Введение к работе
Актуальность темы
Мигрень (М) является одной из самых распространенных форм головной боли (ГБ) и поражает в основном лиц молодого возраста. По результатам большинства эпидемиологических исследований, редукция М происходит в возрасте 40-50 лет, что совпадает с угасанием репродуктивной функции [Neri I. et all, 1993, Evans R.W., 2009]. Такая закономерность сформировала общепринятое мнение о снижении значимости заболевания для людей старшего возраста. В то же время, по данным ряда популяционных исследований последнего десятилетия, у части пациентов старше 50, 60 и даже 70 лет клинические проявления М сохраняются [Куцемелов И.Б., 2005, Schwaiger J., 2008].
Большинство эпидемиологических исследований проведено на популяции юношеского, молодого и среднего возрастов; особенности М старшего возраста практически не изучались. В некоторых источниках встречаются упоминания о возможных вариантах течения М после 50 лет – полная редукция, неполный регресс, хронизация, появление безболевых форм (мигренозное сопровождение пожилого возраста (МСПВ), синдром Фишера) [Fisher M.C., 1998, Kelman L., 2006, Evans R.W.,2009]; в единичных зарубежных работах освещены только отдельные аспекты, касающиеся клинических характеристик приступов М (уменьшение частоты и типичности атак), в то время как особенности обезболивающей терапии, состояние в межприступном периоде (МПП), качество жизни у «возрастных» пациентов не анализировались. Также не обсуждались клинико-психологические особенности М в зависимости от вариантов исхода заболевания в старшем возрасте.
В последние годы особое внимание уделяется изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе развития М. По данным многочисленных нейрофизиологических исследований (КНО, ТМС, ЗВП) было показано, что для пациентов с М в отличие от здоровых людей и лиц, страдающих другими формами ГБ (эпизодические и хронические ГБН) характерна повышенная нейрональная активность коры мозга. По мнению многих авторов, такая гиперреактивность (гипервозбудимость) мозга, запускающаяся и/или усиливающаяся под воздействием мигренозных триггеров, может быть одной из ведущих причин распространяющейся корковой депрессии и активации тригеминоваскулярной системы [Вершинина С.В., 1997, Куренков А.Л., 2007]. Однако возрастная динамика состояния возбудимости нейронов при М не изучалась, не были исследованы особенности корковой возбудимости в зависимости от путей эволюции, характера течения и длительности М в старшем возрасте.
Таким образом, несмотря на огромный интерес к проблеме М, большая часть возрастных аспектов клиники и патофизиологии заболевания оставались неизученными. Недостаточно освещены факторы, определяющие эволюцию М, влияние сопутствующих нарушений и психиатрической коморбидности на течение М в старшей возрастной группе. Остаются неизученными механизмы, определяющие прекращение и сохранение приступов М в старшем возрасте.
Комплексное клинико-психофизиологическое исследование М у пациентов старшего возраста имеет важное практическое значение, поскольку открывает новые возможности в диагностике и ведении «возрастных» пациентов с мигренью.
Цель работы: установление клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени у пациентов старшей возрастной группы.
Задачи:
1. Комплексная характеристика больных М различных возрастных групп с анализом клинических особенностей приступа, межприступного периода, коморбидных/сопутствующих нарушений.
2. Выявление факторов, определяющих качество жизни у пациентов М различных возрастных групп.
3. Изучение особенностей терапии приступов М у пациентов различных возрастных групп и с различными исходами / тяжестью заболевания в старшем возрасте.
4. Оценка корковой возбудимости мозга в зависимости от длительности заболевания, характера течения и исхода М.
5. Изучение взаимоотношений между клиническими, психологическими и нейрофизиологическими особенностями у больных М старшего возраста.
6. Выявление клинико-психофизиологических предикторов персистирования, прекращения М в старшем возрасте и ее перехода в безболевую форму.
Научная новизна работы
В работе впервые уточнены и суммированы возможные пути эволюции М после 50 лет: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов (с регрессирующим и персистирующим течением).
Впервые представлена детальная клинико-психологическая характеристика больных М старшего возраста. Выявлены особенности течения приступа и межприступного периода М, провоцирующих и облегчающих факторов, коморбидных нарушений и сопутствующих заболеваний, особенности обезболивающей терапии М а также факторы, определяющие зависимость от обезболивающих препаратов в зависимости от возраста и характера течения М.
Впервые проанализированы факторы, оказывающие влияние на ухудшение и улучшение течения М; выявлены особенности качества жизни (КЖ) пациентов старшего возраста в зависимости от основных характеристик приступа и сопутствующих нарушений.
Установлены возможные предикторы различных путей эволюции М после 50 лет – персистенции, прекращения и перехода в безболевую форму.
Впервые проведено сравнительное исследование нейрофизиологических особенностей М у пациентов различных возрастных групп с помощью зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн (ЗВП-ШП). Установлены нейрофизиологические особенности М у пациентов старшего возраста в зависимости от возраста, длительности заболевания, характера течения и путей эволюции М. Выдвинуто предположение о том, что нейрофизиологической предпосылкой прекращения М в старшем возрасте является нормализация уровня корковой возбудимости мозга.
Практическая значимость
Выявленные в работе клинико-психологические особенности могут быть использованы в практической работе невролога в целях улучшения диагностики и подходов к лечению больных М старшего возраста.
Важный практический выход имеет анализ факторов, определяющих формирование лекарственной зависимости. Так, в работе показано, что одним из ведущих факторов риска формирования лекарственной зависимости наряду с тяжестью М является наличие других болевых синдромов (боли в шее, спине и суставах), и что их своевременное лечение представляет важный компонент профилактики абузуса – основного фактора риска прогрессирования М.
Показано, что в отличие от молодых больных, у «старших» пациентов с мигренью КЖ в большей степени определяется сопутствующими соматическими заболеваниями и психиатрической коморбидностью, а не тяжестью мигрени.
На основании полученных данных разработаны и научно обоснованы подходы к диагностике и ведению больных с М старшего возраста, предложен алгоритм обследования и лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов старшего возраста М может иметь различные исходы/пути эволюции: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов (с регрессирующим и персистирующим течением).
-
Пути эволюции М в старшем возрасте в первую очередь определяются исходными клиническими характеристиками заболевания (форма М, частота приступов) и особенностями репродуктивного статуса (сохранение/прекращение менструального цикла).
-
Одним из возможных механизмов, определяющих персистирование М в старшем возрасте, является сохранение повышенной корковой возбудимости мозга.
-
Важнейшим нейрофизиологическим маркером полного прекращения М (по данным исследования ЗВП-ШП) является нормализация общих амплитуд N75/Р100 и индекса габитуации.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Личный вклад
Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами, статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, май 2011г.), XXI конференции Европейского неврологического общества (Лиссабон, июнь 2011г.) и XV конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, сентябрь 2011г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-методической конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова 5.05.2012г.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерством образования РФ.
Структура и объем диссертации.
Похожие диссертации на Мигрень у пациентов старшей возрастной группы
