Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как причина смерти находится на третьем месте; по данным исследований, выполненных в России, ряде стран Европы, в Японии и США, ишемический инсульт занимает 70 - 80% среди всех ОНМК (Одинак М.М., 2003, Яхно Н.Н., 2005, Суслина З.А., 2005, Скворцова В.И., 2007, Хэнки Г.Дж., 2002, Warlow С, 2008).
Инсульт - это клинический синдром, характеризующийся быстро возникшими клиническими жалобами и/или симптомами утраты очаговых и иногда общемозговых функций, длящимися дольше 24 часов, без иной явной причины, кроме сосудистой патологии (Hatano S., 1976).
Прогрессирующий инсульт, или инсульт в ходу - это ухудшение первичного неврологического статуса или присоединение новых симптомов, соответствующих тому же или другому бассейну кровоснабжения, возникающее после начала появления симптомов ОНМК (Davalos А., 1999, Gautier JC, 1985, Ворлоу Ч.П., 1998).
В отечественной литературе нарастание неврологической симптоматики после начала ишемического инсульта расценивается как ремиттирующее или прогрессирующее (прогредиентное) течение ишемического инсульта (Гусев Е.И., 2000), или как инсульт в развитии (в стадии прогрессирования) в отличие от завершенного инсульта (Яхно Н.Н., 2005).
По данным ряда исследований, прогрессирующий инсульт диагностируется при изменении неврологического статуса по Канадской шкале инсульта на 1 балл и более, исключая ориентировку в месте и времени, или по шкале NIHSS (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья, National Institutes of Health Stroke Scale) на 4 балла и более (Davalos А., 2000, Birschel Р et al., 2004, Barber M et al., 2004).
Прогрессирующий инсульт описан у 24 - 43% пациентов с ишемическим инсультом (Toni D et al., 1997, Davalos A., 1999). Доказано, что прогрессирование ишемического инсульта увеличивает летальность и ухудшает функциональный исход (Arenillas JF et al., 2002, Serena J et al., 2006).
Очевидно, что возможность раннего прогноза прогрессирования инсульта и раннее начало профилактики являются важной частью ведения больных с инсультом. С этой целью изучались различные факторы, выявленные при осмотре, сборе анамнеза, инструментальные и лабораторные показатели. Наблюдалась явная взаимосвязь ишемического прогрессирующего инсульта (ИПИ) с возрастом пациента (Davalos А., 1999, Itoh Н. et al., 1996), наличием фибрилляции предсердий (ФП) (Iron Н. et al., 1996, Kwan J. et al., 2006, Василенко Ф.И., 1990, Хэнки Г.Дж., 2002), ишемической болезни сердца (ИБС) (Davalos А., 1999, Василенко Ф.И., 1990), сахарного диабета в анамнезе (Barber М. et al., 2004, Davalos А., 1999, Василенко Ф.И., 1990, Weimar С. с соавт., 2005), с тяжестью
инсульта (Kwan J. et al., 2006, Wang JY et al. 2006, Kasner SE et al, 2001) и с большим объемом очага ишемии (Davalos А, 1999, Kasner SE et al, 2001, Топі Detal, 1995).
В то же время многие факторы изучены недостаточно или данные
неоднозначны, в т.ч. время поступления (Kwan J et al, 2006, Топі D et al,
1995) и время начала специфической терапии ишемического инсульта от
начала заболевания (Davalos А, 1999), наличие в анамнезе ОНМК
(Василенко Ф.И, 1990), бассейн кровоснабжения мозга (Davalos A et al,
1990) и подтип ишемического инсульта (Теі Н et al, 2000, Sumer М et al,
2003, Weimar С et al, 2005), влияние артериального давления (Barber M et
al, 2004, Castillo J et al, 2004, Davalos A, 1999, Davalos A et al, 1990),
наличие выраженного атеросклеротического повреждения
брахиоцефальных артерий (БЦА) (Davalos А, 1999, Sasaki Y et al, 1989, Топі D et al, 1998, Arenillas JF et al, 2002), ранняя гиподенсная зона в очаге ишемии (Топі D et al, 1995), симптом гиперденсной средней мозговой артерии (СМА) (Davalos А, 1999) по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга, низкий уровень сознания (Kasner SE et al, 2001) и дислокация срединных структур головного мозга (Davalos А, 1999, Serena J et al, 2006), а также ряд других факторов. Биохимические признаки воспаления (С-реактивный белок, лейкоцитоз), показатели, отражающие состояние свертывающей системы (d-димер, тромбоциты) и гипергликемия как возможные предикторы ИПИ предполагались, но были изучены недостаточно (Kwan J et al, 2006, Vila N et al, 2000, Davalos A, 1999, Kasner SE et al, 2001, Vazquez-Cruz J et al, 1990, Wang JY с соавт, 2006, Топі D с соавт, 1995). В ряде исследований наблюдалась связь уровня нейрон-специфической энолазы (NSE), отражающей повреждение нейронов, и уровня белка S100, который высвобождается при повреждении астроцитов, с клиническим исходом ишемического инсульта (Bertsch Т et al, 2001, Missler U et al, 1997, Wunderlich MT et al, 2006), a также с объемом очага (Anand N с соавт, 2005, Jauch ЕС et al, 2006).
В доступной нам литературе не найдено методик прогнозирования течения ишемического инсульта, основанных на применении суммарной, шкальной оценки.
Таким образом, исследование различных предикторов ИПИ с учетом подтипа ишемического инсульта и времени от начала инсульта, изучение сочетанного влияния факторов на развитие ИПИ остаются актуальными, способствуя более точному и раннему прогнозу и профилактике ИПИ.
Цель работы
Целью настоящей работы является исследование факторов, позволяющих прогнозировать нарастание тяжести ишемического инсульта в остром периоде, для более эффективной профилактики прогрессирования инсульта.
Задачи работы 1. Оценка частоты прогрессирования ишемического инсульта с учетом его подтипов и времени от начала инсульта.
Выявление предикторов ухудшения по данным клинической картины и анамнеза заболевания.
Выявление предикторов ухудшения по данным инструментальных и лабораторных методов исследования.
Оптимизация прогноза прогрессировать ишемического инсульта в остром периоде.
Научная новизна результатов исследования
Проведены выявление и оценка предикторов ухудшения состояния больных в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от сроков госпитализации и от подтипов ишемического инсульта.
Определены возможности ряда сочетаний таких предикторов для прогнозирования развития ИПИ в подгруппах пациентов и у отдельного пациента.
Осуществлено исследование связи уровня нейрон-специфической энолазы (NSE), антител к белку S100 бета, к фрагментам NMDA (N-метил-D-аспартат), AMDA (9-аминометил-9,10-дигидроантрацен) рецепторов с развитием ИПИ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В условиях специализированного нейрососудистого отделения
городской больницы и применении методов ранней реабилитации и
активизации пациентов прогрессирование ишемического инсульта
возникает в 23,1% случаев ишемического инсульта, что соответствует
нижней границе данных, приводимых в литературе. ИПИ развивается при
любом подтипе ишемического инсульта, как в первые 48 часов, так в
более поздние сроки, и у каждого второго - третьего пациента с ИПИ
приводит к летальному исходу.
2. Влияние таких осложнений острого периода инсульта, как
пневмония, инфекция мочевыводящих путей, дегидратация, на развитие
как раннего, так и позднего ИПИ незначительно в связи с небольшим
числом таких осложнений.
На развитие ИПИ преимущественно влияли факторы, связанные с отеком головного мозга, а также факторы, отражающие состояние сердечно-сосудистой системы. Влияние АД при поступлении было неоднозначным, однако прослеживалась взаимосвязь заболеваний сердца и развития раннего ИПИ, а также ИПИ у пациентов с ЧИКБ.
3. Оценка клинических, анамнестических, инструментальных и
лабораторных факторов, которые могут быть получены при обследовании
пациентов с инсультом в условиях крупного многопрофильного
стационара, недостаточна для высокой точности прогноза ИПИ, что, по
всей вероятности, связано с многообразием причин возникновения
раннего и позднего ИПИ. Вместе с тем, применение в раннем периоде
инсульта определенных алгоритмов оценки позволяет выявить
большинство пациентов, у которых возникнет ИПИ, и принять адекватные
меры профилактики. Необходим дальнейший поиск эффективных
предикторов ИПИ и внедрение их в практику отделений острого инсульта.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило выявить наиболее значимые предикторы неврологического ухудшения для различных подгрупп пациентов с ишемическим инсультом и, для улучшения точности прогноза, предложить комплексную оценку вероятности возникновения ИПИ с учетом как клинических, биохимических данных, так и данных нейровизуализации.
Выявление этих факторов позволит проводить более эффективную профилактику прогрессирования ишемического инсульта, начиная с первых часов его возникновения.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Измерительные информационные технологии и приборы в охране здоровья» (СПбГПУ, 7-9 октября 2003 г.), Всероссийских межвузовских научно-технических конференциях студентов и аспирантов, проводимых в рамках ежегодной XXXV и XXXVII Недели науки СПбГПУ (20-25 ноября 2006 г. и 24-29 ноября 2008 г.), Всероссийском форуме студентов, аспирантов и молодых учёных «Наука и инновации в технических университетах» (СПбГПУ, 28-31 октября 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 22-24 апреля 2009 г.), Международной научно-практической конференции «Инновационные диагностические и лечебные технологии в неврологии» (Астана, 21-22 мая 2009), совместном заседании проблемной комиссии № 15 «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры неврологии с клиникой, кафедры неврологии и мануальной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Росздрава» от 28 мая 2009 года.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение в практику результатов исследования
Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России» и отделения сосудистой неврологии ГМПБ №2, включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России». Личный вклад диссертанта Диссертант самостоятельно проводила сбор информации, обработку полученных данных, анализ результатов исследования, построение рисунков и таблиц, иллюстрирующих результаты. Структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (включает 173 источника). Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 13 таблицами.
