времени, внимание, память, конструктивный праксис не изменялись, функция восприятия не страдала при первичном исследовании и не ухудшалась после курса реабилитации.
Состояние когнитивных функций по шкале FAB до и после лечения в контрольной группе. На рисунке 16 изображена динамика показателей шкалы FAB после лечения у больных контрольной группы.
Динамика показателей FAB до и после лечения в контрольной группе (по оси абсцисс - первый и второй этапы обследования, по оси ординат баллы по шкале FAB) Исходя из результатов повторного тестирования по шкале FAB, представленных на рисунке, можно отметить небольшое по абслоютным показателям, но статистически значимое повышение показателей при повторном исследовании (р 0,001).
Как следует из представленных данных, статистически значимые изменения произошли в сфере концептуализации, динамического праксиса и усложненной реакции выбора. По другим субтестам статистически значимых различий в итоговом обследовании не выявлено.
Состояние когнитивных функций по шкале МоСА до и после лечения в контрольной группе. На рисунке 17 представлена динамика изменений по шкале МоСа у пациентов контрольной группы после проведения курса восстановительного лечения. p 0,001
По данным гистограммы, отмечается статистически значимая эффективность курса лечения в контрольной группе. Медиана показателей повторного тестирования по шкале МоСА повысилась в контрольной группе на 1 балл (с 22 до 23 баллов), не достигнув при этом уровня нормальных показателей.
В таблице 8 представлена динамика показателей субтестов шкалы МоСА в контрольной группе на фоне проведенного курса лечения.
Примечание - критерий статистической значимости различий между показателями первого и второго осмотра по критерию Вилкоксона. Из таблицы 8 следует, что в контрольной группе статистически значимая эффективность восстановительного лечения регистрировалась лишь в отношении отсроченного воспроизведения. По остальным субшкалам статистически значимого эффекта от проведенного курса лечения не отмечалось. Состояние когнитивных функций по шкале Тест рисования часов до и после лечения в контрольной группе. На рисунке 18 показана динамика показателей ТРЧ в контрольной группе на фоне проведенного курса лечения. Тест рисования часов в контрольной группе не выявлял статистически значимых улучшений после проведения курса лечения (р = 0,853). ТРЧ1 ТРЧ2
Динамика показателей ТРЧ до- и после лечения в контрольной группе (по оси абсцисс - первое и второе тестирование, но оси ординат - баллы по тесту рисования часов) Динамика когнитивных функций по тесту Шульте до и после лечения в контрольной группе.
На рисунке 19 представлена динамика изменений по тесту Шульте у пациентов контрольной группы. Как видно из представленных данных, медиана значений повторного тестирования с 82,5 секунды снизилась до 80,5 секунды. Это улучшение функции внимания является статистически значимым.
Для сравнения эффективности лечения в двух группах определялся коэффициент прироста К, который отражает степень изменений показателей до и после лечения. Затем проводился статистический анализ сопоставимости коэффициента К в группах.
В таблице 9 представлены данные сопоставимости степени улучшения КФ в основной и контрольной группах на фоне курса реабилитации.
Как представлено в таблице 9, сопоставление коэффициентов прироста в основной и контрольной группах показало статистически значимо лучшее восстановление КФ по всем когнитивным шкалам в группе, где проводился когнитивный тренинг с использованием КСП (р 0,001). Таблица 9 - Сравнение эффективности лечения в основной и контрольной группах с помощью показателя К
Изменения функционального статуса в основной и контрольной группах до и после лечения
Анамнез заболевания: 25.02.13. на фоне относительного благополучия утром после сна развилась слабость в левых конечностях, нечеткость речи. В острейшем периоде проходил лечение в ЦРБ по месту жительства, затем переведен в сосудистый центр г. Минусинска. На МСКТ головного мозга визуализирован ишемический очаг в височной области справа, кистозно-атрофические изменения в затылочной области справа. По результатам ДС БІДА -атеросклеротическое поражение: сужение ВСА в устье справа 35-40 %, ВСА в устье слева 30-35 %, позвоночные артерии малого калибра с 2 сторон. На глазном дне обнаружен гипертонический ангиосклероз.
В стационаре при лабораторном исследовании биохимического анализа крови была выявлена гиперхолестеринемия, дислипидемия.
В неврологическом статусе при поступлении: Сознание ясное. ВКФ: снижение памяти, внимания, остаточные явления дизартрии. ЧМН: нормосмия, снижение зрения на оба глаза, глазные щели S D, зрачки D = S, слабость конвергенции, диплопии, нистагма не обнаружено, чувствительность на лице сохранена, левая НГС сглажена, слух сохранен, бульбарных нарушений нет, глотание не затруднено, язык отклоняется влево, мышечный тонус дистоничен слева с элементами пластического, мышечная сила 56 во всех сегментах, снижено качество тонкой моторики в левой кисти, сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног S D, фон снижен, с. Легр с 2 сторон, чувствительная сфера без патологии, ходьба самостоятельная с легким прихрамыванием на левую ногу, в позе Ромберга покачивается, ПНП, КПП слева выполняет в легким дефектом слева.
В результате первичного нейропсихологического исследования выявлено: по шкале MMSE набрал 25 баллов. Допустил 2 ошибки в субтесте Ориентировка в месте и времени (не смог назвать день недели, клинику), один раз ошибся при серийном счете, не вспомнил два из трех предлагаемых для запоминания слов. По шкале FAB суммарно набрал 12 баллов. В субшкале Концептуализация не смог обобщить 1 пару слов, фонетическая активность - 2 балла, при проверке динамического праксиса допущено 2 ошибки, в субтестах Простая и Усложненная реакции выбора набрал по 2 балла из 3. По тесту МоСа 23 балла. Четыре ошибки допущено в выполнении заданий на зрительно-пространственные функции (неправильное соединение цифр и букв в порядке возрастания, не смог перерисовать геометрическую фигуру, неточное расположение чисел и стрелок на циферблате), при повторении слов на запоминание вспомнил 3 слово из 5, по субшкале Ориентировка в месте времени набрал 5 балла из 6. В тесте рисования часов (8 баллов) допустил неточности в расположении стрелок. С заданием по тесту Шульте справился за 68 секунд.
Пациенту была назначена медикаментозная терапия с учетом сопутствующих заболеваний, проводилась двигательная реабилитация, больной прошел когнитивный тренинг с использованием КСП (10 занятий ежедневно продолжительностью 25-30 минут). На первых занятиях больной осваивал пользование компьютером, с осторожностью выполняя предлагаемые в играх задания. Затем стал более активным, улучшилась эмоциональная окраска процесса работы за компьютером, получал удовлетворение при правильном выполнении заданий, с удовольствием планировал следующее занятие. В результате проведенной нейропсихологической реабилитации были достигнуты положительные результаты, о чем свидетельствует повышение баллов по всем нейропсихологическим тестам при повторном исследовании (таблица 24). По шкале MMSE на 1 балл улучшилась ориентировка, на 1 балл внимание (серийный счет был выполнен без ошибок), на 1 балл улучшилась память. Результаты шкалы FAB увеличились на 3 балла (на 1 балл улучшились концептуализация, фонетическая активность, простая реакция выбора). Увеличилось количество баллов по тесту МоСА: на 2 балла улучшились зрительно-пространственные функции, на 1 балл - память, полностью восстановилась ориентировка в месте и времени. Выявлено увеличение баллов по тесту рисования часов. Ускорилось выполнение задания по таблице Шульте. Таблица 24 - Динамика результатов нейропсихологического тестирования
Больной Ч. был в третий раз обследован в катамнезе через 15 недель. Результаты тестирования представлены в таблице 24. Очевидна стойкость достигнутого результата по шкале MMSE, сумма баллов по тесту FAB через 3 месяца еще повысилась на 1 балл, результаты шкал МоСА, Тест рисования часов, т. Шульте соответствовали нормативам (таблица 24). Больной не предъявлял жалоб на снижение памяти и внимания, был полностью адаптирован в быту после прохождения курса восстановительного лечения в Центре нейрореабилитации, сообщал, что оптимистично настроен на благоприятный исход заболевания.
Подводя итог проведенным в этой главе исследованиям, можно считать установленным наличие положительного влияния применения КСП на состояние эмоционально-волевой сферы и повседневной активности у больных в раннем восстановительном периоде инсульта. Удалось установить факт статистически более значимого снижения уровня тревоги (с 4,0 [2,75; 5,0] до 2,5 [2,0; 4,0], р 0,001) и депрессии (с 3,5 [2,0; 6,0] до 3,0 [2,0; 4,0], р 0,001) в основной группе после проведения когнитивного тренинга на компьютере. Прослеживается статистически значимое улучшение по субшкале Тревога после проведения курса традиционного восстановительного лечения в контрольной группе (с 3,0 [2,0; 4,0] до 3,0 [2,0; 5,0], р 0,05). Изменения по субшкале Депрессия в контрольной группе были статистически незначимы (р 0,05). На фоне проведенного всем пациентам в исследовании курса двигательной реабилитации статистически значимо уменьшился неврологический дефицит (p 0,001). Повседневная инструментальная активность улучшалась по окончании курса восстановительного лечения в основной группе (р 0,001) и в контрольной группе (р 0,05).
Анализ результатов когнитивной реабилитации в катамнезе позволил зарегистрировать продолжающееся, отдаленное по времени восстановление нарушенных КФ, в первую очередь исполнительных функций, повышения повседневной активности. Результаты итогового обследования в катамнезе продемонстрировали статистически значимо более высокий уровень улучшения когнитивных функций, эмоционального и функционального статуса в основной группе. Наибольший прирост показателей в катамнезе сохранился по шкалам ТРЧ, FAB, тест Шульте, субтесту Депрессия шкалы HADS. В группе сопоставления такие изменения не зарегистрированы.
Последние установленные факты указывают на продолжение саногенетических процессов в позднем восстановительном периоде инсульта и обуславливается необходимость их целенаправленной активизации. В нашем исследовании эта активизация достигалась когнитивной реабилитацией с использованием компьютерных стимулирующих программ.
