Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о клинико иммунологической гетерогенности приобретенной миастении и методах ее дифференцированой патогенетической терапии (обзор литературы) 16
1.1 Клинико-иммунологическая гетерогенность миастении 16
1.2 Средства патогенетической терапии миастении 32
1.3 Методы эфферентной терапии миастении 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая и клиническая характеристика больных миастенией 43
2.1.1 Дизайн исследования 51
2.2. Клинико-неврологическое обследование пациентов 54
2.3 Фармакологические методы диагностики 58
2.4 Инструментальные методы исследования
2.4.1 Электромиографическое исследование 60
2.4.2 Компьютерная томография органов грудной полости 71
2.5. Иммунологические методы исследования 71
2.5.1. Материал для иммунологических исследований 72
2.5.2 Методы исследования специфических, неспецифических антител и циркулирующих иммунных комплексов. 74
2.5.3 Исследование субпопуляций лимфоцитов в периферической крови 76
2.5.4 Методика исследования функциональной активности клеточного иммунитета в реакции торможения лейкоцитов 77
2.6 Тактика лечения пациентов с миастенией с применением методов
экстракорпоральной гемокоррекции 78
2.6.1 Методика проведения операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой 79
2.6.2 Методика проведения операций каскадной плазмофильтрации 81
2.7 Математико-статистические методы анализа результатов исследования
Глава 3. Клиническая, электрофизиологическая и иммунологическая характеристики пациентов с миастенией 85
3.1. Дифференциация пациентов на подгруппы с ранним и поздним началом заболевания 85
3.2 Клинико-электрофизиологические и иммунологические особенности пациентов с ранним дебютом миастении 88
3.2.1 Клиническая характеристика пациентов с ранним дебютом миастении 88
3.2.2 Электрофизиологическая характеристика нервно-мышечной проводимости у пациентов с ранним дебютом миастении 93
3.2.3 Иммунологическое исследование пациентов с ранним дебютом миастении 103
3.3 Клинико-электрофизиологические и иммунологические особенности пациентов с поздним дебютом миастении 112
3.3.1 Клиническая характеристика пациентов с поздним дебютом миастении 112
3.3.2 Электрофизиологическая характеристика нервно-мышечной проводимости у пациентов с поздним дебютом миастении 118
3.3.3 Иммунологическое исследование пациентов с поздним дебютом миастении 131
Глава 4. Анализ эффективности методов патогенетической терапии пациентов с приобретенной миастенией 141
4.1 Оценка эффективности операций каскадной плазмофильтрации в терапии пациентов с миастенией 141
4.1.1 Клиническая эффективность курса терапии с включением операций каскадной плазмофильтрации у пациентов с приобретенной миастенией 142
4.1.2 Электрофизиологические эффекты патогенетической терапии, включающей операции каскадной плазмофильтрации 147
4.1.3 Иммунологические эффекты патогенетической терапии с включением операций каскадной плазмофильтрации 151
4.1.4 Побочные эффекты, возникшие в ходе проведения операций каскадной плазмофильтрации 156
4.2 Оценка эффективности операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в терапии пациентов с приобретенной миастенией 157
4.2.1 Клиническая эффективность терапии с включением операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой у пациентов с миастенией 158
4.2.2 Электрофизиологические эффекты патогенетической терапии с включением операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой 163
4.2.3 Иммунологические эффекты патогенетической терапии, включающей операции плазмообмена криосорбированной аутоплазмой 167
4.2.4 Побочные эффекты, возникшие в ходе проведения операций плазмообмена криосорбированной аутоплазмой 171
4.3 Сравнительный анализ эффективности операций каскадной плазмофильтрации и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексной патогенетической терапии миастении 173
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 178
Заключение 189
Выводы 194
Практические рекомендации 197
Список сокращений 199
Список литературы 201
- Средства патогенетической терапии миастении
- Инструментальные методы исследования
- Клинико-электрофизиологические и иммунологические особенности пациентов с ранним дебютом миастении
- Клиническая эффективность курса терапии с включением операций каскадной плазмофильтрации у пациентов с приобретенной миастенией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Приобретенная миастения – это аутоиммунное органо-специфическое, хроническое заболевание, актуальность изучения которого обусловлена ростом заболеваемости с середины прошлого века (Phillips L.H., Torner J.C., 1996) в связи с улучшением диагностики, методов терапии и увеличением продолжительности жизни. Частота заболеваемости миастенией достигает 20,3 случаев на 100000 населения (Pekmezovi T. et al., 2006; Carr A.S. et al., 2010) с преобладанием пациентов пожилого возраста (Matsui N. et al., 2009; Pakzad Z. et al., 2011), характеризующихся более тяжелым течением, широким спектром сопутствующих соматических заболеваний и высоким риском побочных эффектов терапии (Evoli A. et al., 2000; Aarli J.A., 2008).
В основе патогенеза приобретенной миастении – дизиммунный процесс,
характеризующийся выработкой гетерогенной группы аутоантител к
ацетилхолиновым рецепторам (АцХР), титину, антигенам скелетной мускулатуры (актину, актинину, филаментину, миозину и др.) (АСМ), рианодиновым рецепторам, мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK), белку 4, ассоциированному с рецепторами липопротеинов низкой плотности (Lrp4), агрину, коллагену Q (Лобзин В.С. и соавт., 1979; Санадзе А.Г. и соавт., 2003; Yumoto N. et al., 2012; Zhang B. et al., 2014), обусловливающих нарушение функций как собственно элементов нервно-мышечного синапса, так и внесинаптических структур, обеспечивая формирование индивидуальных и групповых особенностей клинической картины у больных миастенией (Сonti-Fine В. et al., 2006). Кроме специфических аутоантител, формирующих основные звенья патогенеза миастении, так же выявляется ряд неспецифических аутоантител с возможным формированием перекрестных аутоиммунных заболеваний, что более характерно для пациентов с ранним дебютом миастении (Mao Z.F. et al., 2011; Gilhus N.E. et al., 2014; Evoli A. et al., 2015). В связи с этим особую актуальность приобретает выбор тактики и средств патогенетической терапии направленной на удаление патогенных аутоантител.
Показано, что положительный эффект патогенетической терапии сопряжен со снижением уровня аутоантител, развитием более стойкой и длительной ремиссии по сравнению с пациентами у которых не наблюдалось значимого снижения уровня антител (Pestronk A. et al., 1989; Konishi T. et al., 2003; Дедаев С.И., 2012). Устойчивый клинический эффект, обусловленный снижением уровня антител, обеспечивается длительным приемом оптимальных доз иммуносупрессивных препаратов, что сопряжено с достаточно частым развитием побочных эффектов и высоким риском осложнений сопутствующих заболеваний, особенно среди пациентов пожилого возраста (Ciafaloni E. et al., 2000; Skeie G.O. et al., 2006; Richman D.P., Agius M.A., 2003). Следует отметить, что около 20 % пациентов остаются резистентными к медикаментозной патогенетической терапии, для которых, в большинстве случаев, характерно стойкое повышение уровня аутоантител (Gold R. et al., 2008; Kim J.Y. et al., 2011; Suh J. et al., 2013). Таким образом, очевидна целесообразность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК), непосредственно снижающих уровень патогенетически значимых аутоантител и существенно повышающих эффективность медикаментозной иммуносупрессивной терапии.
Согласно рекомендациям Американского общества афереза миастения имеет первую категорию показаний для проведения методов ЭГК, но, не смотря на это,
им отводится второстепенная роль (Gajdos P. еt al., 2002; Szczepiorkowski Z.M. еt
al., 2013), а большинство схем терапии разработано только для неселективных
методов – плазмафереза и плазмообмена (Weinstein R., 2008; Triantafyllou N.I. et al.,
2009). В то же время в азиатском медицинском сообществе активно разрабатываются
и внедряются современные селективные и полуселективные методы терапевтического
афереза (каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция), обладающие
преимуществами в скорости достижения и полноте клинического эффекта с минимальными побочными эффектами (Batocchi A.P. et al., 2000; Yeh J.H., Chiu H.C., 2000, 2001; Lui J.F., 2009). Среди отечественных полуселективных методов перспективных для лечения миастении можно отметить операции плазмообмена криосорбированной аутоплазмой (ПО КСАП), объединяющих в себе методики криоафереза и плазмосорбции (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Костюченко А.Л. и соавт., 2003).
Таким образом, целесообразно изучить клинико-электрофизиологические и иммунологические эффекты полуселективных методов ЭГК в комплексной патогенетической терапии миастении, а также рассмотреть возможности их более раннего и дифференцированного применения.
Степень разработанности темы исследования. В рамках реализации
стратегии индивидуализированного эффективного применения методов
патогенетической терапии, постоянно ведется изучение иммунопатогенеза
миастении и поиска новых видов аутоантител (Leite M.I., 2008; Jacob S., et al., 2012;
Waters P., 2012). В ходе сопоставления клинико-электромиографических и
иммунологических особенностей были выделены группы пациентов с ранним
(МГРН), поздним началом заболевания (МГПН), а также пациенты с миастенией,
ассоциированной с тимомой (Vincent A., et al., 2003; Санадзе А.Г., 2012; De Meel R.H.
et al., 2015). При этом возрастной критерий дифференцирования и ряд
внутригрупповых иммунологических особенностей до конца не уточнены
(Meriggioli M.N., 2009). В свете значительной клинико-иммунологической
гетерогенности миастении особое значение придается оценке распределения
двигательных расстройств и соответствующих им электрофизиологическим
особенностям нарушения нервно-мышечной проводимости в различных подгруппах
больных миастенией (Лобзин В.С., 1960; Панов А.Г., и соавт., 1965; Сиднев Д.В.,
2006; Косачев Д.В., 2007). Однако, электрофизиологические признаки
субклинического поражения мышц, свидетельствующие об истинном
распространении нарушений нервно-мышечной проводимости в должной степени не оцениваются несмотря на значительную их роль в ранней диагностике обострений миастении и прогнозировании генерализации локальных форм.
Одним из важных аспектов прогнозирования течения миастении и выбора адекватных методов патогенетической терапии является оценка индивидуального спектра аутоантител, в соответствии с которым все пациенты подразделяются на серопозитивных (т. е. с повышением уровня антител к АцХР) и серонегативных (Hoch W. et al., 2001; Vincent A., Leite M.I., 2005). Активное изучение серонегативной группы (15–20 %) позволило выявить пациентов с наличием антител к MuSK, Lrp4 и ColQ для которых необходимо продолжить исследование частоты встречаемости и клинической значимости (Yumoto N. et al., 2012; Katarzyna M. et al., 2015). Также для своевременной диагностики коморбидных аутоиммунных заболеваний при миастении выполняется исследование уровня различных неспецифических для патогенеза миастении аутоантител. На сегодняшний день этому вопросу
посвящено ограниченное количество зарубежных исследований, при том, что в отечественной литературе данный вопрос не рассматривается (Mao Z.F. et al., 2011; Gilhus N.E. et al., 2014).
В сфере терапевтического афереза большинство работ посвящено исследованию эффективности ПА (Antozzi С. et al., 1991; Yeh J.H., Chiu H.C., 1999), плазмообмена (Gogovska L. et al., 2006; Triantafyllou N.I. et al., 2009), КПФ (Okada H. et al., 1996; Lyu R.K., 2002), иммуносорбции с использованием триптофан- и протеин-А-содержащих плазмосорбентов (Hirata N. et al., 2003; Nakaji S., Hayashi N., 2003), тогда как исследований посвященных оценке эффективности ПО КСАП у пациентов с миастенией не проводилось.
В процессе изучения различных методов ЭКГ при лечении миастении оценивался клинический статус пациентов и изменения уровня специфических антител (Yeh J.H. et al., 2007; Malchesky P.S. et al., 2009). В большинстве случаев оценка эффективности терапии основывалась на изменении уровня антител только к АцХР, при этом немногочисленные исследования, учитывающие изменения уровня антител к титину, отличаются разнородностью данных (Sarkar B.K. et al., 2008; Liu J.F. et al., 2009).Также для большинства исследований характерны противоречивые данные о продолжительности, выраженности клинического эффекта и степени элиминации специфических аутоантител (Yeh J.H., Chiu H.C., 2000; Romi F. et al., 2000), а кроме того отсутствуют сведения о рациональной комбинации методов терапевтического афереза с медикаментозными средствами патогенетической терапии.
Таким образом, остается актуальной оценка сравнительной эффективности различных методов терапевтического афереза в комплексной патогенетической терапии миастении. Кроме того, приоритетным направлением является разработка алгоритмов дифференцированного применения средств патогенетической терапии в зависимости от индивидуальных и групповых клинико-иммунологических и электрофизиологических особенностей пациентов.
Цель исследования: определить эффективность методов экстракорпоральной
гемокоррекции в комплексной патогенетической терапии приобретенной миастении
на основе результатов клинико-электромиографического исследования в
сопоставлении со степенью элиминации специфических/неспецифических
аутоантител и динамики показателей клеточного иммунитета.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-электромиографические и иммунологические характеристики у пациентов с ранним, поздним дебютом миастении, а также у пациентов с миастенией, ассоциированной с тимомой.
-
Установить взаимосвязь клинических, электромиографических и иммунологических особенностей пациентов с ранним, поздним дебютом миастении, а также у пациентов с миастенией, ассоциированной с тимомой.
-
Оценить влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции на клинико-электромиографические и иммунологические показатели пациентов с различными формами приобретенной миастении.
-
Сравнить эффективность различных методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной патогенетической терапии пациентов с приобретенной миастенией.
Научная новизна исследования. В процессе комплексного обследования
пациентов с различными формами миастении изучены клинико-
электрофизиологические и иммунологические особенности, в частности,
произведена оценка субклинических значений декремента М-ответа, установлены
причины снижения амплитуды М-ответа и диспропорции декремента М-ответа
относительно мышечной силы. Кроме того, дана оценка информативности
исследования клинического статуса пациентов с миастенией при помощи шкал:
количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении – QMGS
(Quantitative myasthenia gravis score); оценки выраженности мышечной слабости –
MRC (Medical Research Council Paralysis); Международной клинической
классификации тяжести миастении MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America).
Уточнена встречаемость и клиническая значимость большинства
специфических аутоантител при различных формах миастении, а также определен
спектр неспецифических аутоантител в совокупности с изменениями
субпопуляционного состава и функциональной активности лимфоцитов.
При использовании методов ЭГК в сочетании с ГК терапией у пациентов с различными формами миастении впервые показана сравнительная эффективность КПФ относительно операций ПО КСАП. При этом детально проанализирован клинический эффект, динамика электрофизиологических характеристик нервно-мышечной проводимости, а также степень элиминации специфических и неспецифических аутоантител.
Определены показания для эффективного применения изученных методов терапевтического афереза в сочетании с ГК терапией при различных формах миастении.
Теоретическая и практическая значимость. Детальное изучение клинико-иммунологических особенностей различных форм миастении позволяет оценить встречаемость антител к АцХР, титину, АСМ, MuSK, Lrp4 в популяции больных миастенией города Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Анализ встречаемости неспецифических аутоантител и их реализация в виде сопутствующих аутоиммунных заболеваний расширяет представление о патогенезе миастении как органоспецифическом заболевании.
Выявленные клинико-электрофизиологические особенности различных форм миастении позволяют адекватно оценивать текущий статус нарушений нервно-мышечной проводимости с формированием прогностических выводов о прогрессировании заболевания.
Результаты исследования позволяют дифференцированно и рационально использовать методы терапевтического афереза в сочетании с медикаментозными патогенетическими средствами в терапии различных форм миастении.
Комплексное клинико-электрофизиологическое и иммунологическое
обследование пациентов обеспечивает своевременность применения методов ЭГК, что позволяет избежать формирования средней и тяжелой степени генерализованной миастении, сохранить амбулаторный статус пациентов и обеспечить более длительный период ремиссии. Данный терапевтический подход снижает продолжительность нахождения больных в стационаре, включая отделения интенсивной терапии, а также уменьшает затраты на медикаментозные средства, лечение осложнений и коморбидных состояний.
Методология и методы исследования. В работе использовались основные принципы теории и практики отечественной и зарубежной медицины. В ходе исследования применялись: комплексное клинико-неврологическое обследование, электромиографическое исследование (ЭМГ), включающее методы непрямой ритмической стимуляции, игольчатой ЭМГ и ЭМГ одиночного мышечного волокна. Также оценивался широкий спектр специфических, неспецифических аутоантител и изменения клеточного звена иммунитета у больных с миастенией в процессе лечения. Выполнялись наблюдение, сравнение, обобщение, анализ полученных результатов и их сопоставление с данными отечественных и зарубежных исследователей.
Объект исследования: пациенты с различными формами приобретенной миастении.
Предмет исследования: клинико-иммунологический статус и нарушения нервно-мышечной проводимости у пациентов с миастенией в процессе лечения с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе выполнен
анализ отечественной и зарубежной литературы, отражающей современное
состояние рассматриваемой темы. Второй этап включал отбор пациентов с
приобретенной миастенией, соответствующих критериям включения. На третьем
этапе изучались исходные клинико-электрофизиологические и иммунологические
характеристики пациентов. На четвертом этапе проводилось лечение пациентов с
миастенией методами патогенетической терапии с включением операций КПФ и ПО
КСАП. После чего повторно оценивали изменения клинико-
электрофизиологического и иммунологического статуса пациентов. Пятый этап включал сравнительный анализ эффективности методов патогенетической терапии в исследуемых группах больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Различные формы миастении характеризуются иммунологическими особенностями, определяющими клинико-электрофизиологические проявления заболевания, которые необходимо учитывать при выборе тактики патогенетической терапии.
-
Операции плазмообмена криосорбированной аутоплазмой и каскадной плазмофильтрации являются клинически эффективными средствами патогенетической терапии пациентов с различными формами миастении, обеспечивающие стабильное течение, более полную и длительную ремиссию.
-
Операции каскадной плазмофильтрации являются приоритетным методом патогенетической терапии миастении, за счет значимого удаления специфических и неспецифических аутоантител, скорости достижения клинического эффекта, минимальной вероятности возникновения побочных эффектов и обострений сопутствующих заболеваний.
-
Методы экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать на фоне оптимальных доз глюкокортикостероидной терапии для достижения максимальной клинико-иммунологической эффективности с минимальными проявлениями феномена «рикошета».
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях «Санкт-Петербургского общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции» (Санкт-Петербург, 2013 и 2016 гг.), II научно-практической конференции «Лечебный гемаферез и экстракорпоральная
гемокоррекция, проблемы и перспективы» (Москва, 2015 г.), Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной
неврологии и психиатрии» (Санкт-Петербург, 2015 г.), IV Международном симпозиуме по терапевтическому аферезу (Германия, Дрезден, 2016 г.), I Конгрессе Европейской группы Международного общества афереза (Германия, Дрезден, 2016 г.), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016 г.).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в
лечебно-диагностическую работу клиник нервных болезней им. М.И. Аствацатурова,
нефрологии и эфферентной терапии Военно-медицинской академии имени С.М.
Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в
теоретической и практической подготовке неврологов, трансфузиологов,
реаниматологов и торакальных хирургов ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных работ из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учной степени кандидата наук.
Личное участие автора в исследовании. Автором самостоятельно разработан дизайн и программа диссертационного исследования. Диссертантом в полном объеме выполнено клинико-неврологическое обследование 88 пациентов с миастенией, с использованием общих и специализированных шкал. Автором самостоятельно проведено комплексное ЭМГ исследование пациентов, а также выполнен забор и подготовка образцов сыворотки крови для определения уровня аутоантител, субпопуляционного состава лимфоцитов и их функциональной активности. Выбор тактики и средств патогенетической терапии производился при личном участии автора. Самостоятельно выполнен анализ эффективности терапии, результатов лабораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и подготовка материалов к публикациям.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста (из них аналитического текста – 205 страниц), состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 64 таблицами. Указатель литературы включает 191 источник (47 – на русском языке и 144 – на иностранных языках).
Средства патогенетической терапии миастении
Эффективное лечение миастении включает в себя средства симптоматической терапии (ингибиторы ацетилхолинэстеразы, препараты калия, калий сберегающие диуретики), краткосрочной иммунотерапии (внутривенные иммуноглобулины, методы экстракорпоральной гемокоррекции), долгосрочной иммунотерапии (глюкокортикостероиды, цитостатики, таргетные препараты), тимэктомию, а также ряд новых терапевтических средств.
К новым средствам терапии миастении относят потенциально эффективные препараты: этанерцепт (блокатор растворимых рецепторов фактора некроза опухолей-); экулизумаб (блокатор С5-компонента каскада комплемента), EN101/монарсен (антисмысловой олигонуклеотид к мРНК-сплайсированного варианта ацетилхолинэстеразы), который блокирует экспрессию объединенных изоформ ацетилхолинэстеразы; тирасемтив, повышающий ответ скелетной мускулатуры на Са2+, может быть эффективен в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы (Leite M.I. et al., 2011).
Для достижения быстрого клинического эффекта при обострениях миастении и при фармакорезистентных формах используются методы краткосрочной иммунотерапии. В эту группу входят методы эфферентной терапии (широко используемые в европейских странах плазмообмен и плазмаферез) и высокодозная иммунотерапия внутривенным иммуноглобулином. Данные методы оказывают этиопатогенетический эффект в виде временного уменьшения концентрации циркулирующих специфических антител, факторов воспаления и оказывают иммуномодулирующий эффект на клетки иммунной системы, что приводит к улучшению в течение нескольких дней у большинства пациентов. Рандомизированные клинические исследования плазмообмена в сравнении с ВВИГ у пациентов с миастеническим кризом не обнаружили разницы между двумя этими методами терапии (Barth D. et al., 2011; Bril V. et al., 2005). Хотя после двух недель терапии у 17,5 % пациентов в группе ВВИГ отмечен неудовлетворительный клинический эффект, в сравнении 2 % в группе пациентов получавших плазмообмен (Barth D. et al., 2011). Последние данные европейских клиник подтверждают, что существует тенденция к снижению использования плазмообмена, который требует инвазивного подхода (Alshekhlee A. et al., 2009) и подготовки специалистов. Так же отмечено, что в нескольких когортах пациенты с MuSK-ассоциированной миастенией менее благоприятно реагируют на ВВИГ, чем на плазмообмен (Guptill J.T. et al., 2011; Pasnoor M. et al., 2005), что подкрепляется данными об эффективности снижения уровня антител (до 20–60 % уровня антител к АцХР) по сравнению с использованием внутривенных иммуноглобулинов (снижение на 15–20 % уровня антител к АцХР). В азиатских странах существует совершенно противоположная тенденция, характеризующаяся прогрессивным наращиванием разработки и использования экстракорпоральных технологий удаления антител. На сегодняшний день в РФ возможность использования высокодозной иммунотерапии ограничена высокой стоимостью препаратов (6000–8100$ на курс 5 дней, 2 г/кг веса, с последующим повторением 1 г/кг через 4 недели), а большинство препаратов более низкой стоимости содержат недостаточную концентрацию IgG для проведения высокодозной внутривенной иммунотерапии заболеваний периферического нейро-моторного аппарата (Пентаглобин, 38 мг, 76 %), а содержание IgА превышает допустимые значения (6 мг в 1 мл). Таким образом, препараты Габриглобин, Иммуновенин, Имбиоглобулин, Иммуноглобулин человека нормальный и Пентаглобин не рекомендованы для лечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями нервной системы (Супонева, Н.А. c соавт., 2011). Остальные препараты, такие как Октагам, Гамунекс, Интратект, И. Г. Вена Н. И.В., Флебогамма 5 %, Интраглобулин могут быть безопасно и эффективно использованы для лечения миастении. В ряде случаев наблюдаются анафилактические реакции и тяжелые осложнения, обусловленные большим объемом и высокой вязкостью вводимого препарата.
В качестве средств долгосрочной иммунотерапии наиболее часто используют глюкокортикостероиды, являющиеся первыми иммуносупрессивными препараты, использованными в лечении миастении. Данные четырех ретроспективных исследований кортикостероидной терапии в различных дозировках при генерализованной форме миастении свидетельствуют об эффективности (улучшение или ремиссии) у 73 % из 422 пациентов (Sengupta M. et al., 2014; Imai T., et al. 2015). Назначение ГК (преднизолона, метилпреднизолона) целесообразно при прогрессирующих формах миастении, а также при стационарном течении глазной формы миастении, не поддающейся терапии АХЭП. Существует большое количество вариантов ГК терапии миастении. Наиболее рациональным является альтернирующий (через день) прием по 0,7–1,0 мг/кг ГК в случае легкой и средней тяжести миастении, а также тяжелых форм без выраженного поражения глоточной и дыхательной мускулатуры. В случае тяжелых форм миастении рационально назначение ежедневного приема ГК с минимальной дозы 10–20 мг преднизолона или 8–12 мг метилпреднизолона, с последующим увеличением на 10 мг преднизолона (8 мг метилпреднизолона) раз в три дня, далее возможен переход на альтернирующий прием после стабилизации бульбарных и дыхательных расстройств. Данный подход обуславливает минимальное количество побочных эффектов ГК и позволяет избежать (или существенно снизить выраженность) усиления мышечной слабости в первые 7–10 дней ГК терапии, что связано с неконкурентным ингибированием ацетилхолиновых рецепторов и их дополнительной десенсетизацией (Barrantes F.J. et al., 2000). Дальнейший прием ГК по альтернирующей схеме осуществляется до достижения состояния, когда в день пропуска ГК не наблюдается усиления мышечной слабости (нами этот этап назван «нулевым днем»), что свидетельствует о восстановлении достаточных компенсаторных механизмов в нервно-мышечном соединении и развитии устойчивого противовоспалительного эффекта ГК препаратов. Далее прием ГК осуществляется до полной компенсации клинических проявлений в течение 1–1,5 мес. Более длительные сроки (более 30 суток ежедневного приема больше 40 мг/кг) приема ГК сопровождаются у ряда пациентов развитием стероидной миопатии (нарастание мышечной слабости в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей) (Kanda F. et al., 2001). После достижения компенсации клинических симптомов назначают поддерживающие дозы (10–20 мг преднизолона или 8–24 мг метилпреднизолона). В случае легких форм миастении, проявляющихся слабостью глазной или глоточной мускулатуры, рационально начать терапию сразу с поддерживающих доз ГК (20 мг преднизолона) на более длительный срок ввиду низкой эффективности АХЭП. Хотя нет окончательного подтверждения, но существует мнение, о том, что кортикостероидная терапия может обеспечить задержку или уменьшение прогрессирования глазной формы миастении до генерализованной формы.
Инструментальные методы исследования
В качестве дополнительного критерия диагностики и оценки обратимости клинических проявлений нарушения нервно-мышечной передачи при миастении выполнялась проба с подкожным введением раствора неостигмина метилсульфата из расчета 0,125 мг/кг веса. При возникновении побочных мускариновых эффектов (брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, гиперсаливация, затруднение дыхания) подкожно вводился 0,2–0,3 мл 0,1 % раствор атропина сульфата. Оценку эффективности пробы выполняли через 40 минут после инъекции, используя градации по степени компенсации мышечной слабости (Гехт Б.М., 2003): 1. положительная проба – полная компенсация двигательных нарушений с восстановлением силы во всех мышечных группах до 5 баллов; 2. неполная положительная проба – неполная компенсация с увеличением мышечной силы на 2–3 балла, но при этом, не достигая 5 баллов; 3. слабоположительная (сомнительная) проба – частичная компенсация с увеличением мышечной силы не более чем на 1 балл в отдельных мышечных группах; 4. отрицательная проба – отсутствие каких-либо субъективных и объективных изменений в состоянии пациента.
Инструментальное исследование больных с миастенией включало электромиографические методы и компьютерную томографию органов грудной клетки и средостения. С целью оценки функционального состояния нервно-мышечной передачи выполнялась непрямая ритмическая стимуляция мышц перед началом курса экстракорпоральной гемокоррекции, после его завершения и в течение всего периода наблюдения. В качестве дополнительного метода верификации нарушения нервно-мышечной проводимости выполнялась электромиография одиночного мышечного волокна. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения проводилась для выявления вилочковой железы, оценки ее патологических изменений, а также определения анатомо-топографического соотношения с прилежащими структурами средостения. 2.4.1 Электромиографическое исследование
Электромиографическое исследование всех пациентов с миастенией проводилось на аппарате «Нейро-МВП-Микро» («Нейрософт», Россия) и включало метод непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции мышц (декремент-тест) и электромиографию одиночного мышечного волокна с определением джиттера (рис. 2.5).
Метод непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции мышц с регистрацией М-ответа (декремент-тест) проводился для оценки функционального состояния нервно-мышечной передачи. Проведено 191 исследование (1146 мышц) 88 больным. Для определения распространенности патологического процесса, исследование выполнялось в основных мышцах, объективно отражающих состояние отдельных мышечных групп, поражаемых при миастении: m. orbicularis oculi (относится к мимическим, но косвенно отражает состояние экстраокулярной группы); m. nasalis (мимическая группа); m. digastricus, venter anterior (глоточная группа); m. trapezius (мышцы плечевого пояса и шеи); m. deltoideus (мышцы плечевого пояса и проксимальной группы верхних конечностей); m. abductor digiti minimi (дистальные мышцы верхних конечностей) (Николаев С.Г., 2013).
Метод ритмической стимуляции выполнялся перед и после курса экстракорпоральной гемокоррекции, а также в период наблюдения, который составил в среднем 1,8 2,4 2,8 года.
Обязательным условиям проведения декремент-теста являлась отмена антихолинэстеразных препаратов за 12–24 часа до исследования. Все исследования проводились в утренние часы (9.00–11.00). Пациент располагался в кресле в удобном положении, таким образом, чтобы ритмические движения возникающие во время стимуляции не вызывали непроизвольного напряжения исследуемых групп мышц, приводящего к искажению истинных значений декремента. Ввиду зависимости результатов исследования нервно-мышечной проводимости от температуры кожного покрова над исследуемой группой мышц, температура регистрировалась с помощью термодатчика («Нейрософт», Россия) (рис.1Б) и составляла в среднем 31,6 32,9 33,2 С (от 32,1 до 33,4 С), что соответствовало внутримышечной температуре 36 С.
При выполнении непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции входной диапазон усилителя составлял 50–60 мВ, фильтр низких частот – 2–5 Гц, фильтр высоких частот – 10000 Гц. Стимуляция производилась сериями из 5 стимулов, длительностью 200 мкс с частотой 3 Гц. Для каждой из исследуемых мышц выполнялось 10 серий, с интервалом 15–20 сек.
Ортодромная непрямая стимуляция в стандартных дистальных точках (наиболее близких к мышце) выполнялась металлическими электродами на колодке с фиксированным межэлектродным расстоянием (катод–анод) 25 мм. Отведение электрической активности производилось с помощью поверхностных твердогелевых электродов площадью 2,0–2,4 кв. см, накладываемых по стандартному методу «belly – tendon» (мышца – сухожилие). Для повышения электропроводности, места стимуляции и наложения отводящих электродов обрабатывали 70 % этиловым спиртом. Импеданс составлял не более 10 кОм. Разность импеданса между активным и референтными электродами не превышала 2–3 кОм. Заземляющий ленточный электрод, смоченный в физиологическом растворе, накладывали между отводящими и стимулирующим электродами (Николаев С.Г., 2015). Для оценки состояния нервно-мышечной передачи анализировали: 1. амплитуду негативной фазы М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул (с измерением от изолинии до негативного пика), являющуюся эквивалентом суммарного ответа всех двигательных единиц исследуемой мышцы (табл. 2.6); 2. площадь негативной фазы М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул (с целью подтверждения значений декремента М-ответа); 3. декремент амплитуды М-ответа, отражающий выраженность нарушения нервно-мышечной проводимости.
Клинико-электрофизиологические и иммунологические особенности пациентов с ранним дебютом миастении
Примечание – По оси абсцисс представлены симптомы, выявленные с использованием шкал оценки мышечной слабости MRC и QMGS: 1 – слабость экстраокулярной мускулатуры (диплопия, страбизм); 2 – птоз век; 3 – слабость мимической мускулатуры (оцениваемая по m. orbicularis oculi); 4 – слабость жевательной мускулатуры; 5 – нарушение глотания; 6 – нарушение артикуляции и фонации; 7 – слабость дыхательной мускулатуры; 8 – слабость мышц шеи; 9 – слабость дельтовидных мышц; 10 – слабость в кистях; 11 – слабость в проксимальных отделах нижних конечностей. Статистические значимые различия (критерий Пирсона, 2, р 0,05) отмечены « ».
При оценке мышечной силы по шкале MRC (оценивается преимущественно динамический компонент мышечной силы) и шкале QMGS (преимущественная оценка статического компонента мышечной силы и патологической мышечной утомляемости) мышечная слабость выявлялась чаще в экстраокулярных мышцах, круговой мышце глаза, мышцах шеи, трапециевидной и дельтовидной мышцах. Результаты исследования всех мышечных групп по шкалам MRC и QMGS статистически значимо не различались (критерий Пирсона, 2 = 4,07, df = 10, р = 0,94), при этом мышечная слабость в кистях (критерий Мак-Нимара, 2 = 7,05, df = 1, р = 0,015) и проксимальных отделах нижних конечностей (критерий Мак-Нимара, 2 = 7,11, df = 1, р = 0,04) выявлялась статистически чаще при использовании QMGS. Высокий уровень согласованности между результатами оценки по данным шкалам подтверждался полученным значением индекса внутриклассовой корреляции ICC (c 95 % ДИ) = 0,4 0,8 0,9.
Выполнено электромиографическое исследование 144 мышц у 24 пациентов с ранним дебютом миастении. Произведено сопоставление электрофизиологических характеристик (амплитуда, площадь и декремент М-ответа) с мышечной слабостью, выраженной в баллах шкалы QMGS, для каждой из исследуемых мышц (табл. 3.1). Таблица 3.1 – Сопоставление средних показателей нервно-мышечной передачи с результатами клинической оценки мышечной слабости Исследуемая мышца (n) АмплитудаМ-ответа(мВ) ПлощадьМ-ответа(мВмс) Декремент М-ответа (3 Гц, %)(JV -1 %) Балльнаяоценкамышечнойслабости(QMGS,баллы) Метрическаяоценкамышечнойслабости(QMGS,ед. изм.) m. orbicularis oculi (n = 24) 1,4 1,5 1,7(iV 0,9) 4,3 4,8 5,3 -9,0 –6,5 –з,6 1,5 2 2,5 0,0 17 54,5(сек) m. nasalis (n = 24) 2,8 3,2 3,4(iV 0,9) 11,2 12,5 із,8 -8,4 –5,9 –з,6 1,0 1,0 1,5 m. digastricus(vent. ant.)(n = 24) 5,2 6,2 6,6(iV 2,0) 25,4 28,7 32,0 -16,8 –Ю,1 -3,55# 1,0 1,5 2,0 m. trapezius (n = 24) 9,3 H,2 13,7(N 3,5) 81,4 98,1 119,5 -8,6 -5,8 –3)1 1,0 1,0 1,5 77,6 92,5 106,5(сек) m. deltoideus (n = 24) 22,2 25,1 27,9(JV 4,5) 158,0 179,2 200,1 -21,7 -14,6 –4,45 1,0 1,5 2,0 144,4 176,2 206,8(сек) m. digiti minimi (n = 24) 12,5 13,8 i5,2(N 6,5) 36,8 42,4 48,0 -4,7 -2,2 о,2 # 1,0 1,0 2,0 21,4 26,9 32,3(кгс) Примечания1 N – нормативные значения ЭНМГ показателей.2 n – количество исследованных мышц.3 Центральные тенденции и характеристики дисперсий данныхнесоответствующих нормальному распределению представлены в видемедианы Ходжеса–Лемана.4 « » и «#» – статистическая значимость различий данных (р 0,05). Для сопоставления электрофизиологических показателей с результатами оценки клинических проявлений мышечной слабости использовались следующие допущения: m. orbicularis oculi – время (сек) опущения век, балл QMGS; m. nasalis – слабость мимической мускулатуры, балл QMGS; m. digastricus (vent. ant.) – балльная оценка функции глотания QMGS; m. trapezius – время удержания головы в наклоне 45 (сек), балл QMGS; m. deltoideus – время (сек) удержания верхней конечности в положении отведения 90, балл QMGS; m. digiti minimi – динамометрия (кгс), балл QMGS.
Во всех исследованных мышцах пациентов с миастенией с ранним началом заболевания значения амплитуд М-ответов не отличались от нормы (т.к. нижние значения 95 % ДИ значений нормы). Величины площади отрицательной фазы М-ответа имеют вспомогательное значение и являются показателем, подтверждающим адекватность расстановки (ручной или автоматической) маркеров для измерения амплитуды и декремента амплитуды М-ответа (rp = 0,86; р = 7 10-7; площадь – амплитуда). Средние значения декремента различались среди исследуемых мышц, так наибольшие величины были выявлены в дельтовидной и переднем брюшке двубрюшной мышцы, статистически значимо отличавшиеся от минимальных значений декремента в мышце отводящей мизинец (критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони, p = 0,0007, р = 0,002). Различий по бальной оценке клинических проявлений мышечной слабости в исследуемых группах мышц не выявлено (критерий Манна-Уитни, p = 0,91).
Клиническая эффективность курса терапии с включением операций каскадной плазмофильтрации у пациентов с приобретенной миастенией
При первичном обследовании пациента Л. 72 л. выявлен высокий уровень декремента и соответствующее снижение мышечной силы в исследуемых мышцах, при этом коэффициент для круговой мышцы глаза (korb) составил – 2,08, для дельтовидной (kdel) – 4,38 (рис. 3.25, начало периода 1), постактивационное облегчение в круговой мышце глаза – 132 %. Уровень антител к АцХР – 33,6 нмоль/л (N 0,5), к титину 3,0, титр антител к АСМ – 1:3200 (N 1:10). После выполнения первой процедуры КПФ и назначения глюкокортикостероидов (метипред 0,6 мг/кг перорально по альтернирующей схеме) наблюдалось уменьшение выраженности мышечной слабости, уменьшение декремента в круговой мышце глаза и отсутствие динамики декремента в дельтовидной мышце, в связи с чем, kdel увеличился. После выполнения второй процедуры КПФ в сочетании с пульс-терапией (250 мг метилпреднизолона в/в однократно) наблюдалось незначительное увеличение мышечной утомляемости, при этом в мышцах небольшого объема (круговая мышца глаза, носовая, двубрюшная) декремент также нарастал, в отличие от значимо снижающегося декремента М-ответа в мышцах большего объема (дельтовидная и трапециевидная мышцы), при этом korb и kdel практически сравнивались. Подобное разнонаправленное изменение декремента отражает влияние глюкокортикостероидов на функционирование мышц с наибольшим объемом статической нагрузки (круговая мышца глаза) за счет неконкурентного ингибирования ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, при этом нивелируется гемореологический эффект КПФ, приводящий обычно к увеличению декремента в крупных мышечных группах (рис. 3.25, период 2). После процедур КПФ уровень антител к АцХР – 16,1 нмоль/л (N 0,5), к титину 2,0, титр антител к АСМ – 1:1000 (N 1:10). В процессе продолжения таблетированной терапии (метилпреднизолон 0,6 мг/кг по альтернирующей схеме) у пациента развилось острое респираторное заболевание с катаральными явлениями в носоглотке и повышением температуры до 37,0–38,0 С, при этом отчетливо наблюдался рост величин декремента М-ответа только в крупных мышцах (дельтовидная и трапециевидная) при незначительном увеличении в них мышечной слабости и значительном повышении kdel, отражающего влияние температуры на нервно мышечную передачу с диспропорциональным соотношением декремента М ответа к мышечной силе (рис. 3.25, период 3). В период планового постепенного снижения дозы глюкокортикостероидов (шаг 5 мг/1 раз в 5 дней) наблюдалось увеличение декремента в дельтовидной мышце с более медленным повышением суммарной оценки мышечной слабости по шкале QMGS (рис. 3.25, период 4). С целью коррекции нарастающей мышечной слабости выполнено три процедуры КПФ и увеличена доза глюкокортикостероидной терапии (0,7 мг/кг по альтернирующей схеме), после чего отмечалось характерное увеличение декремента М-ответа в крупных мышцах (дельтовидной и трапециевидной мышцах) при снижении декремента в небольших мышцах (круговая мышца глаза, носовая и двубрюшная мышца) и увеличении мышечной силы. С этого момента наблюдалось увеличение kdel, отражающего диспропорцию незначительного снижения мышечной силы (3–5 баллов по шкале QMGS) и высоких значений декремента М-ответа в крупных мышцах (рис. 3.25, период 5, 6). После восстановления нормальной мышечной силы отмечается постепенное снижение декремента М-ответа с наиболее медленным его уменьшением в дельтовидной и трапециевидной мышцах (рис. 3.25, период 6). После второго курса КПФ уровень антител к АцХР – 8,2 нмоль/л (N 0,5), к титину 1,0, титр антител к АСМ – 1:320 (N 1:10).
При выполнении игольчатой ЭМГ дельтовидной мышцы выявлено: снижение средней амплитуды ПДЕ (580 мкВ) при вариабельности от 190 до 1150 мкВ; уменьшение средней длительности ПДЕ на 20 % (9,62 мс) при вариабельности от 4,01 и 10,0 мс; количество полифазных ПДЕ – 25 %; спонтанная активность в виде редких положительных острых волн и потенциалов фибрилляций.
В группе пациентов с поздним дебютом миастении повышение уровня антител к ацетилхолиновым рецептором выявлено в 48/54 (77,4 88,9 95,8 %) случаев при использовании методов иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Значения уровня антител, незначительно превышающих нормативные величины (например, 0,51; 0,61, 0,78 нмоль/л), рассматривались как достоверные ввиду отсутствия повышения уровня антител характерных для серонегативных форм миастении (MuSK, Lrp4), а также наличия клинико-электрофизиологических признаков миастении у данных пациентов. Среди серопозитивных пациентов выявлено 2/54 (0,5 3,7 12,7 %) случая повышения уровня антител к MuSK: пациентка Б. 86 лет с уровнем Ат к АцХР – 37,2 нмоль/л (ИФА); Ат к MuSK – 0,01 нмоль/л; Ат к титину – 3,0 УЕ; Ат к антигенам скелетной мускулатуры – 1:3200; пациент И. 63 лет с уровнем Ат к АцХР – 83,2 нмоль/л (ИФА); Ат к MuSK – 0,02 нмоль/л; Ат к титину – 3,0 УЕ; Ат к антигенам скелетной мускулатуры – 1:10000. В обоих случаях клиническая картина, течение миастении и ответа на терапевтические воздействия не отличались от других серопозитивных пациентов с поздним дебютом миастении. У всех оставшихся пациентов антител к MuSK не обнаружено.
Серонегативная группа пациентов представлена 6/54 (4,2 11,1 22,6 %) пациентами у которых не выявлено повышения уровня специфических аутоантител («трижды серонегативные») при наличии клинико электрофизиологических проявлений миастении и положительного ответа на терапевтические воздействия. Для данных пациентов характерна умеренная слабость экстраокулярной мускулатуры (диплопия), легкий птоз век (чаще ассиметричный) и незначительная слабость мимической мускулатуры.
В серопозитивной группе пациентов значения уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам, полученных методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа, статистически значимо не различались (критерий Манна–Уитни, р = 0,58), при этом показатели имели высокий уровень корреляционной связи между собой (rs = 0,92; р = 8,2 10-12).
При попарной оценке индивидуальных значений уровня антител к АцХР, полученных методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа, выявлен разнонаправленный характер соотношения (например, пациент Ф. 69 л., Ат к АцХР – 72,6 (ИФА) нмоль/л и 38,1 (РИА) нмоль/л; Пациент П. 57 л., 9,5 (ИФА) нмоль/л и 30,6 (РИА) нмоль/л с сохранением тенденции до и после лечения различными методами). В таком случае коэффициент ранговой корреляции Спирмена не может являться объективным отражением силы связи между этими значениями. Поэтому произведен внутриклассовый корреляционный анализ, величина которого – ICC = 0,54 0,76 0,89, также подтверждает высокую силу связи, но статистически меньшую, чем при оценке по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (rs = 0,92; р = 8,2 10-12). Для каждого из исследуемых пациентов был рассчитан индивидуальный коэффициент соотношения значений уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам, определяемых методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа (k = РИА/ИФА). Полученная выборка значений не соответствовала нормальному распределению (критерий Шапиро-Уилка, р = 0,005) и характеризовалась медианой с 95 % ДИ – 0,56 1,09 1,20. Для оценки дисперсии полученной выборки проведен анализ смесей (метод максимального правдоподобия) и ядерная оценка плотности распределения (рис. 3.26). Установили, что выборка представляет собой совокупность двух нормальных распределений с долями 68 % и 31 %. Первое характеризуется средним значением – 0,74 со стандартным отклонением 0,32, а второе – 2,80 со стандартным отклонением 0,43 с перекрытием дисперсий полученных выборок при 1,6. На основании метода неиерархической кластеризации пациентов распределили на две подгруппы, отличающиеся соотношением значений уровня антител к АцХР полученных методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа.