Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Неврологические проявления сахарного диабета 1 типа (обзор литературы) 12
1.1 Механизм развития неврологических осложнений сахарного диабета 12
1.1.1 Механизм микроваскулярных повреждений 12
1.2 Влияние гипергликемической памяти 13
1.3 Диабетическая нейропатия 14
1.3.1 Определение 14
1.3.2 Механизмы патогенеза диабетической нейропатии 15
1.3.3 Классификация 15
1.4 Клинические варианты диабетической нейропатии 16
1.4.1 Поражение центральной нервной системы 16
1.4.1.1 Диабетическая энцефалопатия 16
1.4.1.2 Диабетическая миелопатия 21
1.4.2 Поражение периферической нервной системы 21
1.4.2.1 Фокальные нейропатии 21
1.4.2.2 Краниальная мононейропатия 21
1.4.2.3 Диффузная дистальная нейропатия 22
1.4.2.4 Острый болевой синдром 23
1.4.2.5 Острый болевой нейропатический синдром при старте инсулинотерапии 24
1.4.2.6 Диабетическая нейропатическая кахексия 24
1.4.2.7 Диабетическая остеартропатия 24
1.4.2.8 Синдром «диабетической стопы» 24
1.4.3 Автономная нейропатия 25
1.4.3.1 Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии 25
1.4.3.2 Гастроинтерстинальная форма диабетической автономной нейропатии 26
1.4.3.3 Урогенитальная форма диабетической автономной нейропатии 26
1.4.3.4 Нарушение функций потовых желез 27
1.4.3.5 Бессимптомная гипогликемия 28
1.5 Диагностика диабетической нейропатии 28
1.6 Лечение диабетической нейропатии 31
1.6.1 Инсулинотерапия 31
1.6.2 Патогенетическая терапия диабетической нейропатии 32
1.6.2.1 Ингибиторы альдозоредуктазы 32
1.6.2.2 Ингибиторы поли-АДФ-рибозо-полимеразы (PARP) 33
1.6.2.3 Ингибиторы протеинкиназы С (РКС) 33
1.6.2.4 Активаторы транскетолазы 33
1.6.2.5 Антиоксидантная терапия 35
1.6.3 Сопутствующая медикаментозная терапия 38
1.6.3.1 Терапия психоэмоциональных расстройств 39
Глава 2 Материал и методы исследования 40
2.1. Критерии включения больных в исследование 40
2.2 Методы исследования 50
2.2.1. Нейропсихологическое тестирование 51
2.2.2. Оценка эмоционально-аффективных нарушений 56
2.2.3 Оценка качества жизни 58
2.2.4 Оценка выраженности периферической нейропатии 60
2.3 Статистический анализ 63
Глава 3 Результаты оценки выраженности центральной нейропатии 65
3.1 Результаты нейропсихологического тестирования 65
3.1.1 Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) 67
3.1.2 Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) 67
3.1.3 TMT- тест 74
3.1.4 Корректурная проба 76
3.1.5 Субтест «Сходство» из теста Векслера 76
3.1.6 Тест «10 слов» А.Р. Лурия 78
3.2 Результаты исследования эмоционально-аффективного статуса 80
3.2.1 Четырехмерный опросник дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4DSQ) 80
3.2.2 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) 82
Глава 4 Результаты исследования симптомов и признаков периферической нейропатии при сахарном диабете 1 типа 85
4.1 Шкала нейропатического симптоматического счета (NSS) 86
4.2 Шкала общей оценки симптомов (TSS) 88
4.3 Шкала нейропатического дисфункционального счета (NDS) 90
Глава 5 Качество жизни пациентов с СД 1 при применении разных методов инсулинотерапии. Корреляция проявлений центральной, периферической нейропатии и показателей качества жизни при СД 1 92
5.1 Результаты исследования качества жизни 92
5.2 Корреляция проявлений центральной, периферической нейропатии и качества жизни пациентов с СД 1 96
5.2.1 Корреляция показателей когнитивных нарушений и выраженности периферической нейропатии 97
5.2.2 Корреляция показателей когнитивных нарушений эмоционально-аффективных нарушений 98
5.2.3 Корреляция показателей когнитивных нарушений по MoCA и КЖ (SF-36) 99
5.2.4 Корреляция показателей КЖ (SF-36) и эмоционально-аффективных нарушений 100
5.2.5 Корреляция показателей шкал HADS и 4DSQ 102
Глава 6 Обсуждение результатов исследования 104
Заключение 118
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы 128
Приложение 148
Приложение А. Шкалы и опросники, примененные в исследовании (справочное) 148
- Диабетическая энцефалопатия
- Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA)
- Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
- Результаты исследования качества жизни
Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) на сегодняшний день остается высокоактуальной проблемой медицины и общества в целом (Daneman D. et al., 2006; Soltesz G. et al., 2007). Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения, осложнения СД остаются важнейшей проблемой для пациентов и их семей вследствие хронического течения заболевания, необходимости модификации образа жизни пациента и возможной инвалидизации вследствие развития долгосрочных осложнений (Feinman R.D. et al., 2015; Shrivastava A. et al., 2013).
Необходимость постоянного инвазивного медикаментозного лечения и самоконтроля уровня гликемии, а также информированность о возможности развития осложнений вызывает изменение психологического состояния, социальной адаптации и снижает качество жизни пациентов что в свою очередь, негативно влияет на комплаентность и контроль заболевания (Skilton M. R. et al.,2007; Sareen J. et al., 2006).
Микроваскулярные осложнения возникают вследствие токсического воздействия гипергликемии, могут приводить к нарушению зрения, почечной недостаточности и ампутации конечностей. Макроваскулярные осложнения ассоциированы в том числе с уровнем липопротеидов низкой плотности, наличием артериальной гипертензии и изменением метаболизма жирных кислот (Inhat M.A. et al., 2007; Huxley R. et al., 2015), возникают при СД с большей частотой, чем в популяции и являются основной причиной смертности пациентов с данным заболеванием (Marshall S. Et al., 2006). Как микро, так и макроваскулярные осложнения снижают качество жизни и трудоспособность пациентов и требуют значительных затрат в секторе общественного здоровья и здравоохранения (Tornelli J. et al.,2008; Johnson L. et al., 2008).
Доказано, что ранний интенсивный контроль гликемии снижает риск возникновения осложнений СД (Martin C.L. et al., 2006). Однако поддержание оптимального уровня глюкозы периферической крови возможно не у всех пациентов, что делает необходимым разработку дополнительных алгоритмов ранней диагностики центральной и периферической диабетической нейропатии для усовершенствования методов профилактики и лечения осложнений сахарного диабета 1 типа (Dyck P.J. et al., 2003; Androne L. et al., 2000).
Степень разработанности темы. Степень изученности когнитивных и
эмоционально-аффективных нарушений, являющихся клиническими проявлениями
центральной нейропатии, а также выраженность периферической нейропатии у пациентов с СД 1 при применении разных методов инсулинотерапии представляется недостаточной. Результаты проведенных исследований нередко противоречат друг другу, вероятно, из-за применения разных измерительных инструментов и изучения различных по уровню метаболической компенсации и длительности заболевания когорт. Выраженность периферической диабетической нейропатии при применении метода ИППИ при СД 1 типа мало изучена. Оценка степени выраженности нарушений в центральной нервной системе в отсутствие макроваскулярной церебральной патологии не применяется в клинической практике в России и не учитывается при постановке диагноза у пациентов с СД 1 типа. Изучение информативности при данной нозологии когнитивных и эмоционально-аффективных шкал и последующее внедрение комплексной оценки неврологических осложнений СД 1 типа, способно усовершенствовать имеющиеся подходы к решению задач диагностики, профилактики и лечения осложнений СД 1 типа.
Цель исследования - оценить эффективность методов постоянной подкожной инфузии инсулина и множественных подкожных инъекций инсулина в предотвращении развития и прогрессирования неврологических осложнений СД 1 типа для повышения качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Задачи исследования
1. Сравнить степень выраженности периферической нейропатии у больных СД 1
в зависимости от метода инсулинотерапии при идентичных длительности течения заболевания и уровне компенсации углеводного обмена;
-
Изучить структуру нарушений когнитивных функций при СД 1 типа. Выявить особенности когнитивных нарушений у пациентов, получающих инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии и методом множественных подкожных инъекций при идентичных длительности течения заболевания и уровне компенсации углеводного обмена;
-
Сравнить качество жизни пациентов с СД 1 типа, получающих инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии и методом множественных подкожных инъекций;
-
Оценить взаимосвязь между выраженностью дисфункции центральной и периферической нервной системы, вызванной сахарным диабетом, ее влияние на качество жизни пациентов с СД 1 типа;
-
Определить диагностические возможности опросника 4DSQ для выявления дистресса, депрессии, тревоги, соматизации у пациентов с СД 1 типа. Сравнить чувствительность шкал 4DSQ и HADS для оценки эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет и применении разных методов инсулинотерапии;
-
Провести сравнение диагностической чувствительности шкал MMSE и MoCA для скрининговой оценки когнитивных функций у пациентов с СД 1 типа, при длительности заболевания 14±6 лет, получающих инсулинотерапию разными методами;
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование неврологического статуса,
когнитивных, эмоционально-аффективных расстройств и качества жизни, связанного с
состоянием здоровья пациентов СД 1 типа, которые получают терапию разными методами -
постоянной подкожной инфузии и множественных подкожных инъекций инсулина в рамках
возможностей рутинного неврологического обследования пациентов с СД 1 типа в
амбулаторном порядке или условиях стационарного отделения соматического профиля.
Показано наличие связи метода инсулинотерапии и степени выраженности неврологических осложнений, включающих центральную и периферическую нейропатию, среди которых – повышение уровня эмоционально-аффективных нарушений, снижения отдельных когнитивных функций, полиневритических проявлений.
Определены факторы, влияющие на оценку пациентами качества жизни, связанного с состоянием здоровья. Выявлена ассоциация снижения когнитивных функций и большей выраженности признаков периферической нейропатии, уровня эмоционально-аффективных нарушений и ухудшения качества жизни при СД 1 типа.
Установлена чувствительность шкалы 4DSQ для оценки эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с СД 1 типа; проведен сравнительный анализ диагностической чувствительности шкал MMSE и MoCA для скрининга когнитивной дисфункции у пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет.
Теоретическая и практическая значимость. Показано, что комплексный клинико-психологический подход в диагностике неврологических нарушений, связанных с СД 1 типа, позволяет выявлять ранние признаки поражения нервной системы, в том числе, когнитивной дисфункции и эмоционально-аффективных нарушений;
Рекомендованы наиболее чувствительные шкалы нейропсихологического
тестирования для скрининговой и расширенной оценки когнитивно-мнестических функций у пациентов с СД 1 типа. Доказано, что опросник 4DSQ позволяет достоверно диагностировать эмоционально-аффективные нарушения у пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет. Показано, что у пациентов с СД 1 типа, качество жизни снижено, преимущественно за счет психического компонента здоровья, более выражено - у пациентов, применяющих ИМПИ. Оценена клиническая эффективность ИППИ, как метода лечения, достоверно способствующего предотвращению повреждения периферических нервов и развития диабетической энцефалопатии, проявляющейся когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями и сохраняющего качество жизни пациентов с СД 1 типа.
Предложена методика скринингового обследования, которая может применяться в амбулаторных условиях и условиях соматического стационара, что позволяет оптимизировать врачебную тактику и обеспечить своевременное выявление и предотвращение прогрессирования неврологических проявлений заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Инсулинотерапия методом постоянной подкожной инфузии является эффективным методом лечения СД 1 типа, достоверно способствующим предотвращению развития и прогрессирования центральной и периферической нейропатии, проявляющихся когнитивными, эмоционально-аффективными нарушениями и полиневритическими расстройствами.
-
Выраженность когнитивных нарушений и периферической нейропатии связаны между собой и влияют на качество жизни пациентов с СД 1 типа. Легкие и умеренные нарушения когнитивных функций возникают уже при длительности течения СД 1 типа 14±6 лет. Целесообразно проведение ранней диагностики и коррекции этих нарушений;
-
Применение биопсихомедицинского подхода, включение в обследование изучения выраженности центральной и периферической диабетической нейропатии позволяет повышать информативность оценки состояния пациентов с данным заболеванием и прогрессирования неврологических осложнений СД 1 типа.
Личный вклад в результаты исследования. По теме научно-исследовательской работы автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, разработана методология исследования, осуществлен набор пациентов, сбор анамнеза и жалоб, оценка неврологического, когнитивного и эмоционально-аффективного статусов, исследование качества жизни пациентов, участвовавших в исследовании. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, используя данные статистического анализа с обработкой и интерпретацией и описанием результатов исследования. Сформулированы научные положения, выводы и рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в работу неврологического отделения КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, включены в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные результаты способствуют расширению знаний студентов и слушателей циклов повышения квалификации послевузовского образования ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ о неврологических осложнениях СД 1 типа.
Степень достоверности и апробация результатов. Анализ литературных данных, объем проведенного клинического исследования, применение стандартизованных шкал и статистический анализ данных, обеспечивают достоверность и обоснованность результатов научной работы. Обследованные пациенты сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения СД 1 типа, уровню метаболической компенсации, репрезентативны по количеству, что позволило использовать выбранные группы для решения поставленных в исследовании задач.
Основные этапы и результаты исследования представлены на Научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, февраль 2015); Четвертой научно-практической конференции "Инновационные технологии в науке и образовании" (Москва, 2015); Научно-практической конференции "Инновационные технологии в области неврологии и смежных специальностей" (Москва, 2015); Научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии. Роль дисфункциональных расстройств" (Пермь, 2016); Научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ "Актуальные вопросы неврологии" (Сыктывкар, 2016); 29-th European Congress of Neuropsychopharmacology (Vienna, 2016); Десятой научно-практической конференции "Актуальные проблемы неврологии" (Пермь, 2017); Восьмой конференции молодых ученых
РМАНПО с международным участием "Горизонты медицинской науки" (Москва, 2017); Международном конгрессе, посвященном всемирному дню инсульта (Москва, 2017).
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 16 печатных работах, из них – 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3– в международных изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литературы включает 205 источников, в том числе 38 отечественных и 167 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 13 рисунками.
Диабетическая энцефалопатия
Заболевания эндокринной системы сопровождается специфическими изменениями психики. Выявление заболевания – психотравмирующий фактор, способный провоцировать развитие расстройства невротического уровня, фактор риска суицида. При длительном течении соматических заболеваний стабилизируется невротическая симптоматика, формируются неврозы и невротические реакции личности. При этом развивается и усложняется структура психопатологического синдрома. Динамика процесса определяется психотравмирующими факторами, личностными особенностями и течением эндокринного заболевания [1].
Развития психопатологической картины при СД разделяется на 2 периода: дебют заболевания и период развития осложнений.
Литературные данные свидетельствуют о том, что 64% детей реагируют на известие о выявлении СД умеренно и проявляют реакции снижения эмоционального фона; 36% – более выражено, обнаруживая симптомы психоэмоционального расстройства [119]. Возвращение к исходному уровню психологического функционирования происходит в течение 9 месяцев [70].
Наблюдение за детьми с впервые выявленным СД 1 и их семьями показало, что дебют СД не имел выраженного влияния на психологическое состояние пациентов, нет различий между дебютом СД или других заболеваний [53, 68, 102, 104, 110, 148].
Для начального периода СД 1, характерно обострение преморбидных особенностей личности, определяющих реакцию на болезнь [4]. Реакции могут быть по типу тревожной мнительности, утрированной педантичности в лечении или формирования «легкого» отношения к болезни. Личностные невротические явления у пациентов с начальными формами СД выражены больше, чем длительно болеющих, что расценивают, как адаптацию к болезни. Наблюдается патологическое развитие личности, формирование астенических, истерических, обсессивных, эксплозивных и психосоматических черт. Наиболее часто с СД связывают развитие депрессивных состояний с дисфорией [37]. Психоэндокринологический синдром проявляется с развитием органических изменений, по мнению ряда авторов, совпадает по времени с формированием пролиферативной диабетической ретинопатии [199, 200] и сексуальной дисфункции у пациентов обоих полов [59, 133, 157] и может быстро прогрессировать с формированием психоорганического синдрома.
Пограничные состояния у больных СД встречаются в 30% случаев, среди пациентов диабетологического стационара – в 92,7% случаев. Среди пограничных нарушений доминируют неврозоподобные расстройства в виде астенического, астено-ипохондрического, астенодепрессивного, обсессивного и истериоформного синдромов [35].
Таким образом, формируется психоэндокринологический синдром по M. Bleuler как первый этап в развитии психоорганического синдрома.
В формате психоэндокринного синдрома при СД наблюдаются астенические состояния, различной степени выраженности в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Характерна повышенная возбудимость и истощаемость нервных процессов, ослабление активного внимания, снижение памяти на текущие события, лабильность автономной нервной системы, навязчивые воспоминания, страх, раздражительность, переходящая в гневливость, вязкость мышления, эгоцентричность. Больные СД склонны к эмоциональной фиксации на конфликтных ситуациях, повышенной тревожности, без усиления двигательной активности, интеллектуальной негибкости, снижению настроения с подавленностью и угнетенностью [5]. При объективном психологическом обследовании пациентов в тревожнодепрессивных и астенодепрессивных состояниях невротического уровня прослеживается фактор болезни.
К невротическим расстройствам относится синдром анорексии у больных СД (А.К. Добржанская, 1973), связан со страхом и отвращением к еде. При тяжелом течении СД с частотой 0,6 % развиваются острые психозы [22].
Описаны единичные случаи шизофреноподобных реакций с параноидным и галлюцинаторнопараноидным синдромами, аментивные, делириозноаментивные и делириознонейроидные состояния, аменция с элементами маниакальности, психозы корсаковского типа, состояния по типу паралитической и пресенильной деменции, судорожные синдромы, возникающие при формировании психоорганического синдрома, развитие которого связывают с сочетанием диабетической энцефалопатии и эндогенной интоксикации вследствие диабетической нефропатии и выраженной почечной недостаточности [15, 37].
Тревожные расстройства чаще других связанны с хронической соматической патологией [197]. Встречаются при большинстве эндокринных заболеваний, ухудшают прогноз основного заболевания [31, 101, 160]. Для СД характерен высокий уровень личностной и реактивной тревожности [34]. Тревожные расстройства при СД проявляются в виде панических атак, сопровождаются вегетативными симптомами, схожими с гипогликемическими состояниями [31, 128]. Распространенность генерализованного тревожного расстройства при СД 14-40% [146, 147].
Частота депрессии при СД, в 2 раза выше, чем в популяции, составляет 11-24%, вероятность развития на протяжении жизни – 24-31%. Связь между СД и депрессией обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими факторами. Для депрессии при СД характерны абстрагированность, когнитивные нарушения, нарушение поведения, в т.ч. пищевого [34]. Наличие депрессии ухудшает контроль гликемии через нейроэндокринные и метаболические и поведенческие механизмы [32].
При гликемии ниже 2,49 ммоль/л, развиваются симптомы нейрогликопении: головная боль, психическое возбуждение, нарушение концентрации внимания, речи, агрессивность, тревога, дезориентация, изменения поведения, нарушения сознания, ретроградная амнезия или делирий, судороги, кома. Проявляется при гликемии 2,49 ммоль/л, может сопровождаться сновидными и фантастическими переживаниями. Часто повторяющиеся гипогликемические состояния и резкие колебания гликемии ухудшают когнитивный и психический статус [2].
J. Das-Munshi и соавт. выявили, что психические нарушения возникают у больных СД в 1,5 раза чаще, чем в популяции, тревожно-депрессивные нарушения – в 1,7 раз, сопутствующие СД эмоциональные и аффективные нарушения, снижают социальную адаптацию, качество жизни и ухудшают самоконтроль заболевания [65].
M. Collins и соавт. исследовали уровни тревоги, депрессии при СД по шкале HADS. Клинический уровень тревоги выявлен у 32%, депрессии – у 22,4% опрошенных. Курение, употребление алкоголя, недостаточный контроль гликемии и развившиеся осложнения СД были факторами, повышающими риск возникновения нарушений. Высокий уровень тревоги преобладал у больных с недостаточным контролем гликемии, в большей степени – у женщин; уровень тревоги прямо коррелировал с социально-экономическим статусом, снижался с возрастом [62].
Различные данные предоставляются авторами о распространённости тревожного расстройства при различных типах СД.
I. Jalenques и соавт. находят, что генерализованное тревожное расстройство возникает при СД 1 в 29,4% , СД 2 в 44,4% случаях [92].
A. Grigsbya и соавт. – что частота симптомов тревоги не различалась между пациентами с СД 1 и 2 (41,3% и 42,2%, p=0,80) [76].
О преобладании тревожных расстройств у больных СД и их влиянии на прогрессирование осложнений СД говорят данные M. Peyrot и R. Rubin. Тревога выявлена у 49,2%, депрессия – у 41,3%, что достоверно выше, чем в популяции (10-20%). Авторы связывают риск возникновения тревожных и депрессивных расстройств с развитием соматических осложнений СД [144].
C. Lloyd и соавт., выявили, умеренный уровень нарушений у 28% пациентов по шкале HADS. У мужчин преобладала депрессия, у женщин – тревога, нарушения коррелировали с уровнем гликемии [115].
N. Hermanns и соавт., клинически выраженные депрессию и тревогу наблюдали у 12,6% больных СД 1 и 5,9% больных СД 2, что не превышало популяционные показатели. Тревожные расстройства были представлены фобическими (1,9%), обсессивно-компульсивным (0,5%), другими тревожными расстройствами (0,8%), реакциями на стресс и расстройствами адаптации (2,8%). Субклинические тревожные расстройства отмечались достоверно чаще, чем в общей популяции (19,3%). Факторами риска явились частые гипогликемические состояния, плохая метаболическая компенсация и развившиеся осложнения СД [90].
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA)
Монреальская шкала оценки когнитивных функций предназначена для скрининга наличия умеренной когнитивной дисфункции. Дифференцировано оценивает отдельные виды когнитивных функций, позволяет оценить локализацию преимущественного поражения головного мозга. Для пациентов исследуемых групп общий балл 26 и выше соответствует нормальному уровню функционирования высшей нервной деятельности.
Результаты тестирования по MoCA показали, что между группами существует статистически достоверное различие, измеренное по характеристикам средних значений, а также по минимальному и максимальному количеству баллов, набранных пациентами исследуемых групп. Сравнительные результаты выполнения MoCA в таблице 11, графическое изображение – рисунок 2.
Группа ИППИ 28 (29; 30) имела достоверно более высокие средние показатели, нижний порог набранных баллов, меньшую вариабельность показателей по сравнению с группой ИМПИ 26 (24; 28) (p 0,05).
При выполнении субтеста «срисовывание куба», выявлена достоверно более низкая частота нарушений зрительно – конструктивных, исполнительных навыков и праксиса в группе ИППИ по сравнению с группой ИППИ (p 0,05). В группе ИППИ ошибки допущены в 56% случаев, в группе ИМПИ в 64% случаев. Полученные данные позволяют говорить о том, что в группе ИМПИ достоверно чаще встречалась дисфункция теменно-затылочной и лобной областей (p 0,05).
Субтест «отсроченное воспроизведение» выполняется после заданий, направленных на активацию коры разных зон головного мозга, что дает возможность более достоверно оценить функцию долговременной памяти и на каком этапе – кодирования или извлечения информации произошло нарушение процесса запоминания. Результаты тестирования показывают, что нарушение долговременной памяти встречалось в группах со статистически достоверным, значимым различием, в 44% случаев в группе ИППИ и 78% случаев в группе ИМПИ (p 0,05). Чаще встречались нарушения извлечения, реже – кодирования запоминаемой информации (84% и 16% всех случаев неправильного выполнения данного субтеста).
По данным субтеста «память» частота нарушений в группе ИППИ 4%, в группе ИМПИ – 26%. Функция кратковременной памяти достоверно значимо чаще была нарушена в группе пациентов, получающих инсулинотерапию методом множественных подкожных иньекций (p 0,05).
Активность внимания и возможность переключения внимания при выполнении разных видов психической деятельности, которые были исследованы посредством субтестов «серийное вычитание», «повторение цифр в прямом и обратном порядке» достоверно различались в группах (p 0,05). В группе ИМПИ (8%) частота снижения скорости нейродинамических процессов была достоверно выше, пациенты группы ИМПИ (60%) выполняли задания с достоверно большим количеством ошибок за большее время.
Качество речи, включающее оценку лексической беглости и повторной речи, было нарушено у 65% испытуемых.
Субтест «речь» оценивает непосредственно беглость речи испытуемого посредством называния заданного количества слов за единицу времени. Была нарушена у 4% пациентов группы ИМПИ, в группе ИППИ нарушения выявлено не было. Различия между группами статистически достоверны (p 0,05).
Субтест «повторение фразы» показал, что у 52% пациентов группы ИППИ и 78% – группы ИМПИ выявлены нарушения повторной речи, взаимосвязанной с восприятием, кодированием и извлечением информации, т.е. нарушена взаимосвязь функции речи с функциями внимания, восприятия и памяти. Пациенты испытывали затруднения в выполнении заданий, направленных на запоминание и повторение предложения. Максимальные затруднения заключались в выполнении части задания, в котором структурные компоненты предложенного для запоминания текста содержали существительные в разном числе. По показателю повторной речи пациенты группы ИППИ продемонстрировали достоверно лучшие результаты, по сравнению с пациентами группы ИМПИ (p 0,05).
Абстрактное мышление, исследуемое в субтесте на обобщение («абстракция») было нарушено у 6% испытуемых группы ИМПИ, в группе ИППИ нарушение не было выявлено. В группе ИМПИ достоверно чаще встречались нарушения функции абстрактного мышления по сравнению с группой ИППИ (p 0,05).
Субтест «называние» выполнен всеми испытуемыми верно. Без различий между группами. Функция гнозиса у обследованных пациентов была сохранена.
Субтест «ориентация», оценивающий ориентированность во времени и пространстве выполнен большинством пациентов верно. В группе ИППИ все испытуемые дали правильные ответы на вопросы субтеста, в группе ИМПИ 2% допустили ошибку. Различие между группами статистически достоверное, незначимое (p 0,05). Частота возникновения нарушений функций, оцениваемых MoCA приведены в таблице 12.
Анализ выполнения пациентами субтестов шкалы MoCA позволил оценить частоту изменений отдельных когнитивных функций. С наибольшей частотой возникали нарушения зрительно-конструктивных навыков (56% группа ИППИ, 64% группа ИМПИ), функции долговременной памяти (44% группы ИППИ, 78% группы ИМПИ), функции повторной речи (52% группы ИППИ, 78% группы ИМПИ). В частоте возникновения нарушений отдельных когнитивных функций между группами выявлено статистически достоверное различие, более низкая частота нарушений встречается в группе ИППИ (p 0,05).
Анализ результатов выполнения отдельных субтестов шкалы MoCA позволил также оценить качественные различия в состоянии когнитивных функций между группами пациентов. В таблице 13 приведены качественные показатели когнитивных функций, оцениваемых шкалой MoCA.
Качественные показатели выполнения субтеста «внимание» между группами статистически достоверно различались: медиана количества баллов в группе ИППИ – 5 (4; 5), в группе ИМПИ – 4 (3; 5) балла (p 0,05). Минимальное количество баллов, продемонстрированное пациентами групп также различалось – 4 балла в группе ИППИ, 2 балла в группе ИМПИ.
Показатели выполнения субтеста «называние» между группами не различались 3 (3; 3) балла в обеих группах.
Субтест «память» выявил статистически достоверные различия в результатах выполнения между группами (p 0,05). В группе ИППИ медиана показателей составляла 5 (5; 5) баллов, в группе ИМПИ – 4 (5; 5) балла, минимальное количество баллов, продемонстрированное пациентами было в группе ИППИ 5 баллов, в группе ИМПИ – 3 балла.
Показатели выполнения субтеста «речь» статистически достоверно различались между группами (p 0,05). В группе ИППИ медиана баллов находилась на уровне 2 (2; 3), минимальное количество продемонстрированных баллов – 2, в группе ИМПИ медиана на уровне 1 (1; 2) балла, минимальное количество – 0 баллов (p 0,05).
Уровень зрительно-конструктивных навыков различался между группами статистически достверно (p 0,05). Минимальный уровень составил 4 балла в группе ИППИ, 2 балла в группе ИМПИ. Медиана показателей находилась на уровне 4 (3; 5) баллов в группе ИППИ, 3 (2; 4) баллов в группе ИМПИ (p 0,05).
Способность к логическому мышлению, оцененная с помощью субтеста «абстракция» между группами не различалась. Медиана значений, составляла для обеих групп 2 балла (ИППИ 2 (2; 2) балла, ИМПИ 2 (1; 2) балла), минимальное количество баллов, продемонстрированных пациентами так же различалось – 2 балла в группе ИППИ, 0 баллов в группе ИМПИ.
Показатели субтеста «отсроченное воспроизведение», характеризующие функцию долговременной памяти между группами различались статистически достоверно (p 0,05). Медиана баллов в группе ИППИ 4 (3; 5) балла, минимальное количество баллов – 3 балла, медиана в группе ИМПИ 3 (1; 4) балла, минимальное количество – 0 баллов.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Оценка эмоциональных нарушений по шкале HADS проводится дифференцировано по показателям тревоги и депрессии.
По выраженности депрессии по данным шкалы HADS, достоверной разницы между группами пациентов не выявлено, медиана значений обеих групп соответствовала отсутствию депрессии (группа ИППИ 3 (2; 4) балла, группа ИМПИ 4 (3; 6) баллов).
Выраженность тревоги по данным шкалы HADS по медиане значений показателей обеих групп соответствовала отсутствию клинических нарушений (группа ИППИ 4 (3; 6) баллов, группа ИМПИ 7 (5; 10) баллов). Результаты групп отличались значимо – показатели группы ИППИ полностью попадали в границы нормальных значений. Медиана показателей группы ИМПИ находилась на границе умеренных нарушений, верхний квартиль значений соответствовал клинической депрессии у 25% пациентов группы.
По шкале HADS не выявлено достоверных различий между группами по показателю депрессии. По показателю тревоги выявлено статистически достоверное различие, значимо более благоприятный уровень эмоционального фона наблюдался у пациентов группы ИППИ (p 0,05). Сравнительные результаты проведения тестирования по HADS приведены в таблице 19. Графическое изображение результатов выполнения HADS в группах – рисунок 7.
Основываясь на результатах анализа данных, полученных при выполнении пациентами нейропсихологических тестов выявлено, что для диабетической энцефалопатии при СД 1 характерны типичные нарушения когнитивных функций. Структура нарушений представлена нейродинамическими расстройствами, заключающимися, преимущественно, в снижении концентрации внимания и активности произвольного внимания, нарушении долговременной и кратковременной памяти. Нарушением зрительно-моторной координации и зрительно-конструктивных навыков.
Характерны патологические изменения эмоционального фона, заключающееся в проявлении дистресса, соматизации, повышении уровня тревожности. В группе ИППИ нарушения носили субклиническую степень выраженности. В группе ИМПИ субклинические нарушения по типу тревоги сочетались с клинически выраженными проявлениями дистресса и пограничными проявлениями соматизации.
Таким образом, между группой ИППИ и группой ИМПИ выявлены статистически достоверные различия, свидетельствующие о большей сохранности когнитивных функций, значимо более благоприятном эмоциональном фоне у пациентов, получающих инсулинотерапию методом постоянных подкожных инфузий по сравнению с пациентами, получающими инсулинотерапию методом множественных подкожных иньекций.
Результаты исследования качества жизни
Опросник оценки качества жизни (SF-36) – стандартизованный инструмент самооценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья, пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Позволяет дифференцировано оценить физический и психический компоненты здоровья и выявить в большей степени влияющий на общее снижение качества жизни индивида.
Результаты выполнения теста выявили статистически достоверное различие в самооценке КЖ, связанного с состоянием здоровья, между пациентами исследуемых групп (p 0,05) (таблица 24).
По показателям физического компонента здоровья и общему показателю ФКЗ, пациенты группы ИППИ имели статистически достоверно более высокое качество жизни, чем пациенты группы ИМПИ (p 0,05).
Наиболее сниженными показателями ФКЗ были «общее здоровье» (группа ИППИ 57 (47; 67), группа ИМПИ 37 (32; 52)) и «интенсивность боли» (группа ИППИ 84 (74; 100), группа ИМПИ 62 (51; 80)) (p 0,05). Показатель «ролевое функционирование» в группе ИППИ по Me был максимально высоким 100 (75; 100), в группе ИМПИ – на 25% ниже – 75 (50; 100). Минимальная разница между результатами групп была по показателю «физическое функционирование»: ИППИ 95 (90; 100), ИМПИ 80 (65; 90).
Среди показателей КЖ пациентов с СД 1, связанных с ПКЗ, более снижены: «жизнеспособность» (группа ИППИ 65 (50; 75); группа ИМПИ 50 (40; 65)), «психическое здоровье» (группа ИППИ 72 (60; 84); группа ИМПИ 60 (48; 68)), «социальное функционирование» (группа ИППИ 88 (75; 100); группа ИМПИ 63 (62; 88)). Различия между группами были статистически достоверны (p 0,05) (таблица 25).
В наибольшей степени был снижен показатель «ЖС»: группа ИППИ 65 (50; 75), группа ИМПИ 50 (40; 65). Показатель «ролевое функционирование», связанное с эмоциональным состоянием в группе ИППИ был максимально высоким у всех пациентов группы ИППИ 100 (100; 100) (p 0,05).
В группе ИМПИ дополнительно снижены «РФ», связанное с эмоциональным состоянием (группа ИМПИ 67 (33; 100)) и «общее здоровье» (группа ИППИ 57 (47; 67); группа ИМПИ 37 (32; 52)). Эти показатели связаны не только с физическим, но и с психическим компонентом – оценкой пациентом своего состояния в настоящее время и ожиданиям относительно динамики своего здоровья и перспектив лечения. Различия между группами статистически достоверны (p 0,05).
Пациенты группы ИМПИ демонстрировали статистически достоверно, по многим показателям – значимо более низкую оценку качества жизни, связанного с состоянием здоровья, чем пациенты группы ИППИ (p 0,05).
По показателям, обобщенно характеризующим физический (ФКЗ группа ИППИ 53 (49; 55), группа ИМПИ 45 (41; 52)) и психический компоненты здоровья (ПКЗ группа ИППИ 52 (41; 55), группа ИМПИ 38 (36; 45)), группа инфузии демонстрировала средние показатели, а группа инъекций – ниже среднего уровня (p 0,05).
В группе инфузий уровень показателей ФКЗ и ПКЗ был соразмерен друг другу (ФКЗ (49; 55); ПКЗ 52 (41; 55)). В группе инъекций соотношение было смещено в сторону более выраженного снижения психического компонента здоровья (ФКЗ 45 (41; 52); 38 ПКЗ (36; 45)) (p 0,05).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что для пациентов с СД 1 типа в общей картине заболевания более негативным фактором, влияющим на формирование субьективной оценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья, является не нарушение функционирования органов и систем, вызванных заболеванием, а непосредственно ожидание повреждений и связанной с ними возможности инвалидизации.
Качество жизни является показателем следственным, связанным с тяжестью течения и осложнений заболевания и причинным, поскольку наличие эмоционально-аффективных нарушений, вызванных снижением качества жизни ведет к ухудшению контроля заболевания путем снижения комплаентности пациентов, что в свою очередь влечет декомпенсацию заболевания, прогрессирование осложнений и возобновляет патологический круг. Графическое изображение результатов стандартизованных показателей шкалы SF-36 в группах – рисунок 11