Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из самых распространенных
неврологических заболеваний является болезнь Паркинсона (БП),
частота которой составляет 1-2% (Вейн A.M. и др., 1981; Koller W.C.,
1992). Морфофункциональной основой этого заболевания являются
дегенеративно-атрофические изменения мозговой ткани и связанные с
ними нейрохимические нарушения. Несмотря на несомненные успехи
в лечении БП, ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики этого
заболевания остается спорным (Петелин Л.С., 1985; Яхно Н.Н., 1995;
Hughes AJ. etal., 1992; SilversteinP.M., 1996). Научные исследования
БП, проводимые до начала 90-х годов, методологически и
методически отличались от современных работ, не были четко
определены клинические критерии диагностики БП, в отечественных
работах не использовались унифицированные шкалы для
количественной оценки неврологических нарушений.
Кроме хорошо известных двигательных расстройств для БП характерны когнитивные нарушения (КН) (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 1985; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Huber S.J., Cummings J.L., 1992). Существующие зарубежные методики оценки КН до последнего времени были психометрическими без комплексной качественной оценки структуры КН, с исследованием лишь отдельных фрагментов психической сферы (Boiler F. et al., 1984; Huber S.J., Paulson G.H., 1989; Dubois B. etal., 1990). В отечественной литературе лишь в последние годы появились единичные работы с количественной оценкой КН при БП (Глозман Ж.М. и др., 1994; Артемьев Д.В., 1995). Причем основное внимание в большинстве исследований уделяется деменции - финальному этапу нарушений когнитивных функций. С практической и исследовательской позиции большее значение имеет изучение преддементных когнитивных
расстройств, поскольку максимально ранние терапевтические мероприятия способны обеспечить более адекватную трудовую, социальную и бытовую адаптацию больных БП.
Развитие методов нейровизуализации дает возможность на качественно новом уровне провести анализ клинико-морфологических соотношений при БП. Ряд исследований показал, что церебральная атрофия является существенным фактором, определяющим особенности клиники и течения БП. Однако выявленные при различных исследованиях закономерности были достаточно разнообразными и подчас противоречивыми (Яхно Н.Н. и др., 1992; Артемьев Д., 1995; Schneider Е., et al., 1979; Sroka Н„ 1981; Jellinger К.А., 1982; Adam P., 1983; Steiner I., ct al., 1985; Inzelberg R., et al.,1987; Lichter D.G., et al., 1988; Slarstein S.E., Leiguarda R., 1993). Остаются неразработанными вопросы клинико-морфологических взаимоотношении при БП, не ясна связь церебральной атрофии с такими факторами, как продолжительность заболевания, темп прогрессирования, клинические формы и тяжесть БП. Мало изучены корреляции структуры КН с атрофическими изменениями головного мозга при БП. Разработка всех этих вопросов представляет собой актуальную задачу современной клинической неврологии.
Цель исследования: сравнительная комплексная оценка неврологических, нейропсихологических и нейровизуализациотшх (компьютерная томография головного мозга) симптомов для повышения эффективности диагностики и фармакотерапии при болезни Паркинсона.
Задачи исследования:
1) разработать комплексный методический подход к анализу данных компьютерно-томографического исследования у больных болезнью Паркинсона;
2) установить корреляции типов и степени церебральной
атрофии по данным КТ и клинических факторов болезни Паркинсона;
3) провести качественную и количественную оценку
состояния высших психических функций у пациентов с болезнью
Паркинсона;
-
оценить роль типа и степени церебральной атрофии в генезе неврологических и неиропсихологических нарушений при болезни Паркинсона;
-
выявить паттерн неврологических и неиропсихологических симптомов, характерных для больных болезнью Паркинсона с различными типами церебральной атрофии;
-
установить диагностическую и прогностическую ценность инструментальных методов параклинического исследования (компьютерная томография головного мозга, компрессированный спектральный анализ электроэнцефалографии с помошью анализатора Берг-Фурье).
Научная новизна. В процессе исследования адаптирован и
применен комплексный методический подход к анализу клинико-
компьютерно-томографических, неиропсихологических и
электроэнцефалографических данных при БП с использованием современных методов качественной и количественной оценки полученных результатов.
Дана развернутая прижизненная характеристика атрофических изменений головного мозга по данным КТ у больных БП, проанализировано влияние клинических факторов БП на тип и степень церебральной атрофии. Показано, что церебральная атрофия наблюдается у 67,1% больных БП, причем для заболевания характерна преимущественно наружная и смешанная атрофия.
Установлено, что при нарастании продолжительности и степени тяжести БП увеличивается частота выявления и выраженность ЦА. Выявлена отрицательная тенденция влияния позднего начала заболевания, быстрого темпа прогрессирования и акинетшсо-ригидной формы заболевания на выраженность ЦА. Показано, что акинетико-ригидная форма у больных БП сопровождается более выраженными неврологическими и нейропсихологическими нарушениями, у этих больных также достоверно чаще выявляется выраженная диффузная атрофия головного мозга.
Применение системного нейропсихологаческого подхода по методу А.Р.Лурия с использованием качественного и количественного анализа дефектов позволило установить типы, степени выраженности и характер динамики когнитивных нарушений у больных БП, их зависимость от степени тяжести, продолжительности заболевания и возраста больных БП.
В работе показано, что когнитивные нарушения являются неотъемлемой частью БП уже на ранних стадиях заболевания, и связаны, главным образом, с недостаточностью неспецифических активирующих систем мозга. Деменция не является облигатным признаком БП, а наблюдается лишь у 18,2% больных с выраженной диффузной атрофией.
Установлено, что для больных БП с наружным и смешанным типами церебральной атрофии характерны более тяжелые неврологические проявления, а при внутреннем типе церебральной атрофии наблюдаются более грубые изменения высших психических фушший.
Впервые выделены паттерны когнитивных нарушений, характерные для больных БП с различными типами церебральной
аТрОфИИ. .._;.:
Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности диагностики БП и сопутствующих когнитивных нарушений на основании комплексного методического подхода, который позволяет более эффективно осуществлять программу длительного динамического наблюдения за больными БП и определения возможного прогноза течения заболевания.
Установлены определенные особенности клинической картины БП у пациентов с церебральной атрофией по данным КТ. Показано, что для больных БП с церебральной атрофией более характерны выраженная дизартрия, нарушение, походки и постуральная неустойчивость. Выделенный клинический паттерн позволяет с высокой вероятностью предположить наличие церебральной атрофии еще до проведения нейровизуализации, что важно для прогнозирования течения заболевания.
Продемонстрирована высокая информативность
нейропсихологического исследования по методу А.Р. Лурия при БП. В
ходе работы были определены и внедрены оптимальные методы
нейропсихологического обследования больных БП с качественной и
количественной оценкой выявленных нарушений. ~
На основании клшшко-нейропсихологических, компьютерно-томографических и электроэнцефалографических исследований разработаны дифференциально-диагностические критерии различных типов церебральной атрофии у пациентов с БП.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Дегенеративный процесс, свойственный БП, приводит к церебральной атрофии, которая выявляется по данным КТ-исследования у 67,1% больных и проявляется специфическим паттерном неврологических и когнитивных нарушений.
-
Определяющими факторами развития церебральной атрофии при БП являются продолжительность и степень тяжести заболевания. Существует связь между нарастанием тяжести неврологических расстройств и характером церебральной атрофии.
-
Когнитивные нарушения при БП выявляются у всех больных, они обусловлены нарушением нейродинамического аспекта психической деятельности вследствие снижения активирующих влияний неспецифических систем головного мозга. У пациентов с церебральной атрофией имеются более грубые нарушения высших психических функций в сферах праксиса, речи, памяти и интеллекта.
4. Деменция наблюдается лишь у 18,2% больных БП с
выраженной диффузной атрофией, для нее характерно сочетание
выраженных признаков поражения подкорковых структур с
первичными корковыми симптомами. Деменция при БП является
следствием диффузного атрофического процесса.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в научной и лечебной деятельности Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ при кафедре неврологии РМАПО, в неврологических отделениях и консультативной поликлинике больницы им. С.П.Боткина. Результаты диссертационной работы внедрены в практику преподавания на циклах усовершенствования врачей невропатологов кафедры неврологии РМАПО.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции неврологического отделения и центральной лаборатории электрофизиологических методов исследования 6 Клинической больницы (II, 1994, Москва); на совместном заседании сотрудников кафедры неврологии РМАПО, нейропсихологической лаборатории факультета психологии Московского Государственного Университета и курсантов цикла усовершенствования врачей (12 марта 1997); на VII международном симпозиуме по болезни Паркинсона (III, 1997, Лондон).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 работ в периодических медицинских изданиях, материалах конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (74 отечественных и 156 иностранных авторов). Содержит 30 таблиц и 17 рисунков.