Нейрогенные аритмии сердца (патогенез, клиника, диагностика и лечение) Синьков, Андрей Владимирович

Введение к работе

Актуальность. Достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в области микроанаюмии и электрофизиологии сердца существенно расширил имеющиеся знания относительно механизмов нарушений сердечною ритма у человека, их диагностики и лечения. Тем не менее вес еще недостаточно изученными остаются механизмы развития сердечных аритмий у лиц с изначально "здоровым сердцем", что нередко является причиной врачебных ошибок, гипердиагностики ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, воспалительных и дистрофических из-мснеїшй миокарда. Для обозначения таких аритмий обычно используют термины "идиопатическис гарушения ритма", "электрическая нестабильность миокарда", "первичная электрическая болезнь сердца". К сожалению, неопределенность этиологических и патогенетических факторов и недостаточная отчетливость диагностических критериев "идиопатических нарушений ригма" зачастую способствуют лишь отказу врача от продолжительного поиска истинных причин аритмии и отнесению любой трудно объяснимой аритмии к іруиие "идиопатических". Определенную долю самоуспокоения привносит также бытующее мнение об относительной безопасности "идиопатических аритмий", вступающее в резкое противоречие с данными о высокой частоте случаев внезапной смерти молодых считавшихся "здоровыми" лиц, смерть которых невозможно объяснить иначе, как "электрической нестабильностью миокарда" (т.е. той самой безопасной "первичной электрической болезнью сердца") [Мешков A XL, 1998].

В настоящее время при рассмотрении "идиопатичесюгх нарушений ритма" внимание исследователей все чаще обращается к проблеме нейро-(снных аритмий сердца, что объясняется появлением многочисленных данных, свидетельствующих о значительной, а шюгда определяющей роли нейрогенных факторов в развитии аритмий как в пораженном, так и в ин-

тактном сердце [Бурцев Е.М., 1993]. Патологическая стимуляция из головного мозга, по мнению многих авторов, является основной причиной фатальной фибрилляции желудочков и внезапной смерти лиц без органической патологии сердца [Leestma J.E. et al., 1984; Dasheiff R.M., Dickinson L.J., 1986; Natelson B.H., Chang Q., 1993; Jallon P., 1997; Cheung R.T., Hachinski V., 2000], а нарушения вегетативной иннервации сердца рассматриваются как один из ведущих патогенетических факторов возникновения аритмий у больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда [Katsumata К. et al., 1992; Futterman L.G., Lemberg L., 1994; Yotsukura M. et al., 1996; Esler M., et al., 1997; Valensi P., 2000; Zamotrinsky A.V. et al., 2001]. Кроме того, нейрогенные аритмии сердца могут в существенной мере усугубить течение и прогноз эпилепсии, черепно-мозговой травмы, инсульта и ряда других заболеваний нервной системы [Oppenheimer S.M. et al., 1990; Puerto S., 1994]. Тем не менее, конкретные механизмы развития нейрогенных аритмий сердца, а также вопросы их диагностики и лечения остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: определить распространенность, механизмы возникновения, основные факторы риска, электрофизиологические и клинические особенности нейрогенных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями нервной системы, разработать принципы диагностики и тактику дифференцированного лечения нейрогенных аритмий сердца.

Основные задачи исследования: 1. Изучить распространенность и структуру нарушений ритма и проводимости сердца у больных с различными заболеваниями нервной системы, включая сосудистые, воспалительные, демиелинизирующие заболевания, травмы и опухоли головного и спинного мозга.

1. Изучить механизмы возникновения и особенности клинического течения нейрогенных аритмий сердца у больных с патологией головною мозга, синішого мозга и периферической нервной системы.

2. Провести прогностическую оценку факторов риска возникновения нейрогенных аритмий сердца у больных с заболеваниями нервной системы.

3. Определить роль вегетативных и психоэмоциональных факторов в развитии нейрогенных аритмий сердца.

4. Определить диагностическую значимость неинвазивньгх методов исследования сердца и нервной системы для выявления нейрогенных нарушений сердечного ритма, разработать принципы ранней диагностики нейрогешшх аритмий сердца у неврологических больных.

5. Разработать принципы дифференцированного лечения нейрогенных аритмий сердца.

Научная новизна. Впервые комплексно на большом клиническом материале с использованием современных исследовательских технологий изучена распространенность и структура нейрогенных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с различными заболеваниями нервной системы. Определены основные факторы риска возникновения нейрогенных аритмий сердца. Изучены механизмы возникновения, электрофизио-лошческие и клинические особенности сердечных аритмий у больных с патологией головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы, разработаны принципы их ранней диагностики. Проведена оценка значимости в диагностике нейрогешшх аритмий сердца клинического опроса, стандартной ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, исследования вариабельности сердечного ритма и синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, разработана оригинальная методика 3-х этапной диагностики нейрогенных аритмий сердца. Проведено сопоставление между частотой нарушений сердечного ритма и характером, локализацией и тяжестью поражения нервной системы, определена роль вегетативных и психоэмоциопаль-

пых факторов в развитии нейрогешгых аритмий сердца. Разработана методика дифференцированного лечешм нсйрогепньгх аритмий сердца у больных с заболеваниями нервной системы.

Практическая значимость работы. Полученные сведения о распространенности и особенностях клинического течения нейрогешгых нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями нервной системы позволяют органам здравоохранения более точно определять характер и объем требуемой таким больным кардиологической и неврологической помощи. Разработанная методика 3-х этапной диагностики позволяет значительно повысить раннюю выявляемость нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями нервной системы, уточнить их патогенез и назначить патогенетическое лечение. Знаїше основных патогенетических механизмов и прогностически неблагоприятных факторов риска развития нейрогенных аритмий сердца позволяет своевременно выявлять лиц, относящихся к группе риска, и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия. Проведение дифференцированной патогенетической терапии, направленной на уменьшение частоты эпилептических приступов, нормализацию вегетативного тонуса, психоэмоционального состояния и электролитного баланса, способствует уменьшению частоты и тяжести аритмий сердца, улучшению самочувствия и повышению "качества жизни" больных с заболеваниями нервной системы.

Внедрепие результатов работы. Издано пособие для врачей "Диагностика и лечение церебральных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с органическими заболеваниями головного мозга иссосу-дистого генеза", утвержденное МЗ РФ. За разработку оригинальной методики диагностики и лечения нейрогенных аритмий сердца присужден дипломом всероссийской выставки "Новые технологии, ишювационные проекты" (Иркутск, 05.02-07.02 2О02). Основные положения работы исполь-

зуются в педагогической, научной и лечебной деятельности па кафедрах терапии и кардиологии, неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, нервных болезней Ирку гского государствешюго медицинского университета, нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Читинской юсударственной медицинской академии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Владивостокского государственно!*) медицинского универентсіа. Результаты исследований внедрены в работу комитета здравоохранения администрации Иркутской области, неврологического и кардиологического отделений государственной областной клинической больницы и городской клинической болыпщы№10 г. Иркутска. Положеная, выпоснмые на зашиту:

1. Нейрогенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями нервной системы сопоставимы по частоте с кардиогениы-ми аритмиями.

2. Риск развития нейрогенных аритмий сердца и значительной степени зависит от уровня поражешія вегетативной нервной системы и наиболее высок у больных с заболеваниями головного мозга (надсегметарный уровень).

3. Лритмогенез у больных с заболеваниями нервной системы обусловливается взаимным влиянием нейроморфологических, нейропсихофизиоло-гическнх и вегетативных факторов.

4. Применение оригинальной методики 3-х этапной диагностики нейрогенных аритмий сердца позволяет значительно увеличить раннюю вы-являемость нарушений ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями нервной системы, уточнить патогенез этих нарушений и назначить патогенетическое лечение.

5. Лечение нейрогенных аритмий сердца должно быть дифференцированным и учитывать характер нарушений ритма и проводимости сердца,

преобладающий вегетативный тонус, наличие и частоту эпилептических приступов, наличие аффективных нарушений и нарушений электролитного баланса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 1995), Всероссийских конференциях молодых ученых (Москва, 1998,1999), X научно-практической конференции, посвященной 20-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 1999), XXVI Международном конгрессе по электрокардиологии (Сыктывкар, 1999), региональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий" (Томск, 2001), межрайонной научно-практической конференции "Синдром вегетативной дистонии в клинической практике" (Братск, 2002), заседании ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 машинописных страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 83 работы отечественных и 315 работ зарубежных авторов.