Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность изучения головной боли определяется ее широкой распространенностью. По данным разных авторов, жалобы на головную боль предъявляют до 85% населения (Rasmussen, В.К., 1995; Da Costa M.Z., 2000; Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2004; Табеева и соавт., 2007), и эта цифра неуклонно растет (Амелин А.В. и соавт., 2001). В структуре головной боли ведущее место занимает головная боль напряжения (ГБН), чья доля среди всех цефалгий составляет 50-70% (Горностаева Г.В. и соавт., 2007; Павленко С.С., Тов Ы.Л., 2003; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005).
Затруднения при диагностике цефалгий согласно Международной классификации головной боли 2 пересмотра (МКГБ-2) (Алексеев В.В., 2006; Gobel Н., 1994) связаны как с низкой осведомленностью врачей о ее критериях, так и с трудоемкостью длительного детального выяснения различных аспектов анамнеза и характеристик болевого синдрома. Использование стандартизированных опросников и алгоритмов построения диагноза различных форм цефалгий могло бы служить решению данного вопроса, однако известные опросники (Rapoport A.M., 2002; Stewart W.F. и соавт., 1999), не учитывают критериев МКГБ-2. В то же время, использование подобных формализованных методов диагностики позволило бы уточнить частоту встречаемости различных форм цефалгий среди различных групп населения, в том числе у студентов (Батясов Ю.И. и соавт., 2000), что актуально с точки зрения необходимости улучшения здоровья и повышения качества жизни учащейся молодежи (Ахметова Е.В. и соавт., 2009).
Известно, что головные боли снижают качество жизни больных (Simic S. и соавт., 2008; Talarska D., 2005). В наибольшей степени влияние цефалгий на восприятие качества жизни изучено при мигрени (Meletiche D.L. и соавт., 2001; Nodari Е. и соавт., 2002; Tkachuk G.A. и соавт., 2003). Между тем, представленные в литературе данные о самооценке качества жизни и влияющих на нее факторах при ГБН противоречивы. В то время как одни авторы указывают, что у больных самооценка качества жизни снижается во всех сферах (Guitera V., 2002; van Suijlekom Н.А. с соавт., 2003), другие полагают, что снижение затрагивает только некоторые области жизнедеятельности (Wang S.J., 2001; SilvaH.M., 2004). Не исследована взаимосвязь между самооценкой больными ГБН качества своей жизни и их реальными
возможностями повседневной деятельности, которые во многом определяются состоянием когнитивных функций этих больных. Между тем уточнение особенностей взаимосвязи объективных характеристик когнитивной сферы больных ГБН и показателей восприятия пациентами качества своей жизни может прояснить механизм формирования самооценки качества жизни у данного контингента больных. Собственно, и сама когнитивная сфера пациентов с ГБН остается мало изученной. Ряд авторов указывает, что наличие ГБН у детей и подростков является предиктором снижения когнитивных функций, в то время как у взрослых такой зависимости не отмечается (Waldie К.Е., 2007; Zgorzalewicz М., 2006; Prajsner В., 2004). Однако в целом вопрос о наличии и степени выраженности когнитивных расстройств у больных ГБН требует дальнейшего изучения.
Состояние эмоциональной сферы больных ГБН исследовано несколько шире; в частности, доказана тесная связь между наличием ГБН и тревожно-депрессивных расстройств (Wang W. и соавт., 2005; Siniatchkin М. и соавт., 1999; Yucel В. и соавт., 2002). Однако существуют лишь единичные работы, посвященные влиянию эмоциональных нарушений на самооценку больными ГБН качества своей жизни (Penacoba-Puente С. и соавт., 2008), и этот вопрос требует прояснения с точки зрения необходимости поиска способов улучшения психологического благополучия таких больных.
Высокая распространенность ГБН также обуславливает необходимость совершенствования методов ее лечения и оценки их эффективности (Алексеев В.В. и соавт., 2004; Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2005; Рачин А.П. и соавт., 2006; Медведев Л.А. и соавт., 2007; Abbott R.B. и соавт., 2007; Melchart D. и соавт., 2006; Vickers AJ. et alt., 2004; Rozen N.L., 2008; van Ettekoven, Lucas C, 2006; French D.J. и соавт, 2000; Hoodin F. и соавт., 2000). Выбор немедикаментозных методов лечения является предпочтительным в связи с отсутствием риска развития абузусной головной боли, который всегда существует при использовании лекарственных препаратов (Тынтерова A.M., 2008; Colas R., Munoz P., 2004; Осипова В.В. и соавт., 2001; Феоктистов А.П. и соавт., 1999; AJ. Dowson и соавт., 2005). Исходя из данных о высокой частоте тревожных и депрессивных расстройств и формирования патологических позно-динамических стереотипов у больных ГБН (Saper J.P., Lake 111 А.Е., 2002; WangW. и соавт., 2005), целесообразным представляется изучение
эффективности сочетанного применения психотерапии и кинезотерапии в клинике тензионных головных болей.
Все вышесказанное определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Изучить нейропсихологические особенности больных с головными болями напряжения во взаимосвязи с их качеством жизни для оптимизации подходов к немедикаментозной терапии данной категории пациентов.
Задачи исследования:
Разработать компьютеризированный алгоритм скрининговой диагностики цефалгий, основанный на применении критериев Международной классификации головных болей второго пересмотра.
Изучить частоту, структуру головной боли напряжения и ее взаимосвязь со снижением качества жизни у студенческой молодежи.
Провести сравнительный анализ состояния когнитивных функций и эмоциональных нарушений у больных с головной болью напряжения при синдроме вегетативной дистопии и при хронической цереброваскулярной патологии.
Изучить особенности восприятия качества жизни и влияющие на него факторы у больных головной болью напряжения.
Определить предикторы эффективности сочетанного применения кинезотерапии и когнитивно-поведенческой терапии в лечении головных болей напряжения.
Научная новизна
Впервые установлено, что головная боль напряжения выявляется более чем у половины студентов старшего курса медицинского вуза, при этом в ее структуре преобладают эпизодические (редкая и частая) формы.
Разработан формализованный опросник и алгоритм обработки получаемых с его помощью данных, позволяющий осуществлять компьютеризированную скрининговую диагностику цефалгий в соответствии с критериями Международиой классификации головных болей второго пересмотра (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008612490 от 20.05.2008г).
Установлено, что больные головной болью напряжения по сравнению со здоровыми лицами ниже оценивают качество своей жизни во всех ее
сферах, включая области физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности.
Впервые изучены особенности самооценки качества жизни у больных головной болью напряжения в зависимости от возраста и пола больных, частоты и интенсивности цефалгии и характера коморбидной патологии. Установлено, что восприятие качества жизни при тензионных цефалгиях статистически значимо хуже у женщин по сравнению с мужчинами, у лиц среднего возраста по сравнению с молодыми, а также при хронических цефалгиях по сравнению с эпизодическими, при высокой интенсивности головной боли по сравнению с низкой и при высоком уровне тревоги по сравнению с низким.
Впервые установлено, что развитие, хронизация и нарастание интенсивности головной боли напряжения само по себе не влияет на ухудшение состояния когнитивных функций. Снижение когнитивных функций у больных головной болью напряжения определяется наличием и особенностями коморбидной патологии, приводящей к изменению функционального состояния головного мозга.
Выявлено, что самооценка качества жизни больных головной болью напряжения коррелирует с результатами выполнения нейро-психологических тестов, отражающих уровень функциональной активности лобных долей.
Разработана краткосрочная программа сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и кинезотерапии для лечения больных с головными болями напряжения, и установлено, что предикторами высокой эффективности ее применения служат исходно высокие показатели уровня тревоги и эмоциональности больного, а также высокая интенсивность головной боли и высокий уровень мотивации пациента на самостоятельные занятия.
Практическая значимость
Выявленные в работе данные о высокой частоте цефалгии у студентов-медиков привлекают внимание к необходимости активизации образовательной работы со студентами для их мотивации к оздоровлению своего образа жизни.
Разработанная программа скрининговой диагностики типов головной боли может быть использована при медицинских осмотрах организованных групп
населения для активного выявления лиц, страдающих головными болями и нуждающихся в углубленном обследовании у невролога.
Результаты работы, свидетельствующие о преимущественной эффективности сочетанного применения когнитивно-поведенческой психотерапии, кинезотерапии и постизометрической релаксации мышц шеи и плечевого пояса в лечении больных тензионными цефалгиями с исходно высокими показателями интенсивности болевого синдрома, эмоциональности и уровня психического напряжения, позволяют оптимизировать показания к применению данного терапевтического подхода в клинике головных болей напряжения.
Положения, выносимые на защиту
Различные формы цефалгии отмечаются более чем у двух третей студентов старших курсов медицинского вуза, при этом в их структуре более половины составляет головная боль напряжения. При диспансерных осмотрах для скрининговой диагностики головных болей различных типов может быть использована предложенная компьютеризированная программа.
Наличие собственно головной боли напряжения и ее характеристики не оказывают влияния на познавательные возможности больных. Ухудшение когнитивных функций больных тензионными цефалгиями определяется прежде всего изменением морфо-функционального состояния головного мозга, возникающим под влиянием коморбидной головной боли напряжения патологии.
Самооценка качества жизни больных с головной болью напряжения нарушается во всех областях жизнедеятельности, включая сферы физических возможностей, психологического благополучия и социальной активности. Снижению качества жизни больных теизионными цефалгиями способствует нарастание интенсивности цефалгии и ее хронизация, а также ухудшение функционального состояния лобных долей.
Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в практическую деятельность 3 неврологического отделения ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко (г. Н.Новгород).
Апробация работы
Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием "Головная боль - 2007" (Москва, 2007г.); Третьей международной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва-Белгород, 2007г.); на VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2008г.); на 17-й международной выставке «Медицина+» (Нижний Новгород, 2008г.); на XIV Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2009); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, в их числе 89 отечественных и 113 зарубежных авторов, и 2 приложений. Работа содержит 31 таблицу и 11 рисунков.
