Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология и демографические аспекты 12
1.2 Диагностические критерии панических расстройств 12
1.3 Клиническая структура панических атак - подтипы паники 15
1.4 Респираторные панические атаки 19
1.4.1 Предиспозиционные факторы формирования респираторной паники 22
1.4.2 Генетическая предрасположенность к респираторной панике 23
1.4.3 Участие респираторной системы в генезе ПР з
1.4.4 Табакозависимость как фактор сенситизации респираторной системы у пациентов, страдающих ПР 29
1.5 Особенности биоэлектрической активности мозга у пациентов, страдающих ПА 33
1.6 Терапия панического расстройства 36
1.6.1 Возможные подходы к терапии респираторной паники 37
Глава II Материал и методы исследования 41
2.1 Организация исследования 41
2.2 Критерии включения/исключения 41
2.3 Общая характеристика пациентов с ПР 42
2.4 Демографическая характеристика обследуемых групп 42
2.5 Методы исследования 43
Глава III Результаты исследования 47
3.1 Клинические характеристики обследованных больных 47
3.2 Сравнительная клиническая характеристика пациентов с РПАиНПА 52
3.3 Сравнительная характеристика психометрических показателей 62
3.4 Анализ функции внешнего дыхания в исследуемых группах 65
3.5 Сравнительный анализ частотно-мощностных характеристик биоэлектрической активности мозга у пациентов в исследуемых группах 66
Глава IV. Обсуждение 87
4.1 Анализ общих клинических характеристик пациентов 87
4.2 Выводы 96
4.3 Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Приложение 99
Список литературы 105
- Диагностические критерии панических расстройств
- Табакозависимость как фактор сенситизации респираторной системы у пациентов, страдающих ПР
- Демографическая характеристика обследуемых групп
- Сравнительная характеристика психометрических показателей
Диагностические критерии панических расстройств
Паническое расстройство - нозологическая категория, диагностические критерии которой включают панические атаки, развивающиеся с определенной частотой. Паническая атака - уникальный комплекс симптомов, характеризующийся пароксизмальнои тревогой, который невозможно спутать с другими психическими феноменами. Диагностика панической атаки не вызывает затруднений. Согласно критериям МКБ-10 паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с четырьмя или более из списка паникоассоцированных симптомов. Список паникоассоцированных симптомов включает: своего пика в течение 10 минут. Важно, что, в отличие от многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Длительность ПА исчисляется минутами, в среднем 15-30 минут. Хотя некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Частота атак широко варьирует в популяции больных. Атаки могут наблюдаться как единичные феномены и в тоже время их частота у отдельных больных достигает до нескольких атак в день.
Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие категории: 1) Повторное возникновение панических атак. Для диагностики панического расстройства необходимы как минимум две спонтанные атаки. Но, ситуационно обусловленные атаки также часто наблюдаются у пациентов, страдающих паническим расстройством. 2) Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами: - постоянной озабоченностью по поводу повторения атак, - беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология), - значительными изменениями поведения, связанными с атаками. Кроме беспокойства о повторении панических атак (тревога ожидания) между атаками может наблюдаться нефокусируемая тревога. 3) Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.), а так же психическими заболеваниями. ПР часто ассоциировано с агорафобией, развивающейся как осложнение ПР. ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется как агорафобия. Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегательного поведения могут быть различны, этот синдром наиболее дезадаптирует пациентов, а некоторых полностью «приковывает» к дому. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, прогноз и требует особой терапевтической тактики.
В период между ПА у подавляющего большинства больных наблюдается вегетативная дисфункция, при этом ее выраженность варьирует от минимальной, когда больные в межприступном периоде считают себя практически здоровыми, до максимальной, при которой больные затрудняются провести четкую границу между кризом и межкризовым состоянием. Клинические проявления вегетативной дисфункции в межприступном периоде характеризуются полисистемностью и динамичностью (замена одного симптома на другой, спонтанное исчезновение симптома и вновь его появление). Симптомы вегетативной дисфункции межприступного периода во многом повторяют вегетативные симптомы приступа, но характеризуются меньшей степенью выраженности. Чаще всего больные предъявляют жалобы на следующие симптомы: 1) В кардиоваскулярной системе — тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальльныи акроцианоз , феномен Рейно , волны жара и холода. 2) В респираторной системе — ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, "ком" в горле, ощущение утраты автоматизма дыхания, зевота, непродуктивный кашель. 3) В гастроинтестинальной системе — диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота, отрыжка и т.д.) абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры либо поносы. 4) В терморегуляционной и потоотделительной системах — неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диффузный или локальный гипергидроз, холодные и влажные ладони и т.д. 5) В нервной системе — несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, чувство дурноты, предобморочные состояния, тремор, парестезии. 6) В мышечной системе — тремор, мышечные подергивания, вздрагивания повышения тонуса скелетных мышц, миалгия [Вейн A.M. М, 2001]
По мере развития ПР заболевание может осложниться появлением симптомов депрессии. Хотя у трети пациентов отчетливая депрессивная симптоматика выявляется до манифистации ПА, частота коморбидной депрессии прогрессивно нарастает с давностью заболевания ПР. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и депрессии оба расстройства проявляются в более тяжелой форме.
Табакозависимость как фактор сенситизации респираторной системы у пациентов, страдающих ПР
Для достижения поставленных целей и задач применялись следующие методики: 1) Клинико-неврологическое обследование проводилось у больных с паническим расстройством с использованием традиционных методов неврологического обследования, включая неврологический осмотр, сбор анамнеза с заполнением детальной структурированной клинической анкеты, прицельный анализ жалоб, связанных с функцией дыхания.
Данные о заболевании собирались по заранее разработанному протоколу, включающему в себя основные сведения о возрасте, возникновении и течении болезни, подробной характеристике структуры панических атак, их частоте, провоцирующих факторах, сопутствующие заболевания, психопатологические состояния, ассоциированные с паническими атаками (депрессия). Выраженность соматизированных жалоб в межприступный период оценивалась по анкетам, разработанным в центре патологии вегетативной нервной системы МЗ РФ (2000): Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. A.M. Вейна. Медицинское информационное агентство. М. 1998; 749 с.баллированному опроснику для выявления признаков вегетативной дисфункции; баллированной анкете для диагностики гипервентиляционного синдрома. Дополнительно проводились гипервентиляционная проба (методика представлена в приложении), пробы на нервно-мышечную возбудимость (тест вызывания симптома Хвостека, проба Труссо - Бонсдорфа). Табакозависимость оценивалась по тесту Фрагерстрема (представлен в приложении).
Нейропсихометрическое обследование включало следующие самооценочные тесты: - госпитальная шкала тревоги и депрессии [Zigmond A., Snaith R., 1983]; - опросник Бека на депрессию [Beck А.Т, Ward С.Н at el, 1961]; - анкета субъективной характеристики сна [Левин Я.И., 2005]; - оценочная шкала тревожности Шихана [Sheehan D.V., Sheehan К., 1983]; 3) Качество жизни пациентов оценивалось с помощью адаптированного опросника по качеству жизни MOS SF - 36 - Короткая Версия Опросника Здоровья - 36 (MOS 36 - Item Short - Form Health Survey) ( Белова A.H, ЩепетоваО.Н.,2002) 4) Спирометрическое исследование функции внешнего дыхания (форсированная жизненная емкость, форсированный выдох, индекс Тиффно) и сатурации кислорода в покое и после гипервентиляционной нагрузки.
Всем пациентам проводилась спирометрия на микрокомпьютерном приборе для исследования функции внешнего дыхания «Спиротест PC», разработанный МН1Ш «Развитие» (г.Жуковский). Спиротест PC разработан как приставка к стандартному IBM, совместимому с персональным компьютером, вместе с которым он образует медицинский диагностический прибор для функционального исследования дыхания. Прибор позволяет определить объемные, скоростные и временные параметры в режимах спокойного и форсированного дыхания, режиме максимальной вентиляции легких. Прибор дает возможность сравнить измеренные параметры с должными величинами для данного пациента, оценить влияние фармакологических средств и автоматизировано сформулировать медицинское заключение о состоянии пациента.
В начале процедуры пациент берет в рот мундштук измерителя и спокойно, в произвольном темпе дышит. При достижении устойчивого режима дыхания оператор нажимает клавишу «ВВОД», в этот момент начинается первый этап измерения, на котором определяются показатели спокойного дыхания. Заканчивается первый этап измерения после выполнениия 10 вдохов, либо через 30 сек. (при условии выполнения не менее 5 циклов вдох - выдох»), в зависимости от того, какое из 2 событий наступает раньше. Подсчет числа дыхательных циклов осуществляется автоматически. При этом пациент должен выполнять дыхательный маневр: максимально глубокий спокойный выдох -максимально глубокий спокойный вдох - произвольное дыхание, либо максимально глубокий спокойный вдох - максимально глубокий спокойный выдох - спокойное дыхание. При этом фиксируется максимальные значения объема при вдохе и выдохе, что необходимо при вычислении жизненной емкости легких и резервных объемов вдоха и выдоха. Завершается режим автоматически.
Нейрофизиологическое исследование включало топоселективное картирование: записей ЭЭГ в покое и после гипервентиляционной нагрузки. Топоселективное картирование ЭЭГ проводилось на системе Sleep Surfing (свидетельство №1002/02-00005). Использовались 16 монополярных отведения от симметричных затылочных, теменных, центральных, передне- и задне-лобных, переднее -, средне и заднє - височных областей коры головного мозга. Электроды располагали по международной системе 10-20. Из записи ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования (глаза закрыты) для каждого исследуемого выделялись 16 4-х секундных безартефактных отрезка (1 мин 4 сек). На основании преобразования Фурье вычислялись индивидуальные средние значения спектральной мощности в диапазонах 1-3 Гц (дельта-ритм), 4-7 Гц (тета-ритм), 8-10 Гц (альфа-1 ритм), 11-13 Гц (Альфа-2 ритм), 14-25 Гц (бета-1 ритм) и 25-35 Гц (бета-2 ритм). Ввиду недостоверного отличия бета-2 ритма от спектра шума аналогичной мощности в дальнейшую обработку он не включался. Также дальнейшей обработке не подвергался дельта-ритм, поскольку он отражает состояние естественного сна и регистрируется в состоянии бодрствования в ограниченном количестве. Для определения достоверности различия распределения спектрально-мощностных переменных по подгруппам применялся дисперсионный анализ [Analysis Of Variance - ANOVA].
В качестве пакета статистических программ использовалась SPSS for Windows ХР (SPSS Inc), версии 18. Использовались параметрические и непараметрические статистические методы в зависимости от характеристик распределения. Использовались базовые алгоритмы статистики (парный критерий Стьюдента), дисперсионный анализ.
Результаты считались статистически достоверными при значениях р 0,05 и р 0,001, когда нулевая гипотеза отклоняется, и не принимается альтернативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку.
Демографическая характеристика обследуемых групп
Анализируя спектрограммы ЭЭГ в целом можно констатировать, что основные межгрупповые отличия (здоровые испытуемые/больные ПР) заключались в увеличении мощности медленно волнового спектра (альфа-диапазон; тета-диапазон) и редукции быстро волнового спектра (бета-диапазон) у больных ПР. Причем прослеживался определенный континуум: норма - пациенты с типичными паническими атаками- пациенты с респираторной паникой. Электрическая активность у пациентов с РПА характеризовалась сглаживанием зонального распределения альфа ритма, формированием функционального билатерального очага тета-ритма в центрально-височной зоне и билатеральной редукцией мощности бета-диапазона в темпоральных зонах и фронтальной зоне правого полушария. При этом в затылочных областях продолжал доминировать альфа ритм.
Сравнительная динамика частотно-мощностных характеристик биоэлектрической активности мозга в ответ на гипервентиляционную нагрузку в исследуемых группах. Гипервентиляционная нагрузка проводилась в течение 3-х минут, испытуемому предлагалось дышать с частотой 20-30 дыхательных движений в минуту. Каждый испытуемый был информирован о возможности прервать нагрузочный тест при желании. Все здоровые испытуемые и пациенты полностью завершили гипервенвентиляционную нагрузку.
Динамику основной активности ЭЭГ на гипервентиляцию мы анализировали по среднему абсолютному (мкВ /гц) и процентному приросту к фоновому показателю (табл.3.5.4-3.5.6). В анализ не включались участки ЭЭГ содержащие пароксизмальные феномены. У здоровых лиц реакция на 3-х минутную гипервентиляцию заключалась в выраженном приросте мощности медленно волнового спектра в альфа- и тета- диапазоне.
Максимальный абсолютный и процентный прирост мощности альфа-ритманаблюдался в регионах физиологического доминирования ритма (окципитальные и париетальные отведения), что свидетельствуют о сохранении зонального распределения мощности альфа-диапазона в период гипервентиляции в норме.У пациентов с типичными ПА мы наблюдали более выраженную синхронизацию альфа ритма со сглаживанием зонального распределения. В передних и височных зонах (F4, Fp2, F7,F8, ТЗ, Т4, Т5, Т6) больных с FfflA показатели абсолютного и процентного прироста мощности альфа-диапазона достоверно (р 0.05) превышали нормативные показатели прироста (табл.3.5.4). Напротив, в группе пациентов с РПА наблюдалась недостаточная реакция синхронизации в диапазоне альфа ритма. Преимущественно вправом полушарии (02, Р4, С4, F4) и билатерально в зонах доминирования альфа-ритма (Ol, 02, Р4)у пациентов с РПА был зафиксирован более низкий абсолютный и процентный прирост мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми испытуемыми(р 0.05) (Табл.3.5.4).Таким образом, больные с НРА и РПА имели разнонаправленную реакцию на гипервентиляцию в диапазоне альфа ритма по сравнению со здоровыми испытуемыми. Практически по всем отведениям обоих полушарий у пациентов с РПА мы наблюдали более низкий абсолютный и процентный прирост мощности альфа-ритма по сравнению с пациентами с НРА (р 0.05) (табл.4). Таблица 3.5.4. Абсолютный (мкВ /гц)и процентный приростк фоновому показателюмощности альфа-диапазона ЭЭГ в период гипервентиляционной нагрузки (Однофакторный ANOVA (One-Way ANOVA)
У здоровых испытуемых мы наблюдали достаточно равномерное (незначительное внутри- и межполушарное колебание процентного прироста) по всем отведениям нарастание мощности тета-диапазона в ответ на гипервентиляционную нагрузку (табл.3.5.5). Больные FfflA имели однонаправленную со здоровыми испытуемыми динамику мощности тета-диапазона. Межгрупповые отличия наблюдались лишь по отдельным отведениям (Fpl, 02, F8) и касались только увеличения показателей процентного прироста мощноститета-диапазона у пациентов с FfflA по сравнению со здоровыми испытуемыми(табл.5). Больные РПА также демонстрировали выраженную активацию тета-ритма, но в отличие от здоровых лиц и пациентов с FfflA только у этой категории больных наблюдались зональные особенности распределения прироста мощности тета-ритма. Билатерально в центральных отведениях (СЗ, С4) и большинстве височных отведений (F7, ТЗ, Т5, Т4, Т6) у пациентов с РПА был зафиксирован более высокий абсолютный и процентный прирост мощности тета-диапазона по сравнению со здоровыми испытуемыми (р 0.05) (табл.3.5.5). Также пациенты с РПА характеризовались более высоким приростом мощности тета-диапазона в центрально-височных зонах (СЗ, С4, ТЗ, Т4, Т6) по сравнению с пациентами с FfflA (р 0.05) (Табл. 3.5.5).
Сравнительная характеристика психометрических показателей
Большинство исследований спектральной мощности биоэлектрической активности пациентов с паническим расстройством также демонстрируют рост абсолютной мощности дельта, тета и альфа диапазона и снижение мощности бета диапазона у этой категории больных[ReginedeCarvalho М. etal, 2013]. Более того, повышение амплитуды тета ритма у больных ПР ассоциирована с высоким уровнем тревоги и по мнению авторов является отражением роста кортикальной активации[Knottetal., 1996]. Современное нейрофизиологическое представление о тета-ритме существенно не изменилось по сравнению с положениями, выработанными в классических работах в 50-60 годы двадцатого столетия[Мес1егтеуегЕ., 1999]. В экспериментальных работах доказано, что у млекопитающих тета-ритм (средняя частота 4-7 гц) генерируется гипокампальными структурами [LopesdaSilva F 1992].Чаще всего тета-ритм, локализованный в передних отделах конвекситальнои поверхности, интерпретируется как проявление активационных влияний септогиппокампальной системы. Лимбическая система активации онтогенетически более древняя регулирует уровень мозговой активации в соответствии с физиологическими потребностями организма [Routtenberg А., 1968] и играет доминирующую роль в детском возрасте до момента созревания ретикулоталамокортикальной системы.
Конечно, нельзя рассматривать выявленную избыточную мощность тета-диапазона в передних отделах конвекситальнои поверхности головного мозга у пациентов с ПР как полностью соответствующую вышеописанному паттерну фронтально-срединного тета-ритма, поскольку у большинства больных доминирующим ритмом оставался альфа ритм. Наиболее эвристичным представляется объяснение наложения тета-ритма на доминирующую альфа активность слабостью активирующих влияний мезэнцефалической ретикулярной формации ствола мозга и возможно компенсаторно избыточной активностью гиппокампальных систем. Мы провели анализ динамических изменений спектрограмм испытуемых в ответ на стандартизованную гипервентиляционную нагрузку. Выбор нагрузки был обусловлен попыткой оценить нейрофизиологические изменения у пациентов с респираторной паникой при напряжении респираторного контроля. Форсированное дыхание приводит к ряду изменений в организме, которые заключаются, главным образом в снижении парциального давления углекислого газа в крови[ IngvarD.H., RosenL, JoannenessenG.,1979]. Считается, что углекислота гуморально и рефлекторно с хеморецепторов сосудистых зон оказывает стимулирующее влияние на ретикулярную формацию ствола, а затем и кору головного мозга. Уменьшение стимулирующего влияния при снижении парциального давления углекислого газа в крови приводит к усилению таламо-кортикальной синхронизации, активации передних отделов гипоталамуса [Гнездицкий В.В., 2010 ].Реакция ЭЭГ на гипервентиляцию характеризуется синхронизацией альфа-ритма, на которую в большинстве случаев накладывается медленная активность.
Общая реакция мощностного спектра ЭЭГ на гипервентиляцию во всех исследуемых нами группах заключалась в увеличении представленности в спектрограммах мощности медленных ритмов, что соответствует реакции синхронизации ЭЭГ, сопровождающейся ростом представленности альфа- и тета-ритмов. Паттерн мощностной динамики ЭЭГ в группе НПА по своей направленности соответствовал изменениям в группе здоровых испытуемых, но с более выраженной синхронизацией альфа-ритма.
В отличие от пациентов с НПА пациенты с респираторными паническими атаками имели особый паттерн реагирования ЭЭГ на гипервентиляционную нагрузку. Во-первых, по сравнению со здоровыми испытуемыми и пациентами с НПА в группе пациентов с РПА имелся недостаточный прирост мощности альфа-диапазона особенно в зонах физиологического доминирования ритма. Во-вторых, в группе РПА наблюдалась более выраженная тета активность с формированием билатерального функционального очага в центрально-височной зоне. Таким образом, под воздействием гипервентиляционной нагрузки у пациентов с респираторной паникой в отличие от контрольной группы и группы сравнения в большей мере активируются генераторы тета-ритма, чем генераторы альфа-ритма.
Доминирование септо-гиппокампальной активационной системы в покое и медленно- волновая гиперсинхронизация в височно-центральном регионе в ответ на гипервентиляционную нагрузку у пациентов с РПА возможно отражают сенситизацию стволовых структур контролирующих функцию дыхания. Полученные нами факты, в частности паттерн биоэлектрической активности мозга пациентов с РПА в покое и в ответ на нагрузку, согласуются с общеизвестной нейроанатомической гипотезой панического расстройства [Gorman JM, 2000]. С патофизиологических позиций ПР рассматривается как результат дисфункции нейрональных интегративных лобно-лимбических связей. В частности дисфункция связей между стволовыми и кортикальными структурами приводит к неадекватной циркуляции сенсорной информации к повышению активности амигдалы с последующей нейроэндокринной, вегетативной и поведенческой активацией.
Проведенное исследование продемонстрировало клинические и нейрофизиологические особенности, отличающие пациентов с респираторной паникой от классического варианта панического расстройства и подтвердило гипотезу, что респираторная паника является самостоятельным подтипом панического расстройства.