Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Артериальная гипертензия и ее роль в патогенезе цереброваскулярных заболеваний 11
1.2. Современные представления о регуляции центральной и церебральной гемодинамики 16
1.3. Изменения сердечно-сосудистой и нервной систем при гипертонической болезни 22
1.4. Гипертонические кризы и их роль в формировании цереброваскулярной патологии 25
1.5. Нейровизуализация патологических изменений мозга
при артериальной гипертензии 32
1.6. Тактика ведения больных с нестабильным течением гипертонической болезни 33
1.7. Нерешенные проблемы 3 6
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Характеристика больных 3 8
2.2. Методы исследования 40
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 45
3.1. Клиническая характеристика больных 45
3.2. Результаты КТ (МРТ) визуализации 51
- Артериальная гипертензия и ее роль в патогенезе цереброваскулярных заболеваний
- Современные представления о регуляции центральной и церебральной гемодинамики
- Результаты КТ (МРТ) визуализации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) - один из самых распространенных и клинически значимых синдромов, сопровождающих заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и нейроэндокринные дисфункции [Оганов Р.Г., 1998, Арабидзе Г.Г., 1999, Гогин Е.Е., 2001]. Согласно выводам экспертов ВОЗ, АГ страдает от 8 до 18% взрослого населения стран Европы, Азии и США. АГ рассматривается как независимый фактор риска развития ишемического и геморрагического инсульта, сосудистой деменции, острой гипертонической энцефалопатии (ОГЭ) [Гусев Е.И., 1997, Гогин Е.Е., 2001]. В эпидемиологических исследованиях установлена прямая зависимость между АГ и частотой первичного инсульта [Арабидзе Г.Г., 1997, Гогин Е.Е., 2001, Кобалава Ж.Д., 2001, Верещагин Н.В., 2002].
АГ, помимо повышения уровня артериального давления (АД), сопровождается также структурно-функциональными преобразованиями сосудов, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца, прогрессирующими изменениями других органов мишеней, перестройкой нервно-гуморального аппарата регуляции кровообращения [Арабидзе Г.Г., 1997, Верещагин Н.В., 1997, Малая Л.Т., 2000, Гогин Е.Е., 2001, Гусев Е.И., 2002, Кушаковский М.С., 2002, Hall W.D., 2002]. В конце XX века была создана концепция единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно-сосудистого заболевания. АГ признана основным фактором риска острых сосудистых катастроф, наряду с дислипидемией и диабетом [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002].
АГ нередко осложняется гипертоническими кризами (ПС). Кризовое течение АГ рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор [Верещагин Н.В., 2002, Арабидзе ГГ., 1999, Голиков А.П., 1999, Chamorro А, 1996, Takahashi К., 1999, Corry D.B, 1999]. ПС сопровождается резким и значительным повышением уровня АД, нейро -гормональными и вегетативными нарушениями, представляющими прямую угрозу целостности сердечно-сосудистой системы, почек и центральной нервной системы [Барт Б.Я., 1992, Голиков А.П., 1999, Кушаковский М.С., 2002, Ram C.S., 1983, Sanders А.В., 1991, Da Silva P.M., 1995, Suwelack В., 2000]. ГК, протекающие с мозговой симптоматикой - частое осложнение АГ, наблюдающееся у 2,6% мужчин в возрасте 40-59 лет и у 13,5% женщин аналогичного возраста [Замерград М.В., 1999].
С внедрением в клиническую практику новых методов исследования (КТ, МРТ, ЭхоКГ, УЗДГ МАГ) появилась возможность изучения повреждений головного мозга, возникающих во время ГК. Установлено, что очаговые повреждения мозга при нестабильном течении гипертонической болезни (ГБ) обнаруживаются чаще, чем это считалось ранее [Верещагин Н.В., 1997, Яхно Н.Н., 2001, Шмырев В.И., 2001]. Уточнение характера повреждений нервной системы при ГК может иметь большое клиническое значение, поскольку выявляемые признаки органических повреждений изменяют тактику ведения больных.
Цель исследования: Изучить характер повреждений головного мозга у больных с гипертоническими церебральными кризами и определить их клиническое значение.
Задачи исследования:
1. Изучить очаговую и общемозговую неврологическую симптоматику у больных, госпитализированных с диагнозом «Гипертонический церебральный криз».
2. Изучить характер патологии артериальной системы головного мозга у больных с кризовым течением гипертонической болезни.
3. Провести сопоставление клинических проявлений гипертонической энцефалопатии и результатов визуализации головного мозга по данным КТ и МРТ.
4. Изучить особенности центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией с наклонностью к кризовому течению.
5. Определить клиническое значение выявленных признаков и обосновать тактику ведения больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гипертонический криз, протекающий с быстрыми изменениями гемодинамических характеристик, срывом ауторегуляции церебрального кровотока, приводит к повреждению тканей мозга, что в некоторых случаях проявляется очаговой неврологической симптоматикой.
2. Для гипертонической болезни с наклонностью к кризовому течению характерна более высокая распространенность атеросклеротического поражения и гипертонической макроангиопатии магистральных артерий головы (более 80%).
3. Артериальная гипертензия кризового течения приводит к более тяжелым повреждениям головного мозга (атрофии, мультифокальной энцефалопатии) по сравнению с артериальной гипертензией, протекающей без гипертонических церебральных кризов.
4. Гипертонические кризы с общемозговыми и очаговыми неврологическими проявлениями характерны для больных гипертонической болезнью с сохраненной насосной функцией сердца в возрастной группе от 30 до 59 лет.
Научная новизна
Впервые проведено углубленное кардионеврологическое обследование большой группы больных, поступающих в стационар по неотложным показаниям с диагнозом «Гипертонический церебральный криз». Существенно расширено представление о неврологических проявлениях гипертонической болезни. Впервые изучено состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью, поступающих на стационарное лечение с гипертоническим кризом. Установлено, что церебральная гемодинамика больных с наклонностью к гипертоническим кризам характеризуется более высокой распространенностью атеросклеротического поражения и гипертонической макроангиопатии. Установлено, что гипертонические кризы не менее, чем в 30% случаев приводят к очаговым повреждениям головного мозга различных сроков давности, в 40% - развитию церебральной атрофии и в 20% - формированию лейкоареоза. Впервые у больных с гипертоническими кризами выявлено изменение концентрации в сыворотке крови нейроспецифических белков -регуляторов апоптотической гибели клеток -HLDF, SlOOb и антител к ним.
Научная и практическая значимость работы
В результате исследования изучены характер и частота повреждения мозговой ткани у больных с кризовым течением артериальной гипертонии. У больных с гипертоническим кризом по данным КТ и МРТ исследований очаговые изменения головного мозга выявлены в 32,7% случаев, признаки церебральной атрофии в 41,8%, лейкоареоз в 21,8%. Различие неврологических проявлений гипертонической болезни кризового и бескризового течения могут иметь важное практическое значение в выборе тактики лечения. Характерные изменения нервной системы, обнаруживаемые при КТ и МРТ-исследованиях, могут служить предикторами острого нарушения мозгового кровообращения и основанием для построения индивидульных превентивных программ лечения.
Выявленные в процессе исследования изменения со стороны нервной системы, позволяют пересмотреть некоторые традиционные представления о гипертоническом кризе как клиническом синдроме, не приводящем к структурным изменениям головного мозга.
Алгоритм действий, созданный на основании исследования, позволяет уточнить диагноз и тактику лечения уже в первые часы пребывания больного в стационаре, избежать диагностических ошибок и улучшить исходы заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты работы нашли свое практическое применение в работе Главного клинического госпиталя МВД России, Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского и Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. Ряд положений работы использован в методических рекомендациях Медицинского управления Службы тыла МВД России «Принципы лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции медицинских учреждений МВД «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва, 2002), на рабочем совещании врачей лечебных учреждений МВД Московского региона «Основные вопросы диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения» (г. Москва, 2002).
Диссертация апробирована на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД России 26 декабря 2003года (протокол №12/2003).
Публикации
Результаты исследований отражены в пяти научных публикациях, в том числе в центральном издании. Разработаны и опубликованы методические рекомендации Медицинского управления Службы тыла МВД России «Принципы лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». (2002). Оформлен патент № 2144787 на изобретение способа лечения острых нарушений мозгового кровообращения (27.01.2000).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 102 машинописных страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования и их обсуждение, заключение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Список литературы включает 65 работ отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками и 1 схемой.
Артериальная гипертензия и ее роль в патогенезе цереброваскулярных заболеваний
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний. По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1% [50]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины 25-30% взрослого населения имеют повышенное АД [63]. По результатам исследований Р.Г.Оганова (1997), распространенность АГ в России составляет у женщин 19,3%, у мужчин 14,3% [46]. По данным Г.Г.Арабидзе (1997), до 30% населения России страдают ГБ [2]. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска и синдрома в заболевание [22, 50]. По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, АГ диагностируется у 78%) всех больных перенесших инсульт, при этом риск возникновения инсульта коррелирует с тяжестью AT [58].
Сравнение распространенности АГ в различных регионах мира показывает, что в индустриально развитых европейских странах, а также в США, Японии, Китае распространенность АГ сопоставима с таковой в России и составляет около 20-30% в популяции в целом [52].
ГБ составляет свыше 80% больных, страдающих от повышения АД [2]. По данным Е.Е.Гогина (2001), на симптоматические гипертонии приходится не более 5% при всем разнообразии их причин: коарктация аорты, атрезия почек, гормонально-активные опухоли, гипертензивный синдром при гломерулонефритах и пиелонефритах, постконтузионные гипертонии и т.д. [21, 22]. Для клинициста своевременное и радикальное устранение причины вторичной гипертонии - важнейшая практическая задача. Если диагностика и своевременное лечение симптоматической гипертонии задерживается на 2-3 года, неизбежно запускается ренин-ангиотензинный механизм структурно-функциональной перестройки резистивного сосудистого русла, формируется качественно новое состояние - ГБ [2, 4, 22, 41].
По результатам анализа вызовов бригад «скорой помощи» к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Москве большую часть (в 1980-1992гг. - 55-59%) составляют вызовы к пациентам, страдающим АГ. У каждого третьего пациента с АГ на догоспитальном этапе был диагностирован ГК [23].
Несмотря на огромную клиническую значимость АГ и необходимость своевременных профилактических и лечебных мероприятий для предотвращения развития осложнений, ранняя ее диагностика как в России, так и в других странах мира находится на низком уровне. В нашей стране о наличии повышения АД знают 57% пациентов с АГ, из них систематически принимают антигипертензивные препараты 17%, адекватную же терапию получают не более 8% последних [63]. Согласно материалам Доклада экспертов Научного общества по изучению АГ (2000), женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9% и 37,1% соответственно), чаще лечатся (46,7% и 21,6%), в том числе эффективно (17,5% и 5,7%) [50].
Диагностика АГ стала реальностью с началом широкого использования «русского» аускультативного метода измерения АД по Н.С.Короткову. Вскоре стало очевидным, что и нефрогенные, и связанные с атеросклерозом гипертонии не составляют большинства среди их общего массива. Исходя из концепции обособленной первичной гипертонии, E.Frank в 1911 г. назвал ее эссенциальной. Г.Ф.Ланг (1950) руссифицировал термин, и с тех пор в отечественной литературе появилась «Гипертоническая болезнь», но это и значит «эссенциальная гипертония» [19]. Г.Ф.Лангом и А.Л.Мясниковым была выдвинута концепция нейрогенного происхождения ГБ, согласно которой АГ рассматривалась как проявление невроза, дисфункции высших отделов головного мозга. На рубеже XX и XXI веков установлено, что причиной развития ГБ, ее этиологией становятся внешние воздействия, на которые система кровообращения отвечает неадекватно, выходя за рамки физиологических, полностью обратимых реакций [22, 42]. Воздействия, нарушающие физиологический баланс организма, назвали факторами риска. Для АГ и атеросклероза ведущие факторы риска тщательно стратифицированы. К ним относят возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет), курение, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, указания на раннее развитие сердечно-сосудистого заболевания в наследственном анамнезе. Морфологическим субстратом ГБ является структурно-функциональная перестройка резистивного отдела артериального русла [50].
Современные представления о регуляции центральной и церебральной гемодинамики
Среди механизмов, обеспечивающих формирование АД и поддержание его на нормальном уровне, можно выделить:
-гемодинамические факторы
-центральные и периферические нейрогуморальные системы, регулирующие состояние гемодинамики Гемодинамическими факторами, определяющими уровень АД являются:
-сердечный выброс или минутный объем (МО) - количество крови, поступающей в сосудистую систему в единицу времени
-общее периферическое сопротивление (ОПС) или проходимость резистивных сосудов (артериолы и прекапилляры) от которой зависит интенсивность оттока крови из артериального русла
-упругое напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей, создающее общее эластическое сопротивление
-вязкость крови [41].
Различают три основных показателя, отражающих уровень АД: АД диастолическое, АД систолическое и АД среднее - интегральный рассчетный показатель, отражающий результат всех значений давления, которые имеют место в течение одной инволюции сердца, и не являющийся среднеарифметической величиной [41].
В работах F.Wilson (1938), J.Starr (1947), А.А.Кедрова (1948), А.Гайтона (1969) и других более поздних исследованиях показано, что для клинической оценки функционального состояния системы кровообращения помимо измерения АД, необходимо определять и анализировать объемные показатели. Ценность объемных показателей кровообращения (ударный и минутный объемы крови), заключается в том, что они позволяют судить о кровоснабжении органов и тканей, эффективности работы сердца [53].
Третья группа данных, характеризующих состояние центральной гемодинамики, - это рассчетные показатели периферического сопротивления сосудистого русла. Величина периферического сопротивления на 90% определяется проходимостью прекапилляров.
Основным показателем эффективности центральной гемодинамики служит МО крови. По данным А.Гайтона (1969), увеличение МО крови может происходить вследствие увеличения объема циркулирующей крови, уменьшения периферического сопротивления сосудов, усиления деятельности сердца (увеличение фракции выброса и частоты сердечных сокращений). На увеличение МО крови в меньшей степени влияют сократительные возможности миокарда и в большей - состояние периферического сопротивления. Величина АД формируется как результат соотношения МО крови и ОПС [41, 53].
По данным М.С.Кушаковского (2002) в начальной стадии ГБ происходит увеличение МО сердца и (или) повышение ОПС [41]. По мере прогрессирования заболевания происходит перестройка кровообращения по одному из пяти нижеперечисленных вариантов:
- повышение ОПС при нормальном МО сердца (60% больных)
- повышение МО при нормальном ОПС
- понижение ОПС при выраженном повышении МО
- повышение ОПС и МО
- выраженное повышение ОПС и снижение МО (20% больных) Ауторегуляция мозгового кровотока (МК) определяется как
способность поддерживать адекватный уровень МК, несмотря на изменение перфузионного давления путем вазодилатации или вазоконстрикции [56, 80]. Церебральный гемо динамический резерв отражает состояние резервных вазодилататорных возможностей сосудистой системы мозга. В норме нижний предел ауторегуляции - 60 мм рт.ст., верхний- 150 мм рт.ст. [56, 171, 172, 173, 185, 180]. Над верхним пределом ауторегуляции констрикция резистивных сосудов не может противодействовать высокому АД.
Результаты КТ (МРТ) визуализации
Целью нейровизуализации были проведены КТ или МРТ головного мозга 55 больным с ГЦК (35 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 22 до 84 лет (средний возраст 50,2 ± 11,5 лет). Результаты нейровизуализации представлены в табл. 14.
Как видно из приведенной таблицы, у пациентов основной группы значительно чаще выявляли различную патологию головного мозга, чем у пациентов группы сравнения. Это свидетельствует о более значительных морфологических изменениях головного мозга у больных с кризовым течением ГБ. Особое внимание мы уделяли постишемическим очагам, которые в 2 раза чаще обнаруживали у больных основной группы. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что часть больных ранее перенесла ОНМК по типу лакунарного инфаркта, которые в свое время не получили должной диагностической оценки.
Определенный интерес представляет сравнение информативности МРТ и КТ у больных с ГБ. Компьютерная томография головного мозга проведена 33 пациентам основной группы, из них в первые сутки выполнена 6 больным, на вторые сутки - 2 больным, в третьи сутки - 6 больным, в 4-7 сутки после развития заболевания - 19 больным. Результаты КТ - нейровизуализации представлены в табл. 15.
Как видно из приведенной таблицы, по данным КТ-нейровизуализации у пациентов основной группы значительно чаще, чем у пациентов группы сравнения выявляли только лейкоареоз.
МРТ головного мозга проведена 22 пациентам основной группы, из них в первые сутки выполнена 1 больному, во вторые сутки 4 больным, в третьи сутки 3 больным, в 4-7 сутки после развития заболевания 14 больным. Результаты MPT - нейровизуализации представлены в табл. 16.