Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика мезенхимально-сосудистого сифилиса 11
1.2. Нейросифилис как фактор риска нарушения мозгового кровообращения. Роль ранней диагностики нейросифилиса 16
1.3. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при нейросифилисе 22
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования .29
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 29
2.2. Методы исследования .30
2.2.1. Неврологическое исследование 31
2.2.2. Исследование когнитивных функций .32
2.2.3. Ультразвуковые методы исследования .33
2.2.4. Нейровизуализационные методы исследования .34
2.2.5. Лабораторная диагностика сифилиса .35
2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования .36
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и особенности течения острого периода онмк у больных с сифилисом .38
3.1. Особенности анамнеза исследованных больных 38
3.2. Особенности неврологической симптоматики и ее динамика у исследованных больных 49
3.3. Данные дополнительных методов исследования
3.3.1. Результаты ультразвуковой диагностики 58
3.3.2. Результаты нейровизуализации 61
3.3.3. Результаты лабораторных методов исследования
3.3.3.1. Трепонемные и нетрепонемные тесты крови .65
3.3.3.2. Результаты исследования ликвора 69
3.3.3.3. Характеристика липидного обмена у исследованных больных .70
Резюме .71
ГЛАВА 4. Течение отдаленного периода онмк у больных с нейросифилисом .73
4.1. Общая характеристика пациентов II когорты 73
4.2. Неврологическая симптоматика у исследованных больных .77
4.3. Данные дополнительных методов исследования
4.3.1. Оценка когнитивного статуса .79
4.3.2. Данные методов нейровизуализации 81
4.3.3. Результаты лабораторных методов диагностики крови и ликвора .84
4.4. Результаты проводимой терапии у исследованных больных .86
Резюме .91
ГЛАВА 5. Прогнозирование развития онмк при нейросифилисе 93
Резюме .105
Заключение .107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Литература 119
- Нейросифилис как фактор риска нарушения мозгового кровообращения. Роль ранней диагностики нейросифилиса
- Ультразвуковые методы исследования
- Данные дополнительных методов исследования
- Данные дополнительных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации эпидемическая
ситуация по сифилису в настоящее время остается неблагополучной. Это
связано с социально-экономическим спадом последних десятилетий,
миграционными перемещениями населения, утратой моральных устоев,
распространением наркомании и проституции. Количество случаев
нейросифилиса возрастает пропорционально росту заболеваемости сифилисом,
особенно ранних менинговаскулярных форм заболевания (Рокицкая В.Н. и
соавт., 2002; Родиков М.В., 2010; Pichler R. et al., 2008; Tsai H.C. et al., 2012).
Таким образом, на фоне роста заболеваемости сифилисом, соответственно,
отмечается и учащение сифилитического поражения нервной системы, что
требует от клиницистов диагностической настороженности в отношении
нейросифилиса (Орлов Е.В. и соавт., 2001; Бакулев А.Л., 2002; Родиков М.В.,
2010; Колоколов О.В., 2013; Мавлютова Г.И. и соавт., 2014).
Степень разработанности темы исследования. До настоящего момента
ряд звеньев патогенеза сифилитического поражения нервной системы остается
до конца не изученным. Не существует целостного взгляда на взаимосвязь
иммунных, метаболических и микроциркуляторных нарушений при
нейросифилисе.
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно полно отражен
вопрос о значимости и характере нарушений церебральной гемодинамики на
ранних стадиях развития сифилитического поражения головного мозга, не
решена проблема возникновения и течения острого нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК), а также особенностей хронической ишемии мозга у
больных с нейросифилисом. Недостаточно изучена и систематизирована роль
современных дополнительных методов диагностики нейросифилиса и их роль в
прогнозировании и оценке адекватности терапии нейросифилиса. Все это,
несомненно, доказывает высокую актуальность изучения данной проблемы,
тем более что заболевание нейросифилисом приводит к значительной
инвалидизации больных, а развивающиеся на фоне нейросифилиса острые и
хронические нарушения мозгового кровообращения утяжеляют его течение и усугубляют прогноз.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения
острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии мозга у
больных с менинговаскулярным сифилисом.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности развития и течения острого нарушения
мозгового кровообращения у пациентов с нейросифилисом.
-
Определить диагностические критерии менинговаскулярного сифилиса в остром периоде инсульта.
-
Оценить роль нейросифилиса как фактора риска развития острого нарушения мозгового кровообращения.
-
Выявить особенности течения хронической ишемии мозга у больных с сифилисом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Научная новизна. На основании результатов комплексного
исследования больных, перенесших ОНМК на фоне сифилиса, выявлены
особенности развития и течения инсульта при нейросифилисе, формирования
основных неврологических синдромов инсульта при сифилитическом
поражении нервной системы и динамики неврологической симптоматики после
перенесенного инсульта. Разработаны диагностические критерии
нейросифилиса у больных в остром периоде ишемического инсульта. Определена роль нейросифилиса как фактора риска развития ОНМК. Проанализировано течение хронической ишемии мозга у пациентов с нейросифилисом, перенесших инсульт.
Практическая значимость. В диагностике нейросифилиса у пациента в
остром периоде ОНМК главенствующую роль играют лабораторные
исследования крови и ликвора, а также данные ультразвукового исследования
сосудов и нейровизуализации. Для выявления роли нейросифилиса как фактора
риска возникновения ОНМК может использоваться разработанная
математическая модель. Наблюдение больных с хронической ишемией мозга
на фоне менинговаскулярного сифилиса целесообразно осуществлять в
условиях специализированного неврологического отделения под контролем
анализов крови и ликвора с проведением при необходимости, наряду с
нейропротективной терапией, курсового специфического
противосифилитического лечения, что может выступать в качестве метода профилактики ОНМК у больных с нейросифилисом.
Методология и методы исследования. Методология диссертационного
исследования основана на изучении и обобщении литературных данных о
развитии сосудистых поражений головного мозга на фоне мезенхимально-
сосудистого сифилиса. В соответствии с целью и задачами выбраны объекты
исследования – пациенты с ОНМК и хронической ишемией мозга при
нейросифилисе. В процессе исследования использовались методы
клинического обследования, нейропсихологического тестирования,
дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий, компьютерная
и магнитно-резонансная томография головного мозга, лабораторные
исследования крови и ликвора для диагностики сифилиса. Статистическая
обработка данных проведена с применением пакета программного
обеспечения SPSS для Windows (версия 17.0, SPSS, Chicago IL). В качестве способа оценки влияния клинических и инструментальных факторов на вероятность возникновения инсульта у пациента с нейросифилисом применен метод логистической регрессии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Менингососудистый сифилис является значимым фактором риска развития ОНМК, которое развивается преимущественно по ишемическому типу и часто классифицируется как ишемический инсульт неясной этиологии. Для острого нарушения мозгового кровообращенияна фоне сифилиса характерен относительно молодой возраст пациентов и значительное преобладание мужчин. Клиническая картина инсульта на фоне нейросифилиса не имеет отличительной специфический симптоматики.
-
В диагностике нейросифилиса в остром периоде нарушения мозгового кровообращения определяющую роль играют лабораторные анализы крови и ликвора, что подтверждает необходимость «сифилитической настороженности» и скринингового обследования всех поступающих с острым нарушением мозгового кровообращения больных, а также ультразвуковые и нейровизуализационные методы диагностики, позволяющие предположить у пациента наличие специфического васкулита.
-
Для хронической ишемии мозга при нейросифилисе характерен относительно молодой возраст больных, наличие признаков сифилитического васкулита, волнообразное течение с хорошим «откликом» на специфическую противосифилитическую терапию, которую можно рассматривать как профилактику нарушений мозгового кровообращения у больных с нейросифилисом.
Личный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором самостоятельно проведены исследования у 238 больных с менинговаскулярным сифилисом, выделены группы исследования и произведена обработка полученных материалов исследования.
На основании проведенных исследований и полученных данных обоснованы выводы диссертации и даны практические рекомендации.
Степень достоверности результатов проведенных исследований.
Достоверность полученных в ходе исследования научных результатов обусловлена использованием достаточного числа клинических наблюдений и современных высокоинформативных методов исследования, применением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичной документации констатировала, что все материалы диссертации достоверны и получены лично автором, выполнявшим работу на всех этапах исследования. Текст диссертации написан лично автором.
Связь исследования с проблемным планом по неврологии и
нейрохирургии. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с
инициативным планом НИР ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России по неврологии и нейрохирургии «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований» (№ 01201064399 от 08.11.2010 г.).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
работы отделения для больных с ОНМК ГБУЗ «Самарская областная
клиническая больница им. В.Д. Середавина», неврологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Самары, используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы. Основные теоретические и практические положения
и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на
совещании сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО
«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава Росиии.
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр
неврологии и нейрохирургии, кожных и венерических болезней, терапии
института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский
государственный медицинский университет» Минздрава России 03.10.2016 г.
Основные положения диссертации доложены на IV Всероссийской
научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения:
диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012), съезде терапевтов
Поволжья (Самара, 2014), Всероссийской конференции «Нейрореабилитация»
(Самара, 2014), 4-й Всероссийской конференции «Противоречия современной
кардиологии. Спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2015). По теме
диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы в
журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 269 источников (134 отечественных и 135 – иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 17 рисунками.
Нейросифилис как фактор риска нарушения мозгового кровообращения. Роль ранней диагностики нейросифилиса
Система кровоснабжения головного мозга, являясь частью сердечнососудистой системы организма, подчиняется общим механизмам сосудистой регуляции. Вместе с тем, представляя собой относительно самостоятельную функциональную систему, она имеет и автономные механизмы регуляции сосудистой деятельности. Прямой и быстрый каротидный кровоток несет примерно 70% крови, а система вертебрального кровотока обеспечивает более медленное, «окольное» кровообращение (Шмидт Е.В., 1975; Гусев E.И. и соавт., 1979). В норме полушарный кровоток симметричен и анастомозы не функционируют. Эта сбалансированность и дублирование механизмов регуляции сосудистого тонуса увеличивают степень надежности кровообращения мозга (Москаленко Ю.Е., 1991; Трошин В.Д., 1992; Toole J.F., 1984). Формируемый в результате динамически изменяемых потребностей мозговой кровоток прямо пропорционален перфузионному давлению и обратно – вазоконстрикторной активности, формирующей просвет сосудов.
Несмотря на надежную систему регуляции мозгового кровообращения, ее патология встречается очень часто. Причиной тому является множество генетических (гоцистеинемия, тромбоцитопатии, болезнь Виллибранда, тромбастения Гланцмана и др.) и внешнесредовых факторов (нарушения питания, никотинизация, алкоголизм, инфекции, ятрогенные причины и др.), которые приводят к поражению мозговых сосудов, постепенно или внезапно уменьшая их просвет. Постоянно воздействующие на сосудистую систему мозга различные неблагоприятные внешние и внутренние факторы могут привести в конечном итоге к развитию острых или хронических нарушений мозгового кровообращения (Суслина З.А. и соавт., 2016; Powers W.S., 1992; Flint A.C. et al., 2005). Наряду с атеросклерозом церебральных артерий, артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, коагулопатиями и другими причинами, и сифилитическая инфекция может явиться фактором, приводящим к дисциркуляторным расстройствам в головном мозге (Казиев А.Х., 2010; Спиридонов В.Е. и соавт., 2016). У больных ранними формами сифилиса, безусловно, имеются нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы. Симптомы вегетативной дисфункции – головная боль, головокружение, пониженная работоспособность и быстрая утомляемость, нарушения сна, раздражительность, повышенная потливость, снижение внимания и памяти у больных сифилисом отмечены многими исследователями (Лукьянов А.М., 2009; Одинак М.М., 2000; Jordan K.G., 1988; Johnson D.L., White M.,1992; Gaud S. et al., 2011). Наличие вегетососудистых нарушений у больных сифилисом, таким образом, предрасполагает к развитию острых нарушений мозгового кровообращения (Хамидов А.Б. и соавт., 1989; Родиков М.В. и соавт., 2004; Лосева О.К. и соавт., 2006; Berger J.R., 1991; Holtom P.D. et al., 1992).
Сифилис и возникшее вследствие него поражение ЦНС остается существенной проблемой, в особенности, когда это поражение представлено острыми менингеальными формами сифилитического менингита и менинго-васкулярного сифилиса. A.J. Grau et al., (1996) отмечали развитие инсульта у пациентов, которые перенесли различные инфекционные заболевания, в том числе и сифилис. Отдельные авторы отмечали развитие инсультов у больных с менинговаскулярным нейросифилисом (Gallego J. et al., 1994). Таким образом, сосудистые нарушения, возникающие при сифилитическом поражении нервной системы, способны привести к развитию цереброваскулярной ишемии. В этой связи проблема ранней диагностики нейросифилиса, безусловно, является весьма актуальной, поскольку в большинстве наблюдений сифилитическое поражение ЦНС протекает асимптомно и клинически может не проявляться на протяжении длительного времени (Wolters Е.С. et al., 1988; Van Kamp, Wolters E.C., 1989; Ulrich М., Hamouda О., 2005).
Ранние поражения центральной нервной системы связаны с патологическим процессом в мозговых оболочках и специфическим и информативным методом для их выявления служит исследование ликвора. Ряд авторов считает, что изменения в цитологическом и серологическом составе ликвора имеют прогностическое значение для развития неврологической симптоматики и предшествуют ее появлению (Маргулис М.С., 1949; Скрипкин Ю.К., 1996, 2005; Бурыкина Г.Н. и соавт., 2003; Бычкова Н.Ю. и соавт., 2003). Ликворные изменения возникают, как правило, в активной фазе заболевания, и пациент в этой фазе реагирует на проводимую терапию (Казиев А.Х., 2010; Елисеев Ю.В., 2015; Simon R.P., 1995; Cheng Y. et al., 2014).
Согласно Методическим указаниям № 98/273 (1999), показанием для исследования спинномозговой жидкости является имеющаяся неврологическая симптоматика, скрытый ранний или поздний сифилис, вторичный рецидивный сифилис. Согласно данным ряда авторов, исследование ликвора целесообразно проводить во все периоды сифилиса лицам с алкоголизмом, наркоманией, сочетанными урогенитальными инфекциями, перенесшим черепно-мозговую травму и др. (Теличко H.H., 2001; Кубанова А.А., 2005; Новиков Ю.А. и соавт., 2015). По данным Л.В. Павлика и соавт. (1983), L.A. Carey et al. (1995), у трети больных с ранним нейросифилисом в ликворе выявляется плеоцитоз, повышенное количество белка, положительные глобулиновые реакции.
По мере формирования знаний об иммунологических изменениях изменениях в организма, возникающих на фоне сифилитического поражения, в клиническую практику были введены серологические исследования ликвора (Дмитриев Г.А. и соавт., 2014; Костина У.С., Шпрах В.В., 2015; Кубанова А.А. и соавт., 2015). Из обнаруживаемых в ликворе иммуноглобулинов наибольшую значимость имеет IgG, уровень которого при сифилисе значительно повышается. Вместе с тем, ряд авторов отметил наличие в ликворе и антикардиолипиновых антител класса IgM (Van Eijk R.V. et al., 1987; Van Kamp Е., Wolters E.C., 1989; Stingl B. et al., 1990).
Ультразвуковые методы исследования
Изучали состояние белого вещества, преимущественную локализацию и выраженность церебрального атрофического процесса. КТ головного мозга выполняли всем пациентам в течение 40 минут от момента поступления в стационар, при необходимости исследование повторяли через 3-4 дня. Пациентам с клинической картиной поражения вертебрально-базилярного бассейна и отсутствием изменений на КТ выполняли МРТ головного мозга на аппарате Philips Intera с напряженностью магнитного поля 1,5 ТL фирмы Philips (Нидерланды). Для МРТ-исследования применяли «головную» катушку. Толщина срезов составляла 3-5 мм. Выполняли следующий набор стандартных программ: FSE в Т2-режиме (аксиальная плоскость), SE в Т1-режиме (фронтальная плоскость), FLAIR (сагиттальная плоскость). При необходимости проводили исследование по дополнительным программам (Т2/PD, DWI и др.), а также осуществляли введение МР-контрастного вещества на основе гадолиния (Омнискан). По показаниям осуществляли МРТ-ангиографию.
С помощью МРТ выявляли локализацию и размеры очага поражения мозга, определяли состояние ликворной системы, степень выраженности лейкоареоза и объем атрофических изменений головного мозга.
Для диагностики сифилиса использовали лабораторные исследования крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для определения антител (АТ) к бледной трепонеме (БТ) применяли общепринятые методы диагностики: реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (РСКк) и трепонемным антигеном (РСКт), иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной геммаглюцинации (РПГА). Данный комплекс определен в действующих приказах МЗ РФ, МЗСР РФ, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи (см. Приложение). Для проведения РСК по стандартной методике осуществляли забор крови пациента. В качестве антигена использовали ультраозвученный трепонемный AG из культур бледной трепонемы (БТ) и кардиолипиновый AG (спиртовой экстракт липидов миоцитов бычьего сердца) производства ЗАО «Эколаб» (Москва). Качественная методика подразумевала исследование каждого образца сыворотки в трех пробирках с двумя AG отдельно с одновременным контрольным исследованием заведомо положительной (4+ и 2+) и заведомо отрицательной сыворотки крови. Наличие гемолиза и его степень оценивали с помощью системы четырех плюсов.
Для получения результатов РСК количественным методом определяли титр реагинов и противотрепонемных АТ в положительных образцах сыворотки крови уменьшающихся объемов. Количественную оценку использовали только для сывороток крови, показавших резко положительную (4+) качественную реакцию с РСКк и РСКт антигенами. Оценку результата осуществляли через 45-60 минут после повторной инкубации в термостате и развития полного гемолиза в контрольной восьмой пробирке. Последнее разведение, давшее задержку гемолиза, считали титром реагинов исследуемой сыворотки (Обрядина А.П. и соавт., 2007).
Для ликворной диагностики нейросифилиса проводили РСК с цельным ликвором, а также с разведенным в соотношении 1:2 и 1:5 изотоническим раствором хлорида натрия с двумя антигенами. Антитела, специфичные для AG БТ независимо от их класса, выявляли с помощью метода ИФА. В качестве антигена использовали тест-систему «РекомбиБест антипаллидум суммарные антитела» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Оценку результатов ИФА производили измерением оптической плотности на микропланшетном фотометре «STATFAX 2100» производства Awareness Technology Inc. (USA). При проведении ИФА со СМЖ брали цельный ликвор, и собирали надосадочную жидкость после его центрифугирования. Количественным показателем концентрации противотрепонемных АТ в ЦСЖ считали коэффициент позитивности (Ткачев В.К., Вяткина Т.Г., 2005; Обрядина А.П. и соавт., 2007; Инюткина Н.В. и соавт., 2008). Выявление АТ к БТ методом РПГА осуществляли при помощи набора реагентов «Сифилис-РПГА-тест» производства ЗАО «Эколаб» (Москва). РПГА проводили как в плазме или сыворотке крови, так и в ЦСЖ. Результаты исследования оценивали с учетом условия положительного результата тест-эритроцитов с контрольным положительным образцом и отрицательного результата тест-эритроцитов с контрольным отрицательным образцом (Обрядина А.П. и соавт., 2007; Марданлы С.Г., Куляш Г.Ю., 2010).
Анализ собственных наблюдений проводили с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 17.0, SPSS, Chicago IL). Характер распределения данных оценивали графическим методом, методами Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Признаки, соответствующие нормальному распределению, представляли в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Признаки, имеющие отличное от нормального распределение, были представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Вальда–Вольфовица, критерий 2, критерий Вилкоксона, критерий знаков.
В качестве способа оценки влияния клинических и инструментальных факторов на вероятность возникновения инсульта у пациента с нейросифилисом применен метод логистической регрессии. В данной модели учитывалась тяжесть состояния пациента на момент возникновения инсульта, степень регресса неврологической симптоматики на фоне проводимой терапии, а также данные КТ в виде размера и локализации очага ишемического поражения и размеров желудочковой системы головного мозга.
Данные дополнительных методов исследования
В результате исследования выявлено, что в основной группе пациентов левополушарная локализация зоны ишемии диагностирована в 46 (35,7%) случаях, правополушарная локализация зоны ишемии диагностирована в 38 (29,4%) случаях, в вертебробазилярном бассейне – в 43 (33,4%) случаев. В группе сравнения левополушарная локализация зоны ишемии диагностирована у 54 (45,0%) пациентов, правополушарная – у 50 (41,7%) больныхв, в вертебробазилярном бассейне – в 16 (13,3%) случаев. Таким образом, достоверно значимых различий в локализации зоны ишемии между группами не выявлено. Сопоставление компьютерно-томографических признаков и данных неврологического осмотра у больных исследуемых групп свидетельствует о прямой пропорциональной зависимости степени тяжести течения острой церебральной патологии и размеров очага ишемии.
Таким образом, в результате исследования выявлено, что в основной группе пациентов более часто диагностировались ишемические очаги средних размеров – в 55 (42,6%) наблюдениях, что оказывало влияние на более быстрое восстановление функциональной активности по шкале Ренкин (р 0,05), в отличие от пациентов второй группы, где чаще регистрировались очаги больших размеров – в 45 (37,5%) случаев (p 0,05), и как следствие, эти больные в большей степени зависели от посторонней помощи. Следует отметить, что у пациентов обеих групп зона ишемического поражения вещества головного мозга чаще имела левополушарную локализацию – в 46 (35,7%) наблюдениях и в 54 (45,0%) случаях. Кроме очага ишемического инсульта у пациентов выявлялись множественные очаги ишемии (расширение периваскулярных пространств, дисциркуляторная энцефалопатия) и лейкоареоз: в 49 (37,9%) наблюдениях больных основной группы и у 83 (69,1%) больных группы сравнения, что может быть объяснено наличием у пациентов второй группы возрастных признаков дисциркуляторной энцефалопатии. Анализ компьютерно-томографических признаков и данных неврологического осмотра у больных исследуемых групп свидетельствует о прямо пропорциональной корреляции степени тяжести течения острой церебральной патологии и размеров очага ишемии.
Кроме размеров очагов ишемии и их локализации оценивали степень атрофических изменений вещества головного мозга. С этой целью производили расчет по размерам боковых желудочков, так как оценка их параметров входит в стандарты описания КТ всех пациентов, перенесших ОНМК. Учитывая, что размеры правого и левого желудочков практически не отличались между собой (атрофический процесс развивался симметрично с двух сторон), в качестве оценки степени атрофии использовали размеры правого желудочка у пациентов обеих групп. Признаки расширения желудочковой системы головного мозга присутствовали у 117 (90,7%) пациентов основной группы (рис. 7), нормальные размеры желудочковой системы по данным нейровизуализации диагностировались лишь в 12 (9,3%) случаев. У пациентов группы сравнения размеры желудочков, превышающие нормальные значения, выявлены в 97 (80,8%) наблюдениях, отсутствие отклонений от нормы регистрировалось у 23 (19,2%) больных.
В основной группе зарегистрировано расширение желудочковой системы до 13,69±3,8 мм, в то время как в группе сравнения – до 12 [10;15] мм, то есть выраженность атрофического процесса преобладала в основной группе, что подтверждалось статистическим непараметрическим анализом Манна-Уитни (р 0,05). Учитывая данные обстоятельства, более выраженные атрофические изменения головного мозга у пациентов первой группы более молодого возраста можно объяснить не только «традиционными» сосудистыми факторами, приводящими к церебральной атрофии, но и наличием мезенхимального поражения ЦНС сифилитической природы.
Принимая во внимание, что очаг пониженной плотности мозгового вещества при ишемическом инсульте формируется в большинстве случаев через 12-24 часов после развития ОНМК, пациентам, у которых в момент госпитализации по данным компьютерной томографии очага ишемии не выявлялось, повторно проводили обследование с помощью КТ или МРТ через 2-3 дня от начала инсульта. Примечательно, что в трех наблюдениях основной группы пациентов в описании МРТ присутствовало «сужение просвета сосудов, не связанное с атеросклерозом, повышение уровня сигнала от сосудистой стенки на фоне введения контрастного вещества», что позволило предположить васкулит (в данном случае, вероятно, сифилитической этиологии), но четких критериев МРТ-диагностики этого заболевания в настоящее время не существует. Вместе с тем, МРТ-ангиография в плане подтверждения церебрального сифилитического поражения сосудов является в настоящее время наиболее информативным методом, при этом специалист, проводящий исследование, должен быть осведомлен о наличии у пациента нейросифилиса.
Данные дополнительных методов исследования
Эпидемическая ситуация по сифилису в Российской Федерации в настоящее время остается неблагополучной. Это связано как с социально-экономическим спадом последних десятилетий, с миграционными перемещениями населения, так и с утратой моральных устоев в обществе, распространением наркомании и проституции. Хорошо известно, что количество случаев нейросифилиса возрастает пропорционально росту заболеваемости сифилисом. Особенно это касается ранних менинговаскулярных форм заболевания (Рокицкая В.Н. и соавт., 2002; Родиков М.В., 2010; Pichler R. et al., 2008; Tsai H.C. et al., 2012). На фоне роста заболеваемости сифилисом соответственно отмечается и учащение сифилитического поражения нервной системы, что требует от клиницистов-неврологов диагностической настороженности в отношении нейросифилиса (Орлов Е.В. и соавт., 2001; Бакулев А.Л., 2002; Родиков М.В., 2010; Колоколов О.В., 2013; Мавлютова Г.И. и соавт., 2014).
В литературе как отечественной, так и зарубежной, недостаточно отражен вопрос о значимости и характере нарушений церебральной гемодинамики на ранних стадиях развития сифилитического поражения головного мозга, не решена проблема возникновения и течения острого нарушения мозгового кровообращения на фоне нейросифилиса, а также особенностей течения хронической ишемии мозга у больных с нейросифилисом. Недостаточно изучена и систематизирована роль современных дополнительных методов диагностики нейросифилиса и их роль в прогнозировании и оценке адекватности терапии раннего нейросифилиса. Все это, несомненно, доказывает высокую актуальность изучения данной проблемы, тем более что заболевание нейросифилисом приводит к значительной инвалидизации больных, а развивающиеся на фоне нейросифилиса острые и хронические нарушения мозгового кровообращения утяжеляют течение заболевания и усугубляют прогноз.
С целью улучшения результатов диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии мозга у больных с менинго-васкулярным сифилисом было предпринято настоящее исследование, основанное на результатах изучения 234 больных с нейросифилисом, 129 из которых поступили в отделение для больных с ОНМК Регионального сосудистого центра г. Самары (I когорта), а 105 находились на лечении в неврологическом отделении для больных с нейросифилисом горбольницы № 4 г. Самары (II когорта).
Больные I когорты составили основную группу (группа исследования) больных с ОНМК, развившемся на фоне имеющегося у пациента нейросифилиса. В группу сравнения вошло 120 пациентов отделения для больных с ОНМК, имевших отрицательные серологические реакции на сифилис. В обеих группах исследованных больных преобладали мужчины. Хорошо известно, что ОНМК несколько чаще встречается у мужчин. Так, по данным отделения для больных с ОНМК Самарского регионального сосудистого центра за несколько лет, количество мужчин составило 57,2%, женщин – 42,8% (Андрофагина О.В., 2016). В данном же наблюдении среди больных второй группы мужчин было 62,5%, женщин – 37,5%, среди пациентов первой группы мужчин было 76,7%, женщин – 23,3%. Соотношение М:Ж в группе сравнения составило 1,7, а в группе исследования – 3,3. То есть, можно видеть, что среди больных группы исследования по отношению к группе сравнения мужчины явно преобладали.
В основной группе возраст развития ОНМК был достоверно меньше – 46,52 ± 0,87 у мужчин и 48,56 ± 0,94 у женщин, тогда как в группе сравнения – 61,79 ± 0,83 у мужчин и 64,44 ± 1,46 у женщин. Вероятно, такое распределение больных по возрасту отражает тенденцию «омоложения» инсульта у пациентов с нейросифилисом. В группе сравнения острая цереброваскулярная патология возникала в более старшем возрасте, что было обусловлено «грузом» сердечнососудистой патологии в сочетании с обменными нарушениями.
Общепризнано мнение о сифилисе как социальной проблеме. Так, в группе сравнения достоверно преобладали работающие люди, то есть рабочие и служащие (64 – 25,3%), а также пенсионеры – 55 (22,1%), тогда как в группе исследования работающих и пенсионеров было достоверно меньше – 41 (16,4%) и 36 (14,5%), зато преобладали лица категории «безработный» - 52 (20,9%) против 2 (0,8%). Данные обстоятельства свидетельствует о низком социальном статусе пациентов группы исследования, что, вероятно, способствует заболеванию сифилисом и отражается на его дальнейшем течении.
Этиологическими и патогенетическими предпосылками развития инсульта у большинства пациентов явились артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, перенесенные ранее ОНМК, ТИА, нарушения сердечного ритма, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и др. Безусловно, в качестве основного фактора риска ОНМК у пациентов группы исследования рассматривался нейросифилис. Следует отметить, что только два пациента этой группы при поступлении указали на имевшийся в анамнезе сифилис, как перенесенное заболевание. Положительные серологические реакции на сифилис были выявлены только после поступления пациентов в отделение для больных с ОНМК. После получения положительных результатов анализов и проведения консультации дерматовенеролога только у 86 (66,7%) пациентов был подтвержден факт заболевания сифилисом в анамнезе. В остальных 63 (34,3%) наблюдениях после получения положительных анализов и консультации дерматовенеролога был диагностирован нейросифилис, о котором ранее не было известно.
В основной группе исследованных больных с наибольшей частотой встречался ишемический инсульт неясной этиологии – 83 (64,3%) наблюдений, в то время как на долю атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического и лакунарного ИИ приходилось всего лишь 46 (35,7%) случаев. В группе же сравнения половина наблюдений приходилась на атеротромботический подтип ишемического инсульта – 60 (50,0%) и 42 (34,9%) наблюдения – на кардиоэмболический, гемодинамический и лакунарный подтипы ИИ, а инсульт неизвестной этиологии встречался лишь в 18 (15,0%) наблюдениях (р 0,05).
Обращает внимание, что 93,0% пациентов основной группы (120 наблюдений) обратились за медицинской помошью в течение первых суток после возникновения симптомов острого нарушения мозгового кровообращения (p 0,05), в то время как в группе сравнения таких было лишь 74 (61,7%). Можно предположить, что пациенты более молодого возраста, вошедшие преимущественно в первую группу, при возникновении симптомов ОНМК не игнорировали симптомы заболевания и своевременно обращались за медицинской помощью, в первые 24 часа от начала заболевания.