Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний 12
1.2. Эпидемиология атеросклероза 14
1.3. Современные представления о механизмах атерогенеза 15
1.4. Этиология и факторы риска развития атеросклероза 17
1.5. Этиология и патогенез ишемического инсульта 19
1.6. Диагностика инсульта, поражений сонных артерий, нарушений гемодинамики при стенозирующих поражениях 24
1.7. Данные мультицентровых исследований 29
1.8. Клиническая эффективность каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием 34
1.9. Механизмы рестенозов сонных артерий 35
1.10. Когнитивные функции у пациентов после реконструктивных операций на сонных артериях 36
Глава 2. Материалы и методы, дизайн исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы клинико-инструментального обследования больных
2.2.1. Методы клинического обследования 44
2.2.2. Методы инструментального обследования 48
2.3. Дизайн исследования з
Глава 3. Результаты клинико-инструментальных исследований
3.1. Отдаленные исходы каротидной ангиопластики со стентированием 62
3.2. Отдаленные исходы каротидной эндартерэктомии 69
3.3. Предикторы неблагоприятных исходов хирургической профилактики ишемического инсульта 76
3.4. Сравнительная оценка профилактической эффективности реконструктивных операций у пациентов с симптомными и асимптомными стенозами сонных артерий 77
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы
- Эпидемиология атеросклероза
- Диагностика инсульта, поражений сонных артерий, нарушений гемодинамики при стенозирующих поражениях
- Методы клинико-инструментального обследования больных
- Предикторы неблагоприятных исходов хирургической профилактики ишемического инсульта
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Цереброваскулярные заболевания остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем во многих странах мира, вследствие их высокой распространенности, тяжести осложнении и смертности (Акимoв Г.А., Гайдар Б.В., Хилько В.А., 1990; Бокерия Л.А. и соавт., 2012; Одинак М.М., 2014; Alberts M. J., 2002).
По данным Всемирной организации здравоохранения от инсультов ежегодно умирают около 5,6 до 6,6 млн. человек (Стаховская Л.В., Клочихина О.А., 2015). Общая смертность от инсультов занимает второе место, а также является одной из ведущих причин инвалидизации, находясь на первом месте среди всех причин стойкой утраты нетрудоспособности (Гусев Е.И., Чуканова А.С., 2015; Kissela B.M. et al., 2005; Murray C. J. et al., 2012; Feigin V.L. et al., 2014).
Важно отметить, что в 25-40% случаев причиной развития острого нарушения мозгового кровообращения является выраженное атеросклеротическое поражение сонных артерий (Остроумова О.Д., 2012; Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., 2015; Фокин А.А., Мудрякова Н.В., Сазанов А.В. 2016). Скорость прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий может стремительно расти, или в течение длительного времени процесс может оставаться стабильным. У пациентов со своевременно выявленным стеноокклюзи-рующим поражением сонных артерий, но которым по каким-либо причинам не была назначена оптимальная медикаментозная терапия, или они не были подвергнуты хирургическому лечению, риск возникновения нового инсульта составляет 5%-12% в год, а так же повышается риск возникновения или прогрес-сирования когнитивных нарушений (Джибладзе Д.Н. и соавт., 1998; Якубов Р.А., Хайрутдинов А.И., Белов Ю.В. и соавт., 2014; Bogousslavsky J. et al., 1988; Hartog A.G. et al., 2013).
При ишемическом инсульте, развившемся вследствие гемодинамически значимого стеноза сонной артерии, необходимо рассматривать вопрос о восстановлении диаметра просвета артерии. Несмотря на существование моделей консервативных методов профилактики ишемического инсульта, хирургическое лечение стеноокклюзирующих поражений сонных артерий зарекомендовало себя как высокоэффективный способ профилактики ишемии головного мозга (Лютиков В.Г., 2008; Крюков Н.Н., Германова О.А., Вачев А.Н., 2010; Kragsterman B. et al., 2006).
В настоящее время разработаны и успешно применяются в практике методы хирургической коррекции симптомных и асимптомных каротидных стенозов, такие как каротидная эндартерэктомия и каротидная ангиопластика со стентированием, направленные на восстановление просвета стенозированной артерии, в качестве метода как первичной, так и вторичной профилактики ишемического инсульта (Кузнецов А.Н., 2008; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2012; Rothwell P.M. et al., 2003).
Вопрос выбора оптимального хирургического метода в качестве как первичной, так и вторичной профилактики ишемического инсульта остается открытым, и основывается в основном на оценке ближайших клинических исходов. Отдаленные же неврологические исходы реконструктивных операций на сонных артериях, которые также необходимо принимать во внимание при выборе метода хирургической профилактики ишемического инсульта, детально не изучались (Покровский А.В. и соавт., 2007).
Несмотря на доказанную высокую профилактическую эффективность хирургического лечения стенозов сонных артерий, на сегодняшний день не разрешена проблема возникновения рестенозов в зоне реконструированной артерии, а также повторных церебральных и экстрацеребральных сосудистых эпизодов (Гавриленко А.В., Егоров А.А., 2011; Якубов Р.А. и соавт., 2014).
Достаточно часто пациенты после реконструктивных операций наблюдаются медицинскими учреждениями 6-12 месяцев, однако в последующем перестают посещать медицинские службы с целью оценки состояния сосудистой стенки, выявления рестенозов ипсилатеральной СА, верификации или оценки состояния стенозов другой локализации, а также коррекции оптимальной медикаментозной терапии и поиска возможных новых предикторов развития или прогрессирования цереброваскулярной патологии. Таким образом, изучение отдаленных неврологических исходов реконструктивных операций на сонных артериях, выполнявшихся в качестве методов первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта, а также выявление предикторов неблагоприятных исходов хирургической профилактики ишемического инсульта, являются актуальными и перспективными.
Степень разработанности темы.
Ишемия головного мозга представляет собой гетерогенный клинический синдром вследствие множества этиопатогенетических вариантов развития (Вознюк И.А. и соавт., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2007; Цыган Н.В., 2014). Одной из частых причин ишемического инсульта является атеросклероз сонных артерий. Изучение факторов риска, как ведущих предикторов развития ишеми-ческого инсульта, на сегодняшний день является актуальным и перспективным для создания и расширения программ лечения, а так же коррекции первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (Скворцова В.И., 2011; Ду-данов И.П., 2011). В настоящее время в качестве первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта широко применяются как консервативное лечение – медикаментозная коррекция сосудистых факторов риска и изменение образа жизни, так и хирургические методы лечения стеноокклюзирующих поражений сонных артерий (Покровский А.В., 2015). Реконструктивные операции на сонных артериях, выполняемые в острейшем периоде заболевания, направлены на быстрое восстановление церебрального кровотока и приводят к уменьшению или к полному регрессу неврологической симптоматики, а выполняемые превентивно планово – у пациентов с симптомными или асимптомными стенозами – достоверно снижают риск развития повторного или первичного ишемического инсульта. Профилактическая эффективность реваскуляризиру-ющих операций на сонных артериях подтверждена в практике множественны-
ми мультицентровыми рандомизированными клиническими исследованиями (Помников В.Г., Сорокоумов В.А., 2010; Naylor A.R. 2011).
Цель исследования
Повысить эффективность первичной и вторичной профилактики ишеми-ческого инсульта путем использования клинико-инструментальной оценки предикторов отдаленных неблагоприятных исходов реконструктивных операций на сонных артериях.
Задачи исследования
-
Изучить отдаленные неврологические исходы неосложненных ка-ротидной ангиопластики со стентированием и каротидной эндартерэктомии, выполнявшихся в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта.
-
Выявить неблагоприятные клинико-инструментальные исходы реконструктивных операций на сонных артериях как методов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Установить предикторы неблагоприятных исходов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта после реконструктивных операций на сонных артериях, не имевших периоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
-
Дать сравнительную оценку эффективности профилактики ишеми-ческого инсульта в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась каротидная ангиопластика со стентированием или каротид-ная эндартерэктомия.
-
Оценить эффективность профилактики прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после каротидной ангиопластики со стентированием или каротидной эндартерэк-томии.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные неврологические исходы успешных реконструктивных операций – каротидной эн-дартеректомии и каротидной ангиопластики со стентированием – выполнявшихся в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемическо-го инсульта в сроки от 1 до 10 лет. Выявлены отдаленные неблагоприятные клинико-инструментальные исходы реконструктивных операций на сонных артериях как методов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта. Установлены предикторы отдаленных неблагоприятных исходов после реконструктивных операций на сонных артериях, не имевших периоперацион-ных и ранних послеоперационных осложнений. Дана сравнительная оценка профилактической эффективности каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием у пациентов с симптомными и асимптомны-ми стенозами сонных артерий.
В отдаленном периоде доказана высокая лечебная и профилактическая эффективность реконструктивных операций на сонных артериях. Определены
преимущества и безопасность хирургических методов лечения как симптом-ных, так асимптомных стенозов сонных артерий.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Анализ отдаленных клинико-инструментальных исходов реконструктивных операций на сонных артериях, а также выявленные предикторы неблагоприятных исходов таких операций, позволяют констатировать, что наличие определенных анамнестических сосудистых факторов риска (мужской пол, возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, курение, дисли-пидемия, нарушения ритма сердца, наличие в анамнезе сосудистых операций) определяют целесообразность динамического наблюдения данной категории пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с обязательным проведением цветного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий. Своевременная оценка состояния сонных артерий, и коррекция модифицируемых сосудистых факторов риска будут способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям в отношении возникновения новых церебральных и экстрацеребральных сосудистых эпизодов и появления или про-грессирования когнитивных нарушений. Полученные данные на основании проведенной клинико-инструментальной оценки предикторов отдаленных неблагоприятных исходов реконструктивных операций на сонных артериях позволяют повысить эффективность первичной и вторичной профилактики ише-мического инсульта.
Методология и методы исследования.
Методология исследования была основана на системном структурно-функциональном подходе, направленном на изучение эффектов реализации компенсаторно-восстановительных механизмов в центральной нервной системе при хроническом нарушении мозгового кровообращения на фоне каротидного атеросклероза. Субъектами исследования выступили пациенты, перенесшие реконструктивные операции на сонных артериях. Предметом исследования явились состояние функций центральной нервной системы, риски развития нарушений мозгового кровообращения в различные сроки после оперативных вмешательств, восстанавливающих кровоснабжение головного мозга. Восстановление кровотока в сонных артериях в результате операций рассматривали как фактор устранения хронического нарушения мозгового кровообращения, фактора риска развития мозгового инсульта, возникновения или прогрессирования когнитивных дисфункций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пациентам, являющимся кандидатами для проведения реконструктивной операции на сонной артерии в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта, должны быть проведены углубленный клинико-лабораторно-инструментальный скрининг и, по необходимости, коррекция сосудистых факторов риска, которые могут предопределять развитие неблагоприятных исходов в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Существующие на сегодняшний день методы хирургической реконструкции стенозов сонных артерий – каротидная ангиопластика со стентирова-
нием и каротидная эндартерэктомия – имеют одинаковую эффективность профилактики ишемического инсульта.
3. Восстановление кровотока в зоне реваскуляризированной артерии
не влияет на изменение нейропсихологических функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Степень достоверности результатов исследования.
Степень достоверности полученных в процессе исследования результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованной группы пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием ряда современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Использованные методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Внедрение результатов работы в практику.
Практические рекомендации, научные положения внедрены в практическую работу клиники нервных болезней, клиники нейрохирургии и первой клиники хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии и активно используются для преподавания на цикле нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования.
Апробация результатов исследования.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Казань, 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии и психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2015 г.). Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (г. Санкт-Петербург, 2016 г.)
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, психиатрии, рентгенологии и радиологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 21 июня 2016 года, протокол № 36.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 22 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций – 4.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 80 пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях в качестве первичной или вторичной профилактики ишемическо-го инсульта. В процессе сбора материала соискателем проводились набор пациентов, сбор жалоб, неврологический осмотр, анализ и оценка результатов ультразвуковых методов обследования, проведено нейропсихологическое обследование пациентов. Автор подготовил план и программу работы, сформулировал
цель и задачи, разработал критерии отбора пациентов в проведенное исследование. Автором лично осуществлялась математико-статистическая обработка полученных данных. Суммарно личный вклад автора в проведенное исследование составляет более 80%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферат, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Структура и объем диссертации.
Эпидемиология атеросклероза
Проблема цереброваскулярных заболеваний во всем мире является чрезвычайно медико-социально значимой и остается одним из основополагающих направлений современной ангионеврологии, учитывая высокие распространенность, смертность, степень инвалидизации и снижение качества жизни больных (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Жулев Н.М. и соавт., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2006). Каждый год во всем мире церебральный инсульт переносят более 6 млн. человек, в Российской Федерации более 500 тыс. человек, а проживает в настоящее время свыше одного миллиона людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Средний возраст перенесших инсульт составляет 53-69 лет, из них преобладает мужской пол. Примерно 24-27% умирают в остром периоде заболевания, а внутригоспитальная летальность по стране составляет 15-16%. Выжившие после перенесенного инсульта имеют высокий риск возникновения повторных сосудистых событий. К концу года от начала заболевания летальность возрастает до 25% и примерно треть остаются нетрудоспособными и нуждаются в постоянном постороннем уходе, и только 15% возвращаются к повседневной полноценной жизни, восстанавливают работоспособность (Верещагин Н.В. и соавт.,2002; Кадыков А.С. и соавт., 2006; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007).
В Санкт-Петербурге цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают второе место в структуре инвалидности после ишемической болезни сердца (ИБС) и среди пациентов в работоспособном возрасте составляют 31,9%. В 2008 г. число случаев смерти снизилось от сосудистых заболеваний головного мозга с сравнению с предыдущмими годами – 284 на 100 000 населения, в 2007 г. – 288,4, в 2006 г. – 305,3, в 2005 г. – 325,0, что составило 19,4% в структуре всех причин летальности, а в структуре летальности от заболеваний системы кровообращения доля ЦВЗ составила 33,9% (2004 г. – 36,4%; 2005 г. – 35,8%; 2006 г. – 35,3%; 2007 г. – 39,3%) (Гусев Е.И. и соавт., 2007; Скворцова В.И., Шамалов Н.И., 2011)
Согласно территориальному регистру заболеваемость в России инсультом составляет 3,48 на 1000 населения, что значительно выше чем в странах Западной Европы, где заболеваемость инсультом составляет 0,8-0,18 на 1000 населения, и вероятно связано с более высокой организацией первичной и вторичной профилактики ЦВЗ, а также организации оказания помощи на догоспитальном этапе, просветительской работы с населением. Однако несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, показатели смертности остаются крайне высокими (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007).
В нашей стране ежегодно выделяется от 960 млрд. до 1 трлн. 320 млрд. рублей в год на лечебные и реабилитационные мероприятия пациентам перенесших ОНМК, и эти расходы непрерывно растут (Бокерия Л.А., Гудкова Л.Г., 2011).
В экономически развитых странах на оказание медицинской помощи пациентам с инсультом выделяется 3-4% от всех расходов на здравоохранение (Evers S.M. et al., 2000). В Соединенных Штатах Америки на лечение 1 инсульта в зависимости от тяжести состояния расходуется 3300-23800 долларов США, в то время как общие годовые расходы составляют до 89 млрд. долларов США. В таких странах как Испания, Канада, Япония расходы на одного человека составляют 3624-40408 долларов США (Epstein D. et al., 2008). По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых заболеваний составила 8,2 трлн. рублей. Затраты на лечение больных с ЦВЗ достигли 20% от бюджета здравоохранения России (Барашков Н.С., 2010).
Важно так же отметить, что актуальность и высокая значимость данной проблемы, направленной не только на предупреждение первичных или повторных сосудистых событий. Безусловно, надо знать причины и патогенез развития цереброваскулярной патологии. Концепция динамической оценки известных факторов риска ЦВЗ или выявление новых является основной стратегией как первичной, так и вторичной профилактики ЦВЗ. 1.2. Эпидемиология атеросклероза
О распространенности атеросклероза принято говорить по частоте клинических проявлений. В Европе около одного миллиона человек имеют выраженный каротидный стеноз (Huber R. et al., 2003). Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ИБС, ЦВЗ являются результатом атеросклеротического поражения крупных артерий. Развитие и прогрессирование атеросклероза может протекать скрыто, как в молодом, так и зрелом возрасте, и клинически зачастую не проявляется до определенного момента. В настоящее время современные методы диагностики позволяют выявлять атеросклеротические изменения, которые протекают «бессимптомно».
Нарушение обмена глюкозы, гипрегомоцистеинемия и дислипидемия могут стимулировать развитие субклинического (асимптомного) атеросклероза (Хубутия М.Ш., Шевченко Ю.Л., 2004; Verhoeven B.A. et al., 2005). В проведенном исследовании (MRFIT) более чем у 300000 мужчин с диагностированной артериальной гипертензией отмечался повышенный уровень холестерина, что значительно повышало риск смерти от цереброваскулярной патологии (Domanski M. et al., 2002). Fabris F. et al. (1994) при обследовании 457 человек в возрасте от 37 до 73 лет выявили, что пол, возраст, курение, показатель общего холестерина и отношение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) к общему холестерину независимо связано с атеросклерозом сонных артерий (СА). Yasaka M. et al. (1993) в исследовании факторов риска атеросклеротической окклюзии выявили, что артериальная гипертензия (АГ), курение, низкая концентрация ЛПВП, сахарный диабет (СД) и высокий уровень общего холестерина вызывают атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА) и основной артерии (ОА). АГ может быть предиктором в развитии стенооккклюзирующего поражения средних мозговых артерий (СМА). В своем исследовании Hansson G. et al. (2001) сравнили частоту и степень поражения СА, а также толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) в ОСА у пациентов с АГ и нормальным артериальным давлением. У пациентов с АГ показатели ТИМ оказались значительно выше, также была определена связь между атерогенными фракциями липопротеидов и риском развития атеросклероза. В исследовании ARIC ТИМ в среднем прогрессировала на 0,03 мм в год.
Диагностика инсульта, поражений сонных артерий, нарушений гемодинамики при стенозирующих поражениях
Данный показатель является диагностически значимым, в сравнении с абсолютными величинами. В норме макисмально допустимая величина коэффициента асимметрии в среднем не должна превышать 20-30%.
Цереброваскулярная реактивность оценивалась с помощью гиперкапнической (гиповентиляционной) и гипокапнической (гипервентиляционной) проб. Методика проведения гиперкапнической пробы: больной по просьбе исследуемого делал выдох и задерживал дыхание на максимально возможное время, после чего пациенту предлагалось сделать максимально глубокий вдох, а далее возобновление обычного ритма дыхания. Мониторинг гиперкапнической пробы начинался с момента выдоха и завершался на фазе вдоха, анализу подвергались два последних допплерографических комплекса и расчет коэффициента реакции на гиперкапнию: РцСО2 = АCO2 / Аo где АCO2 – средняя скорость кровотока при гиперкапнической пробе; Аo – фоновая средняя скорость кровотока. Величины в диапазоне 1,2-1,4 оценивались, как норма (менее 1,2 – резерв вазодилатации сужен, более 1,4 – расширен). В случае, если пациент по каким-либо причинам не мог задержать дыхание, проба трактовалась как «сужение диапазона реактивности» или «плохая переносимость пробы».
Методика проведения гипокапнической пробы: пациент по просьбе исследователя начинал активное форсированное дыхание с максимально глубоким выдохом, а далее по команде возобновлял обычный ритм дыхания. Мониторинг пробы начинался с момента активного частого дыхания до момента, когда амплитуда спектральных сигналов переставала изменяться. Расчет параметра реакции на гипокапнию производился по последним 6-7 комплексам: РцО2 = 1 – (АO2 / Аo) где АO2 – средняя скорость кровотока при гипокапнической пробе; Аo – фоновая средняя скорость кровотока.
Величины соответствуют диапазону 0,3-0,5 оцениваются, как норма (менее 0,3 – резерв вазоконстрикции сужен, более 0,5 – расширен). Если у пациента возникали трудности при осуществлении учащенного дыхания, то проба трактовалась как «сужение диапазона реактивности» или «плохая переносимость пробы».
Все обследованные пациенты были распределены нами на 2 группы по методу выполненной реконструктивной операции на сонной артерии: I группа – пациенты с асимптомными или симптомными стенозами, которым выполнялось каротидная ангиопластика со стентированием соответственно в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта (n=38, 47,5%), средний возраст 65,1±6,3 лет; II группа – пациенты с асимптомными или симптомными стенозами, которым выполнялась каротидная эндартерэктомия соответственно в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта (n=42, 52,5%), средний возраст 68,4±9,7 лет.
Пациентам обеих групп было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование в следующей последовательности: 1) изучение медицинской документации, сбор жалоб и анамнеза с определением симптомности/асимптомности фонового стеноза сонной артерии, методу выполненной реконструктивной операции, фоновых и сопутствующих заболеваний, других сосудистых факторов риска, сопутствующей консервативной терапии до и после операции, констатации возникновения новых церебральных и экстрацеребральных сосудистых эпизодов в отдаленном послеоперационном периоде; 2) общесоматический и неврологический осмотры выполнялись по описанным ранее методикам и включали определение и расчет роста, веса, индекса массы тела, неврологического дефицита по NIHSS, степени инвалидизации и функциональной независимости пациента по mRS; 3) нейропсихологическое исследование с целью выявления когнитивной дисфункции выполнялось по описанным ранее методикам и включало шкальные оценки когнитивных функций по MoCA, регуляторных функций по FAB; 4) 12-канальная электрокардиография выполнялась по стандартной методике, полученная электрокардиограмма подвергалась анализу с определением сердечного ритма, наличия или отсутствия рубцовых изменений миокарда, ишемии, нарушений внутрисердечной проводимости, косвенных ЭКГ признаков гипертрофии камер сердца; 5) цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выполнялось по описанной ранее методике и включало определение и оценку проходимости и состояния прооперированного сосуда (в месте постановки стента или в месте выполненной эндартерэктомии), наличия или отсутствие рестеноза, наличия или отсутствия других атеросклеротических бляшек прецеребральных артерий (при их наличии – структуры бляшки и степени стеноза), толщины комплекса интима-медиа сонных артерий; 6) ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головного мозга выполнялась по описанной выше методике и включала определение во всех обследованных артериях количественно линейной скорости кровотока систолической максимальной (V сист.), линейной скорости кровотока средней (V средн.), индекса циркуляторного сопротивления (резистивности) - RI, систоло-диастолического отношения - индекса Стьюарта (S/D), показателя цереброваскулярной реактивности, коэффициентов реакции на гиперкапнию и гипокапнию, коэффициента асимметрии (КА); качественно оценивались форма допплерограммы, при стенозе - проходимость артерии дистальнее стеноза, тип кровотока (магистральный/коллатеральный), при коллатеральном кровотоке - его характеристики.
Таким образом, в результате комплексного клинико-инструментального обследования для каждого пациента были получены следующие данные: наличие или отсутствие новых церебральных и экстрацеребральных сосудистых эпизодов в отдаленном послеоперационном периоде; - рост, вес, индекс массы тела; неврологический дефицит по шкале инсульта NIH (в баллах); - степень инвалидизации и функциональной независимости пациента по mRS (по степеням от 0 до 5); оценка когнитивных функций по MoCA (в баллах); регуляторная дисфункция по FAB (в баллах); сердечный ритм, наличие или отсутствие рубцовых изменений миокарда, ишемии, нарушений внутрисердечной проводимости, косвенных ЭКГ-признаков гипертрофии камер сердца по данным ЭКГ; проходимость и состояние прооперированного сосуда, наличие или отсутствие рестеноза, при рестенозе или стенозе прецеребральной артерии другой локализации - степень и протяженность стеноза, форма атеросклеротической бляшки, структура бляшки (эхогенность и однородность), характер поверхности (гладкая, с изъязвлением, с распадом), ТИМ сонных артерий по данным ЦДС БЦА; ЛСК систолическая максимальная (V сист.); ЛСК средняя (V средн.); индекс циркуляторного сопротивления (RI); систоло-диастолическое отношение (S/D); показатель цереброваскулярной реактивности с расчетом коэффициентов реакции на гиперкапнию и гипокапнию, коэффициент асимметрии (КА) по данным УЗДГ.
Далее была проведена статистическая обработка полученных данных. В процессе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: - определение числовых характеристик переменных; - оценка значимости различий относительных величин частоты по t-критерию Стьюдента с использованием преобразования Фишера; корреляционный анализ. Использовались стандартные методики, отраженные в литературе (Юнкеров В.И., 2011). Для хранения и накопления результатов исследований использовался табличный редактор Microsoft Excel. Обработка данных, полученных при исследовании осуществлялась c использованием программного пакета STATISTICA for Windows (версия 8.0), предназначенного для статистического анализа и обработки массивов данных. С помощью данного программного пакета возможно осуществлять описательные, параметрические и непараметрические расчеты, корреляционный анализ по стандартным формулам математической статистики. Статистическая обработка результатов исследований соответствовала стандартам и рекомендациями по обработке ме дико-биологических исследований (Юнкеров В.И. и соавт., 2011; Кочетов А.Г. и соавт., 2012).
Методы клинико-инструментального обследования больных
Степень инвалидизации и функциональной независимости по mRS в I группе больных составила от 0 до 4 (0,74±1,3): у пациентов с фоновым асимптомным стенозом составила 0, у пациентов с фоновым симптомным стенозом составила от 0 до 4 (0,74±1,3), и также как при оценке неврологического дефицита явилась следствием перенесенного до каротидной ангиопластики со стентированием ишемического инсульта.
Средний балл по MoCA в I группе больных составил 23,1±4,5 (от 6 до 25 баллов), т.е. у всех обследованных нами больных была выявлена когнитивная дисфункция разной степени выраженности. Средний балл по FAB в I группе больных составил 13,6±2,1 (от 6 до 16 баллов), т.е. у обследованных нами больных также выявлялась регуляторная дисфункция от легкой до выраженной, однако у 4 пациентов когнитивных нарушений выявлено не было. По анамнестическим данным, 13 пациентов I группы до реконструктивной операции на сонной артерии предъявляли жалобы на субъективное снижение памяти. Однако статистически значимой разницы в частоте развития когнитивной и регуляторной дисфункции у пациентов, имевших ранее жалобы на субъективное снижение памяти и не имевших таких жалоб, а также у пациентов с асимптомными или симптомными стенозами нами не выявлено, что косвенно свидетельствует о том, что возраст и совокупность сопутствующих факторов риска, а не факт оперативного вмешательства – каротидной ангиопластики со стентированием – являются определяющими в представленности когнитивных нарушений у обследованных нами пациентов I группы.
При оценке ЭКГ у всех пациентов I группы выявлялся синусовый ритм, а нарушений ритма сердца выявлено не было. Рубцовых изменений миокарда также не выявлено (дополнительный инструментальный признак того, что пациенты могли перенести в послеоперационном периоде «немой» инфаркт миокарда). Ишемия миокарда выявлена у 2 больных (5,2%), нарушения внутрисердечной проводимости у 8 больных (21%) – у этих пациентов ранее уже были диагностированы ИБС, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выявлены у 34 больных (89,4%), что косвенно подтверждает наличие у большинства пациентов длительно существующей артериальной гипертензии. По данным скриннингового осмотра 34 пациента регулярно принимают антигипертензивную терапию, однако 4 пациента антигипертензивную терапию не принимают (самостоятельно отменили).
При оценке результатов ЦДС БЦА у пациентов I группы выявлено, что проходимость стентированных артерий была сохранена у всех обследованных нами пациентов, при этом у 6 пациентов (15,7%), у которых сроки после реконструктивной операции составили 40±32,2 (от 12 до 84 месяцев), диагностированы гемодинамически значимые ипсилатеральные рестенозы от 52 до 70% (рисунок 4).
Рис. 4. ЦДС БЦА. Рестеноз 60% в месте постановки стента в левую ВСА пациенту М, 69 лет, прооперированному (КАС) по поводу асимптомного стеноза в 2007 году.
У пациентов с рестенозами атеросклеротические бляшки характеризовались степенью стеноза от 52 до 70%, протяженностью 2,15±0,35 (от 1,8 до 2,5 см), полуциркулярным или циркулярным типом, гетерогенной гиперэхогенной структурой, с гладкой поверхностью, без нарушения целостности покрышки, без изъязвлений и распада. У 14 пациентов (36,8%) у которых сроки после реконструткивной операции составили 72±18,1 (от 12 до 108 месяцев), диагностирован стеноз другой локализации: контрлатерально оперируемой артерии, от 20 до 53%, протяженностью 1,3±0,4 (от 0,9 до 1,7 см), преобладали полуциркулярные атеросклеротические бляшки, по структуре гетерогенные гипер- и гипоэхогенные, гладкие, с ровными краями без нарушения целостности покрышки. Также у 4 пациентов (10%) впервые выявлена окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии.
У 32 пациентов (84,2%), срок после операции составил 63,7±23,2 (от 12 до 120 месяцев) соответственно рестенозов в месте постановки стента не диагностировано, признаков нарушения проходимости прооперированной артерии не выявлено (рисунок 5).
В независимости от наличия или отсутствия рестеноза, стеноза другой локализации, ТИМ общих и внутренних сонных артерий у всех обследованных нами пациентов I группы составила 1,7±0,8 (от 0,9 до 2,5 см), что подтверждает диффузный характер поражения артерий при атеросклерозе.
При оценке результатов ультразвуковой допплерографии сосудов шеи и головного мозга у пациентов I группы специфические УЗДГ-паттерны выявлялись только у больных с гемодинамически значимыми ипсилатеральными рестенозами (n=6), а также гемодинамически значимыми каротидными стенозами или окклюзиями другой локализации – контрлатеральными (n=18), и характеризовались стенотическим спектром допплерограммы в месте стеноза, снижением цереброваскулярной реактивности в пораженном бассейне (менее 80%), увеличением периферического сопротивления и тонуса артерий дистальнее стеноза, Pi=1,05±0,20 (пациенты с гемодинамически значимыми стенозами Ri=0,69±0,06, асимметрией кровотока по церебральным артериям в пораженном и контрлатеральном бассейнах – ипсилатерально систолическая ЛСК=59,9±14,3 всегда была ниже. У пациентов с УЗДГ-признаками локального стенозирования сонных артерий (рестеноз или стеноз другой локализации), полученная информация по локализации и степени стеноза подтверждались данными цветного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий: при стенозе 70% регистрировался стенотический УЗДГ-спектр и подъем систолической линейной скорости кровотока более 230 см/сек (рисунок 6). а) б) Рис. 6. УЗДГ, ЦДС БЦА. Признаки рестеноза 70% левой ВСА по данным УЗДГ (а) у пациента Т., 62 лет, прооперированного (КАС) по поводу симптомного стеноза в 2009 году, подтвержденные данными ЦДС БЦА (б). При контрлатеральной окклюзии не регистрировался УЗДГ-сигнал от пораженной СА, а также выявлялось напряжение сформированной коллатеральной системы «НСА-ВСА» на стороне поражения (от выраженного положительного теста на пережатие височной артерии до антероградного кровотока по надблоковой артерии). При мониторинге пораженного артериального бассейна дистальнее места окклюзии выявлялась достоверно значимая асимметрия кровотока (более 50%) по СМА с меньшими систолическим и средними ЛСК. Допплерографический спектр от артерии пораженного бассейна указывал на остаточный (коллатеральный) тип кровотока, формирующийся по перетокам из НСА противоположной стороны и/или по соединительным артериям Виллизиева круга, чаще через переднюю соединительную артерию.
Таким образом, на основании проведенного комплексного анализа, неблагоприятными клинико-инструментальными исходами каротидной ангиопластики со стентированием, как метода первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, в отдаленном послеоперационном периоде мы считали: гемодинамически значимый рестеноз, окклюзию контрлатеральной внутренней сонной артерии, когнитивные дисфункции (нарушение когнитивной или регуляторной функции), данные представлены в таблице 12.
Предикторы неблагоприятных исходов хирургической профилактики ишемического инсульта
У пациентов I группы в отдаленном послеоперационном периоде не возникло новых церебральных и экстрацеребральных эпизодов. Однако, во II группе обследованных – у 4 пациентов (9,5%) в отдаленном послеоперационном периоде возникли новые церебральные и экстрацеребральные эпизоды: 2 пациента (4,8%) с фоновым симптомным каротидным стенозом перенесли острый инфаркт миокарда, у 2 пациентов (4,8%) с фоновым симптомным каротидным стенозом развился нефатальный ишемический инсульт в бассейне ранее прооперированной артерии. Также 2 больным (4,8%) в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено плановое реваскуляризирующее вмешательство – аорто-коронарное шунтирование, что подтверждает генерализованный характер атеросклероза. Неврологический дефицит по NIHSS в I группе составил от 0 до 13 баллов (5,2±4,5 балла) и являлся резидуальным. В неврологической картине I группы преобладали двигательные (13,2%), чувствительные (5,26%), зрительные (5,26%), речевые (2,63%) и координаторные нарушения. Во II группе неврологический дефицит по NIHSS составил 0 до 9 баллов (1,5±2,7 балла), также вследствие перенесенного в анамнезе инсульта и был представлен двигательными (16,6%), чувствительными (11,9%), речевыми (4,76%) и координаторными нарушениями (7,14%).
При оценке степени инвалидизации и функциональной независимости по mRS в I группе больных балл составил от 0 до 4 (0,74±1,3), во II группе – от 0 до 4 (1,0±1,4), и также явился следствием перенесенного инсульта.
Средний балл по MoCA в I группе больных составил 23,1±4,5 (от 6 до 25 баллов), во II группе составил 19,3±7,1 (от 2 до 27 баллов). У 78 пациентов (95,2%) была выявлена когнитивная дисфункция разной степени выраженности. Только у 2 пациентов (4,8%) когнитивных нарушений выявлено не было. Все обследованные пациенты были ориентированы во времени и пространстве, называли предложенных им животных, однако в таких позициях, как исполнительные функции, зрительно-пространственные навыки, внимание, память, речь, абстракция – отмечались нарушения различной степени выраженности. Средний балл по FAB в I группе больных составил 13,6±2,1 (от 6 до 16 баллов), во II группе составил 12,7±5,0 (от 3 до 18 баллов), что соответствует когнитивным нарушениям преимущественно дизрегуляторного (лобного типа). В основном ошибки, допущенные пациентами, были представлены нарушением динамического праксиса, нарушении беглости речи (воспроизведения), ошибками при простой и усложненной реакции выбора и хватательным рефлексом.
Статистически значимой разницы в частоте развития когнитивной и регуляторной дисфункции у пациентов, имевших ранее жалобы на субъективное снижение памяти и не имевших таких жалоб, а также у пациентов с асимптомными или симптомными стенозами нами не выявлено, что косвенно свидетельствует о том, что возраст и совокупность сопутствующих факторов риска, а не факт оперативного вмешательства – реконструктивной операции на СА (КАС или КЭА) – являются определяющими в представленности когнитивных нарушений у обследованных нами пациентов.
При анализе электрокардиографии у пациентов обеих групп выявлялся синусовый ритм, за исключением 2 пациентов во II группе, у которых была выявлена ранее диагностированная мерцательная аритмия. Ишемия миокарда выявлена у 5 больных, нарушения внутрисердечной проводимости у 24 больных – у этих пациентов ранее уже были диагностированы ИБС, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выявлены у большинства больных, что косвенно подтверждает наличие у них длительно существующей артериальной гипертензии. Рубцовые изменения миокарда выявлены у 11 больных, при этом анамнестически инфаркт миокарда до КЭА зафиксирован у 8 из них, что косвенно свидетельствует о том, что 3 пациента могли перенести «немой» инфаркт миокарда в послеоперационном периоде.
При оценке полученных результатов ЦДС БЦА обеих групп проходимость реконструированных артерий была сохранена у всех обследованных нами пациентов, что подтверждает профилактическую высокоэффективность обоих методов реконструктивных операций. При этом у 6 пациентов I группы (15,7%) диагностированы гемодинамически значимые ипсилатеральные рестенозы от 52 до 70%, у 14 пациентов (36,8%) диагностирован стеноз другой локализации: контрлатерально оперируемой артерии, от 20 до 53%, также у 4 пациентов (10%) выявлена окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии. У 32 пациентов I группы (84,2%) рестенозов в месте постановки стента не диагностировано, признаков нарушения проходимости прооперированной артерии не выявлено. Во II группе обследуемых нами пациентов у 12 пациентов (28,6%), диагностированы ипсилатеральные рестенозы от 20 до 70%, из них 6 пациентов (14,3%) с гемодинамически значимыми рестенозами, 6 пациентов (14,3%) с гемодинамически незначимыми рестенозами, у 18 пациентов (42,8%) диагностирован контрлатеральный каротидный стеноз от 20 до 63%, у 10 пациентов (23,8%) выявлена окклюзия контратеральной внутренней сонной артерии. У 30 пациентов II группы (71,4%) рестенозов в месте выполнения эндартерэктомии не диагностировано.
При оценке рестенозов и стенозов другой локализации по данным ЦДС БЦА выявлено, что преобладали полуциркулярные атеросклеротические бляшки, по структуре гетерогенные гипер- и гипоэхогенные, гладкие, с ровными краями без нарушения целостности покрышки. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов шеи и головного мозга, в зависимости от наличия гемодинамически значимых рестенозов, а также стенозов или окклюзий других локализаций, коллатерального типа кровоснабжения, не оказались специфичными для определения характера поражения прецеребральных артерий, однако отражали гемодинамическую значимость патологического процесса. Данные УЗДГ по локализации и степени гемодинамически значимого стеноза или окклюзии подтверждались при выполнении ЦДС БЦА, при помощи которого также определялся характер поражения артерии и характеристика атеросклеротической бляшки.
При оценке комплаентности обследованных нами пациентов выявлено, что несмотря на целесообразность и обоснованность применения антиагрегантной, антигипертензивной, антигипергликемической терапии и статинов в послеоперационном периоде полноценно ее получали лишь 64 (80%) пациента, вообще не принимали препараты 16 (20%) пациентов. 18 (22,5%) пациентов получали несистематизированную профилактическую терапию.
Обобщив полученные данные по обеим группам обследованных пациентов, мы выявили следующие неблагоприятные клинико-инструментальные исходы реконструктивных операций на сонных артериях (КАС и КЭА), выполнявшихся в качестве метода первичной или вторичной профилактики ишемического инсульта, в отдаленном послеоперационном периоде: ишемический инсульт в бассейне прооперированной артерии, инфаркт миокарда, гемодинамически значимый рестеноз в месте реконструкции, гемодинамически значимый стеноз или окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии, когнитивные дисфункции (нарушение когнитивной или регуляторной функции).
На основании проведенного статистического анализа полученных данных нами определены следующие предикторы вышеописанных отдаленных неблагоприятных исходов хирургической профилактики ишемического инсульта: возраст пациента старше 65 лет, мужской пол, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия 3 степени, степень фонового каротидного стеноза.