Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. 2008-2011; Одинак М.М., Вознюк И.А. 2009; Румянцева С.А., Федин А.И. 2010; Скоромец А.А. и соавт. 2010; Fuster V. 2001; Alberts M.J. 2000, 2005; Del Zoppo G. 2009; Adams H.2007]. Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов с ишемическим инсультом при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) была показана в ряде крупных многоцентровых исследований (NINDS, ECASS I, II, III, ATLANTIS, SITS-MOST, SITS-ISTR, IST 3).
Краеугольным камнем внедрения новых высокоэффективных технологий лечения инсульта является максимально раннее поступление больных в специализированные отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), в связи с чем особое значение имеют минимизация задержек при транспортировке на догоспитальном этапе, сокращение времени обследования больного и правильная маршрутизация потоков поступающих больных внутри стационара [Keskin O. 2005; Agyeman O. 2006; Adams H. 2007; Mosley I. 2007].
Большое внимание уделяется вопросам повышения безопасности и эффективности проводимой ТЛТ путем поиска факторов, влияющих на клинические исходы. В частности, в ряде работ была выявлена связь между развитием симптомной геморрагической трансформации и выраженностью неврологического дефицита и нейровизуализационных признаков инфаркта головного мозга при поступлении, гипергликемией, отсутствием реканализации артерии и др. факторами [Molina C.2002; Alexandrov A. 2004-2011; Wahlgren N. 2006-2011; Werner H.1989, 2006; Mateen F. 2009].
Вместе с тем, чрезвычайно актуальными являются вопросы повышения безопасности и эффективности проводимой реперфузионной терапии при помощи поиска предикторов геморрагических осложнений, исследования новых фибринолитиков. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.
Цель исследования: разработка и внедрение комплекса организационных мероприятий, диагностических, прогностических и лечебных алгоритмов, направленных на повышение безопасности и эффективности реперфузионной терапии у больных с ишемическим инсультом.
В соответствии с целью, были поставлены задачи исследования:
-
Разработка и внедрение комплекса организационно-методических и образовательных подходов с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе.
-
Разработка и внедрение в практику формализованного алгоритма телефонного интервью населения с целью оптимизации работы диспетчерской службы скорой медицинской помощи, а также разработка и внедрение способа госпитализации больных с инсультом, минуя приемное отделение.
-
Изучение динамики восстановления нарушенных неврологических функций у пациентов с ишемическим инсультом на фоне проведения реперфузионной терапии.
-
Изучение факторов, влияющих на восстановление нарушенных неврологических функций после проведения реперфузионной терапии путем изучения динамики клинических, нейровизуализационных и лабораторных показателей.
-
Изучение факторов, влияющих на развитие геморрагической трансформации очага поражения головного мозга после проведения реперфузионной терапии на основе клинических, нейровизуализационных и лабораторных показателей.
-
Исследование переносимости, безопасности и фармакокинетики модифицированной рекомбинантной проурокиназы при системном ее введении у больных с ишемическим инсультом.
-
Изучение и сравнительный анализ безопасности и эффективности метода системной тромболитической терапии, внедренного в Российской Федерации.
Научная новизна
В ходе исследования впервые проведен анализ качества оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на догоспитальном этапе в Москве. Разработан способ госпитализации больных с инсультом, минуя общее приемное отделение.
Выявлено, что хорошее и удовлетворительное функциональное восстановление после проведения тромболитической терапии ассоциированы с исходной выраженностью неврологического дефицита, а также отсутствием сахарного диабета и сердечной недостаточности. Установлено, что развитие геморрагической трансформации (ГТ) очага поражения головного мозга связано с наличием мерцательной аритмии, кардиоэмболическим патогенетическим вариантом инсульта, локализацией очага поражения в каротидной системе, более выраженными ранними КТ-признаками инфаркта головного мозга.
Впервые показано, что системное введение модифицированной рекомбинантной проурокиназы (m-pro-UK) является безопасным и эффективным методом лечения, сопоставимым по безопасности и эффективности с тромболитической терапией препаратом rt-PA. Определен период полувыведения m-pro-UK у пациентов с ишемическим инсультом. Впервые продемонстрирована возможность повторного системного введения m-pro-UK у пациентов с поражением ствола основной артерии с верифицированными признаками ее реокклюзии. Выявлено, что реперфузионная терапия в первые 12 часов после развития ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВБС) является безопасным и эффективным методом лечения.
Впервые проведено исследование безопасности и эффективности метода ТЛТ в клинической практике в Российской Федерации.
Практическая значимость работы
Показано, что внедрение комплекса организационно-методических и образовательных мероприятий, включая проведение регулярной образовательной программы среди персонала скорой медицинской помощи, способствует увеличению показателя госпитализации пациентов с инсультом в стационары. Разработан и внедрён формализованный алгоритм телефонного интервью населения, что позволило увеличить частоту совпадения повода к вызову скорой медицинской помощи и диагноза бригады. Предложен способ госпитализации пациентов с инсультом, минуя приемное отделение, способствующий значительному сокращению показателя времени от «двери до иглы» при проведении тромболитической терапии.
Выявлены клинические, нейровизуализационные и лабораторные факторы, связанные с хорошим и удовлетворительным функциональным восстановлением нарушенных неврологических функций после проведения реперфузионной терапии. Показано, что развитие ГТ очага поражения головного мозга связано с наличием мерцательной аритмии, кардиоэмболическим патогенетическим вариантом инсульта, локализацией очага поражения в каротидной системе, наличием ранних КТ-признаков инфаркта мозга по шкале ASPECTS. Определены пороговые значения матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) в прогнозе развития ГТ по типу паренхиматозных гематом.
Показана безопасность системного введения m-pro-UK у пациентов с ишемическим инсультом, определен период ее полувыведения. Установлено, что ТЛТ в первые 12 часов после развития ишемического инсульта в ВБС является безопасным и эффективным методом лечения.
Показано, что результаты внедренного в клиническую практику в Российской Федерации метода ТЛТ сопоставимы по показателям безопасности и эффективности с данными крупных международных исследований и регистров.
Положения, выносимые на защиту
-
Внедрение комплекса организационно-методических и образовательных мероприятий, включая проведение регулярной образовательной программы среди персонала скорой медицинской помощи, приводит к увеличению показателя госпитализации пациентов в стационары.
-
Использование формализованного алгоритма телефонного интервью с населением способствует увеличению совпадения повода к вызову скорой медицинской помощи и диагноза бригады. Госпитализация пациентов с инсультом, минуя приемное отделение, приводит к значительному сокращению показателя времени от «двери до иглы» при проведении ТЛТ.
-
Проведение системной ТЛТ у пациентов с ишемическим инсультом достоверно способствует более полному функциональному восстановлению нарушенных неврологических функций и не приводит к увеличению показателя 30-дневной летальности. Степень функционального восстановления после ТЛТ связана с исходной выраженностью неврологического дефицита, наличием сахарного диабета и сердечной недостаточности в анамнезе, улучшением после ТЛТ с последующим ухудшением к концу 1-х суток, наличием ГТ очага поражения головного мозга (ОШ 5,90 [95% ДИ 1,26; 27,63], р=0,024). Тромболитическая терапия в первые 12 часов после развития ишемического инсульта в ВБС является безопасным и эффективным методом лечения.
-
Развитие ГТ очага поражения головного мозга связано с наличием мерцательной аритмии, кардиоэмболическим патогенетическим вариантом инсульта, локализацией очага поражения в каротидной системе, степенью выраженности ранних КТ-признаков инфаркта головного мозга.
-
Системное введение m-pro-UK является безопасным и эффективным методом лечения, сопоставимым по безопасности и эффективности с тромболитической терапией препаратом rt-PA.
-
Результаты внедренного в клиническую практику в Российской Федерации метода тромболитической терапии сопоставимы по показателям безопасности и эффективности с данными крупных международных исследований и регистров.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК, неврологического отделения ГКБ№31, блока интенсивной терапии и реанимации и неврологических отделений ГКБ№20, станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова г.Москвы, используются в педагогическом процессе для студентов и врачей-курсантов на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, кафедры факультетской терапии, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников ГКБ№31 г.Москвы (протокол апробации № 19 от 29.06.2012 г.), а также на IX (г.Ярославль, 2006) и Х (г.Нижний Новгород, 2012) Всероссийских съездах неврологов; II Российском конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт» (г.Санкт-Петербург, 2007); Х и ХI Международной конференции «Актуальные вопросы в неврологии» (г.Судак, 2008, 2010); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (г.Барнаул, 2009; г.Пятигорск, 2010; г.Иркутск, 2011; г.Самара, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2008» (г.Москва, 2008); Национальных конгрессах «Неотложные состояния в неврологии» (г.Москва, 2009, 2011); Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г.Москва, 2010); I и III Международном Конгрессе «Нейрореабилитация» (г.Москва, 2009, 2012); Всероссийской научно-практическая конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (г.Москва, 2009); XIII-XVIII, XX и ХXI Европейских конференциях по инсульту(European Stroke Conference, Mannheim 2004, Bologna 2005, Brussels 2006, Glasgow 2007, Nice 2008, Stockholm 2009, Hamburg 2011, Lisbon 2012), российско-японско-американском симпозиуме по инсульту (Japan-Russia-US Brain Attack Symposium, Sapporo, 2006).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 85 печатных работ, 23 работы опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 390 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 6 глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 64 рисунками, 60 таблицами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 328 источников, в том числе 84 работы отечественных и 244 иностранных авторов.
