Введение к работе
Актуальность темы: Россия является страной с наиболее высоким уровнем заболеваемости инсультом. Острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди причин смерти. Смертность вследствие инсульта в крупных городах России составляет к концу острого периода заболевания 30-32%, а к концу года после инсульта достигает 48-50%. К труду возвращаются не более 12-14% перенесших инсульт, а остальные до конца жизни остаются в тон или иной мере инвалндизированнымн (Варакнн Ю.Я., 1994; Бушманов АЛО. с соавт.,1995).
Большое число исследований посвящено этнопатогенезу, диагностике, особенностям течения различных клинических форм инсульта, степени эффективности терапии и реабилитации (Шмидт Е.В. 1975; Гусев Е.И. 1991; Гусев Е.И. с соавт. 1988,1993,1997; Михайленко А.А. с соавт. 1992; Верещагин Н.В. 1995; Яхно Н.Н. 1995; Шток В.Н. 1995; Виленский Б.С. 1995; Карлов В.А. 1996; Макаров А.Ю. 1997; WJotmson, 1990; W.Hake et al.,1991; Manual of Neurology, 1991; Stroke...!993; H.Barnett, 1995; J.Toole, 1995).
Только в единичных работах, характеризующих патогенез, особенности течения инсультов; изменения гомеостаза, возникающие вследствие острых нарушений мозгового кровообращения, упоминаются нарушения водно-солевого обмена (Гусев Е.И. с соавт. 1990; Барсуков С.Ф. 1992;, Гусев Е.И. 1992; Наточин Ю.В. с соавт. 1995; Виленский Б.С. с соавт. 1996; Cerebral Ishemia, 1992; Natochin Y.et al. 1994; Principles of clinical care, 1987). Вышеупомянутыми авторами констатируется значимая роль изменений вод-
но-солевого обмена, возникающих вследствие раннего обезвоживания организма и гиперосмии на ранних стадиях инсульта. Однако в литературе не приводится систематизированных и однозначных данных относительно терапевтических мероприятий, корригирующих нарушения баланса воды и электролитов, способных улучшить прогноз инсульта. Отсутствие чётких, апробированных практикой сведений о конкретной значимости нарушений водно-электролитного обмена в течение инсульта и возможностях их преодоления определяет актуальность предпринятого исследования.
Цель исследования: определение значимости коррекции изменений водно-электролитного обмена в течении и исходах инсульта.
Задачи исследования:
1. Определение осмоляльности сыворотки крови и концентрации в ней ионов натрия, калия, кальция, магния на различных этапах течения ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации, сопоставление этих данных с исходом заболевания.
-
Определение соотношения осмоляльности сыворотки крови и ликвора к началу лечения.
-
Определение зависимости летальных исходов инсульта от показателей осмоляльности сыворотки крови в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.
-
Определение частоты осложнений трёх клинических форм инсульта и показателей осмоляльности сыворотки крови к момен-
ту их развития в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.
-
Определение выраженности неврологического дефицита к концу острого периода инсульта (21 день) при трёх клинических формах инсульта в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.
-
Определение коэффициента функционального улучшения к концу острого периода инсульта в условиях контролируемой регидратации и неконтролируемой дегидратации.
Исследование проводилось путём сопоставления данных о больных с обезвоживанием организма, которым проводилась контролируемая регидратация (основная группа) и больных, которым проводилась неконтролируемая дегидратация (контрольная группа).
Положения, выносимые на защиту:
-
Часто практикуемое назначение дегидратирующих препаратов, не контролируемое мониторингом осмоляльности сыворотки крови, на самых ранних этапах заболевания и в последующие сроки неоправдано, и может способствовать ухудшению состояния больных.
-
Адекватная регидратация, купирующая гиперосмию и гн-пернатриемию может проводиться только при первоначальном определении и последующем динамическом контроле осмоляльности сыворотки крови.
-
Стабилизация показателей состояния водно-солевого обмена является терапевтическим мероприятием, отчётливо улучшающим прогноз инсультов.
*
{
4. Наиболее информативным показателем состояния водно-солевого обмена является осмояяльность сыворотки крови.
Научная новизна характеризуется уточнением ряда положении относительно значимости водно-солевого обмена при инсульте. Необоснованная, не контролируемая параметрами осмоляль-ного статуса ранняя дегидратация приводит к резким, часто необратимым изменениям в организме, могущим способствовать летальному исходу. Контролируемая параметрами осмоляльного статуса регидратация эффективна только в результате назначения изотонического (5%) раствора гдюкозы, так как в процессе энергетического метаболизма и при синтезе гликогена глюкоза постепенно удаляется из кровяного русла, в результате чего в организме остаётся осмотически свободная вода. Использование изотонического раствора хлорида натрия, бикарбоната натрия и низкомолекулярных декстранов приводит к гиперволемии, но не купирует гиперосмию. Наиболее резким изменениям при инсульте подвержена осмоляльность сыворотки крови. Концентрация ионов натрия, калия, кальция и магния изменяется в значительно меньшей степени из-за участия специфических систем ионной регуляции, обеспечивающих поддержание в крови стабильного уровня отдельных ионов. Установлены различия степени изменений параметров водно-солевого обмена в сыворотке крови и ликворе.
Практическая ценность исследования определяется принципиальным пересмотром широко практикуемого назначения в самые ранние сроки после развития инсульта больших доз дегидратирующих препаратов (лазикс, маннитол) без предварительного определения характеристик водно-солевого обмена. Такая такти-
ка, ошибочно предполагающая возможность предупредить развитие отёка мозга не достигает цели. Наоборот, она резко усугубляет естественную дегидратацию, возникающую у 70-75% больных инсультом из-за угнетения сознания, снижения чувства жажды и глотательного рефлекса, и в связи с этим препятствующую самостоятельному восполнению необходимого количества жидкости. Разработанная методика контролируемой регидратации значительно снижает частоту летальных исходов и осложнений инсульта.
Внедрение в практику: основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неврологии Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования, Военно-Медицинской Академии, а также в практической работе Покровской больницы, городской больницы № 26 (Санкт-Петербург) и Центрального клинического военного госпиталя им.П.В.Мандрыка (Москва).
Апробация работы: все основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (1995,1996), на Международном симпозиуме "Ишемия мозга" (1997), на Азиатском консенсус-форуме по лечению инсульта (Asia Pacific Consensus Forum of Stroke Management, 1997), на заседаниях Президиума Правления Всероссийского общества неврологов (1999), Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1999).
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации (1997).
Работа выполнена в рамках темы "Совершенствование ме
тодов помощи больным с острыми нарушениями мозгового кро
вообращения", включённой в план научных работ Санкт -
Петербургского научно - исследовательского психоневрологиче
ского института имени В.М.Бехтерева (тема № 33222.12).
Структура и объём диссертации: работа изложена на 101 страницах машинописи и включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 27 таблицами. Список литературы содержит 127 источников (35 отечественных и 92 зарубежных).