Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. патология магистральных артерий головы и дисфункция эндотелия в развитиицереброваскулярной патологии по ишемическому типу 18
1.1. Представление о хронических и острых формах нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу 18
1.2. Роль структурных изменений церебральных сосудов в патогенезе острых и хронических форм ишемических цереброваскулярных заболеваний 27
1.3. Эндотелиальная дисфункция 33
1.4. Методы диагностики функционального состояния сосудистого эндотелия 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика больных 46
2.2. Методы исследования больных
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 55
2.2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования 56
2.3. Методы статистической обработки материала з
Глава 3. Клинико-инструментальные особенности строения артериальной сосудистой системы головного мозга при разных формах ишемических цереброваскулярных заболеваниях
3.1. Клинико-неврологические особенности у пациентов с различными формами нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу
3.2. Артериальная гипертензия как один из модифицируемых факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний..
3.3. Общая характеристика патологии магистральных артерий головы при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях по ишемическому типу ...
3.4. Клинические особенности ишемического поражения мозга при патологии магистральных артерий головы
3.5. Заключение
Глава 4. Результаты исследования эндотелиальной дисфункции и церебральной гемодинамики у пациентов с острыми и хроническими формами цереброваскулярной патологии по ишемическому типу
4.1. Исследование содержания оксида азота и эндотелина 1 в крови у пациентов с хроническими и острыми формами цереброваскулярных заболеваний по ишемическому типу
4.2. Исследование церебральной гемодинамики и неврологического дефицита у пациентов с хроническими и острыми формами цереброваскулярных заболеваний по ишемическому типу 92
4.3. Исследование показателей липидного обмена и фибринолитических свойств крови у больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу
4.4. Заключение 103
Глава 5. Взаимосвязь особенностей строения артериальной сосудистой системы головного мозга и изменений биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции 105
5.1. Взаимосвязь показателей функционального состояния сосудистого эндотелия и структурных изменений церебральных сосудов при острой и хронической цереброваскулярной патологии по ишемическому 105 типу
5.2. Взаимосвязь состояния эндотелия сосудов с толщиной комплекса интима-медиа церебральных сосудов и показателями липидного обмена при всех формах ишемических цереброваскулярных заболеваний 110
5.3. Заключение 113
Заключение 115
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Роль структурных изменений церебральных сосудов в патогенезе острых и хронических форм ишемических цереброваскулярных заболеваний
- Инструментальные и лабораторные методы исследования
- Общая характеристика патологии магистральных артерий головы при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях по ишемическому типу
- Исследование церебральной гемодинамики и неврологического дефицита у пациентов с хроническими и острыми формами цереброваскулярных заболеваний по ишемическому типу
Роль структурных изменений церебральных сосудов в патогенезе острых и хронических форм ишемических цереброваскулярных заболеваний
Особое значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга имеют не только структурные изменения церебрального сосудистого русла, но и нарушения функциональных свойств сосудистой стенки. Эндотелий это структура, представляющая собой монослой клеток внутренней оболочки кровеносных и лимфатических сосудов, а также выстилающий полости сердца. Впервые была описана продуцирующая функция сосудистого эндотелия в литературе в 1891 году (Cines D.B., Pollak E.S., 1998). В настоящее время эндотелий рассматривается в качестве сложной динамической метаболической системы, выполняющей разнообразные жизненно необходимые функции. К таким функциям относятся: секреторная, метаболическая, синтетическая и иммунологическая.
Сосудистый эндотелий является в организме человека огромной структурой, количество эндотелиоцитов у взрослого человека весом 70кг достигает одного триллиона (Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б., 2000). Эндотелиоциты обладают выраженной секреторной активностью, в связи с чем, несут высокую функциональную нагрузку за счт выработки ими эндотелиальных факторов (Бувальцев В.И., 2001; Задионченко В.С., 2002; Сторожаков Г.И. и соавт., 2003; Esper R.J., 2006; Verma S., Anderson T.J., 2002; Cooke J.P., Tsao P.S., 1994; Furchgott R.F., Zawadzki J.V., 1980; Hahn A.W., Resinkt J., 1990; Luscher T.F., Barton M., 1997; Vane J.R., Anggard E.E., 1990; Vaughan D.E., 1997): вазоактивные субстанции (обеспечивают поддержание тонуса сосудов за счет продукции сосудосуживающих (вазоконстрикторных) и сосудорасширяющих (вазодилататорных) агентов и регулируют сократительную активность гладкомышечных элементов сосудистой стенки); факторы роста (регулируют процессы синтеза и ингибирования факторов пролиферации, ангиогенеза и роста гладкомышечных клеток); медиаторы воспаления (отвечают за выработку про- и противовоспалительных факторов, регулируют проницаемость сосудистой стенки, адгезию лейкоцитов); гемостатические и тромботические факторы (обеспечивают поддержание гемостаза за счт процессов синтеза и ингибирования факторов агрегации тромбоцитов, факторов фибринолиза, про- и антикоагулянтов).
При длительном воздействии повреждающих факторов на сосудистый эндотелий происходит постепенное нарушение его функционального состояния. Что проявляется в уменьшении способности эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы, а образование сосудосуживающих факторов сохраняется на прежнем уровне или увеличивается, тем самым способствуя формированию «дисфункции эндотелия» (Новикова Н. А., 2005; Landmesser U., Hornig В., Drexler Н., 2004). Происходят патологические изменения сосудистого тонуса (общего сосудистого сопротивления и артериального давления), структуры сосудов (структурной сохранности слоев сосудистой стенки, проявления атерогенеза), иммунологических реакций, процессов воспаления, тромбообразования, фибринолиза (Chhabra N., 2009; Чазов Е. И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А., 2007). Ряд авторов приводит более «сжатое» определение эндотелиальной дисфункции — состояния эндотелия, при котором имеется недостаточная продукция оксида азота (NO) (Бувальцев В. И., 2001 ;Landmesser U., Hornig В., Drexler Н., 2004; Dikalova А.Е., 2010), поскольку NO принимает участие в регуляции практически всех функций эндотелия и, кроме того, является фактором, наиболее чувствительным к повреждению.
По данным авторов, с возрастом растет заболеваемость цереброваскулярной патологией, что непосредственно связано с функциональной недостаточностью «стареющего» эндотелия, которая сопровождается уменьшением выработки факторов вазодилатации и усилением продукции вазоконстрикторных субстанций. Так как с возрастом такие факторы, как повышенное АД, гиперхолестеринемия, гипергликемия, курение, негативно влияют на морфо – функциональное состояние эндотелия и приводят к появлению в стенках сосудов участков деэндотелизации (Остроумова О.Д. и соавт., 2004, Jones T.C. et al., 2005, Малахов В.А. и соавт., 2007). В основе ЭД лежат 4 механизма (Погорелова О.А., 2000г.; Задионченко В.С. и соавт., 2002г.; Новикова Н.А., 2005 г.; Verma S.et al., 2002; Verma S.et al., 2003): нарушение биодоступности оксида азота в результате таких причин как снижение синтеза оксида азота при инактивации NO-синтазы, уменьшение количества рецепторов (мускариновых и брадикининовых) на поверхности эндотелиальной выстилки, в норме при раздражении которых синтезируется NO, увеличенное разрушение NO, возникающее прежде чем вещество достигнет места своего действия; повышенная активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиоцитов; усиленная выработка ЭТ-1 и других вазоконсрикторных факторов эндотелиальными клетками; нарушение эндотелиальной выстилки (деэндетелизация), приводящая к непосредственному контакту циркулирующих в крови веществ с гладкомышечными клетками, вызывая их сокращение. При недостатке оксида азота изменения возникают и в самой сосудистой стенке, проявляются они в виде утолщения слоя интима-медия и ускорении роста атеросклеротических бляшек, что приводит к повреждению эндотелия мелких и крупных сосудов, нарушению их расслабления и развитию ишемии (Иванова О.В. и соавт., 1997; Jeremy J.Y. et al., 1999; Vita J.A. et al., 2002; Hassan A. еt al., 2003).
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Церебральный кровоток исследовался с помощью ультразвукового метода, который позволяет исследовать кровоток в магистральных сосудах головы, шеи и мозга, неинвазивно выявить локальные стенозы, деформации сосудистые, оценить коллатеральное кровообращение. Использовали ультразвуковой метод дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (УЗДС) для оценки структуры стенки артерий, просвета, хода сосуда, а также для определения линейной скорости кровотока (ЛСК) и толщины комплекса интима-медиа (КИМ). Проводился с применением ультразвукового аппаратаUltramark 9 (производитель ATL) и Sonos – 1800 (производитель Hewlett Packard) датчиками с рабочей частотой 7–12 МГц. Оценивалась проходимость и ход артерий, состояние сосудистой стенки (по комплексу интима-медиа), наличие и характер атеросклеротических бляшек, выраженность стенозов артерий. Толщину комплекса интима – медиа оценивали в трех позициях: 1- на расстоянии 10 мм до луковицы, 2- 5-10 мм краниальнее начала луковицы и 3- на 10 мм после бифуркации с двух сторон. Средние показатели толщины КИМ сонных артерий вычисляли по трем позициям с двух сторон. Критерием атеросклеротического поражения сосудов являлось увеличение толщины КИМ сонных артерий от 0,9 – 1,2 мм, а локальное повышение толщины КИМ 1,2 мм свидетельствовало о наличии атеросклеротической бляшки (Оганов, Р. Г., И. Г. Фомина, 2006).
В настоящее время этот метод является наиболее перспективным и информативным для диагностики сосудистых заболеваний головного мозга (Лелюк В.Г. и соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2011).
Для верификации диагноза, уточнения типа нарушения мозгового кровообращения проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга, являющаяся международным стандартом при постановке диагноза и характера ОНМК (Суслина З.А. и соавт., 2009).Исследование осуществлялось на рентгеновском 16-срезовомспиральном компьютерном томографе BrightSpeed в различных режимах и магнитно-резонансная томография на аппаратах с мощностью магнитного поля 1,5 Тесла, в режимах Т1 и Т2. В ряде случаев проводилось повторное исследование в динамике. Для определения положения и/или выявления аномалии или пороков развития сосудов ВК применяли ангиографические инструментальные исследования (КТ/МРТ–ангиографию). Система BrightSpeed, оснащенная автоматическим инъектором, позволяет быстро выполнять ангиографические исследования с минимальным вмешательством. Высокое пространственное и контрастное разрешение позволяет подробно исследовать заболевания артериальной системы, включая обызвествленные бляшки и окклюзии, патологии сосудистого русла (стенозы, деформации, перегибы). В определении размеров очага поражения в мозге руководствовались классификацией НЦ неврологии РАН, в которой выделяют следующие градации инфарктов: обширные или массивные инфаркты (поражение интракраниального отдела ВСА) -71 – 100 мм в максимальном диаметре; большие (поражение основных стволов передней, средней или задней мозговых артерий) – 31 – 70 мм; средние (поражение корковых или глубоких ветвей одной из мозговых артерий каротидной системы) -16-30 мм; малые (поражение бассейна внутримозговых артерий, отходящих от передней, средней или задней мозговых артерий) – 5 – 15 мм.).
Исследование липидного обмена проводилось у пациентов с острыми и хроническими ЦВЗ в первые сутки поступления в стационар. Оценка состава липидов сыворотки крови включала определение таких показателей как общего холестерина – ХС, триглицеридов – ТГ, ХС липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП (HDL), ХС липопротеидов высокой плотности – ХС-ЛПВП (LDL), коэффициента атерогенности. Материалом исследования служила кровь, взятая из локтевой вены в первые сутки поступления в стационар. Исследование липидного профиля сыворотки крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) на полуавтоматическом анализаторе «Clima MC-15» (Испания) с помощью реагентов «Новохол/200», «ЛВП-Холестерин-ново» (ЗАО «Вектор-Бест», РФ), триглицеридов (ТГ)- набором «Триглицериды ФС «ДДС» (ЗАО «Диакон-ДС», РФ)). Уровень холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) вычисляли по формуле W.T.Friedewald и соавт. (1972 г.) при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л (Кишкун А.А., 2007). Результаты выражали в ммоль/л и сравнивали с референтными показателями липидограммы из Руководства по лабораторной диагностике под ред. Кишкун А.А., 2007г. (Мауер С.С., 2014). При оценке полученных показателей применяли следующие критерии: гипертриглицеридемия – уровень триглицеридов (ТГ) 2,3 ммоль/л; гиперхолестеринемия – при уровне общего холестерина 5,2 ммоль/л.
Определение свертывающей системы крови у пациентов с ишемическими инсультами, ТИА и ХИМ проводилось в первые сутки поступления в стационар на автоматическом коагулометре «Clot» (Германия).
Для определения параметров гемостаза из крови пациентов получали цитратную плазму. Образцы крови брали в стандартные пробирки с 3,8% раствором трехзамещенного цитрата натрия в соотношении 1:9 и центрифугировали при температуре 4 С в течение 10 мин при 3000 об/мин. Плазму отбирали в пластиковые пробирки для дальнейшего исследования. Уровень фибриногена в цитратной плазме крови определяли наиболее распространенным методом поКлауссу (Clauss). Сущность метода заключается во взаимодействии фибриногена разведенной плазмы обследуемого с тромбином, добавленным в повышенной концентрации (для исключения действия антитромбинов). В этих условиях время реакции образования сгустка зависит только от количества фибриногена.Фибринолитическую активность оценивали стандартным методом Ковальского по времени спонтанного лизиса сгустка эуглобулиновой фракции цитратной плазмы крови, образованного в ответ на добавление 0,025 М хлористого кальция. Короткое время лизиса соответствует высокой фибринолитической активности и наоборот. За нормофибринолиз принимали период лизиса сгустка от 180 до 260 мин; в случае, если этот период был более 260 мин, констатировали гипофибринолиз, если менее 180 мин — гиперфибринолиз.
Общая характеристика патологии магистральных артерий головы при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях по ишемическому типу
Проанализировав структуру ЦВЗ по этиопатогенетическому признаку поражения МАГ, можно заключить, что практически в равной степени у пациентов с НМК по ишемическому типу встречаются и атеросклеротические поражения, и патологические извитости МАГ (соответственно 34,7% и 35,3%), а в 30% случаев – данные сосудистые изменения сочетаются. Атеросклеротический характер поражения МАГ чаще встречается у пациентов с ИИ, в частности с инфарктом мозга больших размеров. Патологические извитости церебральных сосудов отмечены в большей степени у пациентов с ТИА и инфарктами мозга малых и средних размеров (соответственно в 13;24;22 случаях). При ТИА встречались С и S – образные извитости МАГ (в 60% случаев), при инфарктах мозга средних и малых размеров выявлены С и S – образные извитости МАГ (соответственно в 33,3% и 36,7% случаев) и гемодинамически значимые извитости МАГ (кинкинг, койлинг), причм последние встречались чаще. У пациентов с ИИ средних размеров и малых размеров гемодинамически значимые извитости МАГ (кинкинг, койлинг) отмечены в 40% и 43,3% случаев соответственно (рис. 5).
Распределение частоты встречаемости поражений МАГ по этиопатогенетическому признаку Если рассмотреть таблицы 3.7 и 3.8 и сравнить относительное количество структурных изменений церебральных сосудов в той или иной нозологической единице, то получатся следующие индексы частоты встречаемости структурных сосудистых изменений: при ишемическом инсульте индекс структурных сосудистых изменений составил 2,31; при ТИА-1,67; при ХИМ-1,42; в ГС – 0,3. Более детально данные отображены в таблице 17.
Из таблицы 17 следует, что все формы ЦВЗ сопровождались изменениями церебральных сосудов. В большей степени эти изменения были выявлены у пациентов с острым ишемическим инсультом (индекс =2,31), причем они были сочетанными. Степень выраженности и частота встречаемости структурных изменений церебральных сосудов у пациентов в группах с ИИ, ТИА, ХИМ выше показателей полученных в ГС соответственно в 7,7; 5,6 и 4,7 раз (р 0,0001). Индекс структурных сосудистых изменений у пациентов с ИИ достоверно и в 1,63 раза превышает индекс структурных изменений у пациентов с ХИМ ииндекс структурных изменений у пациентов с ТИА в 1,38.
Анализ неврологических синдромов у пациентов в зависимости от характера поражения МАГ показал, что наиболее часто в клинической картине ЦВЗ встречаются такие синдромы как двигательные и чувствительные нарушения (соответственно 39% и 20%), вестибуломозжечковый синдром и постуральная неустойчивость (16,7% и 14% соответственно), а также синдром речевых нарушений (афазии-10,7% и дизартрии – 8%). Однако достоверные различия зафиксированы только по таким симптомам, как двигательные (в 1,7 раз; р 0,05), чувствительные (в 1,4 раза; р 0,05), афатические (в 3 раза; р 0,05) и симптомы постуральной неустойчивости (в 1,8 раз; р 0,05). Детально полученные данные отражены на рисунке 6.
Дифференциальный анализ полученных неврологических симптомов в зависимости от характера поражения МАГ установил тенденцию к максимальной их выраженности у пациентов с ПИ МАГ. Тем самым степень извитости, так же как и степень стеноза церебральных сосудов напрямую влияла на выраженность неврологической симптоматики. При стенозе МАГ более 70% отмечены более отчетливые неврологические нарушения (паретические явления, достигающие степени плегии, и чувствительные нарушения по типу гемианестезии). Пирамидная недостаточность присутствовала практически в равных соотношениях и при атеросклерозе и при патологической извитости МАГ (соответственно 11,7% и 11,3%). Атаксии и вестибулоатактический синдром были характерны для пациентов с сочетанным поражением МАГ (ПИ и стенозы). Речевые нарушения по типу афатических расстройств, примерно в 3 раза чаще встречались у пациентов с патологической извитостью МАГ (по типу кинкинг, койлинг). Дизартрии выявлены у пациентов и с ПИ и с атеросклеротическим поражением.
Таким образом, проведенный клинико-неврологический и клинико инструментальный анализы установили, что в основе всех форм ЦВЗ лежит патология МАГ. Однако для острой цереброваскулярной патологии по ишемическому типу с наиболее грубой неврологической симптоматикой характерно стенотическое поражение церебральных сосудов ( 70%), а для пациентов с инсультами средних, малых размеров и ТИА - патологические извитости церебральных сосудов (соответственно в 22; 24; 13 случаях). Неврологический дефицит был негрубый (в виде пирамидной недостаточности, чувствительных нарушений). При хронических ЦВЗ отмечено сочетание стенотических поражений МАГ и патологических извитостей, что проявлялось чаще всего неврологической симптоматикой в виде постуральной неустойчивости, вестибуломозжечкового синдрома. Неврологический дефицит, его выраженность, прежде всего, зависит от формы ЦВЗ, а также уже в меньшей степени зависит от причины поражения МАГ (степень стеноза и извитости) и характера поражения, формирующегося у пациентов в течение жизни под воздействием различных факторов риска ЦВЗ. Воздействуя на них своевременно можно предотвратить процесс необратимого поражения вещества головного мозга. Следовательно, все формы ЦВЗ характеризуются поражением МАГ.
Степень повреждения вещества мозга в основном зависит от характера и выраженности патологии МАГ. При острых и хронических ЦВЗ по ишемическому типу встречаются изменения МАГ, как в изолированном, так и в сочетанных вариантах, соответственно 47% и 53%. Изолированное поражение сосудов каротидного бассейна установлено у 54% больных с ишемическим инсультом. Сочетанное поражение сосудов каротидного и вертебрально – базилярного бассейнов выявлено у 60% больных хронической ишемией мозга. При большом очаге поражения в головном мозге (ИИ больших размеров) встречались стенотические изменения церебральных сосудов (54%), клинически проявляющиеся зачастую грубыми двигательными нарушениями (парезами и параличами). У 20 пациентов с инфарктом мозга, преимущественно больших и средних размеров, выявлены не только структурные изменения церебральных сосудов (билатеральный стеноз и билатеральная извитость ВСА, аплазии артерий каротидного бассейна), но и сочетание их с аномалиями строения сосудов Виллизиева круга (ВК). Приверженность к АГТ у пациентов данной группы была минимальная (6,7±2,04), что и могло спровоцировать на фоне стенотически измененных церебральных сосудов развитие грубого необратимого повреждения вещества мозга. Поражение МАГ при хронических ЦВЗ в основном сочетанное с преобладанием гемодинамически незначимых стенозов (56%), клинически характеризующееся минимальной неврологической симптоматикой в виде чувствительных расстройств, нарушений высших корковых функций. Приверженность к АГТ в данной группе была максимальной (20±3,27), что возможно повлияло на характер поражения вещества головного мозга и выраженность клинических нарушений у пациентов данной группы.
Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство структурных изменений церебральных сосудов формируются у пациентов в течение жизни под воздействием различных факторов и своевременное влияние на модифицируемые факторы риска цереброваскулярной патологии (один из них – АГ) может предотвратить необратимые изменения вещества головного мозга.
Исследование церебральной гемодинамики и неврологического дефицита у пациентов с хроническими и острыми формами цереброваскулярных заболеваний по ишемическому типу
В основе формирования и прогрессирования острых и хронических форм ЦВЗ лежит множество механизмов. Среди них немаловажная роль отводится функциональному состоянию сосудистого эндотелия, который под влиянием артериальной гипертензии и атеросклеротических процессов и других факторов, претерпевает ряд изменений, приводящих к возникновению эндотелиального дисбаланса, лежащего в основе цереброваскулярной патологии. Ответ эндотелия на воздействие различных патогенных факторов при различных формах ЦВЗ наиболее точнее отражает индекс соотношения вазодилататорных и вазоконстрикторных факторов, а не абсолютные их значения. В предыдущей главе были отражены изменения функциональной активности сосудистого эндотелия, возникающие при острых и хронических ишемических ЦВЗ. На течение заболевания и его форму влияют не только непосредственно состояние самого эндотелия, но и структурные изменения церебральных сосудов, при деформации которых нарушается адекватная церебральная гемодинамика. Гемодинамически значимые изменения хода сосудов в сочетании с нарушением функционального состояния сосудистого эндотелия могут приводить к различным формам ЦВЗ. При острых и хронических формах ишемических ЦВЗ отмечены изменения церебральных сосудов, как в изолированном (47%), так и в сочетанных вариантах (53%). Изолированное поражение сосудов каротидного бассейна установлено у 54% больных с инфарктом мозга. Сочетанное поражение сосудов каротидного и вертебрально – базилярного бассейнов выявлено у 60% больных хронической ишемией мозга. В структуре ЦВЗ 41,4% приходится на долю стенозов, остальные 58,6% - на патологическую извитость (ПИ) МАГ, таблица 27.
Стенотические изменения церебральных сосудов наиболее часто встречались в группах пациентов с ХИМ и ИИ больших размеров. При инфарктах мозга больших размеров выявлены гемодинамически значимые стенозы (более 50%). При ХИМ преобладали стенозы церебральных сосудов гемодинамически незначимые (менее 50%), которые не влияли на мозговой кровоток. При ТИА, инфарктах мозга малых и средних размеров преобладали патологические извитости МАГ. При оценке структурных изменений церебральных сосудов были выявлены следующие показатели частоты встречаемости структурных изменений головного мозга: при ХИМ – 1,42; при ТИА – 1,67, при ИИ – 2,31.
С целью оценки взаимосвязи между показателями, отражающими функциональное состояние сосудистого эндотелия и структурными изменениями церебральных сосудов был проведен корреляционный анализ в группах пациентов с различными формами ишемической ЦВЗ ( ХИМ, ТИА, ИИ в зависимости от размера очага ишемии: малый, средний, большой). Более наглядно полученные данные приведены в таблице 28, на рисунке 11.
Корреляция между показателем структурных изменений церебральных сосудов и коэффициентом соотношения NO2 к эндотелину-1(NO2/Э-1)
При анализе силы корреляционной связи в группе пациентов с ХИМ выявлена положительная слабая КС, статистически не значимая (r=0,3, p 0,01). Заметная положительная корреляционная связь обнаружена в группах пациентов с ТИА (r=0,7, p 0,01), с ИИ малых размеров (r=0,5, p 0,01), с ИИ средних размеров (r=0,65, p 0,01), значения во всех этих трех группах пациентов были статистически значимые при p=0,01. Весьма высокая по силе КС выявлена в группе пациентов с обширным инфарктом мозга (r=0,92, p 0,01), эти значения статистически достоверные при уровне значимости p=0,01.
Таким образом, выявлена взаимосвязь между показателями функционального состояния эндотелия и структурными изменениями церебральных сосудов. При ХИМ КС установлена слабя положительная, статистически не значимая (r=0,3, p 0,01). Следовательно, структурные изменения церебральных сосудов, характеризующиеся преобладанием стенотических изменений, преимущественно гемодинамически незначимых, сопровождаются незначительными изменениями в функциональном состоянии сосудистого эндотелия.
При инфарктах мозга больших размеров структурные изменения сосудов представлены гемодинамически значимыми стенозами (более 50%) и сопровождаются значительными изменениями показателей дисфункции эндотелия, что указывает на функциональную значимость эндотелия сосудов в формировании очага инфаркта мозга. В ответ на гемодинамически значимые стенозы сосудов усугубляется дисфункция эндотелия, в связи с дополнительным влиянием вазоконстрикторных агентов на уже патологически измененные церебральные сосуды. В результате чего приводит к формированию большого очага повреждения вещества головного мозга. Тем самым объясняется весьма высокая корреляционная связь у данной группы пациентов (r=0,92, p 0,01), эти значения статистически достоверные при уровне значимости p=0,01. При ТИА, инфарктах мозга малых и средних размеров преобладали патологические извитости МАГ, функциональное состояние сосудистого эндотелия не претерпевало выраженных изменений. КС при ТИА, ИИ малых и средних размеров установлена заметная положительная, статистически значимая (r=0,7, p 0,01; r=0,5, p 0,01; r=0,65, p 0,01 соответственно).