Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 8
1.1. Эпилепсия: определение, эпидемиология .8
1.1.1. Морфофункциональные нарушения при эпилепсии .9
1.1.2. Классификация, основные формы эпилепсии 11
1.1.3. Современные методы диагностики эпилепсии 14
1.1.4. Основные принципы медикаментозного лечения эпилепсии .17
1.1.5. Течение и прогноз эпилепсии .17
1.2. Основные данные о пороках развития головного мозга 19
1.2.1. Этапы формирования ЦНС .20
1.2.2. Классификация кортикальных мальформаций .24
1.2.3. Туберозный склероз 26
1.2.4. Фокальная корковая дисплазия 31
1.2.5. Лиссэнцефалия 38
1.2.6. Нейрональные клеточные гетеротопии .41
1.2.7. Полимикрогирия .46
1.2.8. Шизэнцефалия .50
1.3. Заключение .53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .55
2.1. Общая характеристика исследуемых групп детей 55
2.2. Данные клинического обследования детей .60
2.3. Методы нейровизуализационных исследований 60
2.4. Методы электрофизиологического обследования 61
2.5. Методы статистической обработки результатов .62
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и терапия симптоматических эпилепсий у обследованных детей 63
3.1. Этиология симптоматических эпилепсий 63
3.2. Основные клинико-анамнестические данные больных с эпилепсиями 67
3.3. Особенности неврологического статуса у детей с симптоматическими эпилепсиями 74
3.4. Электроэнцефалографические результаты 75
3.5. Сроки манифестации и течение симптоматических эпилепсий 83
3.6. Терапия симптоматических эпилепсий у обследованных детей 90
Глава 4. Особенности неврологического статуса и течения эпилепсии у обследованных детей с пороками развития головного мозга .101
4.1. Фокальная корковая дисплазия 101
4.2. Нейрональные клеточные гетеротопии 111
4.3. Полимикрогирия 121
4.4. Туберозный склероз .131
4.5. Шизэнцефалия 141
4.6. Лиссэнцефалия .149
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 160
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список сокращений 178
Список литературы
- Современные методы диагностики эпилепсии
- Методы нейровизуализационных исследований
- Особенности неврологического статуса у детей с симптоматическими эпилепсиями
- Туберозный склероз
Введение к работе
Актуальность исследования. Выявление этиологического фактора
возникновения эпилептических приступов в детском возрасте является одной из
основных задач в работе клиницистов, поскольку часто определяет их прогноз и
тактику лечения [Гузева В.И., 2009 Shorvon S.D., 2009]. Информативным и
доступным методом дифференциальной диагностики структурных изменений при эпилепсии является магнитно-резонансная томография, позволяющая детально изучить соотношение серого и белого вещества головного мозга и исключить на ранних сроках опухоли и травмы [Алиханов А.А. и соавт., 2006; Айвазян С.О., 2012; Уэстбрук К. и соавт., 2012].
Каждая нозологическая форма кортикальных мальформаций (КМ) имеет свои
отличительные нейровизуализационные паттерны [Дорофеева М.Ю., 2012; Зартор К.
и соавт., 2011; Barkovich A. J., 2005]. КМ формируются после двух месяцев
внутриутробной жизни плода. Определяются они термином «фетопатии» и их относят
к высокоэпилептогенным патоморфологическим состояниям [Шулейкина К.В.,1985].
Эпилепсия, интеллектуальный, когнитивный, поведенческий и неврологический
дефицит являются основными проявлениями разнообразных КМ. Эпилепсия в
структуре клинических проявлений КМ выявляется в 75-80% случаев
[Guerrini R.,2005; Mathew Т., 2010]. С другой стороны, различные варианты
нарушения коркового развития оказываются этиологическими факторами в 3-5% всех случаев эпилепсии, а в детском возрасте – в 10% - 25% [Sridharan R.,2002]. Резистентность эпилепсии к медикаментозному лечению при наличии выявленной КМ может быть показанием к хирургическому лечению. Среди пациентов с рефрактерными эпилепсиями, подвергшихся хирургическому лечению, у 30-75% детей раннего возраста причиной фармакорезистентности оказались КМ [Guerrini R., 2015; Harvey S.A. et al., 2005].
Однако, даже при использовании МР сканеров с высоким разрешением не гарантирована диагностика микродисгенезий, нередко являющихся этиологическим фактором фармакорезистентных эпилепсий, что требует расширения арсенала диагностических методов нейровизуализации при подготовке к хирургическому лечению (ПЭТ, ОФЭКТ, фМРТ). Учитывая ограниченную доступность данных исследований, необходимо предварительно проводить верификацию на основании
имеющихся анамнестических, клинических данных, результатов доступных методов обследования.
Таким образом, при симптоматических эпилепсиях у детей с пороками развития головного мозга имеется множество вопросов, требующих углубленного изучения и решения.
Цель исследования: На основании изучения и сопоставления клинико-
электрофизиологических и нейровизуализационных результатов обследования детей
с симптоматической эпилепсией и пороками развития головного мозга
усовершенствовать их диагностику, оценить эффективность АЭП, выявить частоту резистентных форм и обосновать хирургическое лечение при разных пороках головного мозга.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности течения симптоматической эпилепсии у
детей с пороками развития головного мозга.
2. Провести анализ электроэнцефалографических показателей у детей с
симптоматической эпилепсией и различными пороками развития головного мозга.
3. Выявить и оценить с помощью методов нейровизуализации особенности
структурных изменений головного мозга при разных пороках развития головного
мозга.
4. Сопоставить полученные клинико-электроэнцефалографические и
нейровизуализационные данные у детей с симптоматической эпилепсией и пороками
развития головного мозга.
5. Проанализировать эффективность и разработать оптимальные схемы
противосудорожной терапии симптоматической эпилепсии при пороках развития
головного мозга.
Научная новизна исследования
-
Представлены особенности клинического течения симптоматических эпилепсий, индуцированных кортикальными дисплазиями.
-
Установлена взаимосвязь между определенными пороками развития головного мозга и симптоматическими эпилепсиями.
3. Проанализированы данные по эффективности медикаментозной терапии и по
частоте формирования фармакорезистентных форм эпилепсии.
Положения, выносимые на защиту
-
Для современной диагностики пороков развития головного мозга у детей с симптоматическими эпилепсиями необходимо комплексное обследование с использованием высокоразрешающих методов нейровизуализации, видео-ЭЭГ мониторинга, генетического обследования в совокупности с клинико-анамнестическими данными.
-
Диагностику тяжелых форм эпилепсии и подбор антиэпилептических препаратов у детей необходимо осуществлять на ранней стадии заболевания в условиях специализированного стационара.
-
Ранняя дифференциальная диагностика симптоматических эпилепсий у детей, обусловленная пороками развития головного мозга позволяет подобрать адекватную антиэпилептическую терапию, осуществить прогноз заболевания и обосновать показания к хирургическому лечению при формировании фармакорезистентности.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования
свидетельствуют о высокой частоте возникновения симптоматических эпилепсий у детей с пороками развития головного мозга и дополняют сведения об особенностях течения заболевания.
Полученные данные позволяют уточнить дифференциально-диагностические критерии симптоматических эпилепсий и могут быть использованы в работе специализированных эпилептологических центров, неврологических отделений при лечении, диспансеризации пациентов детского возраста с эпилепсией и обосновании показаний к хирургическому лечению.
Личный вклад автора в получении результатов. Автором самостоятельно
проведены сбор и анализ отечественных и зарубежных источников литературы по
исследуемой проблеме, составление плана исследования и карт больных с пороками
развития головного мозга, другими церебральными нарушениями и
симптоматическими эпилепсиями, обработка архивных медицинских документов, аналитическое исследование медицинских карт стационарных больных, клиническое обследование пациентов, сбор катамнестических сведений, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Доля участия автора в сборе информации, в анализе и обобщении материала– 98%
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования обеспечены использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, применением современных медико-статистических методов обработки данных.
Основные положения диссертации доложены на секционном заседании в рамках Балтийского Конгресса по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2013 и 2014 гг.) и на ежегодных конференциях «Трудные и редкие случаи в диагностике эпилепсии» (Санкт-Петербург 2012 и 2013гг.).
По теме исследования опубликовано 22 печатных работы (в том числе 4 в
рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей
Аттестационной Комиссией для публикации основных результатов диссертации).
Внедрение в практику. Представленные в работе материалы внедрены в практику
психоневрологического отделения Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ,
психоневрологического отделения Детской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГПМУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 56 таблиц и 52 рисунка. Список литературы состоит из 206 источников, из которых 56 отечественных и 150 иностранных.
Современные методы диагностики эпилепсии
Более скромными являются эпидемиологические исследования у детей, хотя по частоте встречаемости в популяции эпилепсия входит в число трех самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, наряду с бронхиальной астмой и сахарным диабетом [9,10,43,113,114]. По оценке Глобального Бремени Болезней тяжелая эпилепсия стоит на четвертом месте в плане уровня инвалидизации среди 220 наблюдаемых состояний здоровья [17]. Имеются лишь единичные работы, в которых проанализированы заболеваемость и распространенность эпилепсии в России, а также нозологическая и семиологическая структура эпилепсии в отдельно взятых регионах [10,56].
По имеющимся данным заболеваемость эпилепсией среди детей и подростков колеблется от 39 до 190 на 100 000 человек, распространённость – от 1,5 до 31 на 1000 человек [10, 11, 17, 28,83]. Дебют эпилепсии в 28,7% случаев приходится на первые два года жизни детей [17, 48,113]. При этом у каждого третьего-четвертого ребенка впоследствии формируется истинная фармакорезистентность, что является одним из показаний для хирургического лечения. [48,57,65,114].
Частота встречаемости отдельных типов приступов также имеет зависимость от возраста: эпилептические спазмы в подавляющем большинстве отмечаются у детей до 1 года, миоклонические приступы и абсансы наблюдаются преимущественно у детей до 10 лет [28,42,126]. В целом, по данным авторов у детей до 15 лет преобладают фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией в 58-90% случаев [23,42,43,113,159].
Риск развития эпилептических приступов значительно выше у детей первых лет жизни в силу ряда анатомо-функциональных причин и потенциально обширного спектра этиологических факторов [46,77,109,120,134].
Незрелый мозг обладает повышенной склонностью к развитию эпилептических приступов [8,37,120,185]. С другой стороны, в большей степени, чем зрелый мозг отмечается устойчивость к вторичному повреждающему действию судорог [37, 48, 118]. Рассматриваются следующие механизмы: более раннее появление «возбуждающей» и задержка развития «тормозной» нейротрансмиттерной систем; незавершенная, неполная церебральная миелинизация; позднее созревание эндогенных антиконвульсантных систем; парадоксальный возбуждающий эффект ГАМК в «неонатальном» мозге в результате преобладания на ранних сроках «незрелого» хлоридного транспортера NKCC1 над «зрелым» KCC2; гормональные влияния [8,46,100,102,119,185].
Среди причин возникновения эпилепсии в детском возрасте, основная роль принадлежит патологии внутриутробного развития плода, родов и новорожденного в первые дни его жизни [21,31,167].
Неблагоприятное течение интранатального и неонатального периодов может являться причиной гипоксически-ишемического, инфекционного поражения головного мозга, системных метаболических нарушений и, как исход — формирование эпилепсии [40,46, 139,183].
Воздействие повреждающих факторов на различных этапах нейрооногенеза с большой вероятностью приведет к структурным нарушениям головного мозга – кортикальным мальформациям, обладающим высокой эпилептогенностью с формированием рефрактерных эпилептических синдромов [4,78,164,184].
Таким образом, причины, вызывающие возникновение эпилепсии можно отнести в одну из двух групп: генетические факторы и приобретенные формы заболевания, вследствие воздействия патологических экзогенных неблагоприятных факторов на изначально нормально сформированный мозг плода или ребенка, приводящих к формированию морфофункционального дефекта [46, 114,139,183].
Доказан наследственный, генетически детерминированный механизм патогенеза заболевания [125,164]. Выделяют моногенные формы эпилепсии, с полигенным типом наследования, изолированные; генные мутации, при которых эпилепсия является составной частью сложного клинического фенотипа и хромосомные нарушения. Подавляющее большинство КМ развиваются в результате разнообразных генетических мутаций, что обуславливает нарушение коркового нейроонтогенеза [25, 27, 46,191].
Рассматриваются «безусловно-эпилептогенные нарушения», «условно-эпилептогенные» и «анэпилептогенные» изменения, когда развитие эпилепсии не соотносится с данным морфологическим дефектом [4,86,110].
КМ относятся к высокоэпилептогенным порокам с дебютом судорожных приступов уже в раннем возрасте. По некоторым оценкам до 25-40% фармакорезистентных эпилепсий у детей обусловлены наличием пороков развития головного мозга [3, 4,94,111,188].
Видоизменение разных форм эпилепсии в течение жизни у одного человека нередко наблюдается при наличии церебральных морфологических дефектов, в частности пороках развития головного мозга. Например, фокальная корковая дисплазия, туберозный склероз на первом году жизни могут проявиться синдромом Веста, с последующей трансформацией, в более старшем возрасте, в синдром Леннокса-Гасто или симптоматическую фокальную эпилепсию [29,94,108,135].
Сопоставление морфологических и электрофизиологических паттернов поражения головного мозга помогает определить очаг возникновения патологической электроэнцефалографической активности [32, 89,145].
Методы нейровизуализационных исследований
Данные анамнеза изучены у всех детей основной и группы сравнения. Сведения о состоянии здоровья матери, течении беременности и родов получены из медицинской карты ребенка, выписки из родильного дома и интервьюирования матери.
Изучена медицинская документация о ранее проводимых обследованиях, выявлялись дополнительные сведения о течении заболевания, назначаемом лечении.
При неврологическом осмотре оценивались наличие и степень моторного дефицита, поражения экстрапирамидной системы, стигм дизэмбриогенеза. Оценка когнитивных, речевых функций производилась по результатам консультативных заключений логопеда и примененных методик восприятия, понимания информации и эмоционального содержания.
Части пациентов (29,15%) проводилось исследование крови на концентрацию вальпроатов.
Нейросонография (НСГ). Нейросонографическое исследование проводилось детям в возрасте до 1 года, которым ранее не проводилась нейровизуализация. Использовался ультразвуковой сканер реального времени. Исследование проводилось в стандартных плоскостях сканирования (коронарная, сагиттальная, парасагиттальная, аксиальная) через большой родничок, электронно-конвексными датчиками секторного сканирования частотой 5 и 7,5 мНz (аппараты LOGIC,VOLUSON expert 750).
Магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе Signa HDx (GE) с индукцией магнитного поля 1.5 Tесла. Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, коронарной и саггитальной плоскостях. Толщина среза 1 – 2,5 мм. Пространственное разрешение 0,8 мм. Использовались режимы Т1, Т2 и FLAIR [3,4,53,54].
Компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance CT 16 Slice (Philips).
Электроэнцефалографическое исследование проводилось всем детям при госпитализации. При анализе биоэлектрической активности головного мозга использовали как качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, так и количественные характеристики.
Использовался энцефалограф-анализатор «Мицар ЭЭГ-202-3».
Для регистрации ЭЭГ у детей использовались 13-и 19-канальные электродные системы (в зависимости от размеров головы). Использовались чашечковые электроды, вмонтированные в пластиковую оправу. Анализ ЭЭГ проводился в моно-и биполярных отведениях.
При электрофизиологическом исследовании проводилась запись при бодрствовании и в период естественного дневного сна.
Использовались нагрузочные пробы для уточнения локализации и выраженности патологического процесса в головном мозге: проба с гипервентиляцией (детям старше 3 лет), фотостимуляция, производимая с помощью фотостимулятора частотой 3-27 Гц; пробы на закрывание и открывание глаз во время сна.
Обработка полученных данных электроэнцефалограммы осуществлялся посредством визуального анализа в соответствии с общепринятыми стандартами и математическим методом, путем подсчета частот, амплитуд, индексов альфа волн, медленных волн, пароксизмальной активности.
У всех детей электрофизиологическое исследование проводилось многократно: при первичном обследовании, динамическом контроле ЭЭГ при назначении антиэпилептической терапии, либо при плановом обследовании в течение 3-6 месяцев. 2.5 Методы статистической обработки результатов
Создана база данных, состоящая из 5 таблиц. Данные по каждому пациенту, полученные в ходе обследования и наблюдения за ребенком вносились в специально разработанные стандартизированные формы и сохранялись в таблицах. При повторных госпитализациях сведения обновлялись и дополнялись.
В исследовании использовалась программа Microsoft Excel 2010 для организации и формирования матрицы данных, проведения автоматизированных табличных расчетов, подготовки графиков и диаграмм.
Для статистической обработки результатов исследований использовались критерий хи-квадрат, z-критерий для долей, V – критерий Крамера, непараметрический точный критерий Фишера, определение ошибки среднего арифметического. Различия считались достоверными при p 0,05.
В ходе исследования проводился анализ клинических проявлений и диагностических мероприятий в когорте пациентов, включенных в работу по определенным параметрам. Выделена основная группа М (malformation), составляющая 95 детей. У пациентов этой группы выявлены аномалии головного мозга. У части пациентов (8 детей) обнаружено сочетание пороков головного мозга. В зависимости от наличия клинических проявлений эпилепсии группа M разделена на 3 подгруппы: M1 (n=92) включены пациенты с наличием электроэнцефалографически подтвержденных эпилептических приступов. В группу M2 (n=3) включены пациенты с наличием патологических изменений на ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии. В группу M3 (n=9) включены пациенты с выявленными аномалиями развития головного мозга, у которых не отмечалось клинических и электроэнцефалографических проявлений эпилепсии. Группу сравнения - Е (epilepsy) составляют пациенты с симптоматической эпилепсией, у которых диагностированы другие структурные поражения головного мозга (n=19).
Особенности неврологического статуса у детей с симптоматическими эпилепсиями
У тридцати четырех пациентов (36,96%) с пороками головного мозга отмечалось урежение приступов после назначения антиэпилептической терапии. У пяти детей (5,43%) – урежение с видоизменением приступов. У тридцати одного ребенка (33,69%) - фармакорезистентность с трансформацией эпилептических приступов.
Ремиссия отмечалась у двадцати пяти обследованных детей (27,17%) с пороками развития головного мозга и диагностированной эпилепсией (n=92).
У десяти пациентов (52,63%) с поражением головного мозга иной этиологии фиксировалось урежение приступов. У шести (31,58%) – наблюдалась медикаментозная ремиссия. У двух детей (10,53%) отмечалось урежение с видоизменением приступов. У одного(5,26%) – отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии не наблюдалось, приступы трансформировались.
Положительная динамика изменений на ЭЭГ на фоне проводимой антиэпилептической терапии зафиксирована у тридцати четырех пациентов (36,96%) с выявленными пороками головного мозга и у пяти пациентов (26,32%) с поражением головного мозга иной этиологии.
Ухудшение, либо отсутствие положительной динамики на ЭЭГ отмечались у пятидесяти восьми детей (63,04%) с пороками головного мозга и у четырнадцати детей (73,68%) с поражением головного мозга иной этиологии. фармакорезистентность и трансформация судорог- урежение и трансформация судорог- урежение приступов- ремиссияположительная динамика на ЭЭГ- отсутствие положительной динамики на ЭЭГ
Следует отметить, что у пациентов с пороками головного мозга чаще формировалась фармакорезистентность (в 33,69%), чем у детей с эпилепсией иной этиологии (5,26%).
Несмотря на тенденцию к контролированию приступов АЭП (урежение приступов в 42,39 % случаев в группе детей с пороками головного мозга и в 63,16% в детей с поражением головного мозга иной этиологии) отчетливой положительной динамики на ЭЭГ не отмечалось у 63,04% детей с пороками головного мозга и 73,68% детей с эпилепсией иной этиологии.
Лечение симптоматических эпилепсий различной этиологии, в том числе подбор антиэпилептических препаратов зависит от формы заболевания и типа судорожных приступов. Тогда как продолжительность антиэпилептической терапии обусловлена формой эпилепсии и этиологией заболевания. Методы терапии детей с эпилепсией представлены в таблицах 3.12 и 3.13 Монотерапию получали тридцать шесть детей из разных групп (29%), политерапию – семьдесят шесть пациентов (62%). АЭП не получали одиннадцать детей (9%): в группе детей с пороками головного мозга, без электро-клинических проявлений эпилепсии – девять детей (группа М3); в группе детей с пороками головного мозга с электроэнцефалографическими проявлениями эпилепсии, но без клинических проявлений эпилепсии – два ребенка (группа М2).
У пациентов с пороками головного мозга и диагностированной эпилепсии (n=92) антиэпилептические препараты использовались у шестидесяти пяти пациентов (70,7%). Из них: пятьдесят девять детей в политерапии получали вальпроаты, тридцать один ребенок - топираматы, двадцать девять – карбамазепин, окскарбазепин, девятнадцать – АКТГ, семнадцать детей – леветирацетам, семнадцать - вигабатрин, шестнадцать – фенобарбитал, тринадцать - препараты бензодиазепинового ряда, девять – ламотриджин, четыре пациента – бензонал, три пациента – сукцинимиды, два пациента – дифенин. На рисунке 3.14 представлено соотношение использования АЭП в политерапии у пациентов с пороками головного мозга и диагностированной эпилепсией.
Использование АЭП в политерапии(%) у детей с пороками головного мозга и диагностированной эпилепсией (n=92)
Таким образом, при лечении эпилепсии у детей с диагностированными пороками головного мозга чаще использовались комбинации из препаратов: вальпроаты (64,13%), топирамат (33,69%), карбамазепин (31,52%), АКТГ (20,65%). В меньшей степени применялись другие АЭП: леветирацетам (18,48%), вигабатрин (18,48%), фенобарбитал (17,39%), бензодиазепины (14,13%), ламотриджин (9,78%), бензонал (4,35%), сукцинимиды (3,26%), дифенин (2,17%).
В таблице 3.14 представлены данные по частоте использования антиэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии у детей с диагностированными пороками головного мозга. Таблица 3.14
Туберозный склероз
Пороки развития головного мозга являются одной из частых причин возникновения эпилепсии в детском возрасте. Их доля в возникновении всех симптоматических эпилепсий составляет от 10% до 25% [179,182]. У пациентов с пороками развития головного мозга эпилепсия диагностируется в 75-80% случаев [107,110,145]. Актуальность изучения и разработки критериев ранней диагностики кортикальных мальформаций определяется также трудностью выявления высокоэпилептогенных микродисгенезий, повышенным риском формирования фармакорезистентной эпилепсии и тяжелых неврологических исходов.
Исследованы 123 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, которые разделены на 2 группы. Первую группу (М) составили 104 ребенка с выявленными пороками развития головного мозга. Подгруппу М1 составили дети с клиническим и электроэнцефалографическим подтверждением эпилепсии – 92 ребенка. Подгруппу М2 составили дети с электроэнцефалографическими проявлениями эпилепсии, без клинически подтвержденных эпилептических приступов – 3 ребенка. Подгруппу М3 составили дети, у которых эпилепсия не диагностирована – 9 детей. Вторую группу составили 19 детей с поражением головного мозга иной этиологии (гипоксически-ишемического, инфекционного генеза, наличие аномалии Денди-Уокера, порэнцефалической кисты, ЭТА Штурге-Вебера) и эпилепсией.
В ходе исследования проводилось распределение клинических проявлений эпилепсии по характеру приступов в соответствии с Международной классификацией эпилептических приступов (Киото,1981) и по форме заболевания в соответствии Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, Нью-Дели, 1989) [91,92].
Достоверной разницы в среднем возрасте матерей на момент рождения детей с пороками развития головного мозга и другими структурными поражениями головного мозга не выявлено (р 0,05).
По результатам проведенного исследования у 87 матерей детей с эпилепсией (76,31%) выявлен отягощенный акушерский анамнез: острые инфекции во время беременности, генитальные инфекции, токсикозы 1 и 2 половины беременности, угроза прерывания беременности. У 76 (66,66%) матерей имелись осложнения в родах: медикаментозный сон во время родов, затяжные роды, быстрые роды, преждевременная отслойка плаценты, родостимуляция, кесарево сечение. Патологическая беременность матерей достоверно чаще встречалась в группе детей с пороками развития головного мозга - в 81,73% (р 0,05). Из них у 24,04% интранатальный период протекал благоприятно, у 57,69% отмечались осложненные роды.
Отсутствие у части пациентов сведений о влиянии патологических факторов в период беременности матерей не противоречит представлению о возникновении аномалий головного мозга, поскольку наследственная предрасположенность, воздействие мутагенных факторов в критические периоды развития головного мозга в некоторых случаях остаются не выявленными, что подтверждается литературными сведениями [52,65].
При клиническом обследовании очаговые неврологические симптомы (пирамидные, экстрапирамидные расстройства, двигательные нарушения) выявлены у семидесяти (73,68%) пациентов с пороками развития головного мозга и у 10 (52,63%) детей группы сравнения. Когнитивные и поведенческие нарушения наблюдаются у 94 (90,38%) детей основной группы и 18 (94,74%) детей группы сравнения. Статистически достоверных отличий не выявлено. По литературным сведениям 15% детей с эпилепсией не отстают в развитии от сверстников [117].
Анализ сроков манифестации эпилептических приступов в исследуемых группах не продемонстрировал достоверной разницы: у 86,96% детей с пороками развития и у 94,74% детей группы сравнения дебют эпилепсии зарегистрирован до 6 лет. Однако, достоверно чаще дебют эпилептических приступов у обследованных детей с полимикрогирий, туберозным склерозом и лиссэнцефалией отмечался в первые шесть месяцев жизни (р 0,05).
Ежедневные, многократные приступы чаще отмечались у пациентов в возрасте до 2 лет; у пациентов с лиссэнцефалией, фокальной корковой дисплазией и нейрональными клеточными гетеротопиями. В целом, у обследованных детей с пороками развития головного мозга и эпилепсией преобладали частые приступы (72,13%) и средней частоты (20,1%) приступы. Редкие приступы отмечались только у 7,77% детей. В литературных источниках приводятся различные данные по частоте эпилептических приступов у детей с пороками развития головного мозга [9,33,75]. Имеющиеся различия связаны с особенностью госпитализации в клинику СПбГПМУ наиболее тяжелого контингента пациентов с фармакорезистентными эпилептическими приступами.
У детей с пороками головного мозга и в группе сравнения фокальные судороги отмечались в 76,09% и в 52,63% случаев соответственно. Первично-генерализованные приступы зарегистрированы у 19,56% детей и 36,84% детей соответственно, разница статистически достоверна (р=0,0328). Эпилептические спазмы достоверно чаще наблюдались у детей с пороками развития головного мозга - в 36,96% случаев, чем в группе сравнения – в 15,79% случаев. В литературе приводятся данные, отличающиеся от полученных результатов по некоторым показателям [33]. В нашем исследовании чаще наблюдались эпилептические спазмы у детей с пороками развития головного мозга, в то же время у детей из группы сравнения частота эпилептических спазмов соответствовала показателям из литературных источников.