Введение к работе
Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространённых хронических прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, распространённость которого составляет 100 случаев на 100 000 человек общей популяции (Jenkins А.С.,1966; Dupont Е.,1977; Kessler J.J.,1978; Marsden C.D.,1994).
Несмотря на успехи традиционной фармакотерапии в лечении БП в
последние десятилетия, заболевание является неуклонно
прогрессирующим, с течением болезни изменяется клиническая картина
заболевания, появляется ряд побочных эффектов, прежде всего
дискинезии и моторные флюктуации, которые ограничивают перспективы
дальнейшей медикаментозной терапии. В связи с этим, большой интерес в
последнее время представляет внедрение стереотаксических
нейрохирургических оперативных вмешательств, позволяющих добиться изменения патологической функции подкорковых структур с помощью воздействия на них различными методами (Alexander G. Е., De Long M.R., et.al. 1990).
В настоящее время с целью уменьшения выраженности тремора, ригидности и лекарственных дискинезии применяются 3 основных метода нейрохирургических операций: деструктивные методы (ДМ) -вентролатеральная таламотомия (разрушение методом анодного электролиза вентрального промежуточного ядра таламуса (V.i.m.) и разрушение вентрального заднего ядра таламуса (V.o.p.), стимуляционные методы (СМ) - имплантация долгосрочных электродов в V.i.m. и субталамическое ядро (STN) с последующей их хронической стимуляцией и метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум человека (ВМТ).
Однако, несмотря на большое количество стереотаксических операций при БП в мире, на современном этапе остаются недостаточно
изученными эффективность этих методов лечения в комплексной терапии БП, не установлено их влияние на последующее течение и клинические характеристики заболевания, повседневную активность больных, дальнейшие перспективы фармакотерапии; мало изучена динамика нейропсихологических нарушений. Изучение этих вопросов является актуальной проблемой современной клинической неврологии и нейрохирургии.
Целью исследования являлась неврологическая оценка эффективности вентролатеральной таламотомии, хронической стимуляции вентролатерального и субталамического ядер с использованием методики имплантированных электродов, а также внутримозговои трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум в комплексном лечении БП; определение их влияния на течение БП и перспективы фармакотерапии.
Задачи исследования
-
Определить клиническую эффективность стереотаксического деструктивного метода (деструкции V.Lm., V.o.p.) при БП.
-
Определить клиническую эффективность стимуляционного стереотаксического метода, осуществляемого с помощью методики имплантации электродов в V.i.m. и STN при БП.
-
Определить клиническую эффективность внутримозговои трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум при БП.
4. Выявить корреляции между клинической эффективностью различных
стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БП
(продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования,
клиническими формами заболевания).
4. Установить влияние стереотаксических нейрохирургических
операций на клинические проявления поздних стадий БП (двигательные
флюктуации и лекарственные дискинезии).
5. Установить влияния стереотаксических нейрохирургических операций
на перспективы последующей комбинированной фармакотерапии при БП. 6. Определить динамику нейропсихологических нарушений при БП в зависимости от стереотаксических операций в доминантном и субдоминантном полушариях.
6. Выявить изменения повседневной активности у больных БП после нейрохирургических методов лечения.
Научная новизна
Впервые применён комплексный методический подход к сравнительному изучению трёх основных стереотаксических методов нейрохирургического лечения: деструктивному, стимуляционному и методу внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани, позволивший сопоставить их эффективность в комплексном лечении БП.
Впервые применены количественные методы оценки регресса основных клинических симптомов (тремора, ригидности, гипокинезии, постуралыюй нестабильности) после трёх различных нейрохирургических видов вмешательства.
Впервые изучены корреляции между клинической эффективностью трёх стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БП (продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования, клиническими формами заболевания) и исследовано их влияние на последующее течение заболевания.
Установлено влияние стереотаксических операций на проявления прогрессирующей БП (двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии) и перспективы послеоперационной комбинированой фармакотерапии.
Впервые клиническая эффективность стимуляционного метода нейрохирургического лечения подтверждена с помощью компьютеризированной спектральной электромиографии (КЭМГ).
Впервые с помощью количественных и качественных методов
определена динамика нейропсихологических и эмоциональных
нарушений в зависимости от стереотаксических операций в
доминантном и субдоминантном полушарии как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периодах при БП.
Впервые количественно сопоставлены результаты изменения
повседневной активности у больных после трёх методов
нейрохирургического вмешательства.
Впервые на основании полученных результатов уточнены показания к каждому виду оперативного вмешательства, учитывающие не только степень тяжести БП, вьфаженность основных симптомов, двигательных флюктуации, лекарственных дискинезий, но и степень нейропсихологических и эмоциональных нарушений.
Практическая значимость. 1) Разработанный комплексный методический подход с проведением не только неврологических, но и нейропсихологических исследований и КЭМГ может использоваться для оценки эффективности лечения БП при длительном катамнестическом наблюдении после различных видов нейрохирургических операций. 2) Полученные результаты исследования позволили определить предварительные дифференцированные показания к каждому виду оперативного вмешательства.
Оновные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексный методический подход к изучению эффективности
трёх методов нейрохирургического лечения БП (ДМ, СМ, ВМТ) позволяет
оценить динамику степени тяжести, типа течения, темпа
прогрессирования заболевания, выраженность лекарственных дискинезий,
моторных флюктуации и нейропсихологических нарушений, а так же
определить перспективы фармакотерапии.
2. Деструктивный метод, осуществляемый с помощью анодного
электролиза V.i.m. и V.o.p., является эффективным методом лечения БП,
приводящим к наиболее стойким результатам, однако часто вызывающим
усугубление эмоциональных и нейропсихологических нарушений. Этот метод в большей степени влияет на выраженность тремора и гипокинезии, в контралатеральных операции конечностях, позволяет значительно снизить дозу дофасодержащих средств (ДСС) без ухудшения двигательной активности и увеличить продолжительность действия однократной дозы ДСС (ON-периода), при этом отмечается замедление темпа прогрессирования симптомов заболевания.
-
Метод имплантации электродов в ядра V.i.m., V.o.p. н STN с последующей их хронической стимуляцией является современным малотравматичным и эффективным видом нейрохирургического вмешательства при БП, вызывающим максимальный по сравнению с другими видами операций регресс постуральной нестабильности, ригидности, лекарственных дискинезий и замедление темпа прогрессирования основных симптомов болезни в послеоперационном периоде. При этом уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и нейропсихологических нарушений как в раннем так и в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум безопасен, однако вызывает меньший регресс основных симптомов БП, чем СМ и ДМ, при этом отмечается двухстороннее влияние на гипокинезию. ВМТ улучшает перспективы фармакотерапии сопоставимо с другий оперативными вмешательствами. В раннем послеоперационном периоде после ВМТ улучшается память, интеллект, нейродинамические показатели.
Внедрение в практику. Полученные в работе результаты внедрены в практику работы кафедры неврологии РМАПО, трёх неврологических отделений, консультативной поликлиники больницы им. СП. Боткина, и группы функциональной нейрохирургии и консультативной поликлиники
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Апробация работы состоялась 17.10.2001 года на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и кафедры нейрохирургии РМАПО. Основные положения диссертации были представлены на Московском обществе неврологов (VI 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, май 2001) и XV международном конгрессе, посвященном болезни Паркинсона (Финляндия, Хельсинки, 2001).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, списка цитируемой литературы (62 отечественных и 185 зарубежных работ). Работа содержит 23 таблицы и 78 рисунков.