Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из
основных проблем современной неврологии. Это обусловлено
распространенностью, нередко значительной тяжестью течения
и недостаточной эффективностью терапии, высокой степенью
инвалидизации. Хронические формы сосудистой мозговой
недостаточности выявляются по данным профилактических
осмотров населения у 20-30% лиц трудоспособного возраста
[Бурцев Е.М., 1994]. В настоящее время все большую
актуальность приобретают гериатрические аспекты
ангионеврологии [Яхно Н.Н., 1990; 1995]. Течение
цереброваскулярной недостаточности может быть связано с
характером соматической патологии, в первую очередь,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, что обусловлено
большей зависимостью мозгового кровотока от системной
гемодинамики в пожилом и старческом возрасте. В патогенезе
дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) имеет значение
повышение артериального давления, изменения тонуса и
структуры стенок сосудов, ухудшение реологических свойств
крови и нарушение микроциркуляции. Среди факторов риска
цереброваскулярной недостаточности большое значение
придается артериальной гипертензии, кардиальной патологии, сахарному диабету, гиперлипопротеидемии [Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Мартынов Ю.С. и соавт., 1980; Meyer J.S. et al., 1988; Шмырев В.И. и соавт., 1995; Федин А. И. и соавт., 1995; и др.]. Одшш из факторов риска развития ДЭ является патология магистральных сосудов головы [Верещагин Н.В., 1980; Гусев Е.И. и соавт., 1987; Шмырев В.И. и соавт., 1995]. К наиболее частым причинам сосудистой деменции, нередкого итога ДЭ, относят повторные церебральные эмболии, в т.ч. и кардиальной природы, и распространенное поражение мелких церебральных сосудов на фоне артериальной гипертензии, системные гемодинамические сдвиги [Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Erkinjuntti Т., HachinskiV., 1993; Kobayashi S., 1994].
Прогрессирование ДЭ связано со снижением внутримозгового кровотока, ограничением возможностей коллатерального кровообращения на уровне сосудов виллизиевого круга и снижением реактивности мозговых сосудов. В этой связи, все большее значение приобретает ультразвуковая допплерография церебральных
артерий - высокоинформативный и неинвазивный метод исследования. Большое значение в обследовании больных пожилого возраста с ДЭ также имеет компьютерная томография головного мозга (КТ). КТ позволяет прижизненно оценить выраженность структурных изменений головного мозга у данной категории больных (характер и степень церебральной атрофии, наличие диффузных изменений белого вещества и постишемических очагов).
Однако значимость различных факторов риска, клинические
и параклинические особенности, патогенез ДЭ у пожилых
изучены недостаточно. Важное значение в прогрессировании
хронической сосудистой мозговой недостаточности играют
острые эпизоды дисгемий, в т.ч. и инсульты. Однако до
настоящего времени нет ясности в вопросе о роли острых и
хронических дисгемических нарушений в формировании
неврологических и психических расстройств у пожилых [Яхно
Н.Н., 1995]. У пациентов пожилого возраста возникновение
ишемического инсульта приводит не только к очаговому
неврологическому дефекту, но и усугублению ДЭ [Алиев А.А. и
соавт., 1995]. Существующие в классификации принципы
выделения трех стадий ДЭ не всегда учитывают особенности
ее течения. Постоянно возникающие в практической работе
вопросы прогнозирования течения ДЭ у пациентов старших
возрастных групп нередко представляют собой
трудноразрешимую задачу. Главным образом это обусловлено сложностью, многофакторностью и неоднозначностью патологических изменений у данной категории больных.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей течения различных типов ДЭ у пациентов старших возрастных групп и изучение факторов, влияющих на ее прогресси-рование.
1. Уточнить клинические особенности ДЭ I-III ст. в
возрастном аспекте, изучить различные типы течения ДЭ.
-
Оценить роль соматических нарушений при ДЭ у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Изучить влияние перенесенных острых нарушений мозго-
вого кровообращения на характер течения ДЭ.
4. Изучить клинические и параклинические (компьютерно-томографические, допплерографігческие) характеристики ДЭ с учетом тяжести имеющихся нарушений и характера течения заболевания.
Впервые проведено комплексное обследование больных пожи
лого возраста с ДЭ, включавшее клиническое обследование,
компьютерную томографию головного мозга, ультразвуковую
допплерографию, при котором оценивался характер течения
заболевания и факторы, определяющие динамику
неврологическігх расстройств. Полученные данные
свидетельствуют о гетерогенности патогенеза хронических форм сосудистой мозговой недостаточности у пожилых. Показана значимость острых нарушений мозгового кровообращения при ДЭ. Установлены факторы, приводящие к неблагоприятному течению ДЭ. Проанализировано влияние возраста на клинические особенности ДЭ. Показано, что клинические различия возрастных групп больных наиболее выражены при ДЭ II и III ст. Учитывая возрастные характеристики больных, особый акцент был сделан на изучение роли соматических нарушений в прогрессировании сосудистой мозговой недостаточности. Подобный методологический подход способствовал углублению представлений о патогенезе ДЭ у пожилых.
Изучены факторы, определяющие неблагоприятное течение ДЭ пожилых - артериальная гипертензия, аритмии, легочно-сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сочетанное поражение магистральных артерий головы. Своевременное выявление этих факторов и их адекватная коррекция позволит улучшить прогноз заболевания. Показано, что у пациентов пожилого возраста с ДЭ целесообразно оценивать не только церебральную гемодинамику, но и состояние соматическігх систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д), т.к. прогрессирование ДЭ может быть обусловлено декомпенсацией соматической патологии. Поэтолгу ведение пожилых больных должно проводиться неврологом при участии
интернистов соответствующего профиля (кардиологов,
пульмонологов и других специалистов). Особое внимание следует уделять коррекции повышенного артериального давления. Уточнение возрастных особенностей клинической картины ДЭ в сопоставлении с компьютерно-томографическими и допгшерографическими данными дает возможность оценивать течение и прогноз заболевания и оптимизировать тактику лечения.
Основные положения работы используются в практической деятельности неврологических отделений и поликлиник МО РФ, клиники нервных болезней им.А.Я.Кожевникова ММА им.И.М.Сеченова.