Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 8
1.1. Этиология, патогенез, клиника синдрома ночных .парестезии 8
1.2. Изменения нейрофизиологических параметров при синдроме парестезии. 16
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Общая характеристика больных 24
2.2 Методы исследования. 26
Глава 3. Клинические проявления и нейрофизиологическая характеристика синдрома ночных болезненных парестезии. 31
3.1. Клинические проявления синдрома болезненных парестезии рук. 31
3.2. Нейрофизиологические проявления синдрома ночных болезненных парестезии 62
3.2.1.Анализ проводящей функции сенсорных волокон нервов верхних конечностей. 62
3.2.2. Анализ коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов исследованных групп. 64
3.3.2. Корреляция клинических и нейрофизиологических признаков у пациентов с болезненными парестезиями рук. 74
3.3.Лечение ночных болезненных парестезии
- Этиология, патогенез, клиника синдрома ночных .парестезии
- Общая характеристика больных
- Клинические проявления синдрома болезненных парестезии рук.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Парестезии в руках наиболее частые симптомы соматических, неврологических и психических заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачам разных специальностей (Табеева Г.Р. 2001; Табеева Г.Р., Короткова СБ., Вейн A.M., 2000). По данным S. Marshall., С. Murray (2001) от 7,4 до 45% взрослого населения испытывают боли и ночные болезненные парестезии.
В современной медицинской литературе в происхождении брахиалгий с ощущениями «покалывания», парестезиями в ночное время большое значение придается миофасциальным болевым феноменам (Лиев А.А, Иваничев Г.А.1994; Travell I., Simons D., 2005). Это связано с тем, что важнейшими проявлениями миофасциального болевого синдрома (МФБС) являются боли, психовегетативные, диссомнические и двигательные расстройства (Вейн A.M., 2003).
В патогенезе миофасциального болевого синдрома большое значение имеет дисфункция афферентных систем головного и спинного мозга.
Однако, оценка состояния афферентных систем головного и спинного мозга при синдроме ночных болезненных парестезии не проводились.
В то же время известно, что анализ соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет уточнить соотношение центральных и периферических механизмов в генезе миофасциального болевого синдрома. (Карпович Е.И., Густое А.В., Лукушкина Е.Ф. 1999; Строков И.А., Баринов А.Н., 2001; Торопина Г.Г., Баринов А.Н., Яхно Н.Н. 2002).
Однако, несмотря на множество публикаций, систематизация клинических проявлений и физиологических механизмов ночных болезненных парестезии до сих пор не проводилась. Не изучена роль миофасциального болевого синдрома в патогенезе этого заболевания.
Научных исследований по обоснованию и методикам лечения клинических проявлений МФБС имеется много (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.,
Мельничук П.В. 1995; Eyskens J., 1992). Однако, при лечении ночных болезненных парестезии не учитывается роль и влияние периферического звена нервной системы и клинические проявления МФБС плечевого уровня и верхних конечностей.
Поэтому проблема патогенеза и лечения ночных болезненных парестезии на протяжении последних десятилетий приобретает все большую актуальность (Табеева Г.Р., 2001). Это связано с тем, что наличие ряда нерешенных вопросов патогенеза, клиники и лечения эта патология часто не диагностируется, лечение своевременно не проводится. Это приводит к длительному течению заболевания, снижению трудоспособности и качества жизни (Ситель А.Б., Скоромец А.А., Гойденко B.C. и др., 2003; Камнев Ю.Ф., 2003; 2004).
Следовательно, проблема ночных болезненных парестезии является актуальной не только в медицинском, но и социальном отношении.
Цель исследования. Изучение клинических и нейрофизиологических особенностей ночных болезненных парестезии в верхних конечностях и разработка дифференцированных методов лечения.
Задачи исследования:
Изучить клиническую симптоматологию ночных болей и парестезии в руках.
Изучить роль миофасциального синдрома в формировании ночных болезненных парестезии в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей.
Провести нейрофизиологическую оценку функционального состояния периферических и центральных отделов соматосенсорного анализатора у пациентов с ночными болезненными парестезиями.
Предложить дифференцированные методы лечения ночных болезненных парестезии.
Научная новизна.
Описана клиническая симптоматология ночных болей и парестезии в
6 руках у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и верхних конечностей.
Установлено, что активные миофасциальные триггерные пункты являются ключевым звеном в формировании клинической картины синдрома ночных болезненных парестезии у пациентов с миофасциальным болевым синдромом.
При исследовании коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов с верхних конечностей описан патологический пик Рх в отведении Cvn-Fpz, являющийся маркером наличия генератора патологически усиленного возбуждения в надсегментарных структурах.
Практическая значимость.
Двигательные нарушения, вызванные миофасциальными триггерными пунктами, не сопровождаются симптомами выпадения чувствительности, что является дифференциально-диагностическим критерием их от парезов, вследствие нейропатии или радикулопатии.
Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур чувствительных путей у пациентов с ночными болезненными парестезиями, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендована регистрация коротколатентных вызванных потенциалов мозга с оценкой параметров пика Рх, регистрируемого в отведении CVII-Fpz.
Предложены патогенетически обоснованные методы лечения больных с ночными болезненными парестезиями, обусловленными активными миофасциальными триггерными пунктами.
Положения, выносимые на защиту.
Синдром ночных болезненных парестезии является смешанным по этиологии и имеет в качестве начального звена миофасциальный болевой синдром.
Выявление генератора патологически усиленного возбуждения в надсегментарных отделах чувствительного пути при регистрации
коротко латентных соматосенсорных вызванных потенциалов является адекватным методом диагностики болезненных парестезии.
3. Лечение больных с ночными болезненными парестезиями должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, включать терапию миофасциального болевого синдрома, как фактора возникновения ночных болезненных парестезии.
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), IX Всероссийской конференции неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской конференции, посвященной 150 -летию В.М Бехтерева (Казань, 2007); совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практическую работу неврологического отделения республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, городскую поликлинику №18 г. Казани, поликлиника КНЦ РАН г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Этиология, патогенез, клиника синдрома ночных .парестезии
Парестезии это необычные ощущения, испытываемые больными без получения раздражения извне. Проявления их чрезвычайно разнообразны: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения (Триумфов А.В. 2000).
Парестезии один из наиболее частых видов нарушения чувствительности, сопровождающих неврологические заболевания и, прежде всего, болезни периферической нервной системы (Акимов Г.А., Михайленко А.А., Осетров Б.А., 1986; Акимов Г.А., Одинак М. М., 2001; Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И., 2002; Хабиров Ф.А., 2006).
По мнению Г.А. Акимова и М.М. Одинак (2001), парестезии чаще всего сопровождают туннельные компрессионно - ишемические нейропатии. При этом многие исследователи утверждают, что наиболее часто встречаются туннельные поражения нервных стволов рук (Берзиныд Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989; Брильман Дж., Коэн Ск. 2007).
Это обусловлено тем, что входящие в состав периферической нервной системы структуры имеют большую протяженность (Герасимова М.М. 2003), обычно лишены костных прикрытий и поэтому, нередко подвержены травматическим поражениям, а их незащищенность гематоэнцефалическим барьером способствует значительной уязвимости к различным токсическим воздействиям (Антонов И.П., Титовец Э.П., Власюк П.А., 1982; Антонов И.П. 1985; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2005).
Парестезии могут возникать при вторичных поражениях нервной системы (Гринберг Д.А., Аминофф М.Д., Саймон Р.П. 2004), развивающихся как осложнения уже протекающих заболеваний — алкогольная полинейропатия (при алкоголизме), при дефиците некоторых витаминов, нарушениях обмена веществ, (например при сахарном диабете, опухолях гипофиза), атеросклерозе (Калинин А.Р., Котов СВ., 2001; Bodofsky Е.В 2005).
Акропарестезии являются частым симптомом при неврастении, встречаясь по данным разных авторов от 48 до 61% пациентов. При этом функциональная десимпатизация приводила к исчезновению чувствительных расстройств (Перли П.Д., Витольс Э.А., 1972; Вейн А.М 2003), что позволяло предполагать роль вегетативной нервной системы в патогенезе парестезии.
Парестезии часто возникают как симптом поражений различных отделов нервной системы. Это могут быть первичные расстройства - инфекционные и опухолевые поражения нервной системы, нейродегенеративные или аутоиммунные процессы и ряд других (Ходос Х.-.Б.Г. 2002; Fagarasanu М., Kumar S. 2003). Описаны парестезии у пациентов с рассеянным склерозом.
Парестезии наблюдаются так же при поражениях спинного мозга и центров головного мозга (Ляпидевский С.С. 2003; Гусев Е.И., Никифоров А.С. 2006; Demirci S., Savas S. 2002). Описывается большая выраженность парестезии при демиелинизирующих полинейропатиях по сравнению с аксональными. Поражение миелина периферических нервов приводит к появлению парестезии превосходящих по своей выраженности объективно выявляемое расстройство чувствительности (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Меркулова Д.М. и др., 2000). При демиелинизации парестезии наиболее интенсивно ощущаются в ладонях и подошвах - то есть в наиболее богато иннервированных областях, что объясняется более удобными условиями для возникновения эфаптического взаимодействия между идущими рядом демиелинизированными и сохранными волокнами (Артемьев Д.В., Нодель М.Р., Дубанова Е.А., 1997; Левин О.С., 2002; Ashburn М.А., Fine P.G.1990; Asmundson GJ.G. 2001). При аксональных полинейропатиях, парестезии по своей выраженности обычно соответствуют или уступают объективно выявляемому снижению чувствительности (Левин О.С., 2002).
Общая характеристика больных
Материал настоящего исследования получен в результате проведенного в период с 2002 по 2007 обследования 107 больных, с жалобами на ночные болезненные парестезии рук в возрасте от 17 до 63 лет и продолжительностью жалоб, начиная с первых клинических проявлений, от нескольких дней до 12 лет.
Пациенты отбирались на основании комплексного обследования среди лиц, обратившихся к неврологу по поводу ощущения парестезии в руках в ночное время. Обследование и лечение больных проводилось на базе кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии, городской поликлинике № 6 и городской поликлинике № 18 г. Казани, поликлиники КНЦ РАН г. Казани.
Критерии включения в исследование:
жалобы на ощущения «ползания мурашек» в руках, преимущественно ночного характера
наличие активных миофасциальных триггерных пунктов с выраженной болезненностью мышц плечевого пояса и верхних конечностей.
Критерии исключения из исследования:
тяжелая соматическая патология (диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, эндокринные, системные заболевания и болезни крови);
органическое поражение центральной нервной системы;
воспалительные поражения суставов верхних конечностей;
психические заболевания и умственная отсталость.
При оценке парестезии учитывалась их частота возникновения в ночное и дневное время суток, локализация, степень выраженности, характер ощущений, уровень иррадиации, а также влияние парестезии на «качество» ночного сна.
При сборе анамнеза развития заболевания уточнялась продолжительность жалоб (стаж), их динамика, провоцирующие факторы, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, профессиональный анамнез пациентов.
Группы сравнения. В результате клинических исследований больные (107 человек) были подразделены на три группы: первая (n = 40) - больные с поражением периферического звена нервной системы; вторая (n = 37) - больные с поражением периферического звена нервной системы и с клиническими проявлениями МФБС плечевого уровня и верхних конечностей; третья (n = 20) - больные с выраженными клиническими проявлениями МФБС плечевого уровня и верхних конечностей.
Контрольную группу (10 человек) составили больные с травматическими повреждениями периферического звена, которые постоянно испытывали ощущения парестезии в руках (Табл. 1,2).
Клинические проявления синдрома болезненных парестезии рук
Было обследовано 107 больных, из которых 40 пациентов первой группы с поражением периферических нервов верхней конечности, 37 пациентов второй группы с поражением периферических нервов верхней конечности и клиническими проявлениями МФБС в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей и 20 пациентов третьей группы с выраженными клиническими проявлениями МФБС в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей. Длительность заболевания от нескольких дней до 12 лет. Десять пациентов с травматическими повреждениями периферических нервов, которые постоянно испытывали ощущения парестезии в руках составили контрольную группу.
В результате анализа было выявлено, что на ощущения парестезии в верхней конечности в ночное время жаловались 99,0 % пациентов. В первой, второй и четвертой группах на ночные парестезии жаловались все пациенты (100%). В 3-ей группе процент жалоб составил 97,3 %.
На парестезии в верхней конечности в дневное время жаловались 53,9 % пациентов. В первой группе на парестезии в дневное время обращали внимание 52,5 % пациентов (РЫ11 0,05, PMV 0,05), во второй - 59,5 % (Рп.ш 0,05, Рц-iv 0,05), в третьей - 35,0 %, в контрольной группе - все пациенты (Pni-iv 0,05). Таким образом, реже всего на парестезии в дневное время обращали внимание пациенты 3-ей группы. Парестезии у пациентов первой и второй групп в дневное время встречалась с одинаковой частотой.
Динамика жалоб пациента характеризовалась, как нарастание ощущения парестезии, как стационарное и, как убывание жалоб. Стационарное течение жалоб встречается чаще (57,8 %), чем нарастание (33,3 %) и убывание (8,8 %). На рисунке 1 представлены результаты анализа динамики жалоб у пациентов групп исследования.