Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение приверженности к терапии у пациентов с эпилепсией (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиологические аспекты эпилепсии 12
1.2. Неприверженность к терапии антиконвульсантами, влияние на течение заболевания 17
1.3. Факторы приверженности, связанные с пациентами 21
1.4. Факторы приверженности, связанные с врачом 26
1.5.Факторы приверженности, связанные с терапией 27
1.6.Влияние внешних факторов на приверженность к терапии 31
1.7.Способы оценки приверженности к терапии 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика групп исследования 37
2.2. Методы обследования и лечения 43
Глава 3. Значение факторов, связанных с пациентом медицинской помощью и их взаимодействия в формировании приверженности к терапии при симптоматической эпилепсии 52
3.1. Клинические особенности заболевания в группах сравнения, роль в развитии неприверженности к терапии 52
3.1.1. Результаты нейровизуализации в группах сравнения 60
3.1.2. Нейрофизиологические особенности в группах сравнения 63
3.2. Роль особенностей терапии антиконвульсантами в формировании неприверженности к лечению 66
3.2.1. Оценка проблем в схемах лечения и терапии антиконвульсантами в группах сравнения 66
3.2.2. Значение нарушения лечебных рекомендаций и особенностей терапии АЭП в комплаентности пациента 78
3.3. Оценка психологического статуса пациентов с эпилепсией и его влияние на приверженность к терапии 84
3.4. Роль социально-экономических и демографических факторов, связанных с пациентом, в формировании комплаентности к терапии антиконвульсантами 100
3.4.1. Половозрастные особенности и их роль в формировании комплаентности 100
3.4.2. Роль социального статуса пациентов в развитии неприверженности к терапии антиконвульсантами 102
3.4.3. Влияние вредных привычек на формирование приверженности к лечению 114
3.5. Значение информированности пациента и его родственников о заболевании и тактике лечения в формировании приверженности к терапии. 116
Глава 4. Влияние приверженности к терапии на качество жизни пациентов с симптоматической эпилепсией и пути коррекции комплаентности 124
4.1.Оценка качества жизни в группах сравнения 124
4.2. Факторы и пути коррекции низкой приверженности к терапии у пациентов с симптоматической эпилепсией 133
4.2.1. Корректируемые и некорректируемые факторы низкой приверженности к терапии 133
4.2.2. Основные методы формирования приверженности к терапии и оценка эффективности 136
Заключение 154
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Список сокращений 169
Список литературы
- Факторы приверженности, связанные с пациентами
- Результаты нейровизуализации в группах сравнения
- Половозрастные особенности и их роль в формировании комплаентности
- Факторы и пути коррекции низкой приверженности к терапии у пациентов с симптоматической эпилепсией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Эпилепсия является одним из наиболее часто встречающихся хронических неврологических заболеваний (Р. Jallon, 2006; Л.Р. Зенков, 2002). В структуре эпилепсии преобладают симптоматические формы, которые отличаются тяжестью течения и сложностью подбора терапии (Н.Н. Яхно, 2007). Проблема комплаентности пациентов в терапии хронических заболеваний чрезвычайно актуальна, поскольку четкое выполнение врачебных рекомендаций определяет прогноз и исход болезни.
На сегодняшний день эпилепсия признается курабельным заболеванием. По мнению С.Р. Panayiotopoulos (2010), необходимо добиваться полного подавления приступов на антиэпилептических препаратах (АЭП), при этом должны отсутствовать выраженные побочные эффекты. В течение последних 30 лет, благодаря появлению современных АЭП, увеличилось количество пациентов с достигнутой ремиссией (В.А. Карлов, 2000).
Необходимость повышения приверженности к длительной терапии
антиконвульсантами при эпилепсии продиктована целями лечения: достижение
контроля над припадками, улучшение качества жизни пациента, включающего
социальную и функциональную активность, эмоциональное состояние. В
исследовании, проведенном G.A. Baker (2002), было выявлено, что при частых
приступах (больше 1 раза в месяц) более 50 % пациентов отмечали снижение
социальной активности, трудности в поиске оплачиваемой работы, ухудшение
общего самочувствия, треть пациентов указали на появление проблем с
партнерами и ближайшими родственниками. Однако, от 30 до 40 % пациентов с
эпилепсией не полностью выполняют врачебные рекомендации
(Е.Д. Белоусова, 2009).
В настоящее время установлено около 250 факторов, которые могут оказывать влияние на приверженность к лечению эпилепсии, сложным образом взаимодействовать друг с другом, на разных этапах терапии их сочетания могут существенно меняться (L. Osterberg, Т. Blaschke, 2005). Принято выделять 4 большие группы факторов, влияющих на приверженность к терапии: факторы, связанные с пациентом, его отношением к болезни; факторы, связанные с врачом; факторы, обусловленные терапией, и факторы влияния внешней среды (J.Jin, G.E. Sklar, M.N.S Oh, S.C. Li, 2008). Неприверженность к лечению может привести к рецидивам приступов после медикаментозной ремиссии (И.Г. Рудакова, А.С. Котов, Ю.А. Белова, 2011), учащению приступов (R. Manjunath, K.L. Davis, S.D. Candrilli, A.B. Ettinger, 2009), разнообразным травмам, требующим повторных госпитализаций (J. Jin, G.E. Sklar, 2008).
Используемые для оценки приверженности к терапии прямые методики с определением АЭП в крови (J. Kang, Y. Park, S. Kim, 2011) и непрямые, направленные на учет принимаемого препарата, анкетирование и опросы пациентов, не являются совершенными (Е.Д. Белоусова, 2009).
Таким образом, проблема приверженности к терапии эпилепсии является актуальной и продолжает активно изучаться в настоящее время в российских и зарубежных исследованиях.
Степень разработанности темы. При написании работы был привлечен широкий круг источников, включающих базу данных Центральной научной медицинской библиотеки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, поисковые системы Pubmed, Изучены материалы медицинских журналов по профилю «неврология». Для полноты исследования и сравнения были изучены монографии и публикации отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблеме эпилепсии. Наибольший интерес с точки зрения разработки исследуемой проблемы представляли исследования российских авторов (Е.Д. Белоусова, В.А. Карлов, И.Г. Рудакова и др.) и зарубежных исследователей (L. Osterberg, T. Blaschke, J. Kang, J. Jin, G.E. Sklar, M.N.S. Oh, S.C. Li et al). В целом, изучено 198 источников, из них 55 отечественных и 143 зарубежных. В существующей литературе отсутствует комплексный анализ всех аспектов жизни пациента, которые могут оказать влияние на комплаентность к терапии, сочетания и взаимодействия факторов, связанных с пациентом, врачом и внешней средой.
Недостаточно изучены вопросы участия родственников в жизни
пациента, роль психо-эмоциональных нарушений в формировании
приверженности к терапии антиконвульсантами. Требует уточнения степень влияния нарушения приверженности к лечению на различные аспекты качества жизни пациентов с симптоматической эпилепсией. Нет четких рекомендаций по тактике ведения и коррекции низкой приверженности к антиэпилептической терапии.
Цель работы
Выявить значение клинических, инструментальных,
нейропсихологических и социально-экономических факторов на формирование низкой приверженности к терапии пациентов с симптоматической эпилепсией и определить пути коррекции.
Задачи работы
-
Провести комплексное сравнительное клинико-неврологическое, инструментальное и нейропсихологическое обследование пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от приверженности к терапии.
-
Выявить влияние социально-экономических факторов на приверженность к терапии пациентов с симптоматической эпилепсией.
-
Изучить роль информированности пациента и его родственников о болезни, особенностях терапии эпилепсии в формировании комплаентности к длительной противоэпилептической терапии.
-
Оценить влияние неприверженности к терапии антиконвульсантами на качество жизни пациентов.
5. Разработать мероприятия по повышению приверженности к длительному патогенетическому лечению эпилепсии.
Научная новизна
Пациенты с симптоматической эпилепсией, более легкими вариантами манифестации заболевания, преобладанием фокальных приступов, очаговым пирамидным дефицитом и умеренными когнитивными нарушениями относятся к группе риска низкой приверженности к противоэпилептической терапии.
В формировании низкой приверженности к противоэпилептической терапии велика роль высокого уровня тревоги и депрессии, особенно у пациентов с височнодолевой локализацией патологических изменений на магниторезонансной томографии головного мозга (МРТ), а также в случаях использования политерапии, высокой частоты приема препаратов и при выраженных побочных эффектах АЭП.
Ряд социально-экономических факторов является важной составляющей формирования приверженности к противоэпилептической терапии. Доказана роль вредных привычек в развитии низкой комплаентности к длительному лечению эпилепсии.
Впервые установлено, что приверженность к терапии в значительной степени формируется под влиянием уровня грамотности пациентов и их родственников в отношении курабельности эпилепсии, знаниях о широком спектре эффективных АЭП и мероприятиях по оказанию первой помощи при возникновении эпилептического припадка.
Определены более низкие показатели субшкал качества жизни у пациентов с нарушением комплаентности к противоэпилептической терапии. Наибольшие отклонения выявлены по субшкале эмоционального состояния.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническими предикторами развития низкой комплаентности к терапии являются: исходно более легкое течение заболевания с ремиссиями; преобладание фокальных приступов над генерализованными; очаговый неврологический дефицит с пирамидной недостаточностью; умеренные когнитивные нарушения и высокий уровень тревоги и депрессии.
-
Негативное влияние на приверженность к терапии может оказывать ряд социально-экономических факторов: проживание в сельский местности, вредные привычки – курение и алкоголь, низкий уровень медицинской грамотности как самих пациентов, так и их родственников в отношении заболевания и методов его лечения.
-
Низкий уровень приверженности к лечению эпилепсии приводит к снижению качества жизни пациентов, особенно по субшкалам эмоционального состояния, беспокойства по поводу приступов и негативного, побочного влияния препаратов на организм.
-
Проведение комплекса мероприятий, направленных на коррекцию факторов формирования комплаентности к противоэпилептической терапии, позволяет увеличить приверженность к лечению при
уменьшении общей тяжести заболевания и улучшении психоэмоционального состояния пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Определен комплекс клинико-анамнестических факторов риска низкой приверженности к терапии у пациентов с симптоматической эпилепсией, которые необходимо учитывать при динамическом наблюдении пациентов и контроле за эффективностью патогенетического лечения.
-
Клиническая диагностика у пациентов с симптоматической эпилепсией должна включать анализ уровня тревоги и депрессии, имеющих ведущее значение в формировании низкой приверженности к терапии.
-
Разработан алгоритм, позволяющий выявлять низкую приверженность к терапии и определять методы коррекции.
-
Внедрение в практику врача-невролога дневника-памятки для пациента с эпилепсией позволяет повысить уровень информированности пациентов, их родственников и улучшить приверженность к терапии.
Структура и объем диссертации
Факторы приверженности, связанные с пациентами
Установлено, что возраст оказывает влияние на приверженность к терапии [84]. Для удобства оценки было предложено выделить 3 возрастные группы: пожилые - старше 55 лет, лица среднего возраста от 40 до 54 лет и молодые пациенты - меньше 40 лет. Рядом исследователей было выявлено, что наименее комплаентны очень молодые и очень пожилые пациенты с эпилепсией, а также подростки [112].
Несколько исследований было посвящено проблемам комплаентности у пожилых пациентов [81, 84, 106, 113, 153, 181]. К причинам отсутствия комплаентности относят проблемы со зрением, слухом и памятью в данной возрастной группе. Могут наблюдаться трудности глотания, открывания контейнера с лекарством, удержания в руках очень маленьких таблеток, различения цветов или надписей, маркирующих упаковки лекарств. Описанные трудности вполне возможно решить с помощью родственников пациентов, а так же благодаря грамотным рекомендациям лечащего врача.
Вопреки проблемам, связанным с терапией, пожилые пациенты с эпилепсией более склонны заботиться о своем здоровье. Порой возникающая низкая приверженность к терапии в данной группе является явлением вынужденным, а не сознательным. Были получены данные, что пациенты старше 60 лет более привержены к приему антиэпилептических препаратов, чем пациенты моложе 60 лет [114].
По некоторым исследованиям, касающимся пациентов в возрасте 46 – 50 лет [79], приверженность растет с увеличением возраста. Согласно данных, полученных Libera (2004), пациенты среднего возраста были менее комплаентны в терапии. Молодые пациенты – младше 40 лет, так же часто имеют низкую комплаентность [137]. Так, в Сингапуре в 1999 г. в амбулаторных условиях было проведено исследование под руководством Loong [132], в результате которого пациенты моложе 30 лет были признаны менее приверженными к терапии. Основной из причин являлась большая занятость, другие жизненные приоритеты, чем посещение клиник и ожидание приема врача среди лиц молодого и среднего возраста. Подростковый возраст, в силу закономерных психологических особенностей, так же не ведет к улучшению приверженности в терапии, поскольку в этот период времени часто поведение становится агрессивным из-за стремления к независимости от родителей и наставников, которые в свою очередь уже не способны в полной мере повлиять на продолжающуюся терапию, как ранее. В то же время, сам подросток еще не имеет достаточной ответственности для осуществления самостоятельного контроля над лечением, а старается быть как здоровые сверстники и ничем не отличаться от них [112].
Роль расовой принадлежности в комплаентности изучалась в 16 исследованиях, проведенных в США и Европейских странах. Было выявлено, что афроамериканцы, испанцы и другие переселенцы менее комплаентны [112, 167]. Приемлемым объяснением этому явлению может быть более низкий социально-экономический статус и языковой барьер в стране проживания.
В 22 исследованиях, изучавших пол как фактор приверженности к терапии, были получены противоречивые данные. Так, по одним исследованиям, более комплаентны женщины [85, 112, 132], по другим исследованиям – нет взаимосвязи между полом и приверженностью к терапии [112]. Было признано, что пол не может быть хорошим предиктором, определяющим приверженность к терапии из-за отсутствия достоверных показателей [193]. В нескольких исследованиях, посвященных образованности, было выявлено, что пациенты с высоким уровнем образования более комплаентны [112]. Данный факт можно объяснить тем, что эти пациенты более информированы, имеют больше знаний о заболевании и стремятся их получить. Другие исследования показали, что пациенты с низким уровнем образования более привержены к терапии [132], т.к. данная категория больных более доверяют советам и рекомендациям врача. По данным, полученным N. Callaghan [77], пациенты с низким уровнем образования имели худший контроль над приступами из – за недостатка знаний; закончить обучение они так и не смогли вследствие проблемы стигматизации, возникшей во время учебного процесса. Данная категория была менее ответственна к лечению. В последующем это привело к росту безработицы до 34 % среди пациентов с эпилепсией, по сравнению с 13 % в общей популяции [77]. Вследствие вышеперечисленного, о роли уровня образования в комплаентности получены противоречивые сведения, что требует изучения на российской популяции пациентов.
Благополучное семейное положение (замужество или женитьба) благоприятно сказывается на приверженности, так как семейные люди имеют поддержку со стороны своей второй половины [112, 185]. Психологические факторы (вера и мотивация пациента на лечение) четко взаимосвязаны с комплаентностью [132, 133]. Важную роль в формировании приверженности соблюдению режима терапии играет личность больного. Здесь имеют значение как поведение, эмоциональное реагирование, так и понимание болезни. Избыточное употребление алкоголя и курение - предикторы низкой приверженности к терапии [112, 185]. Медицинская грамотность означает, что пациент может читать, понимать, помнить медицинские инструкции и действовать согласно полученной информации [194]. Пациенты, имеющие низкий уровень медицинской грамотности, менее привержены к терапии [151].
Результаты нейровизуализации в группах сравнения
Все пациенты группы исследования с момента постановки диагноза получали препараты согласно Международным стандартам терапии симптоматической эпилепсии [25, 37, 39]. Лечение начиналось с одного препарата, наиболее приемлемого при данной форме эпилепсии и кинематике приступов.
В большинстве случаев терапия начиналась с назначения препаратов группы карбамазепинов, поскольку в группе исследования преобладали пациенты с симптоматической височной эпилепсией [8, 25, 38, 39]. В последующем, осуществлялся контроль эффективности лечения и оценка переносимости препарата. При установленном диагнозе лобной эпилепсии препаратом выбора инициальной терапии был топирамат. Отсутствие клинико электроэнцефалографической ремиссии служило поводом для смены лечения и назначения антиконвульсанта другой группы (вальпроат, ламотриджин и другие) в рамках монотерапии. Следующим шагом было назначения рациональной политерапии, с учетом переносимости и эффективности предшествующей монотерапии [22, 131]. К сожалению, в рамках исследования, не было возможности использовать все современные антиконвульсанты, зарегистрированные на территории Российской Федерации (РФ). Основной причиной была финансовая, большинство пациентов получали препараты согласно льготе – областной или федеральной, и лишь незначительная их часть могли самостоятельно приобретать АЭП, не вошедшие в льготный список.
В рамках исследования у пациентов обеих групп собирался подробный анамнез о противоэпилептических препаратах, принимаемых на протяжении всего заболевания: группа препаратов, дозировка, длительность приема, клиническая эффективность, побочные действия. Варианты АЭП на момент включения в исследование представлены в таблице 5. Монотерапию вальпроатами получали 18 % среди приверженных к терапии пациентов и 20 % среди неприверженных к терапии (р=0,812), карбамазепины: 18 % и 24 % соответственно (р=0,918). На монотерапии топираматом находился только один пациент (4 %) в группе неприверженных к терапии (р=0,627). Среди пациентов, находящихся на политерапии основными комбинациями были вальпроат + топирамат: 21 % и 20 % соответственно (р=0,937). Вальпроат + ламотриджин принимали 25 % и 16 % в группах сравнения со статистически незначимым преобладанием в группе приверженных к терапии пациентов (р=0,355). Комбинация вальпроат + карбамазепин использовалась у 8,3 % и 12% пациентов (р=0,971). Остальные сочетания препаратов в политерапии в связи с единичными случаями были объединены в одну группу - другие комбинации и составили 9,7 % среди приверженных к терапии и 4 % среди неприверженных к терапии со статистически незначимым преобладанием в группе приверженных к лечению пациентов (р=0,543). Таким образом, влияния лекарственной формы АЭП на приверженность к терапии выявлено не было, однако статистически незначимо монотерапия преобладала в основной группе – 48 % и 36 % (р=0,647), тогда как политерапия чаще встречалась в группе сравнения – 64 % и 52 % (р=0,368). Таблица 5 – Варианты АЭП у пациентов
Примечание: в 1 группе пациентов было 3 человек (10,7 %), сознательно отказавшихся от терапии; Другие комбинации включали: карбамазепин + леветирацетам, карбамазепин + ламотриджин, фенобарбитал + топирамат, вальпроат + леветирацетам + окскарбазепин, вальпроат + карбамазепин + прегабалин, топирамат + карбамазепин. В связи с единичными случаями препараты были объединены в одну группу
С целью возможного негативного влияния на приверженность пациентов к терапии по основному заболеванию, в группах исследования каких – либо дополнительных лекарственных средств не назначалось.
Методы статистической обработки результатов исследования Статистический анализ проведен диссертантом самостоятельно с использованием статистического пакета MedCalc версии 11.4.1 (MedCalc Software, Бельгия). Для всех статистических критериев ошибка первого рода () устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала. В начале статистического анализа все количественные параметры оценивались на нормальность их распределения критерием Д Агостини Пирсона. Параметрические количественные данные представлены в виде среднего значения и скобках стандартного отклонения; непараметрические данные показаны в виде медианы и в скобках границ межквартильного интервала (МКИ). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах для каждой категории; для бинарных признаков так же приведён 95 % - ный доверительный интервал (ДИ) для доли.
Сравнительный анализ параметрических признаков проводился с помощью критерия Стьюдента. Сравнительный анализ непараметрических признаков проводился с помощью критерия Манна-Уитни или критерия Крускала-Уоллиса (непараметрического аналога однофакторного дисперсионного анализа) с последующим поиском межгрупповых различий критерием Коновера. Сравнения качественных признаков проводились критерием Хи-квадрат или точечным критерием Фишера-Фримена-Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки. При невозможности применения критерия Тьюки для небинарных качественных признаков проводилось попарное сравнение групп критерием Фишера– Фримена-Холтера.
Половозрастные особенности и их роль в формировании комплаентности
По дневнику приступов было зафиксировано урежение генерализованных приступов на 75 %, фокальные приступы сохранялись 1 раз в неделю. Пациент, спустя 6 месяцев терапии, решил, что препарат лакосамид (вимпат) неэффективен, самостоятельно прекратил его прием, в том числе по финансовым соображениям, оставив только тореал (топирамат) 150 мг, что привело к развитию серии вторично-генерализованных приступов без предвестников на работе и учащению фокальных приступов до 3 раз в неделю с серийным течением. В результате чего пациент был уволен, поскольку при трудоустройстве скрыл свой диагноз, вновь обратился для коррекции терапии и сообщил о боязни появления неизвестных для него побочных эффектов на новый антиконвульсант, что помешало бы его работе радиотехником. На ночном видео ЭЭГ - мониторинге сохранялась продолженная региональная эпилептиформная активность в виде ОВ–МВ в правой височной области. После обсуждения аспектов предыдущей неэффективной терапии, пациент согласился ввести в прием финлепсин ретард (карбамзепин ретард) 100 мг в сутки с повышением дозы на 100 мг за неделю до суточной 400 мг дополнительно к тореалу (топирамат) 100 мг под контролем ОАК (общего анализа крови), биохимии еженедельно с измерением температуры и осмотром кожных покровов. От пребывания в стационаре на время подбора лечения отказался, но согласился на еженедельные амбулаторные осмотры в СОКБ №1. Рассматривался так же вариант VNS – терапии (vagus nerve stimulation или стимуляция блуждающего нерва), от которой пациент категорически отказался. В дальнейшем, на очередных плановых визитах сообщил, что побочных эффектов на терапии финлепсин ретард (карбамазепин ретард) 400 мг не возникло. Доза финлепсина ретард была повышена до 800 мг в сутки, а тореал (топирамат) постепенно отменен. Фокальные приступы сократились с 15 до 1 - 2 в месяц, генерализованные приступы стали единичными. Было получено устное согласие, что дальнейшую коррекцию доз, а тем более вопрос о смене антиконвульсантов, пациент будет решать на консультативном приеме в СОКБ №1, а не самостоятельно. В связи со стабилизацией состояния, пациент смог трудоустроиться на новое место работы.
Помимо реакций идиосинкразии, в ходе исследования были зафиксированы как преходящие дозозависимые эффекты на введение препарата, так и хронические побочные эффекты. Причем у одной пациентки были зарегистрированы перекрестные побочные эффекты на различные группы АЭП (клинический пример №2). Клинический пример №2. Пациентка О.Г.В., 1956 г.р. обратилась на прием в СОКБ №1 в 2008 году. Жалобы на повторяющиеся фокальные приступы с неприятной обонятельной аурой с последующим застыванием, остановкой взора, ороалиментарными автоматизмами с частотой до 2-3 раз в месяц и единичные в течение года генерализованные приступы без предвестников в дневное время. Дебют эпилепсии без видимой причины с 2006 года, сама связала со стрессовой ситуацией дома, наследственность не отягощена, без соматической патологии. На МРТ головного мозга выявлена кавернозная ангиома левой височной доли. На ЭЭГ умеренные изменения биоэлектрической активности с дисфункцией срединностволовых структур, без истинной эпилептиформной активности (рис. 8).
ЭЭГ пациентки О.Г.В., 1956 года рождения По шкале MMSE – 30 баллов (норма), HADS тревога 12 баллов (норма до 7), депрессия 8 баллов (норма до 7). Средний балл качества жизни по опроснику QOLIE - 31 составил 48,26 баллов. Выставлен диагноз: симптоматическая эпилепсия, фокальная височная форма с фокальными и вторично генерализованными приступами. Был рекомендован прием карбамазепина в суточной дозе 400 мг. Пациентка отметила появление кожного зуда, жгущие ощущения в поясничном отделе и прекратила прием препарата. Рекомендован прием ламотриджина 25 мг с повышением дозы еженедельно до суточной 200 мг. На приеме препарата в дозе 75 мг в сутки пациентка отметила появление кожной сыпи и отменила терапию самостоятельно. Был рекомендован прием топирамата 25 мг с повышением дозы на 25 мг за каждую неделю до 200 мг в сутки, пациентка отметила появление раздражительности, пониженное настроение, боли в спине и прекратила терапию сама. Все в дальнейшем назначаемые препараты пациентка приобретала самостоятельно, поэтому в этом примере указаны торговые наименования АЭП. Было рекомендовано ввести в прием финлепсин ретард (карбамазепин ретард) с повышением дозы препарата с 200 мг до 600 мг в сутки. На терапии 600мг в сутки появились запоры, периодические боли в животе, сухость во рту. Была серия фокальных приступов, сопровождавшихся кивками и кратковременное учащение фокальных приступов до 2 раз в неделю. Пациентка обратилась к гастроэнтерологу, терапия ферментами и слабительными была не эффективна. Пациентка настаивала на отмене финлепсина (карбамзепина), хотя в течение последующих 6 месяцев лечения фокальные приступы стали единичными - 1 раз в 2 месяца, генерализованных приступов не было. Пациентке было рекомендовано заменить препарат на трилептал (оскарбазепин) 600 мг в сутки с повышением до 900 мг в случае повторных приступов. На терапии в течение 4 месяцев появились стягивания в нижних конечностях с ощущением покалывания в стопах и жжение в теле. Частота приступов не поменялась – единичные фокальные приступы. Было рекомендовано ввести в прием конвулекс (вальпроевую кислоту) 600 мг в сутки с повышением дозы до 900 мг при повторных приступах. На очередной консультации пациентка пожаловалась на выпадение волос, боли в эпигастрии, запоры. Осмотрена иммунологом, аллергологом лекарственная аллергия. Оформлена 3 группа инвалидности по месту жительства. Рекомендовано ввести в прием кеппру (леветирацетам) 1000 мг в сутки, терапию пациентка проводить отказалась по финансовым соображениям. Было решено оставить прием конвулекса (вальпроевая кислота), поскольку на нем побочные эффекты были «наименее выраженными». Через 6 месяцев терапии в связи с учащением генерализованных приступов до 1 раза в месяц пациентка вновь обратилась на консультативный прием для коррекции терапии. Была предложена политерапия с трилепталом в связи с неэффективностью предшествующей монотерапии, от которой пациентка отказалась в силу боязни побочных эффектов. По поводу ангиомы головного мозга была предложена консультация в Областном Онкологическом центре, пациентка для дообследования была госпитализирована, в отделении развилась серия генерализованных приступов. Проведена операция, удалена ангиома левой височной доли. Проведена замена конвулекса на депакин в дозе 900 мг в сутки. В течение последующего периода наблюдения генерализованные приступы не повторялись, оставались фокальные с частотой 2 - 4 раза в месяц без серийного течения. Пациентка продолжает терапию депакин хроно в дозе 900 мг в сутки с легкими явлениями диспепсии. Данный случай является как иллюстрацией отрицательной резистентности при подборе терапии, когда ожидаемая польза от лекарственной терапии меньше, чем возникающие на лечении побочные эффекты, так и примером неприверженности.
Факторы и пути коррекции низкой приверженности к терапии у пациентов с симптоматической эпилепсией
Напротив, в группе приверженных к терапии лиц, достигших пенсионного возраста было в 2 раза больше - 14 человек (19,4 %) (р=0,769) (табл. 27) и основная часть – 9 (15,2 %) человек, были неработающими инвалидами, продолжали работать 3 (4,2 %) человек: из них один занимался квалифицированным, двое – неквалифицированным трудом. Таким образом, среди неприверженных к терапии не работали, преимущественно, лица трудоспособного возраста. Среди работающих лиц встречался низкоквалифицированный труд и работа не по полученной специальности: среди неприверженных к терапии пациентов – 7,2 % в сравнении с 9,7 % приверженных (р=0,603). Квалифицированный труд был более характерен для приверженных к терапии – 23 (31,9 %) в сравнении с 5 (17,8 %) 1 группы пациентов, причем в этой группе достоверно преобладали городские жители – 21 (29,1 %) и 5 (17,8 %) соответственно (р=0,366). Вероятно, данный факт обусловлен тем, что в сельской местности, в сравнении с городом, был меньший выбор вакансий и возможности трудоустройства по специальности. Среди сельских жителей большинство неприверженных пациентов не работало – 11 (39,3 %), в основном, по причине инвалидности, доля приверженных неработающих пациентов была в 5 раз меньше – 6 (8,3 %) (р 0,0001).
В городе соотношение неработающих среди неприверженных и приверженных к терапии составило 10 (35,7 %) и 36 (50 %) (р=0,327). Основная масса горожан работала: 6 (21,4 %) и 27 (37, 5%) пациентов соответственно. Среди городских жителей 3 человека 1-ой группы и 2 человека 2-ой группы не работали, так как продолжали учиться.
Таким образом, жители как городской, так и сельской местности независимо от приверженности к терапии, подвергались социальной стигматизации в плане профессиональной пригодности и трудоустройства. Важно отметить, что работающие лица, преобладавшие в группе приверженных к терапии – 41,6 %, в сравнении с 25 % основной группы, были более комплаентны к терапии основного заболевания. В группе неработающих пациентов большинство имели группу инвалидности – 53,5 % и 52,7 % в группах сравнения. Наличие группы инвалидности не имело значения для четкого соблюдения режима лечения. Только 1 человек в группе приверженных терапии состоял в службе занятости и один пациент группы неприверженных не работал по собственному желанию.
Среди работающих пациентов преобладали служащие (17,8 % среди неприверженных, аналогично в группе приверженных – 31,9 %) в отличие от рабочих (7,2 % и 9,7 % соответственно) (табл. 28). Доля учащихся была несколько выше в группе неприверженных к терапии – 10,75 %, по сравнению с 2,8 % приверженных пациентов (р=0,924). Эту категорию больных можно рассматривать как группу риска низкой приверженности к терапии.
По роду занятий в группах сравнения (рис. 21) достоверных различий не было выявлено. Практически равный процент работающих пациентов в группах исследования скрывали свой диагноз от работодателя (5,6 % в группе приверженных к терапии и 7,2 % неприверженных) и работали с нарушением трудовых рекомендаций для больных с эпилепсией. Так, в группе сравнения было выявлено 4 человека – 5,6 %: 1 человек (1,4 %) работал участковым, 1 -газоэлектросварщиком, 1 - поваром, 1 - крановщицей, что является нарушением и при официальном прохождении проф. осмотра установленный диагноз «эпилепсия» неминуемо привел бы пациентов к потере рабочего места. 107 Примечание: Учащ. - учащиеся, рабоч. - рабочие, служ. – служащие. Рисунок 21 – Род деятельности в группах сравнения у работающих пациентов Пациенты с эпилепсией на своих рабочих местах в случае развития приступа могут причинить вред не только себе, но и окружающим. В связи с этим, возникает проблема отсутствия взаимодействия лечащего врача и работодателя. В группе неприверженных к терапии так же у 7,2 % были выявлены такие «опасные» профессии, как радиотехник (3,6 %), работник пилорамы (3,6 %). В целом, все пациенты, скрывавшие свой диагноз, утверждали, что в иной сфере трудоустроиться не смогут, так как ставочный фонд весьма ограничен и огласка диагноза приведет к невозможности трудоустройства даже на низкоквалифицированный труд. В действительности, можно предположить, что гораздо большая часть пациентов, устраиваясь на работу, пытается умалчивать о своем диагнозе, поскольку сталкивается как с предвзятым отношением со стороны работодателя, так и с большим количеством ограничений, которые накладывает данный диагноз. Однако, несмотря на высокий уровень заинтересованности этих пациентов в сохранении работы, значительного влияния на приверженность к терапии выявлено не было.