Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из осложнений нарушения мозгового кровообращения является центральный постинсультный болевой синдром (ЦПИБС), который развивается в среднем у 6-8% больных, перенесших инсульт. По данным Bowsher (1995) в США ЦПИБС возникает ежегодно у 20 000 больных, перенесших инсульт. Относительно небольшое количество исследований, посвященных проблеме ЦПИБС, связано с низкой диагносцируемостью ЦПИБС, поскольку этот синдром часто развивается через значительный временной промежуток (от нескольких месяцев до 1,5 лет) после нарушения мозгового кровообращения.
После внедрения в диагностику методов нейровизуализации удалось установить, что ЦПИБС развивается как при поражении таламуса, так и при поражении внеталамических структур. Однако в литературе отсутствуют данные о частоте встречаемости этого синдрома при различной локализации поражения Кроме того, недостаточно изученными остаются клинические особенности его в зависимости от локализации очага поражения.
Если методы комплексной реабилитации больных с постинсультными двигательными и речевыми нарушениями к настоящему времени относительно хорошо разработаны, то реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами уделяется значительно меньше внимания. До настоящего времени не существует четкой позиции в отношении ведения больных с ЦПИБС. Поскольку предполагается, что в патогенезе развития ЦПИБС особо важное значение имеют два возможных механизма -формирование генератора патологического возбуждения и нарушение функционирования антиноцицептивной системы (Крыжановский Г.Н., 1980), то при лечении ЦПИБС активно используются антиконвульсанты, подавляющие пароксизмальную активность мозга и уменьшающие функционирование генератора патологической активности, а также антидепрессанты, обладающие не только антидепрессивным, но и антиноцицептивным эффектом. Однако по оценке Bowsher (1995) в результате этой терапии только у 2/3 больных с ЦПИБС отмечается стойкое улучшение или даже исчезновение боли. У
остальной 1/3 больных боль практически не поїщ^іія^^ешо.']"" ""
Л-
%тоіь>
В связи с этим дальнейший поиск новых терапевтических воздействий является весьма актуальным. Известно, что при лечении болевых синдромов различной этиологии применяется метод транскраниальной электростимуляции (ТКЭС), обладающий способностью к селективной активации структур антиноцицептивной системы (дорсомедиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва) с одновременным устранением активации нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейных ядер продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорной коры) (Лебедев В.П., 1990). Однако до настоящего времени отсутствуют данные о возможности применения этого метода при ЦПИБС.
В начале 90-х годов появились первые работы о возможности применения альфа-стимулирующего тренинга при лечении депрессивных состояний (Davidson RJ, 1992; Rosenfeld JP, 1992). Основанием для использования в качестве регулируемого параметра показателей биоэлектрической активности мозга явились данные об изменении альфа-ритма у здоровых людей в зависимости от их функционального состояния. Эти работы способствовали использованию в клинике альфа -стимулирующего тренинга в качестве стресс-лимитирующей технологии при различных органических и функциональных заболеваниях ЦНС. Однако в литературе отсутствуют данные об использовании этого метода терапии у больных с ЦПИБС.
Цепь исследования - изучение клинических и нейрофизиологических особенностей ЦПИБС при различной локализации и латерализации очага поражения и разработка новых технологий комплексного реабилитационного лечения больных с ЦПИБС.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации и
латерализации очага поражения и в зависимости от его продолжительности.
2. Исследовать изменения соматосенсорных (коротколатентных и
длиннолатентных церебральных и спинальных) вызванных потенциалов у больных с
ЦПИБС.
3 Изучить клинические и нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга у больных с ЦПИБС.
-
Разработать новые подходы комплексной реабилитационной программы у больных с ЦПИБС, включающей как методы медикаментозной терапии, так и метод ТКЭС и альфа-стимулирующий тренинг.
-
Провести катамнестическое обследование больных с ЦПИБС, получавших стационарное реабилитационное лечение для создания реабилитационного алгоритма: определения необходимости, объёма и длительности амбулаторного лечения и повторных стационарных курсов реабилитации.
Научная новизна исследования:
Впервые изучены клинико-нейрофизиологические особенности ЦПИБС в зависимости от локализации и латерализации очага поражения, а также от сроков его возникновения.
Впервые изучены клинико-нейрофизиологические эффекты ТКЭС и альфа-стимулирующего тренинга при ЦПИБС и показаны их различия.
Впервые разработаны программы дифференцированного подхода к назначению комплексной реабилитации больных с ЦПИБС в зависимости от особенностей эмоционально-волевой сферы и состояния биоэлектрической активности головного мозга.
Установлены прогностические критерии эффективности различных методов реабилитации при ЦПИБС, зависящие:
- от локализации и латерализации очага поражения;
от характера, выраженности и распространенности болевых ощущений;
от степени выраженности астено-депрессивного синдрома;
от методов лечения. Практическая значимость.
В результате исследования установлено, что для достижения наибольшего эффекта при ЦПИБС необходимо применение комплексной терапии -медикаментозное лечение в сочетании с ТКЭС или альфа-стимулирующим тренингом.
Разработан алгоритм реабилитационного лечения больных с ЦПИБС в зависимости от локализации очага поражения, сроков развития, продолжительности
и выраженности болевого синдрома, степени нарушений в психо-эмоциональной сфере.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Локализация и латерализация очага поражения определяет клинические особенности ЦПИБС.
-
Длительность ЦПИБС оказывает влияние на характер проявления болевого синдрома.
-
Комбинированное применение ТКЭС или альфа-стимулирующего тренинга на фоне медикаментозной терапии может оказаться более эффективным, чем применение только медикаментозной терапии.
4 Стойкий эффект проводимой терапии определяется локализацией очага поражения и видом применяемой терапии.
Апробация работы состоялась на совместном заседании 1,2,3 сосудистых отделений, отделения нейрореабилитации и физиотерапии, реанимационного, нейроинфекционного, ангионейрохирургического отделений, отделения нейрогенетики, отдела лучевой диагностики, лаборатории электрофизиологии, отдела эпидемиологии ГУ НИИ неврологии РАМН 24.10.05 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в ГУ НИИ неврологии РАМН (06.03.03 г.); на I Международном конгрессе по реабилитации и восстановительном лечении больных с заболеваниями нервной системы (Москва, 21.09.04 г.); на 9-ой конференции Европейского общества по применению биологической обратной связи (Бельгия, 28.02.05 г.); на научно-практической конференции «Реабилитация больных после ОНМК» (г.Ступино, 17.02.05 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах; состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных, трех глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 28 таблицами.
Библиографический указатель включает 54 работы отечественных и 134 работы зарубежных авторов.
Автор выражает искреннюю благодарность за постоянную консультативную и практическую помощь при выполнении работы руководителю 3-го сосудистого отделения ГУ НИИ неврологии, доктору медицинских наук, профессору А.С. Кадыкову.
Наблюдались 69 пациентов (женщин 35, мужчин 34) в возрасте от 38 до 76 с ЦПИБС (средний возраст 57,7+9,01), с давностью заболевания от 2-х месяцев до 6 лет, находившихся на лечении в 3 сосудистом отделении ГУ НИИ неврологии РАМН.
У 39 (56,5%) больных основной причиной инсульта явилась артериальная гипертония, у 22 (31,9%) больных - атеросклероз, у 8 (11,6%) больных - артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом.
Ишемический характер инсульта выявлен у 46 (66,7%) больных, геморрагический - у 23 (33,3%). Нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии отмечались у 36 (52,2%), в левом - у 26 (37,7%) больных. Нарушения мозгового кровообращения в стволе головного мозга отмечены у 7 (10,1%) больных.
На основании данных МРТ и/или КТ очаг локализовался в области таламуса, не захватывая прилежащие структуры головного мозга, у 5 (7,2%) больных. У 34 (49,3%) больных очаг выявлен не только в таламусе, но и в других структурах головного мозга. У остальных 30 (43,5%) больных очаги поражения выявлялись в структурах мозга вне области зрительных бугров
Давность заболевания колебалась от 2-х месяцев до 6 лет. В раннем восстановительном периоде наблюдалось 14 (20%) больных, в позднем восстановительном периоде - 22 (32%), в резидуальном периоде - 33 (48%) больных.
У наблюдаемых больных ЦПИБС возникал в различные сроки после развития инсульта. Так, в первые 2 месяца после развития нарушения мозгового кровообращения ЦПИБС возник у 24 (34,8%) больных, в период от 3 до 6 месяцев -
у 29 (42%), в позднем восстановительном периоде - у 10 (14,5%) больных ЦПИБС возник спустя 1 год и больше у 6 (8,7%) больных.
С целью уточнения характера инсульта, размера и локализации очагов поражения всем больным проводились КТ и/или МРТ исследования головного мозга.
Двигательные нарушения оценивались по шкале Copenhagen Stroke Scale (Masur H., 2004) (разделы 7 и 8 для оценки функции руки, раздел 9 - для оценки функции ноги) в баллах отдельно для проксимальных и дистальных отделов конечностей.
Мышечный тонус определялся с помощью модифицированной 6-ти балльной Шкалы Спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity) (Bohannon R., Smith V., 1987)
Чувствительные расстройства оценивались по разделу Н шкалы Fugl- Meyer Assesment Scale (Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman L et al.,1975).
При анализе гиперпатии в клинической картине обследуемых больных оценивались следующие сенсорные феномены гиперестезия, аллодиния, гипералгезия, парестезии, дизестезии.
Для количественной оценки восприятия боли использовались:
-
Визуальная аналоговая шкала (VAS).
-
Сокращенная форма опросника боли McGill (Melzak R.,1987), который состоит из 23 слов-дескрипторов (слов, определяющих боль), сведенных в 15 подклассов (субшкал), образующих две главные шкалы: сенсорную (с 1 по 11 подкласс) и аффективную (с 12 по 15 подкласс). Максимальная выраженность болевых ощущений по этой шкале равна 45 баллам.
3) Шкала PPI (Present Pain Intensiti), содержащая 5 определений боли. Для оценки у больных тревожно-депрессивного состояния использовалась Шкала Гамильтон (Hamilton Depression Ratinq Scale) (Hamillton M., 1967).
Суммарный балл может принимать значения от 0 (отсутствие депрессии) до 52 (крайняя степень тяжести депрессивного синдрома) Суммарный балл от 0 до 6 расценивается как отсутствие депрессивного эпизода, 7-15 баллов - как наличие «малого депрессивного эпизода», 16 баллов и выше - как «большой депрессивный эпизод».
Исследовались коротколатентные и длиннолатентные церебральные и спинальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) дальнего и ближнего поля с верхних конечностей на системе «Нейрософт» (г. Иваново) по методике, предложенной В.В.Гнездицким (В.В.Гнездицкий, А М.Шамшинова, 2001). Измерялись: 1) латентность компонентов - периферического (N9), спинально-стволового (N13, Р18), коркового уровня (N20, Р23); 2) межпиковые амплитуды -стволовых ответов N13/P18, корковых ответов N20/P23.
Регистрация проводилась совместно с научным сотрудником электрофизиологической лаборатории ГУ НИИ неврологии РАМН к.б.н. О.С. Корепиной.
Эффект лечения оценивался на основании степени изменения шкалы McGill как наиболее объективного показателя боли. Снижение общего показателя шкалы от 0 до 20% расценивалось как отсутствие эффекта лечения (0 баллов), от 21 до 40% - как незначительное улучшение (1балл), от 41 до 60% - как умеренное улучшение (2 балла), свыше 60% - как выраженное улучшение (3 балла).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета «Statistika 6.0» Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью непараметрического метода анализа, использовались тест значимости, критерий Mann-Whitney, коэффициент корреляции Спирмена
