Введение к работе
Актуальность темы. Ежегодно в России происходит около 499 тысяч инсультов, причем за последние 10 лет заболеваемость выросла на 30% (Гусев Е.И. и соавт., 2003, 2007). В 2008 году принята федеральная программа развития помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями «Снижение смертности от сосудистых заболеваний в Российской Федерации на 2008-2010 гг.», в которой одно из ведущих мест занимают нейрореабилитационные мероприятия (Шкловский В.М., 2003; СкворцоваВ.И., 2007)
Атактические нарушения при инсульте отмечаются в 38-46% случаев и иногда являются ведущими, ограничивающими функциональные возможности больного (Ebrahim S., 1999; Warlow С, 2001). У таких пациентов значительно увеличивается риск падений, в том числе и при легких атактических нарушениях. Падения происходят у 14-65% больных в инсультном отделении и в 73% - в первые полгода после нарушения мозгового кровообращения (Kerse N. et al., 2008; Thur-man D.J. et al, 2008; Schmid A.A. et al, 2009; Batchelor F. et al, 2010).
Система равновесия является одной из самых сложных и динамичных в иерархии центральной нервной системы (Melzer I. et al., 2004). Основная задача этой интегративной системы - сохранение общего центра давления в пределах площади опоры (Inglis J.T. et al, 1994; Stapley P.J. et al. 2002). С точки зрения биомеханики, это может быть достигнуто за счет постоянных колебаний в голеностопных и тазобедренных суставах - голеностопная и тазобедренная постуральные стратегии (Nashner L.M. et al, 1989; Krishnamoorthy V. et al., 2005; Latash M.L. et al., 2005; Shim J.K. et al, 2005Ting L.H. et al, 2005; Freitas S.M.S.F. et al, 2006).
Существующие методы коррекции нарушений равновесия, по большей части, основанные на дополнительной афферентной стимуляции (упражнения с отягощением, вибромассаж), постепенном снижении эффективной площади опоры пациента (классические методики лечебной физкультуры (ЛФК)), активном вовлечении в процесс реабилитации коркового контроля (методики на основе биологической обратной связи (БОС) - компьютерная стабилометрия и динамическая постурография), не всегда удовлетворяют потребностям нейрореабилитолога и пациента (Прокопенко СВ. с соавт., 2009; Hain L. et al, 1999; Walker С. et al, 2000; Sihvonen S. E. et al., 2004; Frankel J. E. et al, 2006; Perez N. et al, 2006; Hans-son E. E., 2007; Au-Yeung S.S.Y. et al., 2009). Доказано, что нормализация состояния статического баланса тела снижает риск падений не только в неподвижном состоянии, но и при ходьбе (Langhorne P. et al, 2009).
Таким образом, существует необходимость в создании мобильных и эффективных методик для коррекции равновесия в любых условиях: в стационаре, на амбулаторном этапе реабилитации, в санаторных условиях, на дому.
Методы, применяемые в настоящее время, для объективной оценки параметров ходьбы, имеют ряд недостатков, связанных с высокой стоимостью оборудования, громоздкостью, трудоемкостью исследования, сложностью интерпретации результатов (Руднев В.А. с соавт., 2003; Брыжахина В.Г с соавт., 2004; Дюко-ва Г.М. с соавт., 2007; Mayagoitiaa R.E. et al, 2002; Barat M. et al, 2004; Kirtley C, 2006; Krosshaug T. et al., 2007; McGinley J.L. et al., 2009; Hamacher D. et al, 2011). Создание мобильной, простой, надежной и несложной в использовании методики объективной оценки параметров ходьбы человека, пригодной для использования в неврологических стационарах, инсультных центрах, амбулаторных условиях является актуальной задачей неврологии.
Цель исследования: Создать метод коррекции атактических нарушений, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной по-стуральных стратегий у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) и оценить его эффективность с помощью функциональных шкал и объективного анализа параметров равновесия и ходьбы.
Задачи исследования:
Создать метод коррекции постуральных нарушений, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий (стабилизирующие платформы) и оценить возможность его применения в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт в ВББ.
Оценить эффективность использования авторского метода лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы в диагностике нарушений ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ.
Установить с помощью функциональных шкал и объективных методов диагностики (компьютерной стабилометрии и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы) особенности нарушений равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ.
Оценить эффективность предложенного метода стабилизирующих платформ в восстановлении функций равновесия и ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ.
5. Сравнить эффективность применения стабилизирующих платформ и
компьютерной постурографии с БОС в коррекции атактических нарушений у
больных, перенесших инсульт в ВББ.
Новизна исследования:
- впервые создан и показал высокую эффективность в восстановлении равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ, метод коррекции равновесия, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий (стабилизирующие платформы «ГС-3»);
впервые апробирован и показал высокую эффективность в диагностике нарушений ходьбы больных, перенесших инсульт в ВББ, авторский метод объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера -«ЛА-1»;
впервые, комплексно, с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» проведена оценка и установлены особенности состояния равновесия и ходьбы, характерные для атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в ВББ.
Практическая значимость:
с использованием авторского метода лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» выработаны объективные диагностические критерии, характерные для нарушений функции ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ;
предложен диагностический комплекс, представляющий собой сочетание функциональных шкал и объективных диагностических методов (шкала равновесия Берга, динамический индекс ходьбы, компьютерная стабилометрия и объективная оценка параметров ходьбы - «ЛА-1»), позволяющий оценить состояние равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ;
в практическое здравоохранение для использования в стационарных и амбулаторных условиях предложен эффективный, мобильный и простой в использовании метод, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий, направленный на восстановление равновесия и функции ходьбы у больных с атактическими синдромами, перенесших инсульт в ВББ.
Положения, выносимые на защиту:
использование лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» позволяет установить особенности нарушений ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ;
комплексная оценка состояния равновесия и ходьбы с применением функциональных шкал, компьютерной стабилометрии и «ЛА-1» у больных, перенесших инсульт в ВББ, позволяет объективно установить наличие и выраженность атактических нарушений, а также оценить эффективность восстановительного лечения;
применение авторского метода стабилизирующих платформ «ГС-3» в коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в ВББ, эффективно в восстановлении не только равновесия, но и ходьбы пациентов. Эффективность реабилитации при использовании стабилизирующих платформ и БОС -коррекции равновесия у обсуждаемой категории больных является равнозначной.
Внедрение результатов работы. На разработанную методику лечения атактических нарушений получен патент на полезную модель: «Устройство для коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с вестибулярным и мозжечковым атактическими синдромами» (№ 110271, от 20.11.2011г.), изданы методические рекомендации: «Коррекция нарушений равновесия и ходьбы с использованием стабилизирующих платформ при вестибуло-мозжечковом синдроме». Получен патент на полезную модель: «Анализатор кинематических параметров ходьбы человека» (№ 91837, от 10.03.2010г.), для диагностического метода оценки параметров ходьбы. Росздравнадзором зарегистрирована медицинская технология «Объективная оценка параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера» (№ АА 0001037, от 12.05.2011г.). Метод коррекции нарушений равновесия и ходьбы при атактических синдромах с использованием стабилизирующих платформ, а также анализатор кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» используются в работе Центра нейрореабилитации ФГУЗ «СКЦ ФМБА России», ГБОУ ВПО «Профессорская клиника».
Апробация результатов работы. Материалы диссертации докладывались на 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе «Rehabilitation medicine» (Китай, 2008); на 7-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2009); на семинарах по вестибулологии с международным участием (Красноярск, 2009, 2010); на III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); на V Российско-Японском семинаре по нейронаукам «Интегративные нейронауки: молекулярная и трансляционная медицина» (Красноярск, 2010); на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010); на VI Российско-Японском семинаре по нейронаукам «Интегративные нейронауки: молекулярная и трансляционная медицина» (Красноярск, 2011); на III международном конгрессе «Нейрореабилитация 2011» (Москва, 2011); на 7-м международном конгрессе «Vascular dementia» (Латвия, 2011), апробация работы проведена 30.01.2012г. на заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО «Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ.
Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельным научным трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследованных лиц, клинический неврологический осмотр, оценка с использованием функциональных шкал состояния равновесия и функции ходьбы, компьютерная стабилометрия, объективная оценка параметров ходьбы с использованием «ЛА-1», лечение пациентов с вестибуло-атактическим и вестибуло-мозжечковым син-
дромами с использованием стабилизирующих платформ и программ коррекции нарушений равновесия с БОС. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций.
Публикации. По материалам проведенного исследования опубликовано 25 печатных работ в местной и центральной печати, из них 5 статей в рецензируемых журналах действующего перечня высшей аттестационной комиссии, 2 патента на полезные модели.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах печатного текста, состоит из введения, критического обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 29 таблиц и 1 клинический пример. Список литературы содержит 238 наименований, из них 62 отечественных и 176 зарубежных источников.
