Введение к работе
з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Болезнь Паркинсона (БП) является одним из
довольно распространенных неврологических заболеваний, характерных для
лиц зрелого и пожилого возраста, в среднем ее распространенность среди лиц
40-49 лет составляет от 0,8 до 2,2%, 50-59 лет - 1,9%, старше 70 лет - 6,9%
[Голубев В.Л. и соавт., 1999]. В связи с постоянным постарением населения,
прогнозируется, что к 2040 году частота БП увеличится в 4 раза [Гехт А.Б.,
2002]. Учитывая приведенные выше данные эпидемиологии, БП является
важной социальной и экономической проблемой.
Ведущей группой препаратов для лечения БП на сегодняшний день являются ДОФА-содержащие препараты. Однако, при длительном лечении эффективность их действия снижается, и появляются побочные эффекты, которые возникают у 90 % пациентов, хотя до конца не выяснено, вызваны ли они только лечением леводопой, или отражают еще и развитие самого заболевания [Tanner СМ., 2000]. Есть- экспериментальные - данные, свидетельствующие о повреждающем действии леводопы на нейроны черной субстанции. Неоднозначным является ее влияние на когнитивные и аффективные нарушения [Cummings J.L., 1995, Нодель М.Р., 2000]. В результате, терапию леводопой обьгано стараются использовать, только когда моторные нарушения приводят к значительному снижению качества жизни.
На сегодняшний день оптимальной тактикой ведения пациентов с БП считается монотерапия агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) на ранних стадиях БП и их сочетание с препаратами леводопы на развернутых стадиях.
Начало лечения БП с АДР наиболее целесообразно, поскольку позволяет отсрочить назначение леводопы, а в дальнейшем снизить применяемую дозу, и уменьшает вероятность двигательных осложнений. Эффективность АДР в плане моторньж проявления БП очевидна, кроме того, предполагается их ноотропное и нейропротективное действие [Гехт А.Б., 2002, Голубев В.Л. с соавт., 2002].
В данной работе в качестве АДР рассматривался пирибедил (проноран), поскольку предполагается, что он является одним из наиболее безопасньж и эффективньк представителей АДР [Гехт А.Б., 2002]. В связи с относительно недавним началом его активного применения, полный спектр действия препарата до сих пор не изучен, нет общепринятых рекомендаций по его применению. Недостаточно изучена эффективность пирибедила в плане когнитивньж функции. Изучение такого влияния особенно важно, поскольку когнитивные нарушения являются существенным фактором социальной дезадаптации пациентов с БП и зачастую не меньше моторньж снижают их качество жизни. Отдельной, практически не исследованной областью является влияние пирибедила на биоэлектрическую активность головного мозга. Этот комплекс вопросов послужил предметом детального изучения в нашей работе. Цель исследования: оценка роли пирибедила в терапии когнитивньж и двигательных нарушений при болезни Паркинсона. Задачи исследования:
1. Оценить влияние пирибедила на двигательные нарушения и качество жизни у пациентов с БП.
2. Оценить влияние пирибедила на когнитивные и аффективные
нарушения у пациентов с БП.
Оценить влияние пирибедила на биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов с БП.
Провести сравнительную оценку эффективности пирибедила в отношении когнитивных и моторных функций в зависимости от стадии, формы БП и выраженности когнитивного дефекта.
Провести сравнительную оценку эффективности пирибедила при монотерапии и в сочетании с препаратами леводопы.
Научная новизна. Впервые в рамках одного исследования проведена комплексная оценка влияния пирибедила на двигательные, эмоционально-аффективные и когнитивные нарушения, а также на биоэлектрическую активность мозга пациентов с БП.
Впервые показано изменение биоэлектрической активности головного мозга пациентов с БП на фоне терапии пирибедилом: уменьшение исходно повышенной мощности медленноволновои активности головного мозга и нормализация основных биоэлектрических ритмов.
Показано, что на фоне терапии отмечается достоверное повышение качества жизни пациентов, в особенности, на развёрнутых стадиях БП, при дрожательно-ригидной форме заболевания и у пациентов с лёгкими когнитивными нарушениями. В основе благоприятного воздействия пирибедила на качество жизни лежит уменьшение выраженности двигательных, когнитивных и аффективных нарушений.
В настоящем исследовании впервые было проанализировано
влияние пирибедила на двигательные симптомы паркинсонизма не только в зависимости от стадии и формы заболевания, но также и от выраженности когнитивных расстройств. Было показано, что терапия данным препаратом способствует уменьшению основных двигательных симптомов паркинсонизма: гипокинезии, ригидности, тремора покоя и, в несколько меньшей степени, нарушений постуральной устойчивости. В наибольшей степени положительный эффект терапии проявлялся у пациентов с развёрнутыми стадиями заболевания.
Комплексная оценка влияния терапии пирибедилом на когнитивные функции с применением широкой батареи нейропсихологических тестов с количественной оценкой результатов показала, что пирибедил способствует уменьшению выраженности характерных для БП когнитивных расстройств, особенно в сферах памяти, внимания и интеллектуальных операций. Качественный нейропсихологический анализ показал, что когнитивное улучшение на фоне терапии пирибедилом происходило, главным образом, за счёт влияния на регуляторные и нейродинамические механизмы когнитивной деятельности. Также впервые было показано, что положительный ноотропный эффект пирибедила наиболее выражен на ранних стадиях БП, при ригидно-дрожательной форме и при лёгкой выраженности когнитивных нарушений.
Были получены новые данные о том, что пирибедил обладает умеренным антидепрессивным эффектом, в наибольшей степени выраженным у пациентов с развёрнутыми стадиями БП и выраженными когнитивными нарушениями.
Проведена сравнительная оценка эффективности монотерапии и комплексной терапии пирибедилом и мадопаром. Было показано, что наибольший эффект в отношении нарушений постуральной устойчивости и аффективных расстройств наблюдается на фоне комплексной терапии, а эффект в отношении когнитивных функций - при монотерапии пирибедилом. Практическая значимость. В настоящем исследовании показано, что в целях большей эффективности лечения пирибедил целесообразно назначать с учетом не только стадии БП, но и выраженности когнитивного дефекта. В частности, использование пирибедила в качестве монотерапии наиболее оправдано на начальных стадиях паркинсонизма и у пациентов с лёгкими когнитивными расстройствами. В отличие от этого, у пациентов с развёрнутыми стадиями паркинсонизма и, в особенности, при наличии значительно выраженных постуральных расстройств, предпочтительной является комплексная терапия пирибедилом и мадопаром.
В работе продемонстрирован положительный эффект пирибедила в отношении депрессии и когнитивных нарушений. Эти данные могут служить основанием для применения исследуемого препарата у пациентов с БП с когнитивными и аффективными нарушениями. Целесообразно учитывать также, что положительный эффект пирибедила в отношении высших мозговьж функций в наибольшей степени был выражен при монотерапии, а антидепрессивный эффект - при сочетании данного препарата с мадопаром. Показано, что в целях безопасности лечения лучше назначать данный препарат методом индивидуализированного титрования, что позволяет минимизировать
риск возникновения побочных эффектов. Кроме того, следует с осторожностью назначать препарат лицам, имеющим в анамнезе галлюцинации и другие психотические расстройства. Положения, выносимые на защиту:
Терапия пирибедилом способствует уменьшению выраженности не только основных двигательных симптомов паркинсонизма, но и когнитивных и аффективных нарушений, что, в конечном итоге, приводит к повышению качества жизни пациентов с БП. Положительный эффект пирибедила также отражается в нормализации биоэлектрической активности головного мозга.
Эффективность пирибедила при БП зависит от стадии и формы заболевания и выраженности когнитивных расстройств. При этом, наиболее значительное влияние в отношении двигательных нарушений отмечается на развёрнутых стадиях БП, а наиболее выраженное повышение качества жизни - у пациентов с поздними стадиями БП, ригидно-дрожательной формой и легкими когнитивными расстройствами. В отношении когнитивных функции пирибедил наиболее эффективен на ранних стадиях БП, при ригидно-дрожательной форме заболевания и при лёгкой выраженности когнитивных расстройств. Аффективные нарушения в большей степени регрессируют у пациентов с поздними стадиями БП и с выраженными когнитивными нарушениями.
Пирибедил оказывает положительный эффект при БП, как при использовании его в качестве монотерапии, так и в сочетании с мадопаром. При этом, комбинированная терапия пирибедилом и мадопаром оказывает
больший эффект на постуральные нарушения и аффективные
расстройства, чем монотерапия пирибедилом. В отличие от этого, положительный эффект в отношении когнитивных функций в большей степени выражен у пациентов, получающих монотерапию пирибедилом. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практике ведения пациентов с болезнью Паркинсона в отделе патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова и преподавании соответствующего раздела на кафедре Нервных Болезней ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 16 сентября 2004 года на заседания научно-методической конференции кафедры Нервных Болезней ФППО и отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.
Основные положения диссертационной работы были доложены на 2 научно-практических конференциях кафедры Нервных Болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, а так же представлены на клинической конференции молодых ученых ФППО «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002). Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи и 3 тезисов. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав по материалам исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического
указателя работ (50 отечественных и 109 зарубежных авторов). Содержит 43 таблицы, 28 рисунков, и 23 приложения.
