Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .9
1.1. Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся на фоне кардиальной патологии 9
1.2. Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации 19
1.3. Реабилитация больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория .26
1.4. Факторы риска и профилактика нарушений мозгового кровообращения .31
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования .36
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .36
2.2. Методы исследования .37
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование .37
2.2.2. Кардиологическое исследование 39
2.2.3. Ультразвуковые методы исследования .39
2.2.3.1. ЭХО-кардиография .39
2.2.3.2. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов..40
2.2.4. Методы нейровизуализации 42
2.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования .43
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика собственных наблюдений 44
3.1. Этиологические факторы и варианты ишемического инсульта у
исследованных больных .44
3.2. Неврологическая симптоматика у исследованных больных .45
3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных I группы 47
3.4. Данные дополнительных методов исследования .49
3.4.1. Лабораторные методы исследования 49
3.4.2. Результаты ультразвукового исследования сердца 51
3.4.3. Результаты ультразвукового исследования магистральных сосудов головы и шеи .52
3.4.4. Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга .54
Резюме .58
ГЛАВА 4. Возможности ранней реабилитации больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория ..60
4.1. Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова г. Самары .60
4.2. Не медикаментозные методы коррекции .63
4.3. Медикаментозная терапия и профилактика ОНМК .64
4.4. Физиотерапевтические методики .68
4.5. Особенности реабилитации больных, перенесших ОНМК на фоне кардиальной патологии 84
Резюме .85
ГЛАВА 5. Результаты ранней комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт 87
5.1. Динамика показателей по шкалам у исследованных больных .87
5.2. Многофакторный регрессионный анализ результатов терапии в группах исследованных больных .91
Резюме .93
Заключение .94
Выводы 102
Практические рекомендации .104
Литература 105
- Реабилитация больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория
- Ультразвуковые методы исследования
- Состояние сердечно-сосудистой системы у больных I группы
- Медикаментозная терапия и профилактика ОНМК
Реабилитация больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория
Гемодинамический инсульт является одним из патогенетических вариантов острой ишемии головного мозга. Его патогенез еще недостаточно изучен. Гемодинамические инсульты, как правило, возникают вследствие имеющихся стенозов экстра- или интрацеребральных артерий как единичных, так и множественных. В то же время, отсутствует прямая зависимость между имеющимся поражением сосуда и вероятностью развития инсульта. Стеноз – это одно из условий, которое приводит к очаговому инфаркту мозга, а патогенетическая причина гемодинамического инсульта обычно находится в кардиологической сфере. Чаще всего это пароксизмальные расстройства центральной гемодинамики, и они обычно связаны со сниженной сократительной способностью миокарда. Это приводит либо к генерализованной церебральной ишемии (синкопальные состояния, развитие гипоксической энцефалопатии), либо к инфаркту мозга, где изменения в артериальной системе головного мозга атеросклеротической природы будут лишь определять локализацию и объем нарушений (Суслина З.А, 2005).
К нарушениям мозгового кровообращения гемодинамической природы относятся как центральные (кардиальные) – пароксизмальные тахи- и брадиаритмии, преходящие нарушения сократимости миокарда, преходящая артериальная гипотензия у больных с устойчивой АГ и др., так и периферические (сосудистые) изменения. Наиболее часто из них встречаются кардиогенные факторы атеросклеротической происхождения, что обусловливает необходимость их тщательного изучения (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009).
Атеросклеротический сосудистый процесс в организме носит генерализованный характер. Его постепенное прогрессирование приводит в том числе к развитию нарушений кровообращения в таких жизненно важных органах, как сердце и головной мозг. Сочетанное поражение мозга и сердца можно объяснить имеющимся «родством» этих систем. Дисциркуляция в сосудах мозга и сердца как основной патогенетический механизм приводит зачастую к сочетанным, то есть, кардиоцеребральным расстройствам (Румянцева С.А. и соавт., 2013; Потапов В.В. и соавт., 2014). Следствием этого являются заболевания, которые называются ишемической болезнью сердца и по аналогии – ишемической болезнью мозга (Боголепов Н.К., Гусев Е.И., 1992).
Кардиальная патология помимо механизмов атеросклеротического поражения сосудов и возможности эмболизации из полостей сердца может представлять угрозу возникновения ишемического инсульта также за счет развития сосудистой недостаточности мозга при поражениях миокарда и эндокарда, что приводит к снижению эффективности сердечной деятельности. При этом развивается низкий уровень АД, снижение минутного объема сердца и повышение периферического сосудистого сопротивления. В формировании кардиальной гиподинамии принимают участие ряд механизмов, включая нарушения сердечного ритма, снижение эффективности сердечной деятельности вследствие гиповолемии или поражения миокарда. При кардиальной патологии атеросклеротической природы различные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца или крупных сосудов приводят к нарушениям центральной гемодинамики и создают условия для церебральной ишемии. Но все же считается, что непосредственной причиной развития инсульта являются пароксизмальные (преходящие) нарушения центральной гемодинамики (Потапов В.В... и соавт., 2014). Часто можно наблюдать, что у одного и того же пациента может иметься две и более причины для развития очаговой церебральной ишемии, например, стеноз внутренней сонной артерии и фибрилляция предсердий, и нельзя с уверенностью сказать, что именно является причиной развития ОНМК у каждого конкретного больного (Белопасов В.В. и соавт., 2009; Фонякин А.В., 2011). При кардиальной патологии атеросклеротической природы можно выделить, как минимум, две причины развития ишемического инсульта. Например, при фибрилляции предсердий (ФП), нарушении ритма, отмечающемся наиболее часто, возможно развитие и кардиоэмболического, и гемодинамического ишемического инсульта как вследствие наличия тромбоцитарных масс в полостях сердца и возможности эмболии, так и за счет нарушений гемодинамики с развитием кардиального гиподинамического синдрома. Следует представлять, что нерегулярная частота сердечных сокращений (ЧСС) при ФП ведет к снижению минутного объема крови на 25 45%. Так, уже при частоте сердечного ритма 95 ударов в минуту наблюдается значимое уменьшение насыщения крови кислородом (Alani F., 2003). Длительно же существующая ФП сопровождается расширением полостей сердца, снижением коронарного кровотока на 40%, а мозгового – на 23-28% (Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010; Румянцева С.А. и соавт, 2013). Развившийся ишемический инсульт у больного с кардиальной патологией представляет собой яркий пример взаимного отягощения течения патологических состояний и ведет к значительному утяжелению прогноза заболевания. Создаются условия для возникновения функционального порочного круга, при котором имеющиеся нарушения сердечной деятельности приводят к церебральной сосудистой недостаточности и ишемии вследствие этого, а это обстоятельство, в свою очередь, ведет к дальнейшему усугублению функциональных сердечно-сосудистых нарушений. Согласно данным Фремингемского исследования (Doufekias E., Segal A.Z., Kizer J.R., 2008), смертность у 88% больных, перенесших инфаркт мозга, в течение первого года после инсульта была непосредственно связана с сердечно-сосудистой патологией.
Ультразвуковые методы исследования
Эхокардиография - метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых датчиком с частотой 2,5-5,0 Мг. При исследовании сердца и сосудов использовали три режима работы прибора: одномерный (М-модальный), двумерный (секторальный, В- или 2Д-режим) и допплеровский (ДЭхоКГ) режимы. М-режим позволяет составить представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч. Его обычно используют для измерения камер сердца, просвета крупных сосудов, расчета толщины стенок, некоторых гемодинамических показателей. 2Д-режим позволяет получить на экране плоскостное двухмерное изображение сердца, на котором хорошо видно взаимное расположение отдельных структур и их движение в реальном масштабе времени.
ДЭхоКГ-допплеровский режим используется для качественной и количественной характеристики внутрисердечных потоков крови. Одной из разновидностей ДЭхоКГ является цветовое допплеровское исследование. Принцип метода основан на том, что различные направления кровотока и его характер (турбулентный или ламинарный) закодированы разными цветами, что в значительной степени облегчает исследование (особенно при пороках сердца) и уменьшает возможность ошибок, так как цветная идентификация кровотока очень наглядна.
Всем больным осуществляли ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) и цветовое дуплексное картирование (ЦДК). УЗДГ БЦС и ЦДК является одним из доступных и достоверных методов неинвазивной диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей. Эта методика проводится непосредственно через кожу и кости черепа через стандартные «ультразвуковые окна». Выполнение УЗДГ у больных с ОНМК требует от врача особой тщательности и налагает большую ответственность за достоверность результатов ультразвуковой диагностики, так как исходя из них может быть определена тактика экстренных лечебных мероприятий (операция, тромболитическая терапия и др.) и общего лечения. Цветовое допплеровское картирование – это технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения крови в сосуде, кодирование этих скоростей разными цветами спектра и наложение полученной картины на двухмерное черно-белое изображение сосуда.
Состояние экстра- и интракраниальных артерий исследовали с помощью аппарата «ACUSONXP» (США). Оценивали наличие и характер структурных изменений артерий, их гемодинамическую значимость. Особое внимание уделяли атеросклеротическому поражению сонных артерий. Оценивали состояние экстракраниальных артерий: достаточность просвета сосуда, наличие деформаций магистральных сосудов, изучение направления, линейной и объемной скорости кровотока. Оценивали толщину комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, при их наличии – размеров и структуры тромба. Тип атеросклеротической бляшки определяли по классификации A.C. Gray Weale et al. (1988). Интракраниальные артерии исследовали с помощью матричного датчика M4S с частотой 1,5-4,3 МГц.
Исследовали линейную скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии (СМА), А1 сегменте передней мозговой артерии (ПМА) и Р1 сегменте задней мозговой артерии (ЗМА). Изучали параметры линейной скорости кровотока, такие как максимальная систолическая, минимальная диастолическая и средняя скорости кровотока. Измеряли пульсационный индекс и индекс резистентности СМА. 2.2.4. Методы нейровизуализации. У всех исследованных больных ишемический инсульт был подтвержден методами нейровизуализации в остром периоде заболевания. Компьютерная томография (КТ) базируется на проведении последовательного, сканирующего просвечивания рентгеновским лучом объекта исследования с дальнейшей регистрацией не поглощенной части пучка и математическом восстановлении двухмерного распределения коэффициентов поглощения рентгеновского излучения в структурах полученного слоя. Восстановленное пространственное распределение коэффициентов поглощения преобразуется в изображение на экране дисплея, доступное визуальному и количественному анализу. По данным А.А. Скоромца и соавт. (1998), в острой стадии инсульта выявляемость церебральных кровоизлияний при проведении КТ составляет 98,9%, инфарктов мозга – 78,2%. Так, динамическое клинико-компьютерно-томографическое обследование больных с инфарктами мозга впервые позволило показать, что развитие геморрагического компонента в зоне инфаркта (геморрагическое пропитывание) не сопровождается ухудшением состояния больного и обычно наблюдается про кардиоэмболическом инсульте (Суслина З.А. и соавт., 2005). Компьютерную томографию головного мозга производили на мультисрезовом КТ-сканере Toshiba Aquilion 64 с возможностью одновременного сбора данных 64 срезов толщиной 0,5 мм и временем полного оборота 0,4 с по общепринятой методике. Оценивали состояние мягких тканей головы, кости черепа, вещество головного мозга, состояние ликворной системы. Последовательно исследовали все срезы, полученные в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Объем поражения вещества головного мозга определяли согласно Классификации очагов ишемии в зависимости от размера очага поражения вещества головного мозга и его локализации (Верещагин Н.В., 1997). Выявляли качественные признаки хронического нарушения мозгового кровообращения, состояние белого вещества, локализацию и выраженность атрофического процесса. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга выполняли с помощью аппарата Signa Сontour фирмы General Electric (США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тl. Оценивали Т1- и Т2-, Т2-взвешенные изображения, а также изображения в режиме FLAIR. Изучали размеры и локализацию очагов поражения вещества головного мозга, состояние ликворной системы, выраженность лейкоареоза и атрофических изменений.
КТ и МРТ-исследования головного мозга проводили с последующим контрастным усилением с использованием препаратов Ультравист и Гадовист соответствено. У части пациентов КТ и МРТ головного мозга осуществляли по сосудистой программе методом пролетной ангиографии.
Был проведен многофакторный регрессионный анализ и на его основе построены математические модели оценки возможностей самообслуживания больных инсультом, определены статистически наиболее значимые признаки. Оценены достоверные объективные различия параметров пациентов двух групп. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считали при достигнутом уровне значимости p 0,05.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных I группы
Посещение «Школы профилактики ОНМК» за период 2002-2014 гг. В санатории регулярно и в большом объеме проводятся культурно-массовые мероприятия. Больные после инсульта особенно нуждаются в эмоциональной поддержке, вселении надежды на выздоровление. Кроме концертных программ и музыкальных выступлений, поэтических вечеров и дискотек, в санатории проводятся прогулки на теплоходе по Волге, экскурсии к памятным местам Самары и области, посещение театров города, а также визиты в собственный зоопарк санатория. В зоопарке на противоположном берегу Волги живут олени, верблюды, яки, страусы, лошади и другие животные, с которыми можно общаться, кормить и гладить их. Контакт с животными сам по себе является лечебным фактором. Общение с дружелюбными, ласковыми животными добавляет пациенту положительных эмоций. Таким образом осуществляются задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление положительных эффектов, достигнутых в стационаре, повышение психической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей и бытового обслуживания.
Наличие сопутствующей кардиальной патологии является отягощающим фактором при составлении реабилитационной программы для больного после перенесенного инсульта. Во-первых, у этих больных нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам, элементарная ходьба сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, появлением сердечной недостаточности (одышки и отеков). Это требует ежедневного тщательного наблюдения специалистов по лечебной физкультуре и титрования физических нагрузок (рис. 25).
Рис. 25. Вариант кардиотренировки. Также в группе больных с сопутствующей кардиальной патологией выявлен более грубый неврологический и когнитивный дефицит. Они больше нуждались в ежедневном логопедическом и нейропсихологическом лечении – 81 больной (77,1%) I группы против 49 больных (47,6%) II группы.
При наличии фибрилляции предсердий ряд физиотерапевтических процедур ограничен или является противопоказанным. Это теплолечение (аппликации озокерита), ванны, лазеротерапия по кардиальной методике, гидромассаж. Однако, электромиостимуляция мышц конечностей не провоцирует пароксизмы аритмии, возможна в ранние сроки от начала инсульта, что подтверждается нашими наблюдениями и согласуется с литературными данными (Кадыков А.С., 2003; Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010).
Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова в Самаре в настоящее время представляет собой лечебное учреждение, оснащенное современным оборудованием и использующее новейшие достижения медицины. В 2014 году санаторию исполнилось 90 лет. За эти годы в нем реабилитировано около 40 тысяч пациентов. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309, в августе 2001 года на базе кардиологического санатория имени В.П. Чкалова было открыто отделение на 60 коек для долечивания больных, перенесших инсульт. Реабилитацию после стационарного лечения в санатории получают работающие пациенты за счет средств социального страхования. За 12 лет существования нейрореабилитационного отделения в санатории пролечено 7096 больных после острого инсульта. В работе с каждым больным участвует бригада специалистов, состоящая из невролога, кардиолога, логопеда-афазиолога, физиотерапевта, нейропсихолога, психотерапевта, диетолога, врача и методиста по лечебной физкультуре. Применяется комплексный подход индивидуально к каждому пациенту, включающий медикаментозное лечение, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические методы реабилитации.
Медикаментозное лечение включает в себя назначение постоянной терапии: антиагреганты, гипотензивные препараты, статины, подобранные индивидуально, а также курсовое лечение антиоксидантами, вазодилятаторами, нейропротекторами. Дифференцированная терапия включает комплекс специальных мер, проводимых в зависимости от характера ОНМК. Комплексное применение лекарственной терапии и физических факторов в условиях санатория в значительной мере повышает эффективность лечения и медицинской реабилитации в восстановительном периоде. Основными физическими методами реабилитации на санаторном этапе являются кинезиотерапия (ЛФК, лечебная физкультура, ходьба), массаж, бальнеолечение (применение лечебных ванн), электро- и светолечение (аппаратная физиотерапия), а также факторы климатотерапии. Раннее применение физических факторов на послебольничном этапе способствует оптимизации комплексных процессов в нарушенных системах организма, поддержанию и дальнейшему закреплению полученных результатов.
В санатории используются такие современные методы реабилитации, как методика индуцированного ограничения, баланс-терапия с использованием БОС, проприоцептивное нервно-мышечное упрощение или PNF (методика Бобат), применение нейро-ортопедического реабилитационного пневмокостюма РПК «Атлант», методики психоэмоциональной коррекции. Активно проводится санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками по профилактике повторного инсульта с помощью «Школы профилактики ОНМК», «Школы артериальной гипертензии», «Школы атеросклероза».
Особое внимание уделяется больным с сопутствующей кардиальной патологией, так как она является отягощающим фактором при составлении реабилитационных программ для больного после перенесенного инсульта. Ряд процедур для этих пациентов используется с ограничениями или является противопоказанным. Лечебный реабилитационный комплекс для них подбирался индивидуально, с титрованием физических нагрузок, и требовал ежедневного тщательного наблюдения за больным не только невролога и кардиолога, но и специалиста по лечебной физкультуре.
Таким образом, в санатории им. В.П. Чкалова г. Самары в полной мере осуществляются задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление положительных эффектов, достигнутых в стационаре, повышение психической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей и бытового обслуживания.
Медикаментозная терапия и профилактика ОНМК
Большое внимание уделялось просветительной работе с пациентами и их родственниками на школах по профилактике инсульта. На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась положительная динамика у больных обеих групп: регресс очаговых неврологических симптомов, уменьшение когнитивного дефицита, речевых нарушений, значительное улучшение самообслуживания.
По окончании курса санаторного долечивания на 24 день в I группе на 11,4% уменьшилось количество больных с тяжелой степенью пареза, соответственно, увеличилось количество легких и средне-тяжелых парезов. На 4,8% уменьшилось число координаторных нарушений, уменьшился вестибуло-атактический синдром. Положительная динамика речевых нарушений распределилась следующим образом: дизартирия уменьшилась на 4,8%, афазия – на 2,9%. Нарушения чувствительности по типу гемигипестезии уменьшились на 5,72%. Спастика в парализованных конечностях уменьшилась на 2,9%. Также отмечено восстановление пареза отводящего и глазодвигательного нерва у 1 пациента (0,95%).
Во II группе уменьшилось количество больных с тяжелой степенью пареза на 7,8%. Число координаторных нарушений уменьшилось на 6,8%. Речевые нарушения распределилась следующим образом: дизартирия и афазия уменьшились на 3,9%. Нарушения чувствительности по типу гемигипестезии уменьшились на 8,7%. Спастика в парализованных конечностях у больных II группы также уменьшилась на 2,9%.
Статистический анализ проводили при помощи метода линейной корреляции. Оценивали корреляционную связь показателей оценочных шкал (NIHSS, Бартела, Ренкин, Мока-теста). Определяли ошибку коэффициента корреляции по стандартному методу. Для оценки достоверности эмпирического коэффициента корреляции использовали критерий Стьюдента. Двигательная активность увеличилась в обеих группах, но в I группе средний балл шкалы NIHSS вырос в среднем на 0,74 балла, а во II группе – на 0,3 балла (р 0,05). При оценке повседневной жизненной активности по шкале Бартела в I группе прирост составил в среднем 11,13 баллов, во II группе – 6,75 баллов (р 0,05). По шкале Рэнкин средний балл в I группе после лечения увеличился на 0,51 балла и составил в среднем 1,55±0,88 балла, а во II группе прирост составил 0,33 балла и средний балл по группе – 1,13±0,8 (р 0,05). Поскольку изначально более грубый неврологический и когнитивный дефицит был у пациентов I группы, то достоверно больший прирост положительных результатов в этой группе был весьма положительным моментом. Вместе с тем, пациенты II группы чаще, чем I группы, к 24 дню восстанавливались до нормы, что согласуется с данными других исследователей (Barret А., Levy С., Rothi L., 2009). Так, во II группе прирост был 1,36 баллов, но при этом показатель Мока-теста достиг нормы (28 баллов) у большинства больных группы (в среднем – 27,44±1,61 баллов (р 0,05).
Исследование качества функции равновесия при компьютерной стабилометрии и динамика показателей относительно зоны перемещения площади опоры позволили оценить качество реабилитационных мероприятий, проводимых в обеих группах, и сравнить их показатели. После лечения КФР в тесте Ромберга с открытыми глазами достоверно увеличилось в I группе на 9,7% (до 50,69±23,77) и на 9,2% - во II группе (до 63,26±18,3) (p 0,05).
Был проведен многофакторный регрессионный анализ, и на его основе построены математические модели оценки возможностей самообслуживания больных инсультом, определены статистически наиболее значимые признаки. Оценены достоверные объективные отличия между параметрами основной группы пациентов и группы сравнения для различных показателей и сроков болезни. Наиболее вероятный прогноз по данной математической модели дает индекс Бартела, который имеет более высокий коэффициент множественной корреляции – 0,9666. Следом идет модель Мока-теста (коэффициент 0,8492) и модель шкалы Рэнкина (0,8491). Модель шкалы NIHSS показала результат коэффициента множественной корреляции 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но также позволяющий достоверно предполагать прогноз результата реабилитации пациентов после перенесенного инсульта, оценку возможностей самообслуживания больных инсультом.
Таким образом, полученные в исследовании данные показывают, что пациенты, перенесшие ИИ на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. Этим пациентам необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает использование лечебной физкультуры. При наличии нарушений ритма у больных I группы также возникали трудности в подборе физиотерапевтических процедур. Ограничивает реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит. Использованные шкалы и тесты позволяют получать прогностические данные о состоянии пациента в процессе реабилитации.
Результаты исследования показали, что санаторное долечивание достоверно способствует восстановлению функциональной независимости у больных ишемическим инсультом. Реабилитация в условиях санатория эффективна, благодаря комплексному дифференцированному подходу к назначению методов лекарственной и нелекарственной терапии. Результаты исследования показывают, что ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет достичь положительных результатов и оптимизировать прогноз при ишемическом инсульте как у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией, так и без нее. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации, таким образом, является необходимым компонентом системы восстановительной терапии после ОНМК.