Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Бирюкбаева Галина Николаевна

Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации)
<
Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации) Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации)
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Бирюкбаева Галина Николаевна. Пароксизмальные расстройства сознания (клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза в Гражданской авиации): диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.11 / Бирюкбаева Галина Николаевна;[Место защиты: Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации].- Москва, 2016.- 266 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 18

1.1. Проблемы расстройств сознания 19

1.2. Преходящие потери сознания (ППС) неэпилептогенного генеза (НЭП) 22

1.3. Синкопальные состояния (этиология, патогенез и классификация) 24

1.4. Эпилепсия и эпилептические реакции (спровоцированные приступы) 44

1.4.1. Принципы современной классификации эпилептических приступов и синдромов... 51

1.5. Синкопальные состояния при воздействии экстремальных факторов 57

1.6. Врачебно-лётная экспертиза в гражданской авиации 72

Глава 2. Материалы и методы исследования 86

2.1 О роли отдельных видов исследования в диагностике пароксизмальных расстройств сознания 89

2.2 Другие методы исследования (лабораторные, ультразвуковые, исследования соматического статуса и др. используемые методики по показаниям) 98

2.3 Врачебно-лётная экспертиза по Федеральным авиационным правилам (ФАП МОГА 2002) 102

2.4 Методы статистической обработки информации 104

Глава 3. Объём и характеристика материала 110

3.1 Общая характеристика материала 110

3.2 Разные категории авиационного персонала

3.2.1. Лётный состав 115

3.2.2. Диспетчера управления воздушным движением (2 подгруппа) 118

3.2.3. Курсанты лётных учебных заведений (3 подгруппа) 120

3.2.4. Подгруппа бортпроводников (4 подгруппа) 121

Глава 4. Результаты исследования 126

4.1 Авиационный персонал с пароксизмальными расстройствами сознания неэпилептогенного генеза в сравнении с группой контроля 127

4.1.1. Изменения биоэлектрической активности головного у 1 группы авиационного персонала с пароксизмальными расстройствами сознания неэпилептогенного генеза в сравнении с группой контроля. 136

4.1.2. Нейровизуализационные изменения в структурах головного мозга (1 группа авиационного персонала). 142

4.1.3. Характер кардиальных нарушений в 1 группе авиационного персонала 146

4.2 Клинико-неврологическая характеристика 2 группы авиационного персонала с эпилептическими приступами. 150

4.3 Сравнительная клинико-неврологическая характеристика 1 и 2 группы авиационного персонала гражданской авиации 164

Глава 5. Врачебно-лётная экспертиза при пароксизмальных расстройствах сознания у авиационного персонала гражданской авиации 171

Глава 6. Обсуждение полученных результатов 190

Глава 7. Клинические примеры 207

Выводы 234

Практические рекомендации 236

Заключение 238

Литература 239

Преходящие потери сознания (ППС) неэпилептогенного генеза (НЭП)

Синкопальными состояниями (СС) называют эпизоды преходящей кратковременной утраты сознания, обычно сопровождающиеся снижением постурального тонуса с падением. Слово синкопе имеет греческое происхождение. В русском языке термины синкопе и обморок являются синонимичными (Вейн А.М. с соавт., 2004).

Литературные данные о частоте синкопальных состояний немногочисленны. По отдельным публикациям, частота повторных синкопальных состояний среди 10000 обследованных,у детей 11-12 лет встречаются до 5% и у детей до 15 лет – в 11-12% случаев. Частота повторных обмороков имеет также большие колебания – от единичных случаев до нескольких в течение года. Существуют семейные случаи обмороков, обусловленные однотипными эмоциональными реакциями (Боголепов Н.К.,1968; Акимов Г.А. с соавт, 1987; Стаховская Л.В.,1997; Коваленко А.Н.,2003, Мильчакова Л.Е., 2008; Чурилов Ю.К., 2011; Бирюкбаева Г.Н. с соавт. 2014, 2015).

Предположительно до 6% взрослого населения имеют рецидивирующие синкопальные состояния. Синкопальные состояния являются поводом обращения и в периоде зрелого возраста. В юношеском возрасте синкопальные состояния примерно на 15% чаще встречаются у девушек, а в первом периоде зрелого возраста – примерно, на 15% чаще у мужчин (Коровин А.М., 1973; Коровин А.М., Селиверстова Т.А., 1986; Акимов Г. А.,. Ерохина Л.Г, Стыкан О.А., 1987; Вейн А.М. с соавт., 1994; Сологубова Т.С, 2004; Engel, 1962; Kannel W.B. . еt al., 1983). Периоды обмороков: 1. Пресинкопальный (липотимия, предобморок) продромальный период предвестников; длящийся от нескольких секунд до нескольких минут и включающий в себя разнообразную симптоматику: чувство лёгкости в голове, тошноту, потливость, общую слабость, визуальные эффекты, предупреждающие о приближении обморока; 2. Собственно обморок – отсутствие сознания длительностью от 5 сек. до 4-5 минут (в подавляющем большинстве случаев не более 22 сек.); 3. Постсинкопальный – длительностью в несколько секунд, редко – до нескольких минут. После выхода из обморока почти мгновенно возвращается адекватная реакция и ориентация.

Причина обморока - внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга. В норме минутный кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл/100 г в минуту, быстрое снижение его до 20 мл/100 г в минуту, равно как и быстрое снижение оксигенации крови приводит к потере сознания.

Обморок может развиться уже на шестой секунде прекращения мозгового кровотока. Снижение систолического АД до 60 мм рт. ст. может быть достаточно для развития критической ишемии мозговых структур, а в случае наличия значимых артериальных стенозов, препятствующих мозговому кровотоку, даже незначительная артериальная гипотензия способна привести к расстройству сознания.

Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже кратковременная. Коллаптоидное состояние характеризуется резким падением артериального давления, которое не всегда сопровождаться потерей сознания. Классификация пароксизмов кратковременной утраты сознания

Классификация пароксизмальных состояний согласно МКБ - 10 ориентирована прежде всего на эпидемиологические аспекты обмороков. Клиницистам приходится сталкиваться с проблемами дифференциального диагноза синкопе и других эпизодов потери сознания. Существовало несколько вариантов подходов к классификации синкопальных эпизодов. Опубликованные классификации показывают многокомпонентность патогенеза и недостаточную разработанность проблемы (Боголепов Н.К. с соавт., 1968; Коровин А.М., 1973; Акимов Г. А., 1987; Engel G.L.,1962). Классификация, предложенная Г.А. Акимовым с соавторами основана с учётом этиологии, патогенеза и клинических проявлений синкопальных состояний, вероятности их повторного возникновения с учётом ведущих факторов риска и, по возможности, их предотвращения, с учётом ожидаемой эффективности лечебно-профилактических мероприятий (Акимов Г.А. соавт., 1987).

Другие методы исследования (лабораторные, ультразвуковые, исследования соматического статуса и др. используемые методики по показаниям)

По общим положениям Федеральных авиационных правил (ФАП МОГА 2002), в состав АП ГА включены: члены лётного экипажа, состоящего из командиров воздушных судов, линейных пилотов авиакомпаний, штурманов, бортинженеров, бортмехаников, бортрадистов, лётчиков-наблюдателей; диспетчеры управления воздушным движением; бортпроводники, а также курсанты авиационных учебных заведений. Углублённому анализу подвергнуты результаты исследования, полученные у лиц из числа персонала ГА, подлежащего ежегодному периодическому осмотру во врачебно-лётных экспертных комиссиях (ВЛЭК) и Центральной врачебно-лётной экспертной комиссии (ЦВЛЭК).

Критерием включения для углублённого обследования и анализа служило пароксизмальное состояние с расстройством сознания (ПРС) зарегистрированное во время выполнения полётного задания или в наземных условиях. При пароксизме в присутствии медицинского персонала или находящихся при этом очевидцах, необходимым условием является составление акта с описанием эпизода, до - и постприступного состояния. Самостоятельное обращение с предъявлением жалоб на потерю сознания требовали сбора сведений от родственников, а также описания состояния со слов пациента. Возраст обследуемых составил от 16 до 65 лет, подлежащих ВЛЭ. После перенесенного эпизода пароксизмального состояния следовало отстранение от выполнения профессиональных обязанностей и стационарное обследование в отделении экспертизы ЦКБ ГА. Из статистического анализа исключались лица с вариантами пароксизмальных состояний нарушенного сознания при психических заболеваниях (сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания).

Ниже описаны наиболее часто применяемые методики при пароксизмальных расстройствах сознания. Методы обследования включали клинические, инструментальные, лабораторные, а также экспертные. Клинико-неврологическое обследование Изучалась представленная медицинская документация: акт с места события, медицинская карта со дня поступления в лётное учебное заведение до момента проведения исследования с данными ежегодно проводимых клинических осмотров специалистами, лабораторными и инструментальными исследованиями, проводился личный осмотр пациента с рекомендацией проводимого алгоритма диагностики. Клинико неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1994), подробный сбор анамнеза у пациентов и их родственников, включая детальное изучение описания приступов, выяснение их характера и частоты, особенностей постприступного периода, динамики развития заболевания, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее препараты, их дозы, наличие побочных эффектов, причины отмены препаратов), детальный анализ соматического и неврологического статусов. Кратность обследования: при первичном осмотре, при последующих визитах для оценки эффективности лечения и определения появления положительных или отрицательных изменений в соматическом и неврологическом статусах наблюдаемых больных. По показаниям использовались консультации психолога, психиатра, эпилептолога и других специалистов.

Для оценки вегетативного статуса применялась унифицированная для целей ВЛЭ схема, разработанная в ФАМ Гос. НИИГА (Б.Х.Семёнов,1978,1986). В основу этой схемы работы Вейн А.М.(1971). Эта схема переработана в нашем исследовании, вместо оценки клиностатического и ортостатического компонента введена оценка активной ортостатической пробы, а также включены сведения о наличии эректильной дисфункции (учитывая преобладающее количество мужчин). Оценка проводилась в баллах: 1-степень выраженности вегетативной дисфункции лёгкая – 3-5 симптомов; умеренная 6-10 симптомов; выраженная -10-15 симптомов; 2. Преобладающий тонус в.н.с.: ваготония – число парасимпатических симптомов превышает симпатические на два и более. Нормотония – число парасимпатических и симпатических симптомов не превышает еденицы.

Методы психологического обследования. Изучение интеллекта осуществлялось с помощью классических тестов Г. Айзенка (1947) в адаптации Ф.Д. Горбова (1975) в компьютерном варианте, разработанном Л.Н Собчик. Производилась оценка коэффициента интеллекта «зрительно-пространственным» (IQ1), «числовым» (IQ2) и «вербально-перцептуальным» или «словесным» (IQ3) тестами.

«Словесный», «числовой» и «зрительно-пространственный» тесты определяли преобладающий стиль восприятия обследуемых лиц и позволяли сопоставить индивидуальные типы мышления между собой. Для изучения интеллектуальных способностей отдельных лиц в целях изучения профессионально важных личностных свойств эти тесты были признаны более эффективными, чем другие (Собчик Л.Н., 1990, 1997).

Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) использован в модификации, разработанной Л.Н. Собчик (1990). У сохранной личности в рамках ситуационных расстройств высота профиля отражала степень дезадаптации. Для врачебно - лётной экспертизы важно выявление стресса и дезадаптации. Метод портретных выборок (адаптированный тест восьми влечений Сонди) позволил сопоставлят. результаты с данными наблюдения и результатами исследований другими психодиагностическими методиками и помогал выявлению состояний эмоциональной напряжённости, близкой к дезадаптивному состоянию.

Диспетчера управления воздушным движением (2 подгруппа)

Этиология перенесенных судорожных приступов во 2 группе была неизвестна в 10 (17,24%) случаях; сосудистая патология выявлена – 8(13,79%); образования (опухоли + сосудистые аневризмы) обнаружены у 4 (6,89%) пациентов; пери - и неонатальная патология – у 4 (6,89%); нейроинфекции – 4 (6,89%); осложнения на фоне хронического алкоголизма – 4 (6,89%); последствия ЧМТ в 3 (5,2%) случаях; интоксикация инсектецидами -2 (3,45%); рассеянный склероз - 1 (1,72%).

В 18 (31,03%) случаях одним из факторов риска спровоцированного эпилептического приступа у АП было указание на эпизодическое (разовое) употребления алкоголя в больших количествах (на фоне сочетания с другими рисками: десинхроноз, смена климатических и временных поясов и др.; сопутствующих заболеваний с морфофункциональными поражениями головного мозга). В контрольной группе пациентов из числа гражданского населения с эпилептической болезнью, сопоставимой по полу и возрасту (таб. 11, рис.11), эпилептические приступы имели рецидивирующий характер на фоне постоянного приёма противосудорожных препаратов, только у 7 (7,6%) наблюдалась текущая ремиссия более 5 лет. Длительность заболевания в группе контроля на момент подсчёта составила 12,97 лет, что более чем в 2 раза превышает период наблюдения за лицами из числа АП.

Фокальная (симптоматическая, или возможно симптоматическая) эпилепсия была диагностирована у 76 (82,6%) пациентов, тогда как генерализованная эпилепсия - у 16 (17,39%) больных, что значительно выше этих показатели в 1 группе АП (рис. 13).

Наиболее часто у пациентов контрольной группы встречались парциальные приступы с вторичной генерализацией у 47(51,09%), несколько типов парциальных приступов 17(18,48%). Ночные приступы встречались в 72 (78,26%) случаях, что также превышает аналогичный показатель в группе сравнения. Наследственная отягощённость выявлена у 9 (9,78%) пациентов; отсутствие отягощённой по эпилепсии наследственности у 49 (53,26%); неизвестно у 36 (39,13%) пациентов.

Стандартизированная по полу и возрасту распространённость эпилепсии в исследуемой группе контроля из числа гражданского населения с подтверждённой эпилепсией составила 4,57 и была выше - 5,12 среди мужчин, чем среди женщин - 4,09. В контрольной группе с эпилепсией распространённость с учётом возраста была максимальной в возрасте 50-59 лет, составляя 6,6. Распространённость эпилепсии в контрольной группе с учётом возраста составила: 16-29 лет - 4,37; 30-39 лет - 3,07; 40-49 лет – 5,4; 50-59 лет - 6,66; 60 и старше – 2,98.

В группе контроля 2 (ЭП) по данным ЭЭГ нормальных показателей загистрировано не было; лёгкие диффузные изменения регистрировались у 9 (9,78%) пациентов; в 42 (45,65%) случаях регистрировались умеренные общемозговые изменения без эпилептической активности; умеренные на грани созначительными у 10(10,87%). Генерализованная активность зарегистрирована у 31 (33,69%), что достоверно выше, чем в группе АП. Сравниваемые параметры биоэлектрической активности головного мозга авиационного персонала и группы контроля с эпилептическими приступами представлены на рис.15.

Фокальные изменения регистрировались у 16 (17,39%) и локализовались в височной области у 3 (18,75%); темя-затылок – у 7 (43,75%); лоб-висок – у 3(18,75%); висок-темя – 2 (12,5%); лоб -1 (6,25%), т. е., как и в группе сравнения преобладали в различных зонах височной области.

Проведение сравнения 2 группы АП с группой контроля 2 демонстрирует различия в тяжести состояния с наблюдаемыми в течение более 10 лет рецидивирующими эпилептическими приступами на фоне приёма противосудорожных препаратов. У АП в 34(58,6%) случаях зарегистрирован впервые возникший эпилептический приступ, расцененный как спровоцированный. Дебют заболевания в группе контроля 2 наблюдался в более раннем возрасте. Наблюдаемые приступы в этой группе отличаются разнообразием. Изменения, зарегистрированные при проведении ЭЭГ исследований, демонстрируют значительно более грубые изменения в виде эпилептиформной активности у 31(33,69%) пациента из группы контроля 2 ( t=0,001; r=0,66).

Нейровизуализационные изменения в структурах головного мозга (1 группа авиационного персонала).

Отсутствовали изменения по данным нейровизуализации в 1 группе в 63,8%, а в группе контроля в 85,06% пациентов, что косвенно может свидетельствовать о более частом вовлечении структур ЦНС в патологический процесс у лиц с ПРС. Увеличение числа диффузных изменений структур головного мозга в группе контроля 1 можно связать с числом наблюдений в старшем возрасте у лиц с преобладанием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (табл.30; рис.13).

Активная дискуссия ведётся до настоящего времени вокруг терминов «синдром вегетативной дистонии» и «нейроциркуляторная дистония». Терапевты, кардиологи хотят увидеть в НЦД не синдром, а самостоятельное заболевание. Врач, диагностировав НЦД, начинает лечить эту «болезнь», завершив необходимый в этой ситуации поиск причин, обусловивших этот синдром. Второй ряд возражений складывается из ошибочности представления, что при НЦД мы имеем нарушения исключительно в кардиоваскулярной системе. Третье возражение касается того, что вступив на путь выделения НЦД, мы должны дать дорогу и таким синдромам, как гипервентиляционный, нейрогастральной дистонии, нейрогенной терморегуляции и др. (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. с соавт.,1991). При проведении экспертной оценки при допуске к профессиональной деятельности и учёбе прогностические значения различных изменений, обнаруженных при инструментальных исследованиях, различны. Например, прогностические значения различных изменений на ЭКГ у лиц, не предъявляющих жалоб, показали, что некоторые изменения не имеют существенного значения для прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний, и, являются по существу, редкими вариантами нормы.

Отклонения ЭКГ, относящиеся к вариантам нормы: синусовая брадикардия и синусовая аритмия; синусовые задержки менее 2-3 сек.; миграция водителя ритма; эктопический предсердный или узловой ритм ( 100 сокращений в мин.); неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (при QRS 120 мс во всех отведениях); неполная блокада правой ножки пучка Гиса; замедление атриовентрикулярной проводимости (1 степень атриовентрикулярной блокады); подъём сегмента ST вследствие ранней реполяризации желудочков; образец rSR в V1/V2 отведениях с интервалом QRS менее 120 мс; R S в V1 без других проявлений гипертрофии правого желудочка; суправентрикулярные или желудочковые выскакивающие сокращения; редкая изолированная суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия (Турецкая А.С., 2004). При проведении врачебно-лётной экспертизы с преобладанием изменений кардиального характера (учитывая степень выраженности частоты, выраженности параметров), применяется термин НЦД и по соответствующей статье терапевтического профиля выносится заключение.

Распространённость эпилептических приступов, составляя 0,103%о, преобладала у диспетчеров УВД - 0,16; у бортпроводников - 0,108: у лётного состава - 0,09 у курсантов - 0,042 (табл.25;рис.4).

ЭП у лётного состава чаще наблюдались в возрасте 30-39 лет, составляя 0,23, в возрасте 16-29 лет - 0,12; 40-49 - 0,1; 50-59 - 0,05 .

Криптогенная височная эпилепсия диагностирована у авиационных специалистов в 1,72 % случаев. Симптоматическая эпилепсия имела место у в 39,65 % случаев. Эпилептические приступы расценены как спровоцированные у 58, 6% пациентов (Рис. 14).

Ночные генерализованные приступы наблюдались у 17,24% чел., в остальных случаях приступы были дневными. Во время выполнения лётного задания приступы развились в 6,9% случаев. Противосудорожные препараты до регистрируемого события не принимались. 198 Эпилептические приступы всегда служат признаком патологического процесса, но не каждый судорожный приступ – это признак эпилепсии. Комиссия по Эпидемиологии ILAE разработала критерии определения острых симптоматических приступов (эпилептических). Согласно данным рекомендациям, приступы, возникшие на первой неделе острого состояния, должны быть расценены как острые симптоматические, в то время как более поздние их аналоги считаются неспровоцированными (Beghi E. et al., 2008). Острые симптоматические приступы, связанные с прекращением приёма алкоголя, должны включать: сведения о хроническом употреблении алкоголя, данные о длительной алкоголизации с внезапным её прекращением, генерализованный тонико-клонический приступ, возникающий в период от 7 до 48 часов от последнего приёма алкоголя, а также прочую симптоматику абстиненции (Panayotopulos C.P., 2005; Tompson T., 2009; Книга В.В.с соавт., 2015).

Этиология перенесенных судорожных приступов во 2 группе была неизвестна в 17,24% случаев. Цереброваскулярные заболевания выявлены – в 13,79% случаев; образования (опухоли + сосудистые образования) обнаружены у 6,89% пациентов; пери - и неонатальная патология – у 6,89%; нейроинфекции – 6,89%; осложнения на фоне хронического алкоголизма – 6,89%; последствия ЧМТ- 5,2% случаев; интоксикация инсектецидами -3,45% случаев; рассеянный склероз - 1,72% случаев (табл.33).

В 31,03% случаев одним из провоцирующих факторов риска однократного эпилептического приступа у АП было эпизодическое употребления алкоголя в больших количествах при сочетании с другими рисками (десинхроноз, смена климатических и временных поясов и др., сопутствующие заболевания с имеющимися морфофункциональными поражениями головного мозга).