Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы при церебральном инсульте в Российской Федерации и китайской народной республике и пути их решения (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Социальные и клинические характеристики пациентов в остром периоде нефатального инсульта и основные факторы риска развития сосудистых заболеваний у пациентов с нефатальным инсультом в крупном стационаре Санкт-Петербурга (РФ) и Чунцин (КНР) 41
Глава 4. Основные различия в оказании диагностической, лечебной и реабилитационной помощи пациентам с нефатальным инсультом в крупном стационаре санкт-петербурга (рф) и чунцин (КНР)
Глава 5. Исследование факторов, определяющих восстановление пациента и удовлетворенность проведенной реабилитацией и лечением у пациентов с острым нарушением мозгового
Кровообращения в сосудистых центрах санкт-петербурга и чунцин
Заключение
- Материалы и методы исследования
- Социальные и клинические характеристики пациентов в остром периоде нефатального инсульта и основные факторы риска развития сосудистых заболеваний у пациентов с нефатальным инсультом в крупном стационаре Санкт-Петербурга (РФ) и Чунцин (КНР)
- Основные различия в оказании диагностической, лечебной и реабилитационной помощи пациентам с нефатальным инсультом в крупном стационаре санкт-петербурга (рф) и чунцин (КНР)
- Исследование факторов, определяющих восстановление пациента и удовлетворенность проведенной реабилитацией и лечением у пациентов с острым нарушением мозгового
Материалы и методы исследования
Система медицинского страхования КНР имеет как преимущества, так и недостатки. Созданы страховые фонды, главным образом для того, чтобы обеспечить своевременной и доступной медицинской помощью все население страны во избежание бедности из-за болезни. Это сыграло важную роль в вопросе охраны здоровья граждан КНР и обеспечило общественную стабильность.
В ходе проведения реформы системы медицинского обслуживания проявлялись ее недостатки. Так в результате реформ, больницы в Китае больше не получают все финансирование только от правительства, как это было ранее. После 1992 года государственные больницы в Китае перешли на систему самофинансирования. До настоящего времени правительство ежегодно выделяет на больницу лишь около 8% от общего объема расходов, а оставшиеся 92% эксплуатационных расходов больница вынуждена зарабатывать сама. В результате снижения ответственности правительства некоторые больницы получают даже менее 3% государственного финансирования, и под таким давлением получение дохода с целью самофинансирования становится их основной целью. Несмотря на то, что до сегодняшнего дня больницы получают две трети финансирования от страховых компаний, а оставшуюся треть непосредственно от самих пациентов, механизм возмещения затрат медицинских учреждений имеет свои особенности. Часть финансирования на лечение больных, которая должна осуществляться страховыми компаниями, на начальном этапе оплачивается больницей и только после выписки пациента производится декларирование данных расходов и направление информации о них в администрацию страховых компаний (Барлукова О. М., 2012). В среднем декларация утверждается в течение 3-6 месяцев. Таким образом больницы не имеют возможности быстро возместить затраты на оказание медицинской помощи больным, для обеспечения своего надлежащего функционирования. Поэтому врачи вынуждены назначать дорогостоящие обследования и лекарственные средства. Подобные явления вызывают растрату санитарно-гигиенических ресурсов, поскольку медицинское обслуживание, как правило, оплачивается государством, предприятиями и самими пациентами. Поэтому расходы на оказание медицинской помощи растут слишком быстро, что отражает стабильную ежегодную тенденцию роста, и ложатся тяжелым бременем на плечи государственного бюджета и китайских семей.
Для того, чтобы сократить затраты на медицинское обслуживание, правительство КНР активизировало деятельность по его мониторингу. Со временем оно планирует ввести следующие принципы:
1. Медицинская страховая компания совершает выплату больнице в соответствие с затратами на одно основное заболевание;
2. В будущем планируется, что медицинская страховая компания будет возмещать все затраты на лечение независимо от того, сколько пациент имеет заболеваний или какое количество медицинских услуг было оказано врачом;
3. Расходы на медицинское обслуживание для каждого заболевания ограниченны определенной суммой и при превышении данного лимита, расходы на лечение покрываются самой больницей;
4. Если пациент после выписки повторно госпитализируется в больницу менее чем через 14 дней с той же патологией, расходы возмещаются только один раз; 5. Отказ от оплаты отдельных медицинских услуг, например, при самостоятельном обращении к врачу за территорией прикрепления или без направления, стоимость медицинских услуг, а так же медикаментов не входящих в государственные стандарты оказания медицинской помощи по каналу обязательного медицинского страхования (ОМС) не оплачиваются.
Также правительство планирует поощрять частное или добровольное медицинское страхование (ДМС), предоставляя комплексные страховые продукты, которые покроют большую часть расходов и сократят доплаты пациентов до 30% и менее к 2017 году, по сравнению с 44% в 2013 году согласно данным ВОЗ (Садыкова В. В., 2016).
С целью обеспечения медицинского обслуживания всего населения страны и уменьшения растущего дисбаланса между обслуживанием городских и сельских пациентов, больницы были построены в каждой области Китая, в том числе с использование постулатов традиционной китайской медицины (Лукин Н. С., 2016).
В своем большинстве больницы КНР относятся к больницам 1 и 2 уровня, в которых отсутствует возможность проведения тех или иных обследований и оказания специализированной медицинской помощи (приложение 3). В связи с чем, пациенты вынуждены госпитализироваться в специализированные медицинские учреждения. А в процессе такой госпитализации пациент с ОНМК теряет драгоценное время, особенно пациент, поступающий самостоятельно.
Большинство пациентов не имеет представления о том, какие виды медицинской помощи им необходимы и в больницах какого уровня могут оказать требуемую помощь. Немаловажным является тот факт, что у населения Китая отсутствует обыкновение вызывать скорую медицинскую помощь, поскольку в конечном итоге все медицинские услуги пациенты оплачивают из собственных средств. Так же много времени тратится на перенаправление пациентов с инсультом в медицинское учреждение, в котором им могут оказать специализированную помощь (приложение 2).
22 июля 2016 года на 28-й сессии ВСНП 14-го созыва был обнародован документ, основанный на данных Управления по законодательным вопросам и муниципальной статистике Пекина. В данном документе говорилось о том, что с 2010 года на догоспитальном этапе процент среднегодовых вызовов службы экстренной помощи вырос и составил 6,49%. В 2014 году количество таких вызовов достигло 726,000, в соответствии с численностью постоянно проживающего населения (3,4 вызова на 100 человек).
Так же 22 июля 2016 года на 28-й сессии ВСНП 14-го созыва был принят пилотный проект «Пекинская догоспитальная служба скорой медицинской помощи». С целью восстановления общественного благосостояния граждан в сфере оказания медицинской помощи в Пекине, в 2016 году расходы на оказание медицинской помощи на догоспиталином этапе включены в оплату по каналу ОМС. Пациент оплачивает только стоимость фактического пробега машины скорой медицинской помощи, которая осуществляет доставку его в стационар.
Социальные и клинические характеристики пациентов в остром периоде нефатального инсульта и основные факторы риска развития сосудистых заболеваний у пациентов с нефатальным инсультом в крупном стационаре Санкт-Петербурга (РФ) и Чунцин (КНР)
Реабилитационный потенциал - это медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей при сохранении стабильного соматического и психического состояния пациента, его высокой мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. В настоящий момент не разработано надежных способов оценки реабилитационного потенциала. Вполне очевидно, что реабилитационный потенциал может определяться тяжестью инсульта и общего состояния пациента, желанием пациента реабилитироваться, условиями пребывания в медицинском учреждении, полом, возрастом, социальными, традиционными, культурологическими и материальными факторами, а также средой в которой происходит реабилитация. В настоящий момент таких исследований, где учитывались бы все эти факторы в РФ и КНР не проводились, несмотря на актуальность данной проблемы. Поэтому в рамках данного исследования была предпринята попытка определить факторы, влияющие на хорошее восстановление на первом этапе реабилитации (острый период) пациентов с ОНМК.
Был проведен анализ факторов, определяющих восстановление пациента (реабилитационный потенциал) и удовлетворенность проведенной реабилитацией и лечением у пациентов с ОНМК на примере специализированных клиник в РФ и КНР, для чего был выбран анализ с применением логистической регрессии. Логистическая регрессия применяется для предсказания вероятности возникновения некоторого события по значениям множества признаков. В нашем исследовании в качестве события было выбрано две позиции: 1) вероятность попадания в группу высокого качества жизни – значение по шкале качества жизни EQ5D 0-10 баллов; 2) вероятность попадания в группу хорошего реабилитационного потенциала и положительной динамики восстановления оцененной по модифицированной шкале Рэнкин в 1 и более баллов за период первого этапа реабилитации.
Всех пациентов с инсультом разделили на две группы по результатам оценки по шкале качества жизни EQ5D: 0-10 баллов – хорошее качество жизни и 11-15 баллов – плохое качество жизни. Логистическая регрессия была проделана для выявления факторов, которые оказывали влияние на качество жизни пациентов в конце госпитализации. Выполнялась пошаговая логистическая регрессия. Была выбрана 5-ступенчатая модель (таблица 18, 19). В результате ROC-анализа была выбрана точка переключения 0,37. Это позволило получить специфичность на уровне 70,9 (63-78) % и чувствительность 71 (66-76) %. В таблице 18 показаны факторы, которые были включены в анализ, но значимо не влияли на вероятность попадания в группу хорошего качества жизни по шкале EQ5D. Следует подчеркнуть, что многие факторы, которые мы рассматривали, как потенциально значимые, не показали своего влияния: пол, возраст, тип инсульта, время поступления пациента, процессуальные показатели – процент выполнения исследования (КТ, МРТ, дуплексное сканирование БЦА и др.), наличие родственников и др.
В таблице 19 приведены факторы, оказывающие влияние. Так одним из ключевых показателей оказалась страна. По данным наших исследований вероятность попадания в группу высокого качества жизни и хорошей удовлетворенности пациентов оказанной им помощи были выше в России, чем в Китае в 5 раз. Длительность пребывания в больнице также оказала негативное влияние на качество жизни. Данный результат свидетельствует, что чем меньше пациент проводит времени в больнице, тем выше вероятность его удовлетворенности оказанной ему помощью и качество жизни. Наличие сахарного диабета также оказало негативное влияние на качество жизни, снизив его в 2 раза. Данный результат достаточно очевиден, поскольку на удовлетворенность влияет не только наличие заболевания и его осложнений, но и необходимость следить за диетой и принимать инъекционно инсулин, что безусловно мешает получать удовольствие от жизни. Парадоксально, но курение повышает вероятность попадания в группу пациентов с более высоким качеством жизни.
Факторы определяющие хорошее качество и удовлетворенность пациента оказанными услугами на первом этапе реабилитации при ОНМК в сосудистых центрах Санкт-Петербурга и Чунцин.
В результате исследования оказалось, что совокупный семейный доход за 1 месяц оказывает серьезное влияние на восстановление пациента. Если доход семьи составляет от 40 000 до 60 000 рублей в месяц, то вероятность попадания в группу положительной динамики и хорошего реабилитационного потенциала увеличивалась в 7 раз. Однако при доходе менее 40 000 рублей или более 60 000 рулей в месяц инсульт протекает тяжелее и эффект от реабилитации ниже. Также хороший эффект реабилитации будет при исходно-высоком значении по шкале Рэнкин. Если при поступлении у пациента был высокий показатель по Шкале Рэнкин, то пациент имеет больше шансов на положительную динамику. Однако высокое значение по шкале тяжести инсульта NIHSS и низкий балл по индексу мобильности Ривермид при поступлении снижают вероятность хорошего эффекта от реабилитации. То есть согласно полученному результату – целесообразно реабилитировать пациентов, имеющих значимое ограничение жизнедеятельности и высокое значение по шкале Рэнкин при поступлении. Также, чем больше средств было затрачено на реабилитацию пациента, тем выше был эффект от реабилитации.
Основные различия в оказании диагностической, лечебной и реабилитационной помощи пациентам с нефатальным инсультом в крупном стационаре санкт-петербурга (рф) и чунцин (КНР)
Для инсульта характерна высокая степень инвалидизации, частые повторные события, высокая летальность и низкая осведомленность населения о его причинах и проявлениях. Инсульты являются серьезной угрозой для жизни и здоровья человека, значительно увеличивая социальное и экономическое бремя, как для государства, так и для членов семьи пациента (Виленский Б. С., 2004; Виленский Б. С., 2005; Магомаев М. Ф., 2014; Скворцова В. И., 2004; Dickerson L. et al., 2007; Feigin V. L. et al., 2009; Feigin V. L., Lawes C.M. et al., 2009; Flossman E. et al., 2004; Klag M. J. et al., 1989; SartiС. et al., 2000).
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, как правило возникают у пациентов с сочетанием нескольких факторов риска. В то время как влияние каждого фактора риска в отдельности широко варьирует в различных популяциях, их суммарное воздействие на удивление значимо (Wu Z. et al., 2001).
Атеросклероз сосудов дуги аорты и в особенности атеросклеротическое поражение бифуркации общей сонной артерии составляет основу причин церебральных инсультов (20%) в РФ. У 80% пациентов с атеросклерозом церебральный инсульт случается без предшествующей симптоматики. Окклюзии сонных артерий без хирургического вмешательства приводят к развитию 5-12% новых случаев ИИ (Стаховская Л. В., 2016).
В 2013 году посредством статистического анализа, проведенного в 31 провинции муниципалитета Китая с 600 тысячным населением, было выявлено, что среди факторов риска ОНМК у людей в возрасте старше 40 лет первое место занимают курение (особенно у мужчин), дислипидемия, артериальная гипертензия (рисунок 6) (Wang L. et al., 2015). 32,95% Курение (мужчины) Дислипидемия 29,29% териальная гипертензия 1 25,28% Избыточный вес тела и ожирение (BMI26) 1 21,52% Сахарный диабет 6,71% цательная аритмия или евания клапанов сердца 2,32% Рисунок 6. Статистический анализ факторов риска инсульта в 31 провинции муниципалитета КНР с 600000 населением у людей в возрасте старше 40 лет.
В Китае заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний увеличивается с каждым годом. Одними из основных проблем в КНР являются ускоренные процессы старения населения и урбанизация. По этой причине факторы риска не могут адекватно контролироваться. По предварительным подсчетам в ближайшие 10 лет количество пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями будет расти. С 2010 по 2030 год ожидается рост заболеваемости инфарктом миокарда, церебральным инсультом, сахарным диабетом и хронической обструктивной болезнью легких почти на 50% (Chen W. et al., 2012).
Для того, чтобы добиться снижения распространенности, заболеваемости, летальности, смертности и инвалидизации при ОНМК, необходимо иметь действенные стратегии первичной и вторичной профилактики, эффективную и доступную систему оказания медицинской помощи пациентам, а также систему непрерывной и последовательной реабилитации. 1.10. Экономические затраты на лечение цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации и Китайской Народной Республике
Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. В РФ материальные потери при данных заболеваниях гораздо выше, чем в США и странах Западной Европы, поскольку у нас они возникают в четыре раза чаще. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 тыс. рублей в год, т. е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. случаев в год) составляет 57,15 млрд. рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют около 304 млрд. рублей в год. По данным Министерства здравоохранения РФ (МЗ РФ), суммарно прямые и непрямые затраты, связанные с инсультом в России, составляют 361 млрд. рублей в год. По данным Всемирной организации здравоохранения, за период с 2005 по 2015 год потеря внутреннего валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин составила около 8,2 трлн. руб. Оценки, основанные только лишь на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта. (Стаховская Л. В., 2016).
В КНР в 2013 году общие затраты на лечение пациентов с сердечно сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями составили 11.470.000.000 юаней (1 юань = 9,70 рублям по курсу на 16 сентября 2016 года) для пациентов с острым инфарктом миокарда, 19.238.000.000 юаней для пациентов с внутричерепным кровоизлиянием и 39.808.000.000 юаней для пациентов с инфарктом головного мозга. Из рисунка 7 видно, что в КНР в период с 2011 по 2013 год наблюдается увеличение общей стоимости госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями (China Health Statistical Yearbook, 2011-2013; China Health and Family Planning Yearbook, 2013-2014). Начиная с 2004 года среднегодовой темп роста общих расходов на госпитализацию составил 33.46% при остром инфаркте миокарда, 19.86% при внутричерепном кровоизлиянии и 25.37% при инфаркте головного мозга (Chen W. et al., 2012; Chen W. et al., 2015; Zeng J. et al., 2015).
Исследование факторов, определяющих восстановление пациента и удовлетворенность проведенной реабилитацией и лечением у пациентов с острым нарушением мозгового
В период с марта по июнь 2016 года были изучены социальные и клинические характеристики пациентов в остром периоде нефатального инсульта, находящихся на лечении в специализированном сосудистом центре двух сравнимых по численности населения мегаполисах - Санкт-Петербурге (РФ) и Чунцин (КНР).
В ходе исследования выполнен опрос 522 пациентов РСЦ в РФ и КНР. В РФ в исследовании приняли участие пациенты, находящиеся на лечении в СПбГБУЗ «Городская больница №26» (город Санкт-Петербург), в КНР -пациенты Первой клинической больницы медицинского университета Чунцина, Центральной больницы Цзянджин, Региональной народной больницы Юйбэй, Региональной народной больницы Бишань (провинция Чунцин).
В 2016 году коечный фонд РСЦ СПбГБУЗ «Городская больница №26» составил 1030 коек, из них 120 коек для «острых» больных с ОНМК, в том числе 24 койки специализированной для ОНМК нейрореанимации и 96 коек ранней реабилитации для больных с ОНМК.
Базой исследования в КНР в провинции Чунцин стали лечебно-профилактические и реабилитационные учреждения, которые строго соответствовали «стандартам организации Китайского инсультного центра». Это Первая клиническая больница медицинского университета Чунцина (Национальный инсультный центр), Центральная больница Цзянджин (Высокотехнологичный инсультный центр), Региональная народная больница Юйбэй и Региональная народная больница Бишань (Центр профилактики и лечения инсульта).
В 2016 году коечный фонд Первой клинической больницы медицинского университета Чунцина составил 208 коек, из которых 20 коек - палаты нейрореанимации. В больнице работает 52 врача и 138 медсестер (0,66 медицинских сестер на 1 койку). Коечный фонд Центральной больницы Цзянджин состоит из 70 коек. В ней работает 10 врачей и 14 медсестер (0,2 медицинских сестры на 1 койку). Коечный фонд Региональной народной больницы Юйбэй образован 40 койками, а в штате присутствует 8 врачей и 15 медсестер (0,38 медицинских сестер на 1 койку). Коечный фонд Региональной народной больницы Бишань представлен 47 койками, а штат 13 врачами и 18 медсестрами (0,38 медицинских сестер на 1 койку). Все центры оборудованы современными функциональными кроватями, в каждой палате имеется отдельный санузел.
Набор пациентов происходил сплошным методам, опрашивались только те пациенты, которые могли говорить и были расположены к общению, а также соответствовали критериям включения и не имели критериев не включения. Перед опросом пациентов просили подписать информированное согласие. Были приняты следующие критерии включения и невключения.
Была изучена общая характеристика госпитализированных и обследованных пациентов с ОНМК в РСЦ РФ и КНР. Проведен анализ различий по следующим показателям: личностные факторы пациента, возраст, пол, уровень образования, уровень дохода, вид медицинского страхования, профессия, занятость, профессиональная деятельность в течение последнего года, место жительства, особенности заболевания, время с момента появления первых симптомов до госпитализации, спектр оказываемых медицинских услуг, основные факторы риска и объем профилактики инсульта до заболевания, качество медицинской помощи в стационаре по оценке пациента, отношение врачебного, сестринского персонала и лечащего врача к пациентам (по их собственной оценке), своевременность диагностики и лечения, уровень квалификации персонала с точки зрения пациента, удовлетворенность достигнутым результатом лечения, доступность и объем проводимых с пациентом бесед о сути и причинах заболевания, результаты тестирования по шкале качества жизни EQ-5D. Также выполнено изучение медицинских карт и медицинской документации пациентов. Опрос проводился на добровольной основе. Анкета для опроса пациента представлена в Приложении 1.
В РФ для оценки состояния пациентов проводилась исследование по шкале инсульта национального института здоровья США (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкин, индексу мобильности Ривермид и шкале качества жизни EQ-5D при поступлении и при выписке.
Статистический анализ проводился с использованием статического пакета SPSS 18.0. Различия между двумя странами по количественным показателям анализировали с помощью не парного критерия Стьюдента, для связанных выборок применялся парный критерий Стьюдента. Данные в таблицах приведены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Различия по качественным показателям между двумя не связанными выборками проводилось с помощью точного критерия Фишера. Уровень значимости р 0,05 считался значимым. Логистическая регрессия была проделана для выявления факторов, которые оказывали влияние на качество жизни пациентов и на реабилитационный потенциал. Выполнялась пошаговая логистическая регрессия с последующим ROC-анализом.