Введение к работе
Актуальность проблемы
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее яжелое заболевание центральной нервной системы, представляющее серьезную едицинскую, социальную и экономическую проблему для общества. Ежегодная юолеваемость инсультами в Российской Федерации достигает 2,5 - 3 на 1000 аселения (Е.И.Гусев, 2001). Этот показатель является одним из самых высоких в ире (В.ДТрошин с соавт., 2000; Н.В.Верещагин с соавт., 2001).
Наиболее распространенной формой ОНМК является ишемический нсульт (ИИ). В последние годы особый интерес представляют ИИ остающиеся с различной висцеральной патологией (Ф.И.Василенко с соавт., 390, 2001). В частности, это инсульты с сочетанной кардиальной шптоматикой, отличающиеся высокой летальностью. Кардиальная шптоматика при ИИ весьма разнообразна: от инфаркта миокарда, ^бэндокардиальной ишемии, острых нарушений ритма до сердечной гдостаточности (С.НАстраханцева, 1971; A.Taccola et al., 1992). їспространенность кардиальной симптоматики у больных ИИ варьирует от 60 э 98% (В.Б.Усман с соавт., 1973; НВ.Верещагин, 2001). В одних случаях фдиальные нарушения предшествуют развитию инсульта, в других уюжняют и утяжеляют его течение, но в том и другом случае - неблагоприятно шяют на исход заболевания.
Актуальность прогнозирования исходов инсульта связана с оценкой его [жести и необходимостью выбора оптимальной терапевтической тактики. Врач эй прогнозировании исходов, как правило, действует интуитивно, основываясь і собственном опыте. Субъективность такого подхода делает его '.совершенным. Для решения задач прогнозирования течения и исходов ИИ с ічала 70-х годов предпринимались многочисленные попытки создания ^тематических моделей (Н.Н.Мисюк, 1972; Н.С.Мисюк 1978, 1987; Т.В.Гурвиц соавт., 1976; C.S.Anderson et al., 1994; M.Fiorelli et al.,1995). Главным достатком большинства методик было то, что при количественной оценке дазнаков авторы руководствовались, как правило, собственными >едставлениями о роли того или иного симптома в исходе заболевания. Другие s модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны практическом применении. При этом вопросы прогнозирования исходов ИИ с ічетанной кардиальной симптоматикой оставались малоизученными. Особый ггерес представляет прогнозирование исходов ИИ с сочетанной кардиальной [мптоматикой в течение его острого периода, т.е. 21 суток. Имеются лишь іиничньїе исследования, посвященные разработке моделей прогнозирования ходов осложненного инсульта (Н.Сайрам, 1994, Б.В.Дривотинов с соавт., »94). Работы по прогнозированию исходов ИИ у больных с сочетанной рдиальной симптоматикой при различной локализации сосудистого поражения вга не проводились. Также недостаточно сведений касающихся роли житоринга тяжести ИИ в прогнозировании его исходов.
Таким образом, поиск методов оценки тяжести и разработки моделе прогнозирования исходов ИИ остается актуальным и не прекращается п настоящий день.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является разработка методе вероятностного прогноза исходов ишемического инсульта с сочетанно кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Дать клиническую характеристику больных в первые трое суто ишемического инсульта с право-, левололушарной и стволовой локализацией пр наличии сочетанной кардиальной симптоматики.
-
Разработать шкалу балльной оценки всех включенных в исследован» признаков и ранжировать тяжесть каждого случая ишемического инсульта баллах.
-
Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта сочетанной кардиальной симптоматикой с исходом заболевания в первые недели у всей группы больных, а также для право-, левополушарной и стволово локализации ишемического инсульта и разработать модели прогнозироваш исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной кардиальнс симптоматикой.
-
Оценить периоды наибольшей летальности в течение острого перио; ишемического инсульта.
-
Изучить роль неврологической и кардиальной симптоматики в прогно: летальных исходов больных ишемическим инсультом с сочетанной кардиальнс симптоматикой при различной тяжести заболевания.
-
Определить информативность мониторинга тяжести ишемическої инсульта в первые трое суток заболевания для прогнозирования его исхода.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Летальные исходы при ишемическом инсульте с сочетание кардиальной симптоматикой зависят не только от значений тяжести инсульта, і и от локализации ишемического инсульта.
-
В остром периоде ишемического инсульта с сочетанной кардиальнс симптоматикой существуют периоды, когда имеет место повышенный рш летальных исходов.
-
В зависимости от тяжести ишемического инсульта неврологическая кардиальная симптоматика по-разному влияют на прогноз в первые 3 недеї заболевания.
-
Вероятная летальность в остром периоде ишемического инсульта сочетанной кардиальной симптоматикой зависит от изменения значений тяжесп инсульта в первые трое суток заболевания.
Научная новизна исследования Впервые на основании комплексного системного подхода разработан модели прогнозирования исходов правополушарного, левополушарного стволового ишемических инсультов с сочетанной кардиальной симптоматикой.
Доказано, что локализация ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой ияет на прогаозируемый исход заболевания в остром периоде. Выявлена уппа признаков в клинике ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой, ляющихся прогностически неблагоприятными.
Для оценки тяжести ишемического инсульта, создана шкала балльной енки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических изнаков ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой.
Впервые разработана математическая модель вероятной летальности льных ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой, основанной на ределении тяжести инсульта, в соответствии с которой увеличение значений кести состояния больных свыше 75 - 85 баллов неизбежно приводит к іемительному нарастанию вероятной летальности.
Определено значение неврологической и кардиальной симптоматики в гальном исходе больных ИИ с сочетанной кардиальной симптоматикой іличной тяжести. При легких и среднетяжелых ИИ вероятная летальность в льшей степени зависит от выраженности кардиальных, чем неврологических оявлений. И, напротив, при тяжелых инсультах вероятная летальность в яовном обусловлена выраженностью неврологической симптоматики.
Впервые доказано, что темпы динамики тяжести инсульта в первые трое гок заболевания влияют на его исход в трехнедельный период.
Уточнены временные периоды высокого риска летального исхода больных I с сочетанной кардиальной симптоматикой в остром периоде заболевания. Практическая значимость работы
Шкала бальной оценки признаков ишемического инсульта с сочетанной эдиальной симптоматикой, основанная на использовании доступных методов :ледования, позволит врачам специализированных отделений огопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также ічам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, ьективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе аыиинства сторон патологического процесса.
Разработанные нами модели позволяют прогнозировать вероятность гального исхода в остром периоде ИИ с сочетанной кардиальной иптоматикой как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по тому единственному признаку, на основе анализа тяжести неврологической и )диальной симптоматики, а также темпов динамики тяжести заболевания за эе и трое суток. Это облегчает выбор оптимальной терапевтической тактики.
Уточнена значимость в развитии летального исхода ИИ с сочетанной щиальной симптоматикой таких признаков, как: расстройство сознания, хательные нарушения, центральная гипертермия, эпилептиформный синдром, 'бый бульбарный синдром, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт окарда, что позволяет повысить оперативность принятия решения при ївлении их в клинике инсульта.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены: на областной конферени неврологов "Вопросы совершенствования медицинской помощи г цереброваскулярной патологии" в г.Бузулуке (1999г.), V областной научі практической конференции посвященной 25-летию кафедры анестезиологии реаниматологии с курсом последипломной подготовки ОГМА "Анестезиоло реанимационная служба Оренбургской области на рубеже XXI века" г.Оренбурге (2000 г.), межобластной конференции неврологов "Актуальн проблемы патологии движения" в г. Бугуруслане (2001г.), 8-ом Всероссийск съезде неврологов в г. Казани (2001 г.), П межобластной научно-практичес* конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей "Актуальн вопросы сосудистых заболеваний головного мозга" в г. Похвитнево (2001г.). теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и сп» используемой литературы, иллюстрирована 7 таблицами и 17 рисунка! Библиографический указатель включает 176 литературных источников, которых 104 отечественных.
