Введение к работе
В клинической практике психогенные расстройства
занимают существенное место, нередко вызывая ди
агностические и терапевтические трудности. Их спектр
исчерпывается, практически, двумя клиническими формами:
психо-вегетативными и функционально-неврологическими
расстройствами. Наиболее яркими и драматичными являются их пароксизмальные проявления - психо-вегетативные пароксизмы (ПВП) т.е. панические атаки (ПА) и демонстративные припадки (ДП).
Последние десятилетия отмечается возрастающий интерес исследователей к проблеме психо-вегетативных пароксизмов (Вейн A.M. с соавт.1971, Куликовский В.В.1980, Нелюбова Т.А.1982, Колосова О.А.1983, Калинин В.В. с соавт. 1993, Данилов А.Б. 1994, Grunhaus et al. 1981, 1985, Klein D.F. 1981, 1987, Lesser et al. 1986, Shear M.K. 1983-1993, Gorman et al. 1983-1990, Sheehan D.V. et al. 1980- 1987, Margraf et al. 1985-1994, Rosenberg R. 1990 и др.). Однако, несмотря на определенные успехи в изучении этой проблемы, до сих пор остаются спорными и недостаточно разработанными ряд важнейших вопросов клиники, патогенеза и терапии.
В клиническом аспекте наименее изученными остаются пароксизмы, специфическими особенностями которых является отсутствие или атипичность эмоционального компонента (Edlund M.J. et al.1987, Beitman B.D. et al. 1987,1990, Kush-ner M.G.et al. 1989, 1990), либо включение "атипичных" неврологических симптомов (Coyle Р.К. 1986). Такого рода больные встречается преимущественно в практике неврологов и терапевтов н нередко являются источниками диагностических ошибок и терапевтических затруднений. Однако работ, посвященных этой междисциплинарной проблеме крайне недостаточно. Доминирует тенденция обозначать все
неэпилептические пароксизмы с вегетативным радикалом общим термином "паническая атака", что в определенной степени дезориентирует врачей, особенно общемедицинской практики. Практически отсутствуют рубрификации приступов в зависимости от их феноменологии; неизученными остаются демонстративные припадки. Особенно актуальными в неврологической клинике являются вопросы дифференциальной диагностики разных типов пароксизмов. В патогенетическом аспекте обсуждаются как биологические концепции (Charney D. 1985, Carr D.B. and Sheehan D.V.1984, Reiman Е.М. et al. 1984, 1986, 1989, Yeragani V.K. 1987, 1990, 1994, Koeningsberg H.W. et al. 1994) так и психологические теории патогенеза ПВП (Clark D.M. 1986, 1988, Beck А.Т. 1988, Shear М.К.1993, Margraf J. et al. 1993), однако работы в этом направлении носят, как правило, фрагментарный характер, касаясь отдельных аспектов того или другого направления, причем, нередко на клинически разнородных моделях, что обуславливает неоднозначность, а иногда и очевидную противоречивость получаемых данных. Работ, в которых бы изучались психологические и биологические факторы на идентичных клинических моделях пароксизмов явно недостаточно. Между тем психо-вегетативные пароксизмы -являются наиболее удачной моделью для исследования роли биологических и психологических факторов, а так же их взаимоотношений в патогенезе и симптомообразовании этой формы патологии. В этом контексте недостаточно внимания уделяется личностному преморбиду, психо-социальным факторам патогенеза ПВП. Из биологических факторов наименее изученными. являются вопросы мозгового гомеостаза, вегетативной регуляции и характерных биохимических нарушений.
Изучение как психологических, так и биологических факторов патогенеза проводятся, как правило, на контингентах больных из психиатрической практики с обобщенным диагнозом "панические расстройства", без выделения специфики самого 4
пароксизма. Представляется, что рассмотрение вопросов патогенеза на полиморфных пароксизмах, в т. ч. на ДП с использованием принципов функциональной неврологии (Вейн A.M., Яхно Н.Н. 1982) позволит уточнить роль общих и специфических нарушений психо-физиологической регуляции в патогенезе разных типов психогенных пароксизмов.
С 60-х годов проводятся систематические исследования по лечению панических расстройств фармакологическими препаратами, главным образом, антидепрессантами и "атипичными" бензодиазелинами (KJein D.F. et al. 1964-1981, Sheehan D.V. et al. 1980 - 1986, Ballenger J.C et al. 1986, Tezar G et al. 1987, Liebowitz M.R. et al. 1988, Liebowitz M.R. 1989, Pols H. et al. 1993, Pollack M.H. 1994, Beauclair L. et al. 1994 и др.). Постоянно расширяющийся спектр препаратов закономерно ставит вопросы их реальной эффективности, возможных побочных эффектов, феноменов привыкания, условий отмены и т.д.(Шацберг А.Ф. и Балленгер Дж.К. 1993). ПР актически не разработаны дифференцированные подходы к фармакотерапии клинически полиморфных ПВП.
Актуальным является вопрос о психологических методах лечения больных ПВП. До сих пор дискутируется вопрос-вспомогательную или ведущую роль играет психотерапия при лечении ПВП (Sheehan D.K. 1987, Sokol L. et al 1989). В связи с этим встает ряд вопросов в отношении сравнительной оценки эффективности медикаментозных и психологических методов лечения, стабильности лечебного эффекта, глубины психо-физиологической перестройки в том и другом случае. Актуальной является выработка и предикторов эффективности лечения при разных типах пароксизмов и различных терапевтических стратегиях.
1.Выявление клинического полиморфизма психовегетативных пароксизмов (ПВП).
2.Определение роли психогенных и биологических факторов в их патогенезе.
З.Дифференцированный анализ различных терапевтических воздействий у больных ПВП.
1. Провести клинический анализ в зависимости от
феноменологии приступа и разработать количественный способ
дифференцирования различных типов пароксизмов.
-
Изучить роль психологических факторов в патогенезе различных клинических вариантов ПВП.
-
Проанализировать особенности вегетативной регуляции у больных ПВП с использованием функционально -динамического подхода.
4. Выявить особенности церебрального гомеостаза и
характер его реагирования на 24-часовую депривацию сна.
5. Оценить фоновые и реактивные характеристики лактата
и изофермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ) у больных ПВП.
6. Определить клиническую эффективность и психо
физиологические сдвиги при фариако- и психотерапии больных
ПВП.
7. Выявить предикторы курабельности больных ПВП.
Научная новизна состоит в принципиально ином подходе к психовегетативным пароксизмам, сутью которого в клиническом плане является ориентация на феноменологию приступа. Подобный подход позволяет с одной стороны охватить весь спектр психогенных пароксизмальных состояний, а с другой дифференцировать внутри группы ПВП различные клинические варианты.
С помощью сравнительного анализа феноменологии пароксизма впервые показана облигатность и равная представленность во всех типах приступов вегетативно-
когнитивных симптомов при дифференцирующей роли
эмоционально-аффективных и функционально-неврологических.
Предложен формализованный индекс, количественно
оценивающий соотношение типичных и атипичных
(конверсионных) симптомов в пароксизме, позволяющий
надежно дифференцировать ПА и ДП и количественно оценить
паттерн пароксизма (типичность-атипичность). Впервые в
сравнительном сопоставлении выделены признаки, позволяющие
клинически очертить портрет каждого из выделенных типов
пароксизмов. Эти признаки включают: особенности приступа
(характер эмоционального компонента, длительность
пароксизма, время возникновения); факторы течения (наличие
или отсутствие агорафобии, трансформации пароксизма,
социальную дезадаптацию и инвалидизацию);
предиспозиционные факторы (дизрафический статус, характер нейроэндокринных расстройств, детские психофизиологические реакции).
Принципиально новой является комплексность подхода,
позволяющая на идентичных моделях оценить роль
психологических и биологических факторов в патогенезе пвп.
Проведено многомерное количественное исследование
психогенных факторов с оценкой психо-социальных и эмоционально-личностных особенностей на этапах детства, дебюта и течения болезни.
Показан неспецифический характер психогенных ситуаций детства, психо-социальных факторов дебюта и эмоционально-личностной дезадаптации для феноменологии пароксизма, при определяющей роли личностного преморбида и большей роли биологических факторов в провоцировании ПА.
На разных клинических моделях пароксизмов было проведено комплексное изучение биологических факторов с применением функционально-динамических подходов.
В изучение вегетативной регуляции были введены методы
дифференцированной оценки симпатического и
парасимпатического звеньев регуляции и повторных фоновых и
постнагрузочных исследовании. С помощью этих методик показан неадаптнвный, ригидный характер вегетативной активации, с избыточной реактивностью и лабильностью вегетативных показателей в посгнагрузочном периоде. Впервые показана неспецифичность этих изменений для разных типов ПВП, при более грубых нарушениях в группе ДП, что позволило пересмотреть некоторые патогенетические концепции ПА.
Впервые изучены у больных ПВП психо-
физиологические реакции на 24-часовую депривацию сна: у части больных обнаружены специфические изменения церебрального гомеостаза в сочетании с выраженной тревожной реакцией, что позволило обсуждать паттерны электрической активности мозга, предрасполагающие к реализации определенных типов ПА.
У больных' ПВП изучена роль глутаматэргических механизмов в патогенезе ПВП. Показано, что избыточная лабильность фермента глутаматдегидрогеназы на фоне его высокой активности является компенсирующим фактором и позволяет предсказать положительный эффект терапии.
У больных с разными типами ПВП сопоставлены субъективные и объективные показатели эффективности фармакотерапии (с двойным слепым плацебо-контролем) и психотерапии, причем убедительно показано преимущество последней, в том числе и в катамнестическом исследовании. Проведено сравнительное исследование терапии ДП и ПА и показана разная эффективность для них фармакотерапии и равная психотерапии.
Выделены предикторы эффективности терапии у больных ПВП. Теоретическое значение работы состоит в выявлении неспецнфическнх и специфических факторов как в клинической картине пароксизмов, так в патогенетігческом и терапевтическом аспектах, что позволяет на модели ПВП обсуждать общебиологические проблемы разных типов поведенческих реакций. 8
1. Психо-вегетативные пароксизмы представляют собой
гетерогенную группу, где общим является вегетативно-
когнитивный радикал, а дифференцирующими - эмоционально -
аффективные и функционально-неврологические расстройства,
именно наличие и выраженность последних определяют
типологию пароксизма - типичная или атипичная паническая
атака либо демонстративный припадок. Предложенный в работе
'индекс типичности" позволяет надежно и быстро дифференцировать различные типы пароксизмов.
2. В патогенезе психо-вегетативных пароксизмов
существенную роль играют как психологические, так и
биологические факторы. Основным патогенетическим звеном
ПВП является дисфункция неспецифических систем мозга,
проявляющаяся в психологических, вегетативных, нейро
физиологических и биохимических нарушениях. Показаны
общие (неспецифические) и специфические паттерны
регуляторних нарушений, характерные для каждого типа ПВП.
3. В лечении ПВП фармакотерапия (антидепрессанты и
атипичные бензодиазешшы) и психотерапия существенно более
эффективны по сравнению с плацебо. Психотерапия более
эффективна, чем фармакотерапия в том числе и при разных
типах пароксизмов и с более выраженной нормализацией психо
физиологических паттернов.
Предложенный в работе "способ дифференциальной диагностики панических атак и демонстративных припадков" и способ определения индивидуальной чувствительности к монотерапии при ПА" внедрены в клиническую практику Клиники нервных болезней ММ А им. И.М. Сеченова. Предложенный в работе "индекс типичности" используется в
научных исследованиях как количественный метод типизации пароксизмов.
Данные, полученные в работе использованы при написании глав в Руководстве по заболеваниям вегетативной нервной системы (М. Медицина 1991). Полученные новые данные о клинике, патогенезе и терапии психо-вегетативных пароксизмов включены в лекцнонно-семинарский курс Кафедры нервных болезней ФУВ ММА им. И.М. Сеченова и используются в научной и практической работе "Московского городского Центра вегетологни".
Основные результаты исследований отражены в 56 научных публикациях, из которых 22 журнальные статьи, 5 глав в монографиях; 5 работ опубликовано за рубежом.
Фрагменты ' работы доложены на Международном конгрессе, 5 Международных конференциях и симпозиумах, 5 Республиканских конференциях н. съездах, 3 заседаниях Московского Общества невропатологов и психиатров, на конференциях Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.
Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры нервных болезнен ФУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ