Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .13
1.1 История изучения нейросифилиса .13
1.2 Эпидемиология нейросифилиса 15
1.3 Патогенез нейросифилиса .17
1.4 Классификация нейросифилиса .19
1.5 Клинические проявления нейросифилиса .26
1.6 Когнитивные и психические нарушения при нейросифилисе 38
1.7 Диагностика нейросифилиса 38
1.8 Лечение нейросифилиса .42
Глава 2 Характеристика материала и методики исследования 48
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов и методов обследования .48
2.2 Клиническая характеристика обследованных пациентов 54
2.3 Психометрическое тестирование .57
2.3.1 Выявление депрессии 62
2.4 Серологическое обследование .63
2.5 Инструментальные обследования 63
2.6 Статистические методы анализа результатов исследования 66
Глава 3 Результаты исследования 67
3.1 Распространенность сифилиса и нейросифилиса в Ленинградской области 67
3.2 Характеристика социального статуса, клинических проявлений поражения нервной системы, серологического исследования крови и ликвора, инструментальных исследований у пациентов с ранним нейросифилисом 73
3.3. Характеристика социального статуса, клинических проявлений поражения нервной системы, серологического исследования крови и ликвора, инструментальных исследований у пациентов с поздним нейросифилисом 89
3.4 Анализ клинических проявлений ранних и поздних форм нейросифилиса 118
3.5 Результаты статистического анализа возраста пациентов с ранним и поздним нейросифилисом 126
3.6 Статистический анализ результатов психометрического тестирования 125
3.7 Статистический анализ результатов общего анализа ликвора у пациентов с нейросифилисом 140
3.8 Анализ данных катамнеза пациентов с ранним и поздним нейросифилисом 143
3.9 Сравнение клинических проявлений нейросифилиса у пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы в 2010-2014гг. и у пациентов, проходивших лечение на неврологическом отделении больницы им. Куйбышева в период с 1937 по 1945гг 146
Глава 4 Обсуждение результатов 151
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список использованных сокращений 177
Список литературы 178
Список иллюстративного материала 197
- Классификация нейросифилиса
- Распространенность сифилиса и нейросифилиса в Ленинградской области
- Статистический анализ результатов психометрического тестирования
- Сравнение клинических проявлений нейросифилиса у пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы в 2010-2014гг. и у пациентов, проходивших лечение на неврологическом отделении больницы им. Куйбышева в период с 1937 по 1945гг
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
В настоящее время в России на фоне снижения заболеваемости сифилисом наблюдается увеличение количества случаев нейросифилиса (Завалишин И.А., Спирин Н.Н. и соавт., 2017; Кубанова А.А. и соавт., 2017; Дмитриев Г.А., 2016; Заславский Д.В., 2008;Самцов А.В., Теличко И.Н., Иванов А.М., 2007).В течение последних пяти лет в структуре нейросифилиса значительно преобладают поздние формы нейросифилиса (Кубанова А.А. и соавт., 2017). В современной литературе встречаются противоречивые данные о клинической картине мезенхимных форм нейросифилиса. Некоторые авторы указывают на малосимптомность клинических проявлений сифилитического менингита и менинговаскулярного нейросифилиса (Drago F.и соавт., 2016; Ahsan S., 2015). При этом в публикациях других авторов описаны случаи данных заболеваний, характеризующиеся острым течением и выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой (Шишов А.С. и соавт., 2014). В структуре позднего нейросифилиса в настоящее время преобладает менинговаскулярный нейросифилис. Менинговаскулярные формы длительное время могут проявляться стертой клинической картиной (Завалишин И.А., Спирин Н.Н. и соавт., 2017; Бохонович Д.В. и соавт., 2016). Однако течение данной формы заболевания часто осложняется развитием повторных нарушений мозгового кровообращения (Drago F. и соавт., 2016; Marangi A. и соавт., 2016). Паренхиматозные формы в настоящее время характеризуются стертыми клиническими проявлениями (Шишов А.С. и соавт., 2014; Макаров А.Ю. и соавт., 2012). В связи с вышеуказанными особенностями, несмотря на высокую частоту встречаемости нейросифилиса, диагностика данного заболевания, особенно на ранних стадиях, представляется достаточно сложной, что требует углубленного изучения его клинических проявлений, характер которых нуждается в дальнейшем исследовании. Как для ранних, так и для поздних форм нейросифилиса характерно развитие когнитивных нарушений (Drago F. и соавт., 2016; Costiniuk C. T. и соавт., 2013; Larner A. J., 2013).
Цель исследования: выявление особенностей поражения нервной системы и когнитивных нарушений у пациентов с нейросифилисом для совершенствования диагностики данного заболевания.
Задачи исследования
-
Оценить распространенность нейросифилиса и его отдельных форм на территории Ленинградской области в период с 2010 по 2016 гг.
-
Изучить особенности клинических проявлений и течения различных форм нейросифилиса в настоящее время
3. Выявить и оценить взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания и
степенью выраженности когнитивных нарушений
-
Сравнить характер поражения нервной системы и когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, возникшем на фоне менинговаскулярного нейросифилиса, и у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим ишемическим инсультом.
-
Сравнить катамнез пациентов с ранними и поздними формами нейросифилиса.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о распространенности нейросифилиса и его отдельных форм на территории Ленинградской области на современном этапе. Изучены особенности клинических проявлений различных форм нейросифилиса в настоящее время. Получены новые данные о частоте встречаемости и степени выраженности когнитивных нарушений при различных формах нейросифилиса. Проанализирован катамнез пациентов с ранними и поздними формами нейросифилиса. По результатам анализа получены данные о том, что у пациентов с поздним нейросифилисом, в частности у больных с паренхиматозными формами на фоне антибактериальной терапии регресс неврологических симптомов и положительная динамика по результатам серологического исследования ликвора развиваются медленнее, чем у пациентов с ранними формами нейросифилиса. Выполнено сравнение клинических проявлений нейросифилиса у пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы в 2010–2014 гг. и у пациентов, проходивших лечение в неврологическом отделении больницы им. Куйбышева в период с 1937 по 1945 гг. Впервые выполнен сравнительный анализ выраженности когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, возникшем на фоне менинговаскулярного нейросифилиса, и у пациентов с ишемическим инсультом атеротромботического и кардиоэмболического генеза. По результатам сравнительного анализа получены данные о том, что у пациентов с ишемическим инсультом на фоне менинговаскулярного нейросифилиса развиваются более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ишемическим инсультом атеротромботического и кардиоэмболического генеза.
Теоретическая и практическая значимость исследования
-
Проведенное исследование показало, что все пациенты с впервые выявленным сифилисом нуждаются в неврологическом обследовании.
-
Исследование позволило выявить, что клиническая картина различных форм нейросифилиса часто имеет стертый характер, характеризуется отсутствием
патогномоничных симптомов. В связи с этим, всем пациентам, находящимся на лечении в неврологическом отделении, при выявлении положительных результатов серологического исследования крови на сифилис, должна быть выполнена люмбальная пункция с последующим общим анализом ликвора и серологическим исследованием ликвора на сифилис.
3. По результатам исследования, у пациентов с ранними и поздними формами
нейросифилиса были выявлены когнитивные нарушения (от умеренных до деменции). Таким образом, доказана необходимость проведения психометрического тестирования всем пациентам с установленным нейросифилисом
Методология и методы диссертационного исследования
Диссертационная работа выполнена в дизайне открытого исследования с использованием клинических, психометрических, лабораторных, инструментальных и статистических методов. Диссертационное исследование было разделено на несколько этапов:
- На первом этапе был произведен анализ отечественных и зарубежных публикаций,
посвященных данной теме. Всего изучено 167 литературных источников, из которых 95-отчественных, 72- иностранных.
- На втором этапе производилось обследование пациентов, включающее сбор жалоб при
поступлении в стационар, сбор анамнестических данных (паспортные данные, сведения о развитии заболевания, сведения о наличии хронических соматических заболеваний и сопутствующих инфекционных заболеваний, повторных инсультов, инфарктов миокарда, перенесенных операциях, травмах, вредных привычках, сведения о социальном статусе пациентов). У женщин учитывались данные гинекологического анамнеза. Производилась объективная оценка соматического и неврологического статуса и психометрическое тестирование обследуемых пациентов.
- На третьем этапе проводился анализ результатов клинического осмотра, результатов
психометрического тестирования, а также результатов лабораторных исследований (общего анализа ликвора, серологического исследования крови и ликвора на сифилис) и результатов инструментальных исследований (компьютерной томографии головного мозга (КТ), магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ), дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий со спектральным допплеровским анализом). Всего в исследование включено 104 пациента. Результаты проведенного исследования обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows, версия 10.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06. 2013 года № 266.
Протокол диссертационного исследования на тему «Особенности поражения мезенхимного и паренхиматозного поражения нервной системы при сифилисе» был одобрен Локальным Этическим комитетом при ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе ( протокол № 3 от 18.04. 2018 года).
Основные положения, выносимые на защиту
-
В настоящее время на фоне роста случаев нейросифилиса изменилась его клиническая картина. В структуре раннего нейросифилиса одинаково часто встречаются сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис, который является одной из причин ишемического инсульта у пациентов молодого и среднего возраста. В структуре позднего нейросифилиса мезенхимные формы (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис) встречаются значительно чаще, чем паренхиматозные формы (прогрессивный паралич, спинная сухотка, табопаралич).
-
В настоящее время паренхиматозные формы нейросифилиса характеризуются стертой клинической картиной и медленным течением. В клинической картине прогрессивного паралича преобладает деменция легкой степени. Осложнения спинной сухотки в виде табетической артропатии и табетической остеопатии встречаются лишь в единичных случаях.
-
У пациентов с поздними паренхиматозными формами нейросифилиса, по данным катамнеза, прогноз относительно выздоровления значительно менее благоприятный, чем у пациентов с мезенхимными формами нейросифилиса, что связано с развитием необратимых изменений вещества головного мозга и проводящих путей спинного мозга.
-
Клиническая картина ранних и поздних менинговаскулярных форм и паренхиматозных форм нейросифилиса характеризуется развитием когнитивных нарушений различной степени выраженности: от умеренных когнитивных нарушений до деменции.
5. У пациентов с ишемическим инсультом, развившимся на фоне
менинговаскулярного нейросифилиса, отмечается развитие более тяжелых когнитивных
нарушений, чем у пациентов с ишемическим инсультом атеротромботического и кардиоэмболического генеза.
Связь работы с научными программами, планами
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (протокол №5 26.04.2018 года). Диссертационная работа выполнена по проблеме «Совершенствование оказания специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) в мегаполисе и входит в план ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе ( № государственной регистрации АААА-А17-117101100084-2).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.11-«Нервные болезни» (медицинские науки).
Личный вклад автора
Обследование пациентов ( сбор жалоб и анамнестических данных, оценка соматического и неврологического статуса, психометрическое тестирование) и статистическая обработка данных проводились лично.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Достоверность полученных результатов определяется количеством наблюдений, постановкой цели и задач, критериями включения пациентов в исследование, использованием в работе современных методов обследования, применением адекватного задачам исследования статистического анализа.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании Проблемной комиссии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (протокол №11 от 16.05.2018 года )
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на:
XIV Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (г. Москва, 24-27 июня, 2014), на конференции, посвященной 35-летию создания палаты интенсивной терапии нейрососудистого отделения Мариинской больницы «Интенсивная терапия в остром периоде инсульта» (Санкт-Петербург, 19 декабря, 2017).
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в практике лечебно-диагностической работы в 1-ом неврологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», в практике лечебно-диагностической работы неврологических отделений ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» и в практике лечебно-диагностической работы неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра и неврологического отделения №3 СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», а также в учебном процессе Учебного отделения ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»
Публикации
По теме диссертации опубликована 22 научных работы в отечественной печати, среди них пять статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения,4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 167 источников: 95 отечественных и 72 иностранных.
Классификация нейросифилиса
Течение сифилиса делится на первичный, вторичный и третичный периоды.
Первичный период характеризуется наличием твердого шанкра и поражением регионарных лимфоузлов. Вторичный период наступает через 6-8 недель после возникновения первичной сифиломы, характеризуется появлением розеолезной, папулезной и пустулезной сыпи на коже и слизистых. Вторичный период длится в среднем 2 года. При отсутствии лечения далее развивается третичный период сифилиса. Признаком третичного периода является образование бугорков, гумм на коже, слизистых оболочках и внутренних органах [28].
Поражение нервной системы могут относиться к врожденному сифилису, раннему сифилису (менее 5 лет после заражения); позднему сифилису (5 лет и более после заражения) [87,11]. При отсутствии лечения первичного и вторичного сифилиса, может возникать манифестное поражение нервной системы и проявляться клиническими признаками нейросифилиса в любом периоде сифилиса [72]. К раннему нейросифилису относят поражение мозговых оболочек и сосудов, чаще протекающие сочетанно (менинговаскулярный сифилис) [53,86]. К позднему нейросифилису относят поздние мезенхимные формы (поздний менингит и менинговаскулярный нейросифилис) и паренхиматозные формы (прогрессивный паралич, спинную сухотку и табопаралич) [86]. Деление нейросифилиса на ранний и поздний условно, т.к. ранний нейросифилис может развиться спустя многие годы после начала заболевания, при этом у ВИЧ-инфицированных пациентов известны случаи раннего проявления поздних форм, в т.ч. табопаралича и спинной сухотки. В связи с этим, систематизация форм нейросифилиса несколько затруднена [10,23,50,54]. Существующие классификации нейросифилиса противоречивы [65, 13].
М.С. Маргулис (1949) и Boudin (1964) рассматривали ранний и поздний сифилис как единый процесс [53].
Г.В. Робустов в 1950 г. предложил следующие формы раннего нейросифилиса:
1) сифилитический асимптомный менингит
2) переходные формы (начальная и стертая симптоматика)
3) острый манифестный сифилитический менингит
4) сифилис задних отделов глаза и внутреннего уха
5) ранний диффузный менинговаскулярный сифилис
6) васкулярный сифилис мозга [68]
И.И. Мавров приводит расширенную клиническую классификацию ранних форм:
1) скрытый (латентный) сифилитический менингит
2) базальный менингит (менингоневритическая форма сифилитического менингита)
3)острый генерализованный (манифестный) сифилитический менингит
4) сифилитическая гидроцефалия
5) сифилитический менингомиелит
6)ранний менинговаскулярный сифилис [42]
В 2000 году Одинаком О.М. и Поповым А.К. предложена следующая классификация форм нейросифилиса:
1. Ранние (мезодермальные) формы:
- ранний сифилитический менингит
- латентный (асимптомный) менингит острый лихорадочный сифилитический менингит (менингоэнцефалит, менингомиелит)
- гипертрофический пахименингит
- сосудистая форма с поражением головного и спинного мозга - гуммы головного и спинного мозга
- сифилитические поражения периферической нервной системы
- цереброспинальная форма сифилиса
2. Поздние (эктодермальные) формы:
- сухотка спинного мозга
- прогрессивный паралич
- амиотрофический спинальный сифилис
- спастический спинальный паралич Эрба [57]
По классификации, предложенной в 1946 г. H. Merrit и соавторами, нейросифилис разделен на формы, переходящие из одной в другую, благодаря этому отражается стадийность течения патологического процесса. H. Merrit и соавторы выделяют следующие формы нейросифилиса:
1.Асимптомный нейросифилис
2. Сифилитический менингит
3. Менинговаскулярный сифилис
3.1 Церебральный (менингит, инсульт)
3.2 Спинальный (менингомиелит, инсульт)
4. Паренхиматозный нейросифилис
4.1 Прогрессивный паралич
4.2 Спинная сухотка
4.3 Табопаралич
4.4 Атрофия зрительного нерва
5. Гуммозный нейросифилис
5.1 Гумма головного мозга
5.2 Гумма спинного мозга [9, 20, 164]
В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания [87]. Так, А51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы (менингит-GOl). Нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, в связи с этим, все больные с бессимптомным течением заболевания относятся к позднему сифилис [87].
По МКБ-10 выделяют:
А 50.4 Поздний врожденный нейросифилис
А 52.1-нейросифилис с симптомами:
Артропатия Шарко (Мl4.6)
Поздний сифилитический (ая):
- неврит слухового нерва (Н49.0)
- энцефалитно5.0)
- менингит (G01)
- атрофия зрительного нерва (Н48.0);
- полиневропатия (G63.0)
- ретробульбарный неврит (Н 48.1)
Распространенность сифилиса и нейросифилиса в Ленинградской области
Во время проведения настоящего исследования на базе Ленинградского Областного центра специализированных видов медицинской помощи (ЛОЦ), нами были проанализированы данные по заболеваемости сифилисом и нейросифилисом на территории Ленинградской области с 2009 по 2016 гг. За указанный период наблюдается положительная динамика в виде значительного снижения числа случаев впервые выявленного сифилиса. В 2009 г. количество впервые выявленного сифилиса было равно 847, в 2014 г.- 112. На фоне уменьшения общего количества случаев сифилиса, с 2009 по 2011 гг. отмечается рост числа случаев нейросифилиса, как раннего, так и позднего. В 2012 г. количество случаев впервые выявленного нейросифилиса уменьшилось, а к 2014 г. вновь начало увеличиваться и стало почти равным количеству случаев впервые выявленного нейросифилиса в 2009 г.
По представленным выше таблицам видно, что в период с 2012 по 2014 гг. ранний нейросифилис наиболее часто выявлялся среди пациентов, проживающих в Гатчинском и Тосненском районах Ленинградской области. Поздний нейросифилис чаще всего был выявлен у пациентов, проживающих во Всеволожском районе Ленинградской области.
По сравнению с 2014г., в период с 2015 по 2016гг. отмечается некоторое снижение количества впервые выявленных случаев нейросифилиса, при этом поздний нейросифилис занимает второе место частоте встречаемости среди всех поздних форм.
Приведем характеристику социального статуса, клинических проявлений, данных лабораторной и инструментальной диагностики у обследованных нами пациентов с нейросифилисом.
В результате проведенного исследования было выявлено 53 больных с ранним нейросифилисом. Мы проанализировали социальный статус и уровень образования пациентов данной группы. Среди больных с ранним нейросифилисом было 35 работающих пациентов и 18 неработающих. Среди неработающих было 12 человек трудоспособного возраста, из них пять пациентов были вынуждены уйти с работы в связи с основным заболеванием, двое - в связи с токсической энцефалопатией (наркомания, злоупотребление алкоголем). Пять пациентов являлись пенсионерами, ранее работающими, и одна пациентка была учащейся колледжа. Уровень образования у больных с ранним нейросифилисом был слеующим: 7 пациентов получили высшее образование,26 пациентов - среднее специальное, 16 пациентов-среднее образование и 4 пациента- неполное среднее.
У пациентов данной группы определялись следующие клинические формы нейросифилиса: сифилитический менингит был диагностирован у 27 пациентов (51 %), менинговаскулярный нейросифилис был установлен у 26 больных (49 %).
Статистический анализ результатов психометрического тестирования
Мы выполнили сравнительный анализ результатов психометрического тестирования у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с поздним нейросифилисом, у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса, у пациентов с мезенхимными формами позднего нейросифилиса и у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса. Мы провели сравнительный анализ результатов психометрического тестирования у мужчин и женщин с ранним менинговаскулярным нейросифилиса. Также мы сравнили результаты психометрического тестирования у пациентов с впервые выявленным ранним менинговаскулярным нейросифилисом и у пациентов с менинговаскулярным нейросифилисом, госпитализированных в ЛОЦ для выполнения контрольного серологического исследования ликвора или получавших дополнительный курс лечения. Нами был проведен анализ результатов психометрического тестирования у пациентов с нейросифилисом и у пациентов, госпитализированных по поводу ишемического инсульта, транзиторно-ишемической атаки и декомпенсации энцефалопатии, ранее перенесших сифилис (диагноз «нейросифилис» у пациентов данной группы по результатам серологического исследования ликвора не подтверждался). Также мы сравнили результаты психометрического тестирования у пациентов с менинговаскулярными формами нейросифилиса с перенесенным ишемическим инсультом и у пациентов с ишемическим инсультом атеротромботического и кардиоэмболического генеза. Для статистического анализа результатов психометрического тестирования нами использовались следующие методы: критерий Колмогорова, критерий Манна - Уитни и критерий Валь да -Вольфовица.
Статистический анализ результатов психометрического тестирования у пациентов с ранним нейросифилисом и с поздним нейросифилисом
Среднее количество баллов по КШОПС («краткая шкала оценки психического статуса») у пациентов с ранним нейросифилисом 25,3 +/-3,4. Среднее количество баллов у пациентов с поздним нейросифилисом 24,1+/-3,3. При оценке результатов с помощью критерия Манна - Уитни разница между суммарными баллами получилась статистически достоверной (р 0,05). Следовательно, по результатам статистического анализа с использованием критерия Манна - Уитни, у пациентов с поздним нейросифилисом по КШОПС определялись достоверно более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Среднее количество баллов по тесту «Батарея лобной дисфункции» у пациентов с ранним нейросифилисом 14,07 +/-3,4. Среднее количество баллов у пациентов с поздним нейросифилисом 13 4+/-3,6. При оценке результатов с помощью критерия Колмогорова, критерия Манна - Уитни и критерия Валь да - Вольфовица, разница между суммарными баллами получилась статистически недостоверной (р 0,05). Следовательно, уровень когнитивных нарушений, выявляющихся по данному тесту, у больных с ранним и поздним нейросифилисом существенно не отличался. Средние количество баллов по тесту «Рисования часов» у пациентов с ранним нейросифилисом 8,1+/-11,8. Среднее количество баллов по тесту «Рисования часов» у больных с поздним нейросифилисом 7,6+/-2,1. При сравнении результатов с помощью метода Колмогорова, метода Манна - Уитни и метода Вальда - Вольфовица, разница между группами статистически недостоверна (р 0,05). Следовательно, выраженность когнитивных нарушений, определяющихся по данному тесту, у пациентов с ранним и поздним нейросифилисом существенно не отличалась. Среднее количество баллов по тесту «Информация-память-концентрация внимания» у пациентов с ранним нейросифилисом 26,4 +/-4,7. Среднее количество баллов у пациентов с поздним нейросифилисом 24,5 +/-5,8. При оценке результатов по методу Колмогорова, по методу Манна - Уитни и по методу Вальда - Вольфовица, разница между суммарными баллами оказалась статистически недостоверной (р 0,05). Среднее количество баллов по тесту Маттиса у пациентов с ранним нейросифилисом 74,9 +/-11,3. Среднее количество баллов у пациентов с поздним нейросифилисом 72,2+/-8,5. При оценке результатов с помощью критерия Манна - Уитни разница между суммарными баллами получилась статистически достоверной (р 0,05). Следовательно, по данным статистического анализа с использованием критерия Манна - Уитни, у пациентов с поздним нейросифилисом по тесту Маттиса выявлялись достоверно более выраженные когнитивные расстройства, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Таким образом, у пациентов с поздним нейросифилисом по КШОПС и по тесту Маттиса определялись достоверно более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранними формами нейросифилиса.
Сравнение результатов психометрического тестирования у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса
Среднее количество баллов по тесту КШОПС у пациентов с ранним нейросифилисом 25,3 +/-3,4. Среднее значение количества баллов у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса 23,8+/-2,5. При оценке результатов с помощью критерия Манна - Уитни разница между суммарными баллами статистически достоверна (р 0,05). По результатам статистического анализа при использовании критерия Манна -Уитни, у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса по КШОПС определялись более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Среднее количество баллов по тесту «Батарея лобной дисфункции» у пациентов с ранним нейросифилисом 14,07+/-3,4. Среднее количество баллов у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса 13,07+/-2,9. При сравнении результатов с помощью критерия Вальда - Вольфовица разница между группами статистически достоверна (р 0,05). Таким образом, по данным статистического анализа с использованием критерия Вальда - Вольфовица, по результатам теста «Батарея лобной дисфункции» у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса были более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Среднее количество баллов по тесту «Рисования часов» у пациентов с ранним нейросифилисом 8,1+/-1,8. Среднее количество баллов по тесту «Рисования часов» у больных с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса 7+/-2,1. При оценке результатов с помощью метода Манна - Уитни разница между суммарными баллами статистически достоверна (р 0,05). Таким образом, по данным статистического анализа с использованием критерия Манна - Уитни, по результатам теста «Рисования часов» у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса были выявлены достоверно более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Среднее количество баллов по тесту «Информация-память-концентрация внимания» у пациентов с ранним нейросифилисом 26,4 +/-4,7. Среднее количество баллов у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса 23,1 +/-5,5. При оценке результатов с помощью метода Манна - Уитни, разница между суммарными баллами получилась статистически достоверной (р 0,05). По результатам статистического анализа с использованием критерия Манна - Уитни, по тесту «Информация-память-концентрация внимания» у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса достоверно выявлялись более выраженные когнитивные расстройства, чем у пациентов с ранним нейросифилисом. Среднее количество баллов по тесту Маттиса у пациентов с ранним нейросифилисом 74,9 +/-11,3. Среднее количество баллов у пациентов с паренхиматозными формами позднего нейросифилиса 70,2 +/-8,4. При оценке результатов с помощью критерия Колмогорова разница между суммарными баллами статистически достоверна (р 0,05). При оценке результатов с помощью критерия Манна - Уитни разница между суммарными баллами также статистически достоверна (р 0,05). Следовательно, по данным статистического анализа с использованием критериев Колмогорова и Манна - Уитни, у пациентов с поздними паренхиматозными формами по тесту Маттиса определялись достоверно более выраженные когнитивные нарушения, чем у больных с ранними формами нейросифилиса. Таким образом, по всем психометрическим тестам у больных с паренхиматозными формами нейросифилиса определялись достоверно более выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с ранними формами нейросифилиса.
Сравнение клинических проявлений нейросифилиса у пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы в 2010-2014гг. и у пациентов, проходивших лечение на неврологическом отделении больницы им. Куйбышева в период с 1937 по 1945гг
В 1947 году доктором Р.Я. Понизовской было проведено диссертационное исследование, посвященное клиническим проявлениям нейросифилиса. Данное исследование было выполнено на базе неврологического отделения больницы им. Куйбышева (в настоящее время - Санкт-Петербургской Городской Мариинской больницы). Было проанализировано 82 случая нейросифилиса среди больных, находившихся на лечении в неврологическом отделении больницы им. Куйбышева в период с 1937 по 1945 гг. Диагностика нейросифилиса основывалась на данных клинического обследования и серологического исследования ликвора. Проведенное исследование показало, что среди обследованных пациентов с нейросифилисом чаще всего встречались случаи спинной сухотки (39 % случаев), реже встречался менинговаскулярный нейросифилис (13,4 % случаев), прогрессивный паралич (7,32 % случаев) и табопаралич (4,9% случаев), также отмечались единичные случаи сифилитического базального менингита, менингомиелита и менингорадикулита [61]. Наши данные о частоте встречаемости различных форм нейросифилиса среди пациентов, находившихся на лечении в Городской Мариинской больнице, значительно отличаются от данных Понизовской Р.Я. (1947 г.). В структуре нейросифилиса у обследованных нами пациентов преобладал менинговаскулярный нейросифилис (84,6% случаев), спинная сухотка и прогрессивный паралич были выявлены только в 7,7 % случаев. Существенное преобладание менинговаскулярных форм нейросифилиса над паренхиматозными формами в настоящее время связано, по-видимому, с применением антибиотиков широкого спектра действия по поводу сифилиса и сопутствующих заболеваний, а также с измененным иммунным ответом организма на фоне употребления пациентами иммуномодуляторов.
Следует подчеркнуть, что большинство пациентов с нейросифилисом, обследованных Понизовской Р.Я. (1947 г.), пять лет назад и более до госпитализации в больницу им. Куйбышева получали терапию по поводу сифилиса, но, учитывая развитие нейросифилиса, лечение оказывалось неэффективным. В нашем исследовании только три пациента (23% случаев), находившиеся на лечении в неврологическом отделении Мариинской больницы, ранее лечились по поводу сифилиса, у большинства пациентов положительные результаты серологического исследования крови на сифилис были выявлены впервые. Высокая частота встречаемости больных с нейросифилисом, ранее получавших терапию по поводу сифилиса в первой половине ХХ века, связана с тем, что в 30-е годы - начало 40-х годов прошлого столетия пенициллин в лечении сифилиса еще не применялся. Для лечения сифилиса использовались ртутные втирания и йодистый калий [61]. Известно, что пенициллин начали применять для лечения сифилиса только с 1943 г. [89]. В последующие годы, после начала использования пенициллина, количество случаев нейросифилиса значительно уменьшилось [25].
В клинической картине пациентов со спинной сухоткой, обследованных Понизовской Р.Я. (1947 г.) преимущественно выявлялись нарушения зрачковой иннервации в виде анизокории и прямого симптома Аргайла Робертсона, гипотония мышц нижних конечностей, снижение или отсутствие коленных рефлексов, нарушение глубокой чувствительности в пальцах стоп, сенситивная атаксия, «штампующая» походка. В некоторых случаях отмечались табетические кризы. У обследованного нами пациента со спинной сухоткой, находящегося на лечении в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы, также в неврологическом статусе отмечался прямой симптом Аргайла Робертсона, низкие коленные рефлексы, нарушение глубокой чувствительности в пальцах стоп, сенситивная атаксия. Табетические кризы у обследованного нами больного отсутствовали.
Чаще всего, пациенты с менинговаскулярным нейросифилисом, обследованные Понизовской Р.Я. (1947 г.), поступали в неврологическое отделение больницы им. Куйбышева в экстренном порядке, в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения на фоне сифилитического васкулита. В неврологическом статусе у пациентов данной группы выявлялись речевые нарушения (сенсомоторная афазия и дизартрия), правосторонние или левосторонние гемипарезы, анизорефлексия, гемигипестезия. Отмечались также случаи менинговаскулярного нейросифилиса, при которых пациенты предъявляли жалобы на головную боль и головокружение, при этом очаговая неврологическая симптоматика у них была стертой. По данным нашего исследования, большинство пациентов с менинговаскулярным нейросифилисом, находившихся в неврологическом отделении Городской Мариинской больницы, поступали в больницу в экстренном порядке с диагнозом «ишемический инсульт». В неврологическом статусе у обследованных пациентов данной группы также отмечалась очаговая неврологическая симптоматика: речевые нарушения (дизартрия и сенсомоторная афазия), асимметрия лица, девиация языка, правосторонние или левосторонние центральные гемипарезы, анизорефлексия, гемигипестезия, патологические стопные знаки, интенционное дрожание и мимопопадание при выполнении координаторных проб. В отличие от нашего исследования, в работе Понизовской Р.Я. (1947) описано три случая менинговаскулярного нейросифилиса, проявившихся субарахноидальными кровоизлияниями (САК). Диагностика САК основывалась на данных неврологического осмотра и результатов общего анализа ликвора (инструментальные методы обследования в этот период времени не были разработаны). В неврологическом статусе у пациентов с САК отмечались эпизоды утраты сознания, патологические стопные знаки, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, положительные симптомы Брудзинского -верхний, средний и нижний. Среди обследованных нами пациентов с менинговаскулярными формами такие случаи не встречались.
Пациенты с прогрессивным параличом, обследованные Понизовской Р.Я. (1947 г.) жаловались на повышенную раздражительность, снижение памяти. В неврологическом статусе у пациентов данной группы выявлялись нарушения речи (дизартрия), прямой симптом Аргайла Робертсона, анизорефлексия. У обследованного нами пациента с прогрессирующим параличом также отмечалось снижение памяти, дизартрия, прямой симптом Аргайла Робертсона, анизорефлексия, патологические стопные знаки, однако клинические проявления прогрессирующего паралича были менее яркими.
Таким образом, у пациентов с нейросифилисом, находившихся на лечении в больнице им. Куйбышева в период с 1937 по 1945 гг., в отличие от пациентов с нейросифилисом, лечившихся в неврологическом отделении Мариинской больницы в период с 2010 по 2014 гг., чаще всего диагностировалась спинная сухотка. В нашем исследовании у пациентов с нейросифилисом, находившихся на лечении в Мариинской больнице, преобладали менинговаскулярные формы нейросифилиса. У больных с менинговаскулярным нейросифилисом, как по данным Понизовской Р.Я. (1947 г.), так и по нашим данным, часто возникали ишемические инсульты на фоне специфического васкулита. В отличие от нашего исследования, в работе Понизовской Р.Я. (1947 г.) встречались случаи менинговаскулярного нейросифилиса, проявляющиеся субарахноидальным кровоизлиянием.