Введение к работе
Актуальность темы. Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) относятся к наиболее распространенным в мире природно-очаговым заболеваниям (Коренберг Э.И., 2001; Иерусалимский А.П., 2003, 2009; Thomas V. et al., 2001). Западная Сибирь является активнейшим природным очагом ИКБ в Российской Федерации (Оберт А.С., 2001; Наумова Л.П., 2005; Субботин А.В. и др., 2005). По официальным данным Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области, показатель заболеваемости ИКБ в 2008 г. составил 47,2 случая на 100 тысяч населения, а средний показатель в течение последних 10 лет превышает федеративный в 10-14 раз (Шихин А.В. и др., 2006).
ИКБ характеризуются полиморфизмом клинической симптоматики с поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечнососудистой и других систем, а также тенденцией к хроническому течению (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Лукашова Л.В. и др., 2006; Черногор Л.И. и др., 2006; Evans J., 2000).
Неврологическая патология присутствует в различные периоды ИКБ и определяет степень тяжести и исходы инфекционного процесса (Воробьева Н.Н., 2003; Деконенко Е.П., 2004, 2005). Частота регистрации неврологических проявлений, по данным различных исследователей, варьирует от 0,6% до 92% в зависимости от географической зоны (Цинзерлинг В.А., 2005; Grewal J.S. et al., 2000). Полагают, что в генезе нейроборрелиоза имеет значение непосредственное воздействие возбудителя на нервную ткань, а также его триггерный эффект в отношении аутоиммунного демиелинизирующего процесса в центральном и периферическом отделах нервной системы (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Цинзерлинг В.А., 2005; Halperin J.J. et al., 2002). Известно, что объём поражения нервной системы, в том числе и при ИКБ, зависит от реактивности макроорганизма и факторов, влияющих на состояние врожденного и адаптивного иммунного ответа (Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 1999; Игнатов П.Е., 2002; Гагарина И.В., 2003; Liang F.T. et al., 2002).
Для региона Западной Сибири и, в частности, Томской области, характерен высокий удельный вес фоновой паразитарной патологии -описторхоза (Ткаченко Т.Н., 2001; Степанова Т.Ф., 2002; Пальцев А.И. и др., 2008). К настоящему времени накоплен достаточно большой материал, свидетельствующий о том, что описторхозная инвазия сопровождается поражением центральных и вегетативных отделов нервной системы, преимущественно функционального характера (Яблоков Д.Д., 1979; Тюкалова Л.И. и др., 2001; Калюжина М.И. и др., 2004). Большое значение в генезе неврологических расстройств при гельминтозах имеют токсико-
аллергические реакции, которые приводят к дисбалансу регулирующих систем макроорганизма, в частности гуморальной (Biggelaar A.H.J, et al., 2000; Grewal J.S. et al., 2000). Морфологической основой этих нарушений являются сосудистые поражения головного мозга с формированием эозинофильных инфильтратов (Чебышев Н.В., 1998).
Совпадение нозоареалов описторхоза и ИКБ создает предпосылки для распространения описторхозно-боррелиозных микст-заболеваний (Степанова К.Б., 2004). Известно, что описторхоз, сопровождаясь иммунопатологическими реакциями, модифицирует клинический профиль различных инфекционных болезней у инвазированных (Лепехин А.В. и др., 2001; Рачковский М.И., 2001; Соколов С.А., 2002; Кашуба Е.В., 2004). На современном этапе активно проводятся исследования патогенетических и клинических аспектов различных микст-инфекций, в том числе и ИКБ с фоновым хроническим описторхозом (Степанова К.Б., 2004; Киюцина Т.А., 2005; Лукашова Л.В., 2006). Однако особенности поражения нервной системы при ассоциации ИКБ и описторхоза изучены недостаточно. В связи с вышеизложенным представляется целесообразным проведение комплексного исследования неврологических проявлений ИКБ, ассоциированного с хроническим описторхозом.
Цель исследования: изучить клинические особенности и структуру неврологических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинического профиля острого иксодового клещевого боррелиоза на фоне описторхозной инвазии.
Представить характеристику неврологических синдромов при микст-инфекции.
Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с моно- и микст-боррелиозной инфекцией.
Провести анализ влияния фонового хронического описторхоза на течение периода реконвалесценции у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом.
Оценить напряженность и динамику специфического иммунного ответа при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с описторхозом.
Научная новизна. Впервые представлена клиническая характеристика микст-инфекции - острого иксодового клещевого боррелиоза и хронического описторхоза с анализом структуры патологии
нервной системы. Описан спектр неврологических нарушений при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированным с хроническим описторхозом; приведены данные о формировании в острой стадии выраженного синдрома вегетативной дисфункции.
Впервые получена информация о нейрофизиологических маркёрах у пациентов с острой боррелиозной инфекцией. Показано, что в условиях стандартной фармакотерапии иксодового клещевого боррелиоза с сопутствующим хроническим описторхозом происходит медленный регресс основных неврологических проявлений, сопровождающийся недостаточно активной сероконверсией специфических ранних (IgM) антител в поздние (IgG) в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования позволили выявить основные клинические синдромы и особенности поражения нервной системы у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом с фоновым хроническим описторхозом. Полученные в процессе работы данные позволяют прогнозировать течение заболевания у этого контингента больных, планировать тактику лечения и диспансерного наблюдения пациентов в остром периоде инфекционного процесса и на этапах реабилитации, что найдет практическое применение в работе первичного поликлинического звена.
Внедрение результатов исследования. Результаты клинических исследований используются в программе лекционного курса и практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Практические рекомендации внедрены и применяются в МЛПУ МСЧ «Строитель», МУЗ «Лоскутовская ЦРП», МКЛПУ «Городская больница № 3», клинике инфекционных болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, ООО «Сибмедцентр» и 000 «Медицинский научно-практический центр» (Томск).
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинический профиль острого иксодового клещевого боррелиоза с фоновой хронической описторхозной инвазией характеризуется преобладанием безэритемных форм и средней степени тяжести, превалированием субфебрильного типа лихорадочной реакции, модификацией эритемы в области присасывания клеща и более частым формированием проявлений синдрома ранней органной патологии, а также поздним развитием специфического гуморального иммунного ответа.
В структуре поражения нервной системы при остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновым гельминтозом доминируют проявления вегетативной дисфункции, проявляющиеся межсистемной и внутрисистемной формами дезинтеграции, со смещением баланса в сторону симпатических реакций.
При остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом, происходит медленный регресс основных неврологических проявлений: цефалгического синдрома, когнитивных расстройств и явлений вегетативной дисфункции.
При остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновой описторхозной инвазией имеют место позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в остром периоде и медленная сероконверсия lgM->lgG в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на IV Международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2003), VIII и IX научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008), заседании Томского областного общества неврологов (2009), ежегодных городских научно-практических конференциях инфекционистов, неврологов, иммунологов и эпидемиологов по проблемам клещевых инфекций и научных семинарах кафедр нервных болезней и нейрохирургии и инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2004-2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список содержит 281 источников, из них 185 отечественных и 96 зарубежных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.