Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Организация системы поддержания равновесия 13
1.1.1. Современные представления об организации системны поддержания равновесия 13
1.1.2. Роль вестибулярной системы в обеспечении устойчивости 17
1.2. Современные методы диагностики различных причин головокружения и неустойчивости .22
1.3. Вестибулярная реабилитация 30
Глава 2. Пациенты и методы исследования 44
2.1. Сроки исследования, критерии включения и исключения 44
2.2. Характеристика пациентов, включенных в исследование 44
2.3. Диагностика нейровестибулярного синдрома, критерии диагностики причины головокружения и неустойчивости 46
2.3.1. Сбор анамнестических данных 46
2.3.2. Соматическое, неврологическое исследования; проведение нейровестибулярных проб, оценка эмоционального статуса 47
2.3.3. Дополнительные методы обследования пациентов с головокружением и неустойчивостью 54
2.3.4. Диагностика нейровестибулярного синдрома 55
2.4. Критерии постановки диагноза заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью .57
2.5. Методы и программа вестибулярной реабилитации; тесты, используемые для оценки состояния пациентов в динамике 59
2.5.1. Выделение групп пациентов для проведения вестибулярной реабилитации 59
2.5.2. Методы и программа вестибулярной реабилитации .60
2.5.3. Тесты, используемые для оценки состояния пациентов в динамике; проводимое лечение .71
2.5.4. Методы изучения уровня осведомленности врачей о причинах головокружения и неустойчивости, методах нейровестибулярного обследования и эффективности вестибулярной реабилитации 73
2.5.5. Способы расчета чувствительности и специфичности нейровестибулярных тестов 74
2.6. Статистический анализ 77
Глава 3. Диагностика причин головокружения и неустойчивости 78
3.1. Частота встречаемости различных причин головокружения и неустойчивости в общей популяции и в различных возрастных группах .78
3.2. Анализ направительных диагнозов и диагнозов после проведения нейровестибулярного обследования 85
3.3. Анализ причин системного и несистемного головокружения 95
3.4. Анализ причин недостаточного уровня диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью 99
3.5. Анализ чувствительности и специфичности нейровестибулярных проб, используемых для клинической оценки состояния вестибулярного анализатора 102
Глава 4. Эффективность вестибулярной реабилитации пациентов с различными причинами головокружения и неустойчивости 117
4.1. Эффективность реабилитации пациентов с различными формами ДППГ 117
4.2. Эффективность реабилитации пациентов с острой односторонней периферической вестибулопатией 133
4.3. Эффективность реабилитации пациентов с рецидивирующей односторонней периферической вестибулопатией, обусловленной болезнью Меньера 149
4.4. Эффективность реабилитации пациентов с двусторонней периферической вестибулопатией 165
4.5. Эффективность реабилитации пациентов с мультисенсорной недостаточностью 168
4.6. Эффективность реабилитации пациентов с постуральной фобической неустойчивостью 172
Глава 5. Обсуждение 184
Заключение 206
Выводы .208
Практические рекомендации .210
Список сокращений .211
Список литературы .212
Приложение .236
- Современные методы диагностики различных причин головокружения и неустойчивости
- Методы и программа вестибулярной реабилитации
- Эффективность реабилитации пациентов с острой односторонней периферической вестибулопатией
- Эффективность реабилитации пациентов с постуральной фобической неустойчивостью
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Жалобы на головокружение и неустойчивость - наиболее частые причины обращения к врачу амбулаторной практики [Зайцева О.В., 2010, Замерград М.В., 2015, Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Brandt T., Dieterich M., 2004]. По данным эпидемиологических исследований ежегодно головокружение возникает у 4,9% населения [Neuhauser H. K., 2005]. Жалоба на головокружение являлась причиной обращения к неврологу 10 - 20% пациентов [Зайцева О.В., 2010, Замерград М.В., 2015, Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Sekine K, Sato G, Takeda N., 2005]. Различные по этиологии и патогенезу синдромы могут проявляться ощущением головокружения и неустойчивости [Зайцева О.В., 2010, Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Brandt T., Dieterich M., 2004, Philip R, Prepageran N., 2009]. Причины головокружения могут быть самыми разнообразными: заболевания кохлео-вестибулярного аппарата, психогенные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения, дегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС). Частота жалоб на головокружение и неустойчивость увеличивается с возрастом. Головокружение и неустойчивость отмечаются у половины пациентов старше 85 лет [Felipe L, Cunha LC, Cunha FC. at al., 2008].
Большинство причин головокружения и неустойчивости можно
диагностировать на амбулаторном приеме, не прибегая к использованию
дополнительных методов обследования, например, доброкачественное
пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). В отдельных случаях может потребоваться проведение дополнительных вестибулярных обследований (например, калорической пробы, электрокохлеографии), исследование анализов крови, проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, но в большинстве случаев достаточно грамотной клинической оценки имеющихся нарушений [Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Brandt T., Dieterich M., 2004]. Наиболее частые расстройства, вызывающие головокружение,
такие как ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, мигрень-
ассоциированное головокружение, хорошо поддаются лечению современными
методами [Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Brandt T., Dieterich
M., 2004, Lin E, Aligene K., 2013]. Разработаны эффективные методы лечения и
профилактики инсульта, который может проявляться центральным вестибулярным
головокружением [Котов С.В., Исакова Е.В., Романова М.В., 2017, Сергеева С.П.,
Савин А.А., Архипов В.В., 2017]. Своевременное выявление потенциально
опасных причин головокружения актуальная проблема, для решения которой
необходимо использовать эффективные и надежные методы диагностики
головокружения. Пациенты с головокружением нередко наблюдаются с
ошибочными диагнозами, получают неэффективное лечение. Частота неверных
или неустановленных диагнозов при головокружении достигает по разным
источникам от 20 до 40% [Замерград М.В., 2015, Brandt T., Dieterich M., 2004,
Pollak L., 2009]. В такой ситуации лечение пациентов с головокружением в
основном сводится к назначению сосудистых и ноотропных средств, которые, как
правило, оказываются неэффективными. Длительное время пациенты испытывают
головокружение, которое достаточно часто в нашей стране необоснованно
считают симптомом сосудистого заболевания головного мозга. Это приводит к
формированию ограничительного поведения пациентов, способствует усилению
тревожных и депрессивных расстройств, ухудшению процессов вестибулярной
компенсации и адаптации, что в свою очередь может стать причиной длительной
нетрудоспособности и даже инвалидности части пациентов. Консультация
специалистами этих пациентов, проведение грамотного клинического
обследования кохлео-вестибулярной системы, назначение эффективных
дополнительных методов диагностики, таких как видеонистагмография, тональная пороговая аудиометрия, позволяют выявить истинные причины головокружения, назначить правильное лечение, а современные методики вестибулярной реабилитации во многих случаях способствуют полному регрессу симптомов [Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА., 2011, Brandt T., Dieterich M., 2004, Lin E, Aligene K., 2013].
Актуальным вопросом является анализ причин низкого уровня диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью в нашей стране. Такой анализ будет полезен для разработки эффективных способов диагностики причин головокружения и неустойчивости в амбулаторной практике, оптимизации подходов к назначению различных дополнительных методов обследования пациентам для выявления поражения периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора, а также других структур центральной и периферической нервной системы.
Другой актуальной проблемой является создание рекомендаций по индивидуальному подбору различных методов вестибулярной реабилитации для пациентов с головокружением и неустойчивостью. Такие рекомендации позволят врачам на амбулаторном приеме самостоятельно составлять программы реабилитации для пациентов с поражением центрального и периферического отдела вестибулярного анализатора, что может значительно повысить эффективность лечения этой категории больных.
Таким образом, изучение основных причин низкого уровня диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью, оптимизация способов диагностики различных причин головокружения и неустойчивости, разработка новых методов и программ вестибулярной реабилитации пациентов с головокружением и неустойчивостью определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования: оптимизация подходов к реабилитации заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью в неврологической практике, путем определения эффективного комплекса диагностических приемов и разработки индивидуальных программ реабилитации.
Задачи исследования:
1. Оценить чувствительность и специфичность клинических
нейровестибулярных проб для диагностики различных заболеваний,
проявляющихся головокружением и неустойчивостью в неврологической практике.
-
Определить оптимальный комплекс эффективных диагностических тестов для заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью в неврологической практике.
-
Индивидуализировать программы вестибулярной реабилитации в зависимости от причин головокружения и неустойчивости.
-
Изучить эффективность вестибулярной реабилитации в зависимости от сроков ее начала при заболеваниях, проявляющихся головокружением и неустойчивостью.
-
Оценить эффективность разработанных индивидуальных программ вестибулярной реабилитации у пациентов с различными заболеваниями, проявляющимися головокружением и неустойчивостью.
Научная новизна
Впервые проведена оценка чувствительности и специфичности клинических
нейровестибулярных проб, используемых для диагностики различных
заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью в
неврологической практике, на примере российской популяции. Отмечена их высокая эффективность для диагностики поражения периферического отдела вестибулярной системы и определён оптимальный диагностический комплекс для каждой нозологии.
Доказано увеличение частоты и выраженности тревожных расстройств у пациентов при увеличении длительности недиагностированного ДППГ, показана необходимость включения в программу реабилитации этих пациентов рациональной психотерапии.
Разработан способ интенсификации лечения ДППГ (патент на изобретение № 2640558) за счет воздействия на проекцию вестибулярного лабиринта в области сосцевидного отростка височной кости продольной вибрацией в импульсном режиме при проведении репозиционных маневров. Эффект репозиционного
маневра усиливается дозированной низкочастотной (10-100 Гц) вибрацией,
которая активизирует электрофизиологические процессы в вестибулярном
аппарате, способствуя более полному очищению полукружных каналов от
отолитовых частиц.
Разработаны индивидуальные программы реабилитации пациентов с различными
причинами головокружения и неустойчивости: вестибулярным нейронитом,
болезнью Меньера, двусторонней вестибулопатией, мультисенсорной
недостаточностью, психогенным головокружением.
Доказана эффективность тренингов на стабилоплатформе с БОС по опорной
реакции для реабилитации пациентов с заболеваниями периферического отдела
вестибулярного аппарата - вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера,
двусторонней вестибулопатией, а также для пациентов с психогенным
головокружением.
Показана высокая эффективность комплексного подхода в реабилитации
пациентов с психогенным головокружением (постуральной фобической
неустойчивостью), включающего рациональную психотерапию, тренинги на
стабилографической платформе с БОС, вестибулярную гимнастику.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практику программа цикла повышения квалификации для врачей по теме «Современные методы диагностики и лечения основных причин головокружения и неустойчивости».
Предложен оптимальный комплекс диагностических тестов для заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью в неврологической практике: исследование нистагма, проведением проб на вестибулярную асимметрию (проба Хальмаги, Унтербергера), проведение позиционных тестов Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, оценку устойчивости в положении стоя и при ходьбе.
Разработан и внедрен в практику способ интенсификации лечения ДППГ (патент на изобретение № 2640558) путем дополнительного воздействия во время
проведения репозиционных маневров на сосцевидный отросток височной кости продольной вибрацией в импульсном режиме.
Определены и внедрены в практику эффективные индивидуализированные
схемы вестибулярной реабилитации пациентов с вестибулярным нейронитом,
болезнью Меньера, двусторонней вестибулопатией, мультисенсорной
недостаточностью.
Определена и внедрена в практику индивидуализированная программа
комплексной реабилитации пациентов с постуральной фобической
неустойчивостью, включающая рациональную психотерапию, тренинги на стабилографической платформе с БОС по опорной реакции и вестибулярную гимнастику.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Низкий уровень диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью, до проведения специализированного нейровестибулярного обследования определяет необходимость повышения уровня знаний и умений неврологов в проведении нейровестибулярного обследования, а также создание специализированных центров для эффективной диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью.
-
Частота тревожных расстройств у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением возрастает, если заболевание длительно (более месяца) не диагностируется. Повышенный уровень тревоги часто сохраняется даже после успешного проведения репозиционных маневров.
-
Вестибулярная реабилитация у пациентов с вестибулярным нейронитом наиболее эффективна при её раннем (в течение первого месяца заболевания) начале. При двусторонней вестибулопатии основу вестибулярной реабилитации должны составлять упражнения на сенсорное замещение проприоцептивной и зрительной системами. Курс упражнений необходимо выполнять в течение длительного времени.
-
При мультисенсорной недостаточности необходима индивидуальная
корректировка длительности и интенсивности ежедневной программы занятий, а также увеличение времени курса вестибулярной реабилитации. При реабилитации пациентов с постуральной фобической неустойчивостью эффективно сочетание вестибулярной гимнастики, психотерапии и тренингов на стабилоплатфрме с биологической обратной связью.
Апробация
Апробация диссертации проведена 03 апреля 2018 года Протокол № 13 на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Результаты исследования были доложены на объединенном конгрессе европейской федерации неврологических обществ и европейского неврологического общества (EFNS-ENS), Стамбул, 03.06.2014г.; втором конгрессе «Международная академия головокружения», Москва, 22.05.2015г.; Всероссийской конференции «Вейновские чтения», Москва, 9.02.2017г.; Всероссийской конференции «Пожилой больной», Москва, 3.10.2017г.; Международной конференции «День инсульта», Москва, 26.10.2017г.
Личный вклад автора
Личное участие автора заключалось в постановке задач исследования, разработке дизайна и плана научной работы, отборе пациентов, проведении клинического обследования, назначения и проведения индивидуализированных программ реабилитации, наблюдении пациентов на фоне лечения и реабилитации с оценкой показателей обследования в динамике; сборе результатов исследования; постановке задач для статистической обработки результатов исследования; анализе и обобщении полученных результатов.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику в Клинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Внедрена в практику программа курса повышения квалификации для врачей по современным методам диагностики и лечения основных причин головокружения и неустойчивости на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Результаты проведенного исследования также используются при
составлении программ обучения студентов и ординаторов на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.11 – нервные болезни — область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Диссертация соответствует областям исследования: пункт №3, №9, №20. Отрасль наук: медицинские науки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, приложения с описанием оценочных шкал. Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 56 таблиц, список литературы, включающий 292 источника, в том числе 58 отечественных и 234 зарубежных.
Публикации
Современные методы диагностики различных причин головокружения и неустойчивости
Большинство причин головокружения и неустойчивости можно диагностировать уже на амбулаторном приеме, не прибегая к использованию дополнительных методов обследования, например, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [14, 15, 17, 40]. В отдельных случаях может потребоваться проведение дополнительных обследований кохлеовестибулярной системы (калорическая проба, тональная пороговая аудиометрия, электрокохлеография), исследование анализов крови, проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, но в большинстве случаев достаточно грамотной клинической оценки имеющихся нарушений [88, 89, 15, 17, 40].
В отечественной неврологии принята классификация, в которой выделяют системное и несистемное головокружение [15, 40]. Под системным головокружением принято понимать чувство мнимого движения либо вращения окружающих предметов или самого больного в пространстве. Наиболее часто это головокружение обусловлено повреждением вестибулярного анализатора на различных уровнях [15, 40]. Несистемным головокружением обозначают чувство неустойчивости, нарушение равновесия или страх потерять равновесие и упасть. Наиболее часто несистемное головокружение бывает связано с нарушением устойчивости вследствие различных неврологических заболеваний, психических расстройств, а также липотимических (предобморочных) состояний [15, 40, 88].
Для диагностики причин головокружения наиболее важными являются следующие параметры: характер, длительность головокружения, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы [15, 17, 40]. На первом этапе диагностики следует определить, к какому типу головокружения относятся предъявляемые пациентом жалобы. Для выяснения характера головокружения можно предложить пациенту описать свои ощущения, не используя термин «головокружение», или провести аналогию, сравнить с чем-то, на что похоже испытываемое ощущение [15, 17, 40]. Например, приступы интенсивного головокружения с ощущением вращения предметов как на карусели будут указывать на системный характер головокружения и с очень большой вероятностью на поражение вестибулярной системы, тогда как ощущение раскачивания пола, сходное с качкой на корабле, при ходьбе чаще всего может указывать на несистемное головокружение [15, 40, 87, 90].
На втором этапе следует определить, к какому синдрому по длительности – острому, эпизодическому или хроническому, относится диагностируемый вестибулярный синдром [40, 142, 143]. Острый вестибулярный синдром – это клинический синдром, проявляющийся остро возникшим однократным эпизодом головокружения и/или неустойчивости, длящимся от нескольких часов до нескольких недель, обусловленный нарушением функции вестибуло-кохлеарного аппарата или центральной нервной системы. Обычно этот синдром возникает однократно, данный синдром может быть и первым эпизодом прогрессирующего заболевания. Типичными причинами острого вестибулярного синдрома являются вестибулярный нейронит, острый лабиринтит, травматическая вестибулопатия, инсульт с поражением центральных и периферических вестибулярных структур [40, 88, 89, 143]. Эпизодический вестибулярный синдром – это клинический синдром, проявляющийся преходящими, повторяющимися эпизодами головокружения и/или неустойчивости, длящимися от нескольких секунд до нескольких часов, реже – дней, обусловленный временным повторяющимся нарушением функции вестибулярного аппарата или центральной нервной системы. Эпизодический вестибулярный синдром характерен для ДППГ, болезни Меньера, вестибулярной мигрени, панических атак, транзиторных ишемических атак [40, 88, 89, 142, 143]. Хронический вестибулярный синдром – это клинический синдром, проявляющийся головокружением и/или неустойчивостью, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет, обусловленный постоянным, часто прогрессирующим расстройством вестибулярной или центральной нервной системы, но может быть и следствием неполного восстановления вестибулярной функции после острого вестибулярного синдрома или между обострениями эпизодического вестибулярного синдрома [17, 40, 142, 143]. Причинами хронического вестибулярного синдрома могут служить не полностью компенсированная односторонняя вестибулопатия, двусторонняя вестибулопатия, мозжечковые дегенерации, хронические психические расстройства, новообразования задней черепной ямки [40, 89, 143].
При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие факторы провоцируют головокружение. Например, головокружение, возникающее в определенном положении: лежа при повороте в постели, при наклоне, запрокидывании головы при присаживании в постели, указывает на позиционный вестибулярный синдром, который наиболее характерен для ДППГ [15, 17, 40, 142]. Приступы повторяющегося головокружения, провоцирующегося кашлем, натуживанием, громкими звуками, позволяют заподозрить у пациента перилимфатическую фистулу [15, 17, 40, 142, 143]. Когда пациент указывает на определенную обстановку, провоцирующую головокружение и неустойчивость, например, на улице, где много людей, в метро, это может быть признаком психогенного головокружения [15, 87-90, 142, 143].
Большое диагностическое значение имеют симптомы, которые сопутствуют приступу головокружения. Например, если приступ головокружения сочетается с возникновением или нарастанием шума в ухе, снижением слуха на это ухо, это может быть признаком болезни Меньера [15, 40, 142, 143 237-239]. Сочетание остро возникшего головокружения и одностороннего снижения слуха может быть проявлением острого нарушения кровообращения в артерии лабиринта [15, 18, 40, 89]. Данные различных исследований показали, что наиболее частой причиной обращения пациентов с жалобой на головокружение было ДППГ: его обнаружили у 18,3% больных. Вторым по частоте оказалось фобическое постуральное головокружение (15,9%), третьим — центральное вестибулярное головокружение, обусловленное сосудистыми и воспалительными заболеваниями ствола мозга или мозжечка (13%) [15, 40, 89]. Диагностика ДППГ основывается на характерных жалобах, анамнезе и клинической картине заболевания. ДППГ диагностируется при возникновении эпизода головокружения с периферическим позиционным нистагмом у пациента при проведении провокационных проб. Для диагностики отолитиаза заднего и переднего полукружного канала используется проба Дикса-Холлпайка. Проба МакКлюра-Пагнини применяется для выявления поражения горизонтального полукружного канала [67, 68, 88, 89].
На втором месте по частоте обращения пациентов с жалобами на рецидивирующие приступы вращательного головокружения является болезнь Меньера [15, 40, 62, 89, 143]. Патогенетические механизмы данного заболевания обусловлены развитием эндолимфатического гидропса лабиринта (водянки). Приступы головокружения предположительно вызываются появлением дефекта рейснеровой мембраны перепончатого лабиринта в результате ее растяжения и смешиванием разных по электролитному составу эпдо- и перилимфы [15, 40, 62, 142]. В результате в ствол головного мозга поступают асимметричные импульсы от двух лабиринтов, и возникает приступ системного головокружения. Снижение слуха и шум в ухе объясняют постепенной гибелью нейронов спирального ганглия в результате апоптоза. Одной из причин развития эндолимфатического гидропса считается нарушение механизмов образования и всасывания эндолимфатической жидкости [12, 13, 15, 21, 40, 62, 83]. Диагностика болезни Меньера включает в себя наличие приступов вращательного головокружения длительностью до нескольких часов, которые сопровождаются тошнотой, рвотой возникают независимо от времени суток и положения больного [15, 40, 142]. Нередко головокружение сочетается нарастающим шумом и неприятными ощущениями заложенности, наполнения или давления в ухе. Течение заболевания хроническое, на фоне повторяющихся приступов вращательного головокружения прогрессирует снижение слуха. В большинстве случаев сначала поражается только одно ухо, в течение заболевания у 50% больных процесс может переходить на противоположную сторону [12, 13, 15, 21, 40, 62, 83]. Заболевание может протекать с преобладанием вестибулярных или слуховых расстройств, в зависимости от этого возникают различные варианты течения болезни Меньера [15, 40, 62, 83]. Наиболее сложен для диагностики вариант, когда вначале болезнь проявляется только приступами вестибулярного головокружения, к которым позднее (обычно в течение года) присоединяются нарушения слуха. Данный вариант болезни Меньера встречается значительно реже, он получил название вестибулярной формы болезни Меньера [15, 40]. Болезнь Меньера характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Однако у 50 - 70% пациентов могут возникать спонтанные ремиссии в течение первых 2-8 лет заболевания [12, 13, 15, 21, 40, 62, 83].
Методы и программа вестибулярной реабилитации
Для проведения вестибулярной реабилитации использовались:
лечебные репозиционные маневры, направленные на удаление отолитов из полукружных каналов вестибулярного лабиринта;
вестибулярная гимнастика, направленная на ускорение адаптации к повреждению вестибулярной системы;
тренировки на стабилографической платформе (стабилоплатформе) с биологической обратной связью по опорной реакции.
Лечебные репозиционные маневры использовались для реабилитации пациентов с синдромом позиционного рецидивирующего головокружения и неустойчивости, который был обусловлен каналолитиазом и купулолитиазом полукружных каналов вестибулярного лабиринта. Применялись маневр Семонта и Эпли для лечения пациентов с отолитиазом заднего полукружного канала. Маневр Лемперта использовался для реабилитации пациентов с отолитиазом горизонтального полукружного канала. Для лечения пациентов с поражением переднего полукружного канала использовался маневр Яковино.
Маневр Семонта [67], схема которого представлена на рисунке 2.8. Выполняется маневр, сидя на кушетке, ноги свешены вниз. Пациент поворачивает голову в горизонтальной плоскости на 45 в здоровую сторону. Врач, фиксируя голову пациента руками, укладывает его боком на пораженную сторону. В этом положении пациент находится, пока не закончится головокружение. Затем врач, продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает его на другой бок через положение «сидя на кушетке» так, что пациент оказывается лицом вниз. Пациент находится в этой позиции до полного исчезновения головокружения, после чего, не меняя положения головы, пациента усаживают на кушетку. Маневр может быть повторен.
Маневр Эпли [66], схема которого представлена на рисунке 2.9. Этот лечебный маневр выполняется из исходного положения пациента — сидя на кушетке с поворотом головы в сторону пораженного лабиринта. Затем врач укладывает пациента на спину с запрокинутой на 45назад головой. В этом положении пациент остается 20–30 с. Далее врач поворачивает голову пациента на 90 в противоположную сторону. В этом положении пациент также остается 20–30 с. После этого пациент укладывается на бок, так что его голова, совершая поворот еще на 90, оказывается обращенной здоровым ухом вниз. В этом положении пациент остается следующие 20–30 с, после чего возвращается в положение сидя.
Маневр Лемперта [68], схема которого представлена на рисунке 2.10. Пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают на бок в сторону больного уха и удерживают в этом положении 90 сек. Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360 вокруг продольной оси с шагом в 90, оставаясь в каждом положении в течение 90 сек. По окончании поворота пациента усаживают на кушетке. Во время выполнения маневра в каждом последующем положении больной должен оставаться 20–30 с.
Маневр Яковино [44], схема которого представлена на рисунке 2.11. Техника этого маневра не зависит от стороны поражения. Маневр проводится следующим образом: пациент усаживается на кушетку. Затем его укладывают на спину, максимально сильно разгибая при этом шею, так чтобы голова запрокинулась на 30, а по возможности на 45 ниже горизонтальной плоскости. В этом положении пациента удерживают в течение 2 мин после окончания головокружения. Далее голову пациента наклоняют вперед, так чтобы подбородок прижимался к груди, а затем усаживают с исходное положение.
Для самостоятельного выполнения пациентам предлагалось упражнение Брандта-Дароффа. Схема этого упражнения представлена на рис. 2.12. Упражнение выполнялось из исходного положения, сидя на постели со спущенными ногами. Пациент поворачивал голову на 45 в одну сторону и ложился на противоположный бок, не меняя угол поворота головы, при этом его лицо оказалось повернутым вверх. В этом положении пациент находился 30 с или до полной остановки головокружения. Затем пациент снова садился на постели поворачивал голову вперед и находился в этом положении 30 с или до полной остановки головокружения. Следующим этапом пациент поворачивал голову в другую сторону на 45 и ложился на противоположный бок, не меняя угол поворота головы. В этом положении пациент находился 30 с или до полной остановки головокружения. Затем пациент снова садился на постели, поворачивал голову вперед и находился в этом положении 30 с или до полной остановки головокружения. Упражнение повторялось по 5 раз, утром, днем и вечером. Длительность вестибулярной гимнастики составляла период, пока не исчезало головокружение и еще 2–3 дня после его прекращения.
Вестибулярная гимнастика — это специфическая разновидность лечебной гимнастики, направленная на улучшение устойчивости и равновесия, сохранение неподвижности визуального восприятия окружающей среды, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов. Для программы вестибулярной реабилитации нами были разработаны упражнения для тренировки вестибулоокулярного рефлекса (рисунок 2.13.) и вестибулоспинального рефлекса (рисунок 2.14.). Из этих упражнений составлялись комплексы вестибулярной гимнастики в зависимости от диагностированного нейровестибулярного синдрома.
Описание упражнений, представленных на рисунке 2.13.
1. Исходное положение (И.П.): сидя или стоя ноги на ширине плеч, руки прямо перед собой, ладони сжаты в кулаки, приведены руг к другу, большие пальцы подняты вверх, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук. Отведение правой руки и глаз вправо, возвращение в исходное положение, затем отведение левой руки и глаз влево, возвращение в исходное положение. 4-10 повторений.
2. Сидя или стоя ноги на ширине плеч, руки прямо перед собой, ладони сжаты в кулаки, приведены друг к другу, большие пальцы подняты вверх, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук. Движение рук и глаз вверх, возвращение в исходное положение, затем движение рук и глаз вниз, возвращение в исходное положение. 4-10 повторений.
3. Сидя или стоя ноги на ширине плеч, руки прямо перед собой, ладони сжаты в кулаки, приведены руг к другу, большие пальцы подняты вверх, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук. Движение головы влево, вправо, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук, 6-10 повторений. Движение головы вверх, вниз, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук, 6-10 повторений.
4. И.П.: сидя или стоя ноги на ширине плеч, правая рука прямо перед собой, ладонь сжата в кулак, большой палец поднят вверх, взгляд зафиксирован на большом пальце руки. Движение руки и глаз по кругу по часовой стрелке с увеличением диаметра рисуемого круга. Начать с маленького круга диаметром 5-10 см и постепенно увеличить до диаметра 30-40 см в течение 4-6 повторений. Движение руки и глаз по кругу против часовой стрелки с уменьшением диаметра рисуемого круга. Начать с большого круга диаметром 30-40 см и постепенно уменьшением до диаметра 5-10 см в течение 4-6 повторений.
5. И.П.: стоя ноги на ширине плеч, полусогнуты в коленных суставах, руки опущены вниз, взгляд зафиксирован на кистях рук. Движение рук и глаз вправо до горизонтальной линии плеч, затем через низ влево до горизонтальной линии плеч, 6-10 повторений.
6. И.П.: стоя ноги вместе, руки опущены вниз, смотреть прямо перед собой. Правой ногой сделать шаг вправо, одновременно выпрямляя правую руку вперед и фиксируя взгляд на кисти правой руки, вернуться в исходное положение. Левой ногой сделать шаг влево, одновременно выпрямляя левую руку вперед и фиксируя взгляд на кисти левой руки, вернуться в исходное положение,6-10 повторений.
Эффективность реабилитации пациентов с острой односторонней периферической вестибулопатией
Группу пациентов с острой односторонней периферической вестибулопатией составили пациенты с вестибулярным нейронитом и акустической невриномой после проведения оперативного лечения. Количество пациентов с вестибулярным нейронитом - 67 человек, 26 мужчин (38,8%) и 43 женщины (61,2%), средний возраст 37,7±13,4 лет. Количество пациентов с невриномой слухового нерва - 4 человека, 2 мужчин (50,0%) и 2 женщины (50,0%), средний возраст 49,0 лет. Всем пациентам с невриномой слухового нерва было проведено оперативное удаление опухоли. Все пациенты с вестибулярным нейронитом перенесли эпизод спонтанного системного головокружения длительностью от 6 до 48 часов, в среднем 18,7±9,7 часов. Головокружение сопровождалось тошнотой, рвотой, усиливалось при любых движениях. Пациенты испытывали выраженную неустойчивость и жаловались на подергивание изображения перед глазами при движении (осциллопсию). Заболевание начиналось остро или подостро. 16 пациентов (23,8%) описывали единичные кратковременные приступы головокружения, которые возникали за 1-2 дня до развития заболевания. Расстройства слуха и очаговые неврологические симптомы у обследованных пациентов отсутствовали. Длительность заболевания до обращения в клинику нервных болезней составляла от 3 дней до 8 месяцев, в среднем 2,6 ±1,9 месяца. Диагноз ставился на основании анамнеза, результатов проведенного нейровестибулярного обследования, данных видеонистагмографии и проведенной калорической пробы. При нейровестибулярном обследовании на стороне поражения был снижен горизонтальный вестибулоокулярный рефлекс, что выявлялось с помощью положительной пробы Хальмаги, которая была положительна у 59 пациентов (88,1%), нарушен вестибулоспинальный рефлекс, на что указывала положительная проба Унтербергера, которая была положительна у 42 пациентов (62,7%). При видеонистагмографии у 48 (71,6%) пациентов выявлялся периферический спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм в сторону здорового уха, проведенная калорическая проба выявила у всех пациентов одностороннюю вестибулярную гипорефлексию. Поражение правого вестибулярного нерва было выявлено в 36 случаях (53,7%), левого вестибулярного нерва в 31 случае (46,3%). В позе Ромберга с закрытыми глазами отмечалась неустойчивость с преимущественным отклонением в сторону поражения у 31 пациента (46,3%), в усложненной пробе Ромберга с закрытыми глазами отмечалось отклонение в сторону поражения у всех пациентов. Устойчивость на одной ноге была снижена менее 10 секунд у всех пациентов. При ходьбе с открытыми глазами отмечалось отклонение от вектора движения в сторону пораженного вестибулярного нерва у 36 пациентов (53,7%), при ходьбе с закрытыми глазами отклонение от направления движения в сторону поражения отмечалось у всех пациентов. Неустойчивость при тандемной ходьбе выявлялась у всех пациентов. Ходьба с поворотами головы вызывала неустойчивость и тенденцию к падениям в сторону поражения у всех пациентов.
Все пациенты с вестибулярным нейронитом с учетом срока начала вестибулярной реабилитации были разделены на 3 группы: 1) с началом вестибулярной реабилитации ранее 30 дней от начала заболевания; 2) с началом вестибулярной реабилитации от 30 до 90 дней от начала заболевания; 3) с началом вестибулярной реабилитации после 90 дней от начала заболевания.
Первая группа с началом вестибулярной реабилитации ранее 30 дней составила 21 пациента (31,3%), 11 мужчин (52,3%) и 10 женщин (47,7%), средний возраст 35,6±12,9 лет. Вторая группа с началом вестибулярной реабилитации от 30 до 90 дней составила 26 пациентов (38,8%), 8 мужчин (30,8%) и 18 женщин (69,2%), средний возраст 38,4±11,7 лет. Третья группа с началом вестибулярной реабилитации после 90 дней составила 20 пациентов (29,9%), 7 мужчин (35%) и 13 женщин (65%), средний возраст 39,1±12,6 лет.
В группе пациентов с акустической невриномой в 3 случаях, было проведено удаление невриномы слева, у одного пациента справа. Всем пациентам вестибулярная реабилитация была начата в сроки от 30 до 90 дней после удаления акустической невриномы. При нейровестибулярном обследовании у всех больных на стороне поражения был нарушен горизонтальный вестибулоокулярный рефлекс (положительная проба Хальмаги). Проба Унтербергера была положительна у 3 пациентов. При видеонистагмографии у всех пациентов выявлялся периферический спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм в сторону здорового уха. В позе Ромберга с закрытыми глазами отмечалась неустойчивость у всех пациентов, в усложненной пробе Ромберга отмечалось отклонение в сторону поражения с открытыми и закрытыми глазами у всех пациентов. Устойчивость на одной ноге была снижена менее 10 секунд у всех пациентов. При ходьбе с открытыми глазами отмечалось отклонение от вектора движения в сторону поражения у всех пациентов, что усиливалось при ходьбе с закрытыми глазами. Неустойчивость при тандемной ходьбе была выявлена у всех пациентов. Ходьба с поворотами головы вызывала неустойчивость и тенденцию к падениям у всех пациентов. Все пациенты с оперированной акустической невриномой с учетом времени начала вестибулярной реабилитации после проведенного оперативного лечения были отнесены в группу с началом вестибулярной реабилитации от 30 до 90 дней. Характеристика групп вестибулярной реабилитации пациентов с односторонней вестибулопатией представлена в таблице 4.14.
Выраженность головокружения у пациентов со сроком начала реабилитации ранее 30 дней по ШОГ и ВАШ была достоверно выше, чем в группе с началом реабилитации после 90 дней (p 0,05). Это объясняется тем, что в остром периоде периферической односторонней вестибулопатии выраженность головокружения максимальная, а с течением времени за счет процессов спонтанной вестибулярной компенсации выраженность головокружения уменьшается.
Устойчивость пациентов с односторонней периферической вестибулопатией исследовалась с использованием стабилоплатфоры ST-150. Пациентам проводилась оценка результатов стабилографии в основной стойке. Показатели длины и площади статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами до проведения курса вестибулярной реабилитации представлены в таблице 4.16.
Эффективность реабилитации пациентов с постуральной фобической неустойчивостью
Группа пациентов с постуральной фобической неустойчивостью составила 175 пациентов, 51 мужчина (29,1%) и 124 женщины (70,9%), средний возраст составил 46,4±12,6 лет. Постуральная фобическая неустойчивость составила 25% всех причин головокружения среди обследованных пациентов.
Особенностью жалоб пациентов с данным заболеванием было то, что под головокружением они понимали чувство дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение падения, опрокидывания, раскачивания, чувство легкости в голове, ощущение нереальности происходящего. Кроме этого пациенты предъявляли жалобы на снижение концентрации внимания, общую слабость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, тревогу, нарушение сна. Все пациенты были уверены, что причиной всех этих нарушений служит головокружение. При активном расспросе у 140 пациентов (80%) было выявлено наличие предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуаций, 35 пациентов (20%) отрицали наличие психотравмирующей ситуации или не считают имеющуюся ситуацию таковой. У пациентов (77,1%) была выявлена плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей с детства. У всех пациентов отмечалось наличие провоцирующих приступы ситуаций (многолюдные места, улица, пустая комната, метро, супермаркеты, движущийся поток машин). Избегающее и ограничительное поведение отмечалось у всех пациентов. При проведении нейровестибулярного обследования у пациентов не было выявлено нарушений в пробах Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка, МакКлюра-Пагнини. При видеонистагнографии скрытый спонтанный нистагм длительностью 3-7 секунд был выявлен у 4 пациентов (2,3%). Калорическая проба была проведена 25 пациентам, при этом в 7 случаях была выявлена легкая вестибулярная асимметрия в пределах 25-30% (при нормальных значениях 20-25%). При неврологическом обследовании патологии выявлено не было. По данным МРТ головного мозга патологии также не было выявлено. Особенностью стабилографического исследования этой группы больных было преобладание проприоцептивного контроля, что отмечалось у 146 пациентов (83,4%). Площадь статокинезиограммы не выходила за пределы нормы, но при закрывании глаз она не увеличивалась, как бывает в норме, а уменьшалась или оставалась такой же. У 73 (41,7%) пациентов было выявлено умеренное повышение длины статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами, при ее нормальной или незначительно повышенной площади. Усложнение проб (например, арифметические действия вслух при проведении стабилографии) улучшало показатели устойчивости пациентов. До обращения в клинику нервных болезней 116 (66,3%) пациентов получали курсы различных антидепрессантов без существенного эффекта.
Всем пациентам с постуральной фобической неустойчивостью была проведена вестибулярная реабилитация. Перед подбором программы реабилитации проводился тест чувствительности к движениям по диагностическим таблицам Shepard и Telian [237DM] который подробно был описан ранее. По результатам теста выявлялась двигательная зависимость, которая проявлялась ощущением неустойчивости и дискомфорта при поворотах головы и движениях, а также зрительная зависимость, которая проявлялась ощущением неустойчивости при движущихся зрительных образах или мелькании предметов. Программа реабилитации включала:
Тренировки на стабилоплатформе с БОС проводились с использованием двигательно-когнитивных тренингов:
«мишень» в основной стойке;
«мишень» с поворотами головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону при сохранении фиксации взора на мишени 15-20 раз;
«мишень» со сгибанием и разгибанием головы в вертикальной плоскости 15-20 раз;
«мишень» с движениями головы по диагонали при сохранении фиксации взора на мишени 15-20 раз;
«огни» в обычном режиме;
«огни» с выполнением следящих движений за поочередно загорающимися в разных частях экрана огнями только глазами, сохраняя неподвижное положение головы;
«зайцы».
Комплекс вестибулярной гимнастики включал:
4. Упражнения с поворотом головы при фиксации взора и движения глазами за движущейся целью при неподвижном положении головы (Рисунок 2.12. Упражнения 1-4), которые пациенты выполняли стоя ноги вместе, затем стоя ноги на одной линии (в тандемном положении).
5. Упражнения для тренировки устойчивости с открытыми глазами (рисунок 2.12 Упражнения 5, 6; рисунок 2.13 Упражнение 2).
6. Упражнения для тренировки динамического равновесия: ходьба с поворотами головы в стороны поочередно вправо и влево на каждые 3 шага (20-40 шагов), ходьба с постепенным опусканием и подниманием рук и фиксацией взгляда на них (рисунок 2.13 Упражнение 1).
7. Ходьба с быстрым чередование ускорения, замедления и остановки по команде, быстрое изменение траектории движения по команде, ходьба с одновременным просмотром на экране движущихся полос в вертикальном, горизонтальном и диагональном направлении.
8. Ходьба с поворотами вокруг своей оси на 3 шага (вальс).
Длительность вестибулярной гимнастики составляла 20 минут, длительность тренировки на стабилоплатформе также составляла 20 минут. Общая длительность тренировки составила 40 минут. Занятия проводились 2 раза в неделю 8 сеансов, а также самостоятельное выполнение пациентом комплекса вестибулярной гимнастики, подобранного врачом, 3 раза в день. Длительность курса составляла в среднем 2 месяца.
На основании результатов проведенного теста Shepard и Telian в комплекс гимнастики добавлялись движения, которые сопровождались наибольшим дискомфортом, например наклон к правому или левому колену, изменение положения сидя на положение лежа и наоборот.
В программу реабилитации 80 пациентов (45,7%) с постуральной фобической неустойчивостью были включены 3 сеанса рациональной психотерапии по 40 минут. Во время проведения сеансов обсуждались и исправлялись патологические стереотипы поведения, направленные на ограничение действий, которые вызывали ощущение неустойчивости, избегание ситуаций, провоцировавших ощущение головокружения и тревоги. Проводилось обсуждение и разработка новых моделей поведения, по методике преодоления. Детально анализировалось ощущение неустойчивости, беспокоившее пациента, возможные варианты течения и прогноз имеющихся симптомов. Обсуждались различные способы выхода из стрессовой ситуации, беспокоившей пациентов. Проводилось обучение методам релаксации.
Было проведено сравнение эффективности различных программ вестибулярной реабилитации у пациентов с постуральной фобической неустойчивостью. Одну группу составили пациенты, которым проводились вестибулярная гимнастика и тренировки на стабилоплатформе с БОС по опорной реакции. Другую группу составили пациенты, которым проводились вестибулярная гимнастика, тренировки на стабилоплатформе с БОС по опорной реакции и рациональная психотерапии. Характеристика групп пациентов по возрастному и половому составу представлена в таблице 4.32.