Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о болезни Паркинсона (обзор литературы) 11
1.1. Общие сведения о болезни Паркинсона 11
1.2. Этиология болезни Паркинсона 15
1.3. Некоторые сведения о патогенезе болезни Паркинсона 23
1.4. Заболевания, вызывающие синдром паркинсонизма 25
1.5. Клиническая картина болезни Паркинсона. 28
1.6. Диагностика немоторных проявлений болезни Паркинсона 38
Собственные данные
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика материалов и методов 41
2.2. Характеристика пациентов, формирование реестра 43
2.3. Исследование диссомнических нарушений болезни Паркинсона 46
2.4. Исследование функций обонятельного анализатора 47
2.5. Статистический анализ 48
Глава 3. Региональные особенности болезни Паркинсона у жителей Ростовской области 49
3.1. Популяционные аспекты особенностей болезни Паркинсона у жителей Ростовской области 51
3.2. Клинические аспекты особенностей лечения болезни Паркинсона у жителей Ростовской области 68
3.3. Особенности немоторных симптомов болезни Паркинсона в Ростовской области 78
3.3.1. Клинические аспекты нарушений сна у пациентов с болезнью Паркинсона 80
3.3.2. Клинические аспекты нарушений обоняния у пациентов с болезнью Паркинсона 88
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 102
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Этиология болезни Паркинсона
- Диагностика немоторных проявлений болезни Паркинсона
- Популяционные аспекты особенностей болезни Паркинсона у жителей Ростовской области
- Клинические аспекты нарушений обоняния у пациентов с болезнью Паркинсона
Этиология болезни Паркинсона
Начиная с первого описания в 1817 г. БП как самостоятельного неврологического заболевания по настоящее время история развития взгляда на ее природу и сущность является ярким отражением поступательного развития неврологии от определения этиологии БП как заболевания экзогенной природы до установления важнейшей роли генетических факторов. На сегодня признано, что в большинстве своем природа болезни определяется как спорадическая, мультифакторная, генетические формы БП составляют около 5-6% всех случаев. Считается, что развитие БП определяется влиянием на состояние организма экзогенных, специфических для заболевания, факторов и эндогенных (индивидуальных системных признаков – метаболизм, геном), Взаимозависимость и соотношение указанных факторов в разные возрастные периоды существенно меняют на клеточном уровне процессы детоксикации, функционирования митохондрий и кругооборота ксенобиотиков [153, 165].
Этиология данного заболевания не изучена до конца, воздействие сочетания таких факторов, как наследственность, старение, вирусные инфекции, интоксикации, а также наличие в анамнезе тяжелых повторных черепно-мозговых травм, атеросклероза сосудов головного мозга, провоцирует образование нейротоксических агрегатов -синуклеина – морфологического маркера БП, основного структурного компонента телец Леви [11, 104, 156]. Нелинейный темп нейродегенерации при БП характеризуется гибелью наибольшего количества дофаминергических нейронов среднего мозга в начале заболевания и в период, непосредственно предшествующий возникновению клинической симптоматики [22].
Манифестации БП вследствие высокой пластичности мозга соответствуют серьезнейшие изменения дофаминовой парадигмы: разрушение свыше 50% нигральных дофаминергических нейронов и снижение уровня дофамина до 80% в нигростриатных окончаниях [107]. Ряд авторов показал, что аномальный белок -синуклеина (типичный для БП), впервые диагностируется в латентной стадии болезни в нейронах дорсального двигательного ядра блуждающего нерва (вегетативных нейронах желудочно-кишечного тракта и других органов) – в периферической нервной системе, и обонятельных луковицах – в каудальных структурах ствола головного мозга. Влияние экзогенных токсических соединений на возникновение и развитие заболевания проявляется постепенным распространением аномального белка -синуклеина в ростральных отделах головного мозга (голубое пятно, черная субстанция, ядра шва и ретикулярной формации и т.д.) [107] [107].
В латентном периоде наиболее ранним признакам проникновения и воздействия экзогенных агентов (триггерного патогена) [128] – повреждениям клеток обонятельных ядер и парасимпатических интрамуральных нейронов кишечника соответствует возникновение комплексов -синуклеина, телец и нейритов Леви в вегетативных нейронах желудочно-кишечного тракта, в дистальных терминалях и ганглиях симпатического ствола, нейронах надпочечников, предстательной железы, кожи и т.д [2, 24, 108, 136, 157]. Постепенные патологические повреждения развиваются по волокнам блуждающего и обонятельного нервов благодаря механизмам ретроградного аксонального транспорта вегетативной периферической нервной системы с разрушением соответствующих нейронов каудального ствола [24].
Нарушение сна, депрессия, гипосмия, констипация и др. – развитие комплекса НМС БП, происходит на стадии экстранигральной патологии [24, 25, 27, 64].
При БП наиболее грубо поражается черная субстанция, патологическим изменениям подвержены гипоталамус, блуждающий нерв, ретикулярная формация, узел симпатического ствола, красное ядро, нейроны голубого пятна, ядро Льюиса, мозжечок, нижняя олива и другие структуры. Данное заболевание приводит к нейрохимическим изменениям в виде уменьшения количества серотонина, норадреналина, энкефалина, увеличения количества аспартата и глутамата, уменьшения содержания ацетилхолина. По мере нарастания нейродегенерационного процесса происходит снижение тормозного влияния черной субстанции на стриарную систему: развивается допаминэргический дефект, выявляется патология других нейротрансмиттерных систем в виде различных вегетативных нарушений: терморегуляции, ортостатической гипотонии, состояния кожных покровов (жирная себорея), расстройств мочеиспускания, гастроинтестинальных нарушений, алопеции, слезотечения, а также когнитивных нарушений (КН) и депрессии, что связано с активацией функции парасимпатической нервной системы [11, 24, 48, 83].
Из ряда экзогенных факторов роль этиопатогенетического воздействия нейротоксинов – ингибиторов дыхательной цепи митохондрий (гербицидов, пестицидов, инсектицидов), а также ингибиторов протеасомного комплекса считается наиболее достоверной в развитии БП [151]. Конформационные изменения молекулы белка -синуклеина под воздействием ряда пестицидов и гербицидов приводят к ускорению процесса формирования в нейронах синуклеиновых фибрилл [134], являющихся субстратом патоморфологических клеточных маркеров БП – телец и нейритов Леви [156]. Риск возникновения БП возрастает при употреблении продуктов, содержащих пестициды, колодезной воды и т.п [165], длительный контакта с пестицидами. Элементарная защита кожных покровов (перчатки, смыв проточной водой при попадании токсина на кожу и т.п.) позволяет снизить этот риск. Экспериментальное исследование влияния хронического системного воздействие эпоксимицина, ротенона и других соединений позволяет выявлять «практически все ключевые нейрохимические, патоморфологические, клинические и молекулярные характеристики БП» [24, 134]. Данные заключения подтверждаются результатами эпидемиологических исследований: распространенность БП среди лиц, контактирующих по роду своей деятельности с пестицидами, гербицидами (в сельских популяциях) почти в 1,3 раза выше чем среди городского населения, риск возникновения БП соответственно – в 1,4-2 раза выше общепопуляционного. Нейротоксины, разрушающие дофаминпродуцирующие клетки среднего мозга (N-метил-4-фенил-1,2,3,6 тетрагидропиридин (MФTП) и 6-гидроксидофамин) [134, 151], накапливаются в нигростриатных нейронах, разрушают их с образованием под влиянием МАО-В наиболее токсичных свободнорадикальных метаболитов и тем самым способствуют возникновению синдрома паркинсонизма. Вероятно, эти соединения могут проникать в организм естественным путем при дыхании и приеме пищи и воды. В литературных публикациях указывается также, что «паркинсонические» нейротоксины (соли железа, марганца и некоторых других металлов) через повреждение митохондрий, индукцию окислительного стресса или агрегацию синуклеина повышают риск развития БП [24]. В течение последних лет было показано, что такая патологическая конформация молекулы -синуклеина способствует образованию механизма прогрессирования Леви-патологии вдоль сформированных нейронных путей благодаря транссинаптической передаче поврежденной формы белка в нейронах по цепочке от клетки к клетке [107]. Такое распространение аномально измененных молекул -синуклеина при БП, наряду с самовоспроизведеним измененных, аномальных молекул -синуклеина, вероятным алиментарным путем распространения патогенного белка и амилоидным составом его агрегатов в цитоплазме нейронов – все это типичные характеристики прионных болезней [23, 38, 116, 129, 132, 163]. Открытие прионоподобного механизма нейродегенеративных процессов -синуклеина явилось результатом морфологических исследований [125, 139, 140].
Различные гипотезы о прионном генезе БП являются одним из наиболее важных достижений науки последнего десятилетия, но им необходимо дальнейшее изучение и многократное экспериментальное подтверждение. Однако уже сейчас указанные современные представления о развитии БП позволяют предложить категорию новых молекулярных методов ее терапии [24].
Диагностика немоторных проявлений болезни Паркинсона
Диагностика НМС на ранних стадиях заболевания – важное звено лечения БП с точки зрения своевременного назначения нейропротективной терапии, позволяющей сохранить большую часть нейронов и тем самым отдалить развитие МС, и, следовательно, инвалидизацию больных. Ведущая роль в ранней диагностике БП – выявлении ранних премоторных симптомов, некоторые из которых по мере прогрессирования заболевания приобретают ведущее клиническое значение, принадлежит врачам первичного звена. [10, 19, 40, 48, 67, 79].
Диагностика нарушений обоняния осуществляется специальными тестами: Sniffin, Sticksтест, university of Pennsylvania Identification Smell Test, uPSIT (идентификационный обонятельный тест Университета Пенсильвания) с высокой чувствительностью (85%) [32].
Для верификации парасомнии в виде нарушение цикла «сон – бодрствование» созданы высокоспецифичные (87,1%) опросники (RBD1Q, MSQ). Метод полисомнографии позволяет диагностировать состояние (степень активности) физиологической атонии в фазе БДГ, увеличение тонуса мышц, а также частоты быстрых движений глаз в фазе сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) [32, 45].
Для уточнения зрительных нарушений применяют методы электроокулографии, электроретинографии, оптической когерентной томографии (ОКТ), исследование вызванных зрительных потенциалов [44]. Одним из наиболлее информативных методов исследования для зрительной системы является ОКТ, обладающая высокими разрешающими способностями в визуализации структуры сетчатки. С помощью ОКТ выявлено достоверно значимое уменьшение как общей толщины слоя ганглионарных волокон сетчатки глаза, так и его наружного и внутреннего участков [16] у больных с БП на ранних стадиях. ОКТ активно применяется в научных трудах по изучению доклинической стадии БП и может претендовать на место диагностического скрининга нейродегенеративных заболеваний [32, 73].
Также достаточно информативным в диагностике БП является протонная магнитно-резонансная спектроскопия. Количественные оценки процентного содержания в ткани отдельных молекул (N-ацетиласпартат (NAA), холин (Cho), креатин/фосфокреатин (Cr/PCr), глутамат (Glu), глутамин (GIn)) дают важную информацию, которая может быть использована в клинике при исследованиях роли отдельных метаболитов в условиях нормы и патологии [17]. Премоторные клинические расстройства, диагнозируемые при различных дегенеративных процессах у больных, должны подвергаться объемному обследованию, тщательному и длительному наблюдению со стороны практикующего врача, с целью своевременной верификации БП [32, 35, 43, 80, 85].
Выявление группы населения с повышенным риском развития БП по мнению ведущих специалистов возможно при организации диагностики премоторных симптомов на должном уровне, позволяющем целенаправленно осуществлять наблюдение и обследование этой группы лиц, тем самым развивать профилактику БП, исследования по созданию системы идентификации надежных биомаркеров. В свою очередь диагностика БП на премоторной (доклинической) стадии на основе биомаркеров позволит отслеживать и корректировать прогрессирование болезни, повысить эффективность терапевтического сопровождения БП. Гиперэхогенность черной субстанции среднего мозга, исследуемая методом транскраниальной сонографии, является перспективным биомаркером, специфичным для любых стадий БП [23].
Изучение комплекса премоторных признаков является концептуальным и перспективным направлением в изучении БП, требует тесной взаимосвязи клиницистов и науки [32, 78, 99].
Популяционные аспекты особенностей болезни Паркинсона у жителей Ростовской области
Нами произведен сравнительный анализ эпидемиологических исследований по заболеваемости БП в Ростовской области и в целом для РФ. Данные эпидемиологических исследований распространенности БП в РФ: 139,9 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость – 8.0-16,3 случаев на 100 тыс. в год. С возрастом заболеваемость БП увеличивается с 1,8 на 1 000 населения до 10 на 1 000 населения у лиц старше 70 лет и 20 на 1 000 населения старше 80 лет. Средний возраст начала заболевания – 55 лет. Однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет [11, 42, 54, 66, 68, 89].
Учитывая, что численность населения Ростовской области (кроме г. Ростов-на-Дону – 1 114 806 жителей) в 2014 г. (по данным Росстата на 01.01.2015 г.) составила 3 127 274 жителей, численность пациентов с Болезнью Паркинсона в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области составляет около 4,5 тыс., из которых у исследуемых нами 694 пациентов (из них БП впервые выявлена в 2014 г. у 32 больных) БП установлена достоверно. Пациенты охвачены диспансерным наблюденим невролога и включены в региональный реестр БП на 01.01.2015 г.
Результаты сравнения представлены следующим образом. По фактическому среднему возрасту и среднему возрасту дебюта пациенты с БП, проживающие в территориях Ростовской области, не отличаются от населения РФ. Обращает внимание значительно меньшая распространенность БП среди населения территорий Ростовской области и небольшое число пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 45 лет, табл. 6.
Анализ представленных в табл. 6, 7 данных показывает, что по литературным данным в РФ пациенты в возрастной группе до 60 лет составляют «8,9%, от 60 до 69 лет – 30,6%, от 70 до 79 лет – 46,6%, старше 80 лет – 13,9%» [70]. Исследованием эпидемиологической картины БП в РФ установлено – по полу пациенты распределяются следующим образом: мужчин – 38%, женщин – 53% [70], табл. 7, однако в других литературных источниках отмечается – БП у мужчин развивается в 1,5 раза чаще, чем у женщин [11, 54, 68, 89].
Представленные данные подтверждают гипотезу о недостаточной диагностике БП в возрастной группе моложе 45 лет, поскольку в Ростовской области пациентов в возрасте до 60 лет на 6,4% больше чем в среднем в РФ.
Возрастная структура моторного дебюта БП у 694 пациентов включенных в реестр, представлена в табл. 8.
Из данных указанной табл. следует, что моторный дебют БП в возрасте до 20 лет отмечен у 0,3% (2 из 694) пациентов, 21-30 лет – 0,1% (1 из 694), 31-40 лет – 1,0% (7 из 694), 41-50 лет – 8,2% (57 из 694), 51-60 лет – 24,2% (168 из 694), 61-70 лет – 36,2% (251 из 694), 71-80 лет – 28,1% (195 из 694), 81-90 лет – 1,9% (13 из 694). Возраст пациентов на момент моторного дебюта варьировал от 18 до 86 лет, средний возраст дебюта составил 64,1±9,8, возрастная рамка дебюта у пациентов мужского пола – от 36 лет до 81 года, средний возраст моторного дебюта у мужчин – 63,6±9,6, у женщин дебют отмечался от 18 до 86 лет, средний возраст дебюта у женщин – 64,4%±10,0.
Возрастная и гендерная структура пациентов на момент моторного дебюта БП представлена в табл. 9.
Установлено, что двигательный дефицит в начале заболевания всегда был незначительным и проявлялся преимущественно болевыми ощущениями, скованностью, ограничением подвижности в области плечевого сустава, онемением и «неловкостью» в верхней конечности при выполнении мелких движений, в разной степени слабостью, при физических нагрузках или неудобном положении тела, что соответствует известным литературным данным [18]. На ранних стадиях БП болевой синдром характеризовался миофасциальными болями, наблюдались пациенты с диагнозом «плечелопаточный периартроз» и «спондилоартроз». В дальнейшем МС приобретали значительную выраженность, ограничивали повседневную активность, при этом болевой симптом БП по клинической характеристике носил ноцицептивный и нейропатический характер, что также соответствует литературным данным [20].
Характеристика пациентов с БП по критерию «возраст дебюта до 45 лет» представлена в табл. 10.
Таким образом, табл. 10, в изучаемом массиве пациентов лишь у 4,0% (28 из 694) была выявлена БП с ранним началом, хронологическая и гендерная структура БП на момент моторного дебюта БП представлена в табл. 11.
Из данных табл. 11 видно, что половых различий при анализе по критерию «дебют до 45 лет» выявлено не было. Так возраст дебюта БП до 45 лет среди лиц мужского пола составил 4,1% (11 из 266), среди женщин – 4,0% (17 из 428), дебют старше 45 лет отмечен у 95,9% (255 из 266) мужчин и у 96,0% (411 из 428) женщин.
Общая характеристика моторного дебюта БП по стороне поражения представлена в табл. 12.
Представленные в табл. 12 результаты исследования показывают, что у 61,8% (429 из 694) пациентов моторный дебют характеризовался проявлениями в правой верхней конечности, у 37,3% (259 из 694) в левой верхней конечности, 0,9% (6 из 694) пациентов четко указать сторону моторного дебюта не смогли, либо отмечали моторный дебют БП в нижней конечности.
Клинические аспекты нарушений обоняния у пациентов с болезнью Паркинсона
До верификации диагноза БП у 19,5% (135 из 694) исследуемых пациентов отмечали различные нарушения обоняния. Невысокая чувствительность нарушения обоняния на доклиническом этапе БП составившая 22,4%, во многом обусловлена недооценкой данного НМС БП и соответственно его низкой клинической верификацией. Однако, как отмечено выше, до моторного дебюта БП существует период НМС, на протяжении которого наблюдается восходящее поражение структур ствола головного мозга и обонятельного анализатора [86, 87]. «Распространение патологического процесса происходит по волокнам обонятельного и блуждающего нервов, а в периферической вегетативной нервной системе по механизмам ретроградного аксонального транспорта» [24]. По данным отечественных и зарубежных авторов «у 90% больных БП наблюдаются нарушения обонятельной функции: от аносмии до повышенного порога восприятия запахов» [90, 110], существуют данные о регистрации расстройства обоняния «за 9,5±1,3 лет до моторного дебюта БП» [86, 87, 124].
У большинства пациентов НМС БП в виде нарушений обоняния появлялись до развития классических МС БП, что подтверждается результатами опубликованных исследований [18, 64].
Анализ связи нарушения обоняния до дебюта БП и на разных стадиях БП по Hoehn-Yahr представлен в табл. 45.
Итак, нарушения обоняния были выявлены в анамнезе у 21,4% (25 из 117) пациентов с 1 стадией БП, у 20,4% (67 из 328) пациентов со 2 стадией, у 16,9% (37 из 219) – с 3 стадией и 20,7% пациентов (6 из 29) – с 4 стадией. После дебюта БП на снижение обоняния поступали жалобы практически ото всех наблюдаемых пациентов вне зависимости от возрастной ктегории, продолжительности и стадии болезни. В процессе развития БП гипосмия, а в ряде случаев аносмия, способствовали дезадаптации пациентов, что сопоставимо с данными других исследователей [18].
По возрасту пациенты с выявленным до моторного дебюта БП снижением обоняния значимо не отличались от пациентов без снижения обоняния: 64,1±10,5 года и 64,2±9,5 года соответственно, (р=0,99), табл. 46. Данные о распространнности нарушения обоняния в анамнезе по десятилетиям жизни дебюта соответствовали общей характеристике дебюта БП и не представляли эпидемиологической значимости.
Нарушения обоняния преимущественно были выявлены в анамнезе у пациентов с дебютом БП в возрасте от 71 до 80 лет – 33,3 % (45 из 135), что свидетельствует о значении исследования обонятельного анализатора у лиц старших возрастных групп при диспансеризации. Хронологическая структура БП и нарушения обоняния представлены в табл. 47.
У пациентов с возрастом дебюта БП до 45 лет нарушение обоняния встречались у 5,9% (8 из 135) и отсутствовали у 3,4 % (18 из 527) пациентов. Однако относительно возрастной группы «возраст дебюта БП до 45 лет» включавшей 28 пациентов у 28,6% (8 из 28) нарушения обоняния были выявлены, но у 64,3% (18 из 28) нарушения обоняния выявлены не были, при этом у пациентов с первыми проявлениями БП в возрасте старше 45 лет нарушения обоняния в анамнезе были установлены у 19,1% (127 из 666), табл. 47.
Гендерная структура БП в аспекте распространенности нарушение обоняния в анамнезе представлена в табл. 48.
У 23,8% (165 из 694) пациентов, включенных в реестр, со 2-3 стадией БП по Hoehn-Yahr, отобранных методом простой рандомизации, были изучены обонятельные нарушения на различных стадиях заболевания. Оценивалось состояние ЛОР органов, а также проведена дифференциальная диагностика аносмии периферического и центрального генеза.
Возраст пациентов составлял от 43 до 80 лет, средний возраст – 70,1±7,5 лет. Дрожательно-ригидная форма БП встречалась в 74,5% (123 из 165) случаев, акинетико-ригидная в 23,6% (39 из 165), акинетическая 2,0% (5 из 165). Мужчин было 43,0% (71 из 165 человек), женщин – 57,0% (94 из 165 человек). Среди больных преобладали пациенты с 3 стадией БП по Hoehn-Yahr – 62,4% (103 из 165) случаев, со 2 стадией по Hoehn-Yahr зафиксировано 37,6% (62 из 165) случаев (табл. 49).
Нарушения функции обоняния были выявлены у 49,0% (81 из 165) пациентов, из них гипосмия была выявлена у 33,9% (56 из 165) больных, аносмия у 5,2% (25 из 165) больных.
Результаты, представленные в табл. 50, показывают, что относительная частота и тяжесть нарушений обоняния увеличивается с возрастом.
Так, у пациентов в возрасте 41-50 лет гипосмия выявлена в 33,3% (1 из 3) случаев, 51-60 лет – 21,4% (3 из 14), 61-70 лет – 32,1% (18 из 56) и 71-80 лет – 37,0% (34 из 92) случаев соответственно, аносмия установлена у 5,4% (3 из 56) пациентов в возрасте 61-70 лет и в 23,9% (22 из 92) случаев среди пациентов в возрасте 71-80 лет.
У пациентов со 2 стадией БП по Hoehn-Yahr – у 51,6% (32 из 62) больных отмечены нарушения обоняния, из них: аносмия 18,8 % (6 из 32), гипосмия – 81,3% (26 из 32). У пациентов с 3 стадией БП, нарушения обоняния обнаружены у 47,6% (49 из 103) больных, аносмия 38,8 % (19 из 49), гипосмия – 61,2% (30 из 49), табл. 51.
Итак, отоневрологическим обследованием нарушения функций обоняния были выявлены у 49,1% (81 из 165) больных БП. Установлено, что для БП характерна гипо- и аноасмия, снижении функции обонятельного анализатора у больных БП обусловлено преимущественным дегенеративным поражением центральных отделов обонятельного анализатора в медио-базальных и височно-базальных отделах головного мозга, а также гибелью клеток переднего обонятельного ядра.
Нарушение обоняния предшествовало в наших клинических наблюдениях дебюту БП у 19,5% (135 из 694) пациентов. Ранний скрининг расстройств обоняния может способствовать своевременной диагностике развития дегенеративных изменений в головном мозге, что позволяет предупредить и отсрочить моторные и вегетативные нарушения БП. При этом невысокая чувствительность нарушения обоняния на доклиническом этапе БП составившая – 22,4%, обусловлена недооценкой данного НМС БП, после дебюта БП снижение обоняния отмечалось практически у всех наблюдаемых с БП. Нарушения обоняния были выявлены в анамнезе у 21,4% (25 из 117) пациентов с 1 стадией БП, у 20,4% (67 из 328) пациентов со 2 стадией, у 16,9% (37 из 219) – с 3 стадией и 20,7% пациентов (6 из 29) – с 4 стадией. Нарушения обоняния преимущественно были выявлены в анамнезе у пациентов с дебютом БП в возрасте от 71 до 80 лет – 33,3 % (45 из 135), при дебюте БП в возрасте до 45 лет нарушение обоняния встречались в 5,9 % (8 из 135 случаев) от общего числа, относительно когорты «возраст дебюта БП до 45 лет» включавшей 28 пациентов у 28,6% (8 из 28) нарушения обоняния были выявлены, наряду с этим у пациентов с первыми проявлениями БП в возрасте старше 45 лет нарушения обоняния в анамнезе были установлены у 19,1% (127 из 666). Исследованием случайной выборки 165 пациентов установлено, что нарушения функции обоняния были выявлены у 49,0% (81 из 165) пациентов с БП, из них гипосмия установлена у 33,9% (56 из 165) больных, аносмия у 15,2% (25 из 165) больных. Относительная частота и тяжесть нарушений обоняния увеличивается с возрастом: у пациентов в возрасте 41-50 лет гипосмия выявлена в 33,3% (1 из 3) случаев, в возрасте 51 60 лет – 21,4% (3 из 14), 61-70 лет – 32,1% (18 из 56) и 71-80 лет – 37,0% (34 из 92) случаев соответственно. Аносмия установлена у 5,4% (3 из 56) пациентов в возрасте 61-70 лет и в 23,9% (22 из 92) случаев среди пациентов в возрасте 71-80 лет. В целом расстройства обоняния занимают значимое место в симптомокомплексе БП. В последнее время расстройствам обоняния обоснованно уделяется особое внимание, доказана их ассоциация с клиническими и субклиническими нарушениями у больных с идиопатической формой БП.