Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Роль оксидантного «стресса» в патогенезе хронической ишемии мозга 9
1.2. Система антиоксидантной защиты от повреждающего действия свободнорадикального окисления 22
1.3. Антиоксидантная терапия при хронической ишемии мозга 25
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика больных 34
2.2. Методы обследования 39
2.2.1 .Неврологическое обследование 39
2.2.2. Экспериментально-психологическое обследование 40
2.2.3. Методы функциональной диагностики 41
2.2.4.Методы лабораторной диагностики 55
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1. БСлинические проявления различных стадий хронической ишемии мозга 60
3.2. Результаты экспериментально-психологического обследования 66
3.3. Результаты исследования свободнорадикальных кислородных и
липидных процессов 69
3.3.1. Показатели свободнорадикальных кислородных и липидных процессов удоноров 70
3.3.2. Показатели свободнорадикальных кислородных и липидных процессов у больных с ХИМ 71
3.4. Протокол открытого клинического исследования антиоксидантной терапии хронической ишемии мозга 75
3.5. Динамика клинических проявлений ХИМ после антиоксидантной терапии 77
3.6. Динамика данных экспериментально-психологического исследования после антиоксидантной терапии 84
3.7. Динамика генерации активных форм кислорода лейкоцитами, свободнорадикального окисления липидов и антиперекисной активности под влиянием антиоксидантной терапии 87
3.8. Динамика данных компьютерной электроэнцефалографии 91
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 97
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Литература 114
Приложение 1 131
Приложение2 134
ПриложениеЗ 135
Список сокращений 136
- Роль оксидантного «стресса» в патогенезе хронической ишемии мозга
- Характеристика больных
- БСлинические проявления различных стадий хронической ишемии мозга
Введение к работе
Актуальность
Сосудистые заболевания нервной системы считаются
основной проблемой современной клинической неврологии.
Интерес к этой проблеме объясняется большой заболеваемостью,
нередко в молодом возрасте, высокой смертностью и
инвалидностью. В структуре смертности взрослого населения, смертность от ЦВЗ в большинстве экономически развитых стран стоит на втором-третьем месте, составляя 12- 15% всех причин смерти (19, 30, 35, 139). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта в России являются одними из самых высоких в развитых странах мира (131, 218). Общая летальность при инсульте составляет по различным данным от 25 до 54%, лишь 10-15% больных после инсульта возвращаются к прежнему труду, стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) после инсульта доходит до 80% (28, 30, 98, 139).
Вследствие этого, важное значение приобретает раннее выявление и изучение начальных (доинсультных) и хронических форм ишемии мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), при которых возможно эффективное лечение и проведение профилактических мероприятий.
Несмотря на применение целого арсенала современных фармакологических средств, реконструктивных операций на церебральных артериях проблема профилактики инсульта остается актуальной.
Стенозирующие и окклюзирующие процессы в прецеребральных и церебральных артериях, поражения артерий мелкого калибра при гипертонической болезни приводят к редукции кровотока и хронической ишемии, способствующей повышению интенсивности свободнорадикального перешеного окисления липидов
и оксидантному стрессу. Образование свободных радикалов является одним из универсальных механизмов жизнедеятельности клеток и процессов, происходящих в межклеточном пространстве (36, 38, 39, 60). С другой стороны, свободнорадикальное окисление является распространенным патофизиологическим феноменом при многих патологических состояниях, в том числе при церебральной патологии (40,54,64,65,68,78, 131).
Оксидантный стресс подразумевает избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, активацию процессов и накопление продуктов перекисного окисления липидов (38). Этот патологический процесс, ведущий к гиперпродукции свободных радикалов и деструкции мембран, связанной с активацией фосфолипазного гидролиза, активации процессов перекисного окисления липидов и снижения антиоксидантнои активности, играет в патогенетических влияниях ишемии мозга особо значимую роль, усугубляющую ее патогенное действие (8, 22, 23, 41, 67, 175, 182, 184). В связи с этим перспективно комплексное лечение хронической ишемии мозга с коррекцией оксидантного стресса.
Препараты со свойствами антиоксидантов в настоящее время
широко применяются в клинической, в том числе в неврологической
практике. К препаратам с таким действием относятся аскорбиновая
кислота, церрулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмоксипин.
Все указанные препараты применяются достаточно давно, но
обладают недостаточно выраженной антиоксидантнои
фармакокинетикои. В последние годы предложено использование препаратов - антиоксидантов - производных янтарной кислоты. Одним из таких препаратов является отечественный препарат «Мексидол». Мексидол обладает также антиишемическими свойствами, улучшает церебральный метаболизм и кровоток, ограничивает зону
ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы (23,42,61, 117,132, 141).
Комплексное использование антиоксидантов при хронической ишемии мозга с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений до настоящего времени является недостаточно изученным, что обусловило цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящей работы
является изучение состояния свободнорадикальных кислородных и липидных процессов и возможности применения антиоксидантной терапии при ХИМ в различных стадиях заболевания.
Задачи исследования:
Изучение свободнорадикальных кислородных и липидных процессов у больных с хронической ишемией мозга в сравнении с донорами в различных стадиях хронической ишемии мозга.
Изучение свободнорадикальных кислородных и липидных процессов в различных стадиях хронической ишемии мозга.
Изучение влияния антиоксидантной терапии мексидолом на показатели свободнорадикальных кислородных и липидных процессов.
Анализ результатов антиоксидантной терапии хронической ишемии мозга по данным клинического обследования с применением количественных неврологических шкал.
5. Анализ результатов антиоксидантной терапии хронической
ишемии мозга по данным экспериментально-психологического
обследования и компьютерной электроэнцефалографии.
Научная новизна
Впервые изучена роль оксидантного стресса в патогенезе
хронической ишемии мозга. Впервые проведены клинические
корреляции между выраженностью свободнорадикальных
кислородных и липидных процессов и стадиями хронической ишемии
мозга. Впервые в неврологической практике использовался метод антиоксидантной терапии с применением мексидола у больных с хронической ишемией мозга в различных стадиях заболевания с комплексной оценкой его влияния на клинические проявления заболевания, функциональное состояние мозга и показатели свободнорадикальных кислородных и липидных процессов.
Практическая значимость
1. Результаты настоящего комплексного исследования
позволили получить углубленное представление о процессах, происходящих на биохимическом уровне в различных стадиях хронической ишемии мозга.
Показана целесообразность применения антиоксидантной терапии в лечении хронической ишемии мозга.
Представлены доказательства эффективности мониторинга
функций мозга по количественным неврологическим шкалам и
нейропсихологическим тестам при комплексном лечении хронической
ишемии мозга.
Внедрение результатов исследования в практическое
здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений Центральной клинической больницы Российской академии наук, клинической больницы № 1 Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова и Центральной городской больницы г. Королева Московской области, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедрах неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и кафедры патофизиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции
кафедры неврологии и нейрохирургии факультета
усовершенствования врачей Российского государственного
медицинского университета, кафедры патофизиологии Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова, Центральной клинической
больницы Российской академии наук и Центральной городской
больницы г. Королева Московской области. Апробация состоялась 22
сентября 2005 года на объединенной научно-практической
конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии
факультета усовершенствования врачей Российского
государственного медицинского университета, кафедры
патофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, врачей неврологических отделений Центральной клинической больницы Российской академии наук и Центральной городской больницы г. Королева Московской области.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Роль оксидантного «стресса» в патогенезе хронической ишемии мозга
Сосудистые заболевания нервной системы считаются основной проблемой современной клинической неврологии. Интерес к этой проблеме объясняется большой заболеваемостью, нередко в молодом возрасте, высокой смертностью и инвалидностью. В структуре смертности взрослого населения, смертность от ЦВЗ в большинстве экономически развитых стран стоит на втором-третьем месте, составляя 12- 15% всех причин смерти (19, 30, 35, 139). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта в России являются одними из самых высоких в развитых странах мира (131, 218). Общая летальность при инсульте составляет по различным данным от 25 до 54%, лишь 10-15% больных после инсульта возвращаются к прежнему труду, стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) после инсульта доходит до 80% (28, 30,98, 139).
Современными источниками научно обоснованной информации о заболеваемости, смертности, летальности, частоте инсультов и его социальной роли являются специально организованные российские и зарубежные регистры инсульта (9, 28,31, 33, 56, 131, 143). По отечественным данным заболеваемость и смертность от ИИ остаются самыми высокими в мире, а в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах (131, 218). Так, например, в период с 1985 г. по 2002 г. отмечался рост заболеваемости на 50%, а показатель смертности в этот период увеличился на 18,5% (32). В России инсульт занимает второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) в структуре общей смертности (31, 99, 131).
Вопросам классификации нарушений мозгового кровообращения посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (3, 19, 33, 35, 54, 127, 139). В Международной классификации болезней и причин смерти IX пересмотра хроническое прогрессирующее сосудистое заболевание головного мозга имело термин «дисциркуляторная энцефалопатия».
Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым (1971) описаны три стадии дисциркуляторной энцефалопатии (140). В I стадии - умеренно выраженной энцефалопатии - характерен астенический симптомокомплекс, проявляющийся при умственной работе и физической нагрузке, а также неврологические очаговые рассеянные «микросимптомы» (139, 140).
Во П, выраженной стадии, на первый план выступают объективные изменения органического поражения нервной системы, эмоционально-волевые нарушения, нередко отмечается недостаточно критическое отношение больного к своему состоянию.
III стадия - резко выраженная энцефалопатия - проявляется усугублением имевшейся симптоматики, определяется прогрессирующее снижение интеллекта, круга интересов, потребностей. Наряду с этим, выявляются очаговые неврологические синдромы - пирамидный, псевдобульбарный, экстрапирамидный, мозжечковый. В заключительной стадии развивается сосудистая деменция (139, 140).
В Международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра (МКБ-10), действующей в настоящее время в нашей стране, как и в других странах мира, термина «дисциркуляторная энцефалопатия» нет. Близким по смыслу термином из действующей классификации может быть термин «хроническая ишемия мозга» (МКБ-10,105).
Характеристика больных
Нами обследовано 90 больных с хронической ишемией мозга (формулировка диагноза в соответствии с МКБ-10, ранее в нашей стране использовался термин «атеросклеротическая дисциркулятор-ная энцефалопатия»). Основная группа состояла из 60 больных в возрасте от 42 до 80 лет. В контрольную группу включено 30 больных в возрасте от 46 до 77 лет.
В зависимости от жалоб и данных неврологического осмотра в соответствии с классификацией стадий дисциркуляторной энцефалопатии Е.В.Шмидта и Г.А.Максудова (1971) в основной группе распределение больных по стадиям заболевания было следующим: с I стадией ХИМ -9, П-32иШ-19 больных, из них мужчин - 27, женщин - 33. Распределение больных основной группы по возрасту, полу и стадиям заболевания представлено в таблице 2.1.
Как видно из таблицы 2.1., преобладающий возраст обследованных составляла возрастная группа старше 60 лет, наиболее многочисленной была группа больных с П стадией заболевания.
Как представлено в таблице 2.2., преобладали больные с длительностью заболевания до 10 лет. При этом у более половины больных с I стадией заболевание в анамнезе прослеживалось до 5 лет. Во П и Ш стадиях заболевания его длительность возрастала. Длительность заболевания более 10 лет отмечалась у 57,9% больных с Ш стадией заболевания.
Наиболее частые сопутствующие заболевания у больных с ХИМ представлены в таблице 2.3.
Как видно из таблицы 2.3., у 78,3 % больных в анамнезе определялась гипертоническая болезнь. При определении степени артериальной гипертензии применялась классификация ВОЗ, 1999 г. (АртГипертония), которая представлена в таблице 2.4. Согласно нормам ВОЗ-МОГ, к категории нормального АД по риску сердечнососудистых осложнений относятся: оптимальное, нормальное и высокое нормальное. При этом АГ диагносцируется при стабильном повышении САД 140 мм. рт. ст. и/или ДАД 90 мм. рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений АД по методу Н.С. Короткова при двух или более последовательных визитах с интервалом не менее 1 недели у лиц, не получающих антигипертензивной терапии. Выделяют 3 степени повышения АД: первая, вторая, третья. Дополнительно выделяют изолированную систолическую АГ (ИСАГ). Известно, что систолическое артериальное давление (САД) может повышаться, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, диастолическое (ДАД) - в основном до 50 лет и после этого остается стабильным, либо незначи
БСлинические проявления различных стадий хронической ишемии мозга
Нами обследовано 60 больных с хронической ишемией мозга (ХИМ) в возрасте от 42 до 80 лет, из них 27 мужчин и 33 женщин.
Всем больным проводилось изучение соматического и неврологического статуса. В соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (1985) больные были разделены на три группы, соответствующие выраженности клинических проявлений .
В таблице 3.1. представлена частота неврологических симптомов и синдромов у больных с различными стадиями ХИМ.
Как видно из таблицы 3.1., для I стадии ХИМ (9 больных) был характерным синдром, сходный с астено-невротическим. Наиболее частыми клиническими симптомами являлись нарушения тонкой моторики, синдром ранней сенсорной недостаточности. В этой группе больных отмечено преобладание общемозговых симптомов в виде головной боли и головокружения, нарушения кратковременной памяти и снижение концентрации внимания, расстройства сна и повышенная утомляемость. При неврологическом обследовании у ряда больных были обнаружены очаговые микросимптомы в виде ослабления конвергенции глазных яблок, положительные рефлексы орального автоматизма и кохлеарные расстройства.
II стадия ХИМ (32 больных) характеризовалась более четкими клиническими признаками. Из таблицы 3.1. видно, что в группе больных со II стадией жалобы на головную боль и головокружение предъявляли более половины обследованных. Почти у всех больных отмечались когнитивные мнестические расстройства и нарушение сна.
Наряду с астено-невротическим синдромом с большой частотой выявлялись кортико-нуклеарный, пирамидный и вестибулярно-координаторный синдромы.
В группе больных с III стадией ХИМ (19 больных) почти все предъявляли жалобы на головную боль, почти половина - на головокружение (таблица 3.1.). По сравнению с предыдущей стадией более разнообразными и выраженными были очаговые неврологические синдромы. Более часто у больных определялись кортико-нуклеарная недостаточность, проводниковые односторонние или двусторонние пирамидные и сензорные нарушения. У более 2/3 больных отмечались координаторные расстройства, преимущественно в виде статической атаксии. Экстрапирамидный синдром прослеживался у более, чем 1/3 больных.
При исследовании психоэмоциональной сферы и когнитивных функций у большинства больных были выявлены признаки психоорганического синдрома со снижением критики к своему состоянию, вязкостью мышления, эмоциональной лабильностью, выраженным дефектом памяти, снижением концентрации внимания. У 2 больных эти проявления сопровождались снижением интеллекта.
При обследовании больных с применением субъективной шкалы астении выявлено, что ее признаки имели 54 больных (90,0%) с ХИМ. Симптомы общей астении по данным опросника определялись у 11 (18,3%), физической астении - 14 (23,3%), пониженной активности -16 (26,7%), сниженной мотивации -6 (10,0%) и психической астении - 7 (11,7%) больных. Выраженность этих симптомов в баллах представлена на рис. 3.1.
Исследование ночного сна по шкале Шпигеля показало, что признаки инсомнии выявлялись у 51 больного (85,0%) с ХИМ, при этом максимальная выраженность инсомнии (от 25 до 30 баллов) была у 26 больных.
Похожие диссертации на Оксидантный стресс при хронической ишемии мозга
![Венозная церебральная дисциркуляция и ее роль в формировании хронической ишемии мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4427/206578.png "Венозная церебральная дисциркуляция и ее роль в формировании хронической ишемии мозга [Электронный ресурс] Куц Наталия Васильевна")
