Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблемы неврологической заболеваемости среди детского населения и факторы её обусловливающие 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материалы исследования 45
2.2. Методы исследования 51
Глава 3 Клиническая характеристика неврологической патологии детей дошкольного возраста с анализом перинатального анамнеза 54
3.1. Распространнность и структура неврологических расстройств 54
3.2. Оценка влияния перинатальных факторов на формирование неврологической патологии и развитие перинатальной патологии 57
3.3. Представленность перинатальных нарушений в анамнезе у исследуемых групп пациентов 63
Глава 4. Влияние ведущих перинатальных факторов на развитие отдельных неврологических синдромов 68
4.1. Структура клинических синдромов в рамках нозологических форм 68
4.2. Риск развития поведенческих нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности 71
4.3. Риск развития речевых нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности 77
4.4. Риск развития пароксизмальных нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности 83
4.5. Вероятность развития двигательных нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности 90
4.6. Влияние перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности на развитие нарушений мочеиспускания 96
4.7. Влияние перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности на развитие вегетативных нарушений 103
Глава 5. Характеристика неврологической патологии у детей дошкольного возраста 111
Глава 6. Алгоритм прогнозирования неврологической патологии на основании наличия перинатальных факторов риска 126
Заключение 134
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Указатель литературы 144
- Проблемы неврологической заболеваемости среди детского населения и факторы её обусловливающие
- Риск развития поведенческих нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности
- Влияние перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности на развитие вегетативных нарушений
- Алгоритм прогнозирования неврологической патологии на основании наличия перинатальных факторов риска
Проблемы неврологической заболеваемости среди детского населения и факторы её обусловливающие
Сохранение здоровья подрастающего поколения является актуальной проблемой для будущего населения нашей страны, при этом заболевания нервной системы у детей имеют огромное социальное значение. Ухудшение состояния здоровья детей влечет за собой рост негативных медико-социальных последствий, таких как, увеличение числа инвалидов в последующие возрастные периоды и снижение качества жизни [8; 9]. Сегодня состояние здоровья нации считается основным критерием безопасности страны, а охрана здоровья детей и обеспечение их нормального развития – одно из ведущих приоритетных направлений государственной политики в области организации здравоохранения. По данным ВОЗ, здоровье человека – это полное физическое, психическое и социальное благополучие при отсутствии заболевания [3; 4; 7].
Обобщенные данные о детской заболеваемости неврологического профиля в РФ в доступной литературе крайне ограничены [59; 60; 168; 175]. Минздрав России предоставляет анализ общей заболеваемости детей в возрасте 0–15 лет, которая увеличилась за последние годы на 27,6%. Аналогичным образом возросла первичная заболеваемость. В среднем по России сохраняется высокая заболеваемость детей болезнями нервной системы, их доля составила 2,2% от общей заболеваемости детей от 0 до 15 лет. В общей сложности болезни нервной системы в РФ зарегистрированы у 3983,6 на 100000 детского населения по данным на 2014 год (Росстат ф. 12).
В последние годы среди неврологической патологии у детей на первое место выступают эпизодические и пароксизмальные расстройства. На их долю приходится 6,8%. Второе место занимают экстрапирамидные и другие двигательные расстройства – 6,3%. Доля эпилепсий составляет 1,7%, церебральные параличи и другие паралитические синдромы – 1,9%, из них 0,08% приходится на долю больных детским церебральным параличом (ДЦП) [165; 166; 167]. Преходящие церебральные ишемические приступы составляют 0,03%.
Системные атрофии, дегенеративные заболевания, демиелинизируюшие заболевания и мышечная дистрофия Дюшена встречаются с частотой в среднем 1,4 на 100000 детского населения. На долю воспалительных заболеваний ЦНС приходится 0,5%. Следует отметить снижение заболеваемости детей до 14 лет ДЦП с 64,4 до 31, 7 на 100 тыс. детского населения за последние 5 лет. Примерно на том же уровне остаются показатели заболеваемости эпилепсией у пациентов данной возрастной группы [27; 28; 256; 257].
Смоленская область является субъектом Российской Федерации и входит в состав центрального федерального округа (ЦФО). В целом по Смоленской области отмечается рост заболеваемости, что влечет за собой увеличение негативных медико-социальных последствий: рост инвалидизации и ухудшение качества жизни населения [270; 271; 279; 280].
По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат ф. 12) общая заболеваемость детского населения Смоленской области увеличилась с 216791,3 в 2001 г. до 244042,8 на 100000 детского населения в 2011г. Однако за период с 2011 по 2014 годы отмечается снижение показателей общей заболеваемости до 223542,1 на 100000 детского населения [170; 171; 175]. Первичная заболеваемость в эти периоды аналогично сначала возрастала с 156848,5 до 196880,8 на 100000 населения, а затем наблюдалась тенденция к снижению до 175567,2 на 100000 детей. С 2010 года наблюдается положительная тенденция в виде снижения общей заболеваемости, а с 2011 года вновь отмечается е рост. Структура заболеваемости в течение анализируемого периода остается практически неизменной: лидирующее место занимают болезни, имеющие хронический характер [182; 246; 247; 250].
В структуре заболеваемости детей и подростков Смоленской области на долю болезней нервной системы приходится около 2,3% (6 ранговое место). За последние 10 лет (2005–2015 годы) распространенность неврологической заболеваемости у детей в возрасте до 14 лет в Смоленской области уменьшилась на 4,2% с 5697,4 до 5033,9 на 100000 детского населения [62; 65; 66; 172].
В последние годы отмечаются следующие региональные особенности в структуре неврологической патологии у детей: на первое место выступают расстройства вегетативной нервной системы - 1695,7 на 100000 детского населения (следует отметить отсутствие данной нозологии в анализе неврологической заболеваемости, представленном Минздравом России) [31; 32 70; 71; 174; 287].
Второе место занимают эпизодические и пароксизмальные расстройства (12,6%). Из них 50,6% приходится на долю эпилепсий и других эпилептических синдромов. Таким образом, отмечается более высокий уровень эпилепсий в Смоленском регионе по сравнению с РФ.
Одно из лидирующих мест занимают церебральные параличи и другие паралитические синдромы, которые составили 6,4% всей неврологической патологии (в сравнении с 1,9% по РФ), из них 98,8% приходится на ДЦП, хотя в целом по России отмечается снижение заболеваемости детей до 14 лет по данной патологии. Экстрапирамидные и другие двигательные расстройства – 5,7%; преходящие церебральные транзиторные ишемические приступы составили 0,03%, на долю воспалительных заболеваний ЦНС приходится 0,5%, что не отличается от показателей по стране в целом. Такая неврологическая патология как системные атрофии, дегенеративные заболевания, демиелинизируюшие заболевания и мышечная дистрофия Дюшена встречались с частотой в среднем 1,4 на 100000 детского населения [164; 168; 169; 285].
В настоящее время можно говорить о многолетней стойкой тенденции ухудшения состояния здоровья подрастающего поколения. Хотя в целом по России отмечается стабилизация показателей общей неврологической заболеваемости, чего нельзя сказать о регионарных особенностях [29; 30; 180; 181; 286]. При этом заметна разница не только в цифрах темпов прироста заболеваемости, но и в нозологических составляющих. В связи с чем, важно обозначить факторы, влияющие на это. Необходимо отметить важность формулировки диагнозов, ряд из которых в документации представлен не в соответствии с международной признанными подходами. Это продиктовано реалиями практического здравоохранения РФ [158; 232; 284]. Кроме того, официальная статистика, дает только обобщенную характеристику показателей заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью детского населения России в возрасте от 0 до 14 лет включительно, что не позволяет выявить особенности состояния здоровья детей на различных этапах онтогенеза. Тогда как выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья происходят на всех этапах развития ребенка - как в раннем возрасте, в том числе на первом году жизни, так и в дошкольном, младшем школьном возрасте, и на подростковом этапе развития [19; 33; 36; 38].
В процессе развития детского организма определяют возрастные периоды, считающиеся критическими. Это первый год жизни, 3–4 года, 6–7 лет. В эти периоды жизни организм ребенка наиболее чувствителен и уязвим, так как особенно резко реагирует на внешние, в том числе и неблагоприятные воздействия среды, и характеризуется особенностями морфофункционального и психологического развития. [159; 160; 221].
Особую тревогу сейчас вызывают дети раннего и дошкольного возраста, у которых расстройства ЦНС выходят на первый план. У 60–80% данной группы детей на первом году жизни неврологическая симптоматика зачастую проявляется либо кратковременно, либо в легкой форме, или может полностью отсутствовать. Чаще всего наблюдается интенсивный рост числа детей, имеющих субклинические формы пре- и перинатальной патологии ЦНС.
Особую группу заболеваний составляют расстройства вегетативной нервной системы. Это, так называемые, болезни регуляции – большой класс заболеваний, определяющее значение в патогенезе которых имеют функциональные расстройства органов и систем при отсутствии первичной структурной патологии, яркими представителями которого являются нейровегетативные расстройства [197; 198; 199; 316]. Клинически эти нарушения проявляют себя в основном количественными, реже «мягкими» качественными изменениями неврологической симптоматики, которые могут регрессировать как самостоятельно, так и под влиянием лечения.
Риск развития поведенческих нарушений в зависимости от перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности
Поведенческие нарушения могли встречаться в составе различных нозологических форм неврологической патологии у детей дошкольного возраста. Данные нарушения составили 46,9% случаев в основной группе при различных неврологических заболеваниях. И встречались в 25,6% случаев среди девочек и в 17,7% среди мальчиков. Основная доля поведенческих нарушений представлена в рамках СГДВ. Кроме того, они могли сочетаться с дислалией и ЗРР в 5,4% случаев, с эпилепсией в 8,5% случаев, у детей с врожденными аномалиями ЦНС в 1,5% случаев.
Проведен анализ влияния перинатальных факторов риска, а также наличия перинатальной патологии в периоде новорожденности (в анамнезе до года) на развитие поведенческих нарушений в последующие возрастные периоды.
Оценка влияния перинатальных факторов риска осуществлялась на основании данных исследования. Все факторы риска выделены в группы на основании шкалы О.Н. Фроловой и Е.И. Николаевой. Встречаемость факторов по группам согласно шкале у детей с поведенческими нарушениями отражена на Рисунке 8.
Нами отмечено преобладание осложненного течения беременности и родов у матерей, чьи дети имели поведенческие нарушения, что в 77,3 % случаев повлекло развитие ПП ЦНС в неонатальном периоде у данного контингента. В дальнейшем проводился факторный анализ, с целью выявления ведущих факторов риска, ассоциированных с наличием поведенческих нарушений в дошкольном возрасте. Частота факторов риска в основной и контрольной группах приставлена на Рисунках 9-12.
Отмечено, что среди факторов ОАГА ведущими являлись аборты в анамнезе (34,1%) и повторные беременности (паритет 1) (47,7%).
Среди экстрагениальной патологии превалировали анемия (25%), СВД у матери (22,7%), ОРВИ в 1-й половине беременности и хронический пиелонефрит (по 20,5%).
Превалирующими факторам осложненного течения настоящей беременности являлись – гестоз (63,6%), УПБ 1-й (50%) и 2-й (40,9%) половины беременности, гипоксия плода (38,6%).
Среди факторов риска осложненного течения родов наиболее часто встречались: НИОВ (29,5%), патология пуповины (27,3%), родоразрешение путем операции кесарево сечение (25%), ПСРД и стимуляция родов (по 18,2%).
Исходя из выявленной частоты факторов риска, значимые из них, можно считать предикторами в развитии поведенческих нарушений в дошкольном периоде.
Учитывая наличие в перинатальном периоде факторов, которые имели высокую частоту в группе детей с поведенческими нарушениями, но не имели статистической значимости, проведен корреляционный анализ между факторами риска на наличие силы связи у данной категории пациентов. Результаты корреляционного анализа представлены в Таблице 16.
Влияние перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности на развитие вегетативных нарушений
Вегетативные нарушения у детей дошкольного возраста в основной группе диагностированы в 14,5% случаев. Они встречались в составе различных клинических нозологий, но основной клинический диагноз формулировался как синдром вегетативной дисфункции (СВД).
В результате анализа выявлено, что вегетативные нарушения преобладали среди девочек (56,7%; р = 0,048). В дальнейшем проведен анализ с целью выявления влияния перинатальных факторов риска и течения периода новорожденности на развитие вегетативных нарушений у детей дошкольного возраста.
Все факторы риска разделены на группы для оценки влияния на развитие вегетативных нарушений. Встречаемость групп факторов риска среди детей с вегетативными нарушениями отражена на Рисунке 47.
Лидирующие позиции занимали группы социально-биологических факторов и ОАГА. Кроме того удалось выяснить, что значительный вклад в развитие нарушений внесли осложнения в родах. В 76,2% случаев отмечено развитие ПП ЦНС у этих детей в неонатальном периоде. В дальнейшем проводился анализ отдельных факторов риска, с целью выявления ведущих и ассоциированных с наличием вегетативных нарушений. Частота их в каждой группе представлена на Рисунках 48–51.
Среди факторов риска, относящихся к социально-биологическим и ОАГА, в анамнезе у детей с вегетативными нарушениями выявлена высокая частота абортов и избыточной массы тела у матери. Однако статистически значимых различий в группах не выявлено.
Среди факторов риска экстрагениитальной патологии при беременности в анамнезе у детей с вегетативными нарушениями, выявлена высокая частота такой патологии как, СВД у матери, анемии, хронического пиелонефрита и ОРВИ 1-й половины беременности. Однако статистически значимые различия в группах не выявлены.
Лидирующее место среди факторов риска осложннного акушерско-гинекологического анамнеза занимает гестоз, УПБ 1-й и 2-й половины беременности, гипоксия плода. Статистически значимые различия в группах выявлены лишь в случае с гестозом. Таким образом, данный фактор можно считать предиктором в развитии вегетативных нарушений.
Учитывая наличие в перинатальном периоде и других факторов, которые имели высокую частоту в группе детей с вегетативными нарушениями, но не имели статистической значимости в развитии патологии, проведен корреляционный анализ между факторами риска на наличие силы связи между ними у этих детей. Результаты корреляционного анализа представлены в Таблице 21.
Следующим этапом явилась оценка развития ПП ЦНС у исследуемой группы детей в анамнезе до года. При анализе данных выявлено наличие ПП ЦНС у детей с вегетативными нарушениями в 76,2% случаев. Результат анализа диагностики различных вариантов ПП ЦНС в данной группе детей представлен на Рисунке 52.
В анамнезе у детей данной группы преобладало ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза, однако статистически значимых различий не выявлено.
В рамках ПП ЦНС у детей с вегетативными нарушениями встречались различные синдромы, их частота и уровень статистической значимости различий по отношению с контрольной группой представлен на Рисунке 53.
Кроме того, для уточнения связи между наличием вегетативных нарушений у детей и отягощенным перинатальным периодом проведен корреляционный анализ с оценкой значимости силы связи, которой не было выявлено.
Алгоритм прогнозирования неврологической патологии на основании наличия перинатальных факторов риска
В последние годы наблюдается нарастание частоты осложненного течения беременности и родов, а так же перинатальных поражений нервной системы, в результате чего значительно увеличилось количество детей, имеющих неврологические нарушения разной степени. В результате возрастает количество детей, испытывающих значительные трудности социальной адаптации, не способных полностью усвоить программу дошкольных и школьных учреждений.
В связи с чем, обязательными этапами динамического неврологического контроля являются: осмотр на 1 году жизни (1 месяц жизни (неонатальный период), 3 мес. жизни, 6 мес., 9-12 мес.) и ежегодный осмотр в раннем детском возрасте. В эти периоды у детей высокого риска по развитию неврологических нарушений (по наличию в анамнезе исследуемых факторов) следует оценивать не только стандартные рефлексы в неврологическом статусе, но и признаки, отражающие речевое и психомоторное развитие [2; 3].
В ходе проведенного исследования, нами была установлена высокая частота перинатальных факторов риска у детей дошкольного возраста, значимо влияющих на развитие неврологических нарушений. Кроме того, на основании корреляционного анализа определены сочетания перинатальных факторов риска специфичных для определенного рода неврологических нарушений.
Нами предложены алгоритмы прогнозирования различных видов неврологических нарушений (для каждого вида отдельно) на основании данных перинатального анамнеза. Которые могут быть использованы в ходе скринингового обследования у невролога с целью профилактики и минимизации проявлений неврологических нарушений у детей в дошкольном периоде, алгоритмы представлены на Рисунках 54–59.
Таким образом, работа с детьми при наличии установленных факторов риска и развитии неврологических нарушений, должна быть начата уже на этапе скрининговой диагностики.
При отсутствии признаков неврологических нарушений и наличие ведущих факторов риска целесообразно проведение просветительской работы с родителями о возможном риске развития неврологической патологии, о необходимости проведения дополнительных методов диагностики нарушений. А также решается вопрос о необходимости профилактических мероприятий, таких как, стимуляция накопления у ребенка чувственного опыта (зрительного, слухового, тактильного, моторного), являющегося залогом благоприятного психомоторного и речевого развития в дальнейшем.
При наличии признаков неврологической патологии необходимо решение вопроса дополнительной диагностики неврологических нарушений и объема лечебных и восстановительных мероприятий, направленных на минимизацию клинических проявлений и возможности социальной адаптации ребенка.