Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации 55
ГЛАВА 4. Организация, особенности проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады 69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации
- Материалы и методы исследования
- Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации
Введение к работе
Актуальность темы.
На протяжении последних нескольких десятилетий структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в наибольшей степени определяют цереброваскулярные заболевания. Самым тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии, бесспорно, является церебральный инсульт: ежегодно в мире регистрируется до 6 млн. случаев инсультов, при этом в России - не менее 450 тысяч, летальность при которых достигает 35%.
В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Так, первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов, достигает показателя 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращается не более 20% ранее работавших (27, 28, 85).
Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего, характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Вместе с тем, принятая в нашей стране система медицинской реабилитации постинсультных больных, также имеет все возможности для её дальнейшего совершенствования (50, 51).
Современный этап развития медицинской реабилитации постинсультных больных характеризуется внедрением в клиническую практику мультидисциплинарного подхода. При этом в научной литературе приводятся данные, наглядно свидетельствующие о высокой эффективности мультидисциплинарного подхода при ведении и восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Наряду с этим, на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая, научно обоснованная система мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой (МДБ) восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, также как и не разработаны принципы выбора рациональной лечебной тактики, способы оптимизации лечебных воздействий, критерии оценки эффективности проводимой терапии (90).
Все выше изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Цель исследования.
Научно-клиническая разработка комплексной программы ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой.
Задачи исследования.
1. Уточнить характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность к последующей социальной и бытовой адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
2. Определить применительно к задачам, решаемым мультидисциплинарной бригадой при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, оптимальный состав МДБ и обосновать необходимость участия в деятельности бригады соответствующих специалистов.
3. Разработать комплексную программу ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для реализации специалистами мультидисциплинарной бригады в условиях неврологического отделения.
4. Разработать критерии оценки эффективности деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов.
5. Оценить эффективность деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении- ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Научная новизна.
Впервые, на значительном клиническом материале, уточнен характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность пациента к последующей социальной и бытовой адаптации. Доказано, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта определяется не только наличием и выраженностью статодинамических нарушений, но и формирующимися патопсихологическими расстройствами.
Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика прогноза реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях неврологического отделения стационара.
Практическая значимость.
Проведение лечения и реабилитации в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта специалистами мультидисциплинарной бригады способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения.
Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Предложенная функциональная модель мультидисциплинарной бригады применительно для ведения и восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, может быть внедрена в широкую клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных, перенесших церебральный инсульт, полиморфность возникающих клинических проявлений, наличие взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности, как и высокий уровень эмоционально-психологической напряженности, определяют необходимость комплексного подхода в проведении реабилитациионных мероприятий, при строгой согласованности и координации действий различных специалистов.
2. Для пациентов, перенесших инсульт, типичны выраженная астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги, что оказывает дезорганизующее влияние на приспособительное поведение пациента и требует соответствующей коррекции.
3. Организация проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (октябрь 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.
Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации
Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляет важнейшую медико-социальную проблему. Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт, занимающий второе место в качестве причины смерти после сердечной патологии. Ежегодно во всем мире от инсульта умирает до 4,6 миллионов человек. В России инсультом заболевает свыше 450 тысяч человек в год и отмечается постоянный рост заболеваемости. Реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, остается одной из приоритетных проблем здравоохранения, что во многом обусловлено увеличением числа больных с цереброваскулярной патологией, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (3, 14, 104, 140, 204)
Несмотря на успешное решение многих сложных вопросов диагностики и лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, нередки случаи, когда даже самый интенсивный курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому последствия перенесенного церебрального инсульта по-прежнему остаются основной причиной инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях - согласно данным Всемирной организации здравоохранения, настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек (206).
Важно понимать, что инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. В качестве примера, принято приводить данные, полученные в исследовании Z.Fucys, согласно которым после инсульта 31% пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20% нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71% пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи. Больные, перенесшие инсульт, требуют ухода в стационаре (15%) или интенсивного домашнего ухода (30%), и многие (60%) испытывают трудности в социальной реабилитации (131). Более того - современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи (37, 38, 107, 106, 129, 130, 184).
Наряду с этим, при изучении данных литературы по проблеме церебрального инсульта формируется представление, что различные аспекты раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, достаточно подробно и всесторонне изучены. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей представлены подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с самых ранних сроков начала заболевания (4, 10, 13, 25, 27, 30, 49, 74, 108).
Материалы и методы исследования
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИГЖ ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 83; КБ № 86).
Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса с занесением результатов в реабилитационную карту постинсультного больного. При необходимости осуществлялись консультации врачей терапевта, психиатра и др. специалистов.
Характер и выраженность функциональных ограничений, реабилитационные возможности пациентов оценивались при помощи квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала, адаптированного для пациентов, перенесших церебральный инсульт (Пряников И.В., 2001).
Практическое использование такого обобщающего понятия, как «реабилитационный потенциал» пациента чрезвычайно затруднено. Это обусловлено тем, что в данное понятие заложено большое число психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности инвалида, а также характеристики социально-средовых и профессиональных факторов.
Поэтому нами использовалась фрагментарная оценка различных составляющих реабилитационного потенциала, которые в совокупности позволили получить обобщенную характеристику данного понятия, приемлемую для использования применительно к целям настоящего исследования.
По нашему мнению к ним относятся внутренние факторы, определяемые на уровне организма, внешне или «условно» внешние факторы (социально-сред овые).
При этом базовая (анатомо-физиологическая) составляющая реабилитационного потенциала основана на сомато-личностных особенностях, свойственных данному индивиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизиологической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости.
Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации
В нашем исследовании при оценке неврологического статуса доминирующими жалобами пациентов являлись: головокружение в 91,6±1,5%, головная боль в 86,2±2,0%, слабость в руке и ноге в 82,3±2,8%, шум в голове в 73,5±2,7%, нарушение сна в 58,4±2,4%, сниженное фона настроения в 39,5±3,0%, снижение памяти в 25,6±2,7% случаях.
Невозможность или затруднение передвижения, нарушение функции ходьбы отмечали все 136 больных. Среди обследованных пациентов значимо чаще имела место гемипаретическая походка (96 чел., 70,5 %), вестибуло-атактическая походка была характерна для 40 больных (29,4%).
Как правило, у большинства пациентов двигательным расстройствам сопутствовали различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса, когнитивные, эмоционально-волевые расстройства.
Так, по результатам оценки выраженности когнитивных нарушений, проведенной на основании Краткой шкалы оценки психических функций (КШОПС) пациенты без признаков когнитивных нарушений (набравшие более 35 баллов по КШОПС) составили 26,4% (36 чел.), тогда как пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (набравшие от 30 до 35 баллов по КШОПС) - 73,5% (100 чел.). Это были пациенты, у которых наблюдались отклонения в функции памяти, речи, регуляторных и неиродинамических функций более чем на одно стандартное отклонение от возрастной нормы по одной из указанных функций (Рис. 2).