Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Современные представления о механизмах развития гестоза . 14
1.2. Варианты патологии головного мозга при гестозе. 17
1.3. Методы исследования головного мозга и мозгового кровообращения. 19
1.4. Мозговой кровоток в норме и при артериальной гипертензии.
1.4.1. Общая характеристика мозгового кровотока. 22
1.4.2. Симметричность ЛСК в парных артериях основания головного мозга.
1.4.3. Регуляция тонуса сосудов в норме. 24
1.4.4. Регуляция артериального давления в норме. 27
1.4.5. Основные механизмы формирования артериальной гипертензии. 29
1.4.6. Механизмы регуляции мозгового кровотока в норме и при 30
артериальной гипертензии.
1.5. Особенности церебрального кровотока при нормальной беременности и гестозе.
Глава II. Методы и материалы.
2.1. Общая характеристика проведенного исследования. 42
2.2. Методы исследования. 46
2.3 Характеристика обследованного контингента. 51
Глава III. Результаты собственных исследований.
3.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованного контенгента 63 больных гестозом.
3.2. Динамика показателей скорости, резистивности и кинематики кровотока в брахиоцефальных артериях при физиологическом течении беременности и гестозе.
3.3. Динамика показателей скорости, резистивности и кинематики кровотока в интракраниальных артериях при физиологическом течении беременности и гестозе.
3.4. Изменения церебральной сосудистой ауторегуляции при гестозе. 96
3.5. Асимметрия кровотока в парных артериях основания мозга. 99
3.6. Отличия церебрального кровотока беременных с длительным анамнезом артериальной гипертензии.
3.7. Особенности венозного оттока из полости черепа при 106
физиологическом течении беременности и гестозе.
3.8. Динамика внутричерепного давления при физиологическом течении 109
беременности и гестозе.
3.9. Паттерны кровотока в церебральных артериях при 114
физиологическом течении беременности и гестозе.
3.10. Общие характеристики церебрального кровотока при 116 физиологическом течении беременности, хронической артериальной гипертензии и гестозе.
3.11. Некоторые особенности терминальных состояний при гестозе. 119
3.12. Клинический случай 126
Глава IV. Обсуждение 135
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литературы 177
- Современные представления о механизмах развития гестоза
- Общая характеристика проведенного исследования.
- Клинико-лабораторная характеристика обследованного контенгента 63 больных гестозом.
Введение к работе
Актуальность исследования 6
Цели исследования 8
Задачи исследования 8
Научная новизна работы' 9
Основные положения, выносимые на защиту 10
Глава I. Обзор литературы.
Современные представления о механизмах развития гестоза. 14
Варианты патологии головного мозга при гестозе. 17
Методы исследования головного мозга и мозгового кровообращения. 19
Мозговой кровоток в норме и при артериальной гипертензии.
1.4.1. Общая характеристика мозгового кровотока. 22
1.4.2. Симметричность ЛСК в парных артериях основания головного 23
мозга.
Регуляция тонуса сосудов в норме. 24
Регуляция артериального давления в норме. 27
Основные механизмы формирования артериальной гипертензии. 29
1.4.6. Механизмы регуляции мозгового кровотока в норме и при 30
артериальной гипертензии.
1.5. Особенности церебрального кровотока при нормальной беременности 32
и гестозе.
Современные представления о механизмах развития гестоза
Для объяснения феномена гестоза предложено множество гипотез, однако всеобъемлющей концепции этиопатогенеза этого опасного осложнения беременности до сих пор не существует. Гестоз — уникальное состояние, характерное только для второй половины человеческой беременности, связанное с наличием живого плода и плаценты. Классическими признаками гестоза считаются отеки, протеинурия и артериальная гипертензия. За последние десятилетия к классическим критериям добавлено множество лабораторных показателей, тем не менее своевременная диагностика гестоза остается не простой проблемой.
На сегодняшний день принято считать, что гестоз является полиэтиологическим состоянием, в патогенезе которого имеют значение многочисленные взаимосвязанные механизмы. К наиболее важным из них относят плацентарную ишемию, оксидантный стресс, иммунологическую дезадаптацию и генетическую предрасположенность. Взаимодействие этих факторов в различных сочетаниях приводит к распространенному повреждению эндотелия сосудов и развитию системного воспалительного ответа.
Эпидемиологические исследования показали повышение риска развития гестоза у дочерей, сестер и внучек женщин с гестозом в анамнезе, но не у родственниц по мужской линии. Существует также предположение об аутосомно-рецессивном пути наследования.
Плацентарная ишемия развивается в результате неспособности спиральных артерий адекватно расширяться для обеспечения растущей потребности в кровоснабжении плода и плаценты по мере развития беременности. Исходом такого дисбаланса является чредование ишемических эпизодов с периодами реперфузии плаценты, что в свою очередь приводит к образованию свободных радикалов и запуску каскада перекисного окисления липидов. Иными словами, развивается оксидантныи стресс, оказывающий повреждающее действие на эндотелий сосудов всего организма.
Генерализованный эндотелиоз, по мнению большинства исследователей, составляет основу гестоза. Эндотелиоз — совокупность изменений эндотелия при гиперергических реакциях организма в виде набухания, пролиферации, разрыхления и слущивания, которые в полной мере наблюдаются при гестозе.
Иммунологический аспект развития гестоза заключается в материнской аллоимунной реакции на фетальный фактор. Сложные многоплановые взаимоотношения генотипов матери и плода, опосредуемые через такие системы как, например, HLA, приводят к целому комплексу иммунологических реакций. При гестозе выявляются циркулирующие иммунные комплексы, регистрируется повышение концентрации противовоспалительных цитокинов и изменение клеточного иммунологического профиля. В спиральных артериях, плаценте, печени, почках, коже женщин с развившимся гестозом обнаруживаются депозиты, включающие комплемент и иммунные комплексы. Особенно важным представляется нарастание иммунологических расстройств по мере прогрессирования гестоза.
Развитие гестоза не ранее начала второй половины беременности, что совпадает по времени с формированием нервной системы плода, а также клинические, нейровизуализационные и патоморфологические признаки повреждения нервной системы плода и матери делают логичным предположение, что причиной иммунологического конфликта являются нейроспецифические белки головного мозга плода. Данную гипотезу подтверждает ряд исследований уровня нейроспецифических белков и антител в крови женщин с гестозом [43].
Отложение иммунных комплексов на мембранах эндотелия сосудов ведет к повреждению структуры эндотелиоцитов и расширению межэндотелиальных щелей. В результате иммунные комплексы проникают до базальной мембраны, фиксируются к ней, взаимодействуют с системой комплемента и активируют нейтрофилы, макрофаги и лимфоидные клетки. Перечисленные клеточные элементы выделяют в межклеточное пространство биологически активные вещества, в том числе гормоны воспаления и цитокины. Итогом описанного процесса является иммунологическое воспаление и некроз. При этом связь эндотелиоцитов с базальной мембраной нарушается, клетки попадают в кровоток, а место повреждения эндотелия служит платформой образования тромбов и основой запуска каскада нарушений свертывающей системы крови, в конечном итоге приводящей к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Таким образом развивается острое генерализованное повреждение эндотелия сосудов, приводящее к нарушению функций плаценты, почек, печени и других органов, а также к повреждению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нарушение проницаемости ГЭБ и проникновение иммунных комплексов за пределы сосудистого русла служит основой цитотоксического отека головного мозга при гестозе.
Маркерами эндотелиальной дисфункции служат эндотелий-зависимый сосудорасширяющий фактор (оксид азота), фибронектин, тромбомодуллин, тканевой активатор плазминогена, цитокины и многие другие биологически активные вещества.
Общая характеристика проведенного исследования.
Нами произведена выборка беременных женщин в третьем триместре беременности с физиологическим течением беременности, с гестозом различной степени тяжести, с хронической артериальной гипертензиеи и группа здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.
Всего было обследовано 174 женщины; из них 117 женщин в возрасте от 17 до 44 лет при сроке беременности 33-41 неделя, находившихся на стационарном лечении по поводу гестоза в родильном отделении ГКБ №36, родильном доме ГКБ №15, родильных домах №8, 11 и 27 в период с декабря 2004 г по апрель 2007 г.
Оценка степени тяжести проводилась на основании клинико-лабораторных данных, включая уровень артериальной гипертензии, степень выраженности отеков, сроки начала и длительность течения гестоза. Также учитывались нарушения системы гемостаза и биохимических показателей крови, наличие фоновых заболевании. Представители всех групп были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Все обследованные женщины с гестозом были разделены на три группы по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой (Табл. 2.1.1.). Однако при анализе всей совокупности обследованных женщин стала очевидной необходимость — в отличие от наших предыдущих работ - выделения подгрупп внутри каждой стадии преэклампсии [79, 80].
Контрольную группу составили 10 небеременных женщин сопоставимых по возрасту и паритету с женщинами остальных групп (1-я группа), 2-ю контрольную группу 34 женщины с физиологическим течением беременности, посещавшие консультации при указанных родильных домах. В 3-ю группу вошли 60 женщин с гестозом легкой степени (стадия Ша - до 5 баллов, стадия П1Ь - 6-7 баллов), в 4-ю - 38 беременных с гестозом средней степени тяжести (IVa - 8-9 баллов, IVb - 10-11 баллов), в 5-ю - 16 беременных с тяжелым гестозом (Va - 12-13 баллов, Vb - более 14 баллов). 6-ю группу составили 3 женщины с преэклампсией, перенесшие судорожный припадок.
Клинико-лабораторная характеристика обследованного контенгента 63 больных гестозом.
Диагностика гестоза и его разделение на стадии по всем системам оценки базируется на таких параметрах, как уровень артериальной гипертензии, выраженность отеков, степень протеинурии. Характеристика групп беременных с вышеуказанных позиций приводится в таблице 3.1.1.
В группе небеременных женщин артериальное давление составило: систолическое - 115,1±7,1 мм.рт.ст., диастолическое — 70,4±6,5 мм.рт.ст., среднее - 85,6±4,9 мм.рт.ст. В группе беременных с физиологическим течением беременности значение систолического АД составило 110,3±6,8 мм.рт.ст., диастолического АД 70,5±5,5 мм.рт.ст. и среднего АД 83,7±5,2 мм.рт.ст. Значимых различий показателей артериального давления в первых двух группах выявлено не было. При сравнении параметров давления в группе физиологического течения беременности с уровнем артериального давления во всех пяти группах беременных с гестозом зафиксированы статистически значимые отличия всех трех компонентов артериального давления, (р 0,01).
Четкой корреляции уровня протеинурии и степени тяжести гестоза обнаружено не было, что может объясняться высокой встречаемостью почечной патологии во всех группах беременных.
Патологическая прибавка веса и отеки различной степени выраженности часто регистрируются и при неосложненном течении беременности. Так и в большинстве работ [11, 49, 29, 68, 74, 85, 93, 97] не подтверждается прямой связи между выраженностью отеков и степенью тяжести гестоза. Полученные в нашем исследовании данные соответствуют указанным наблюдениям.
Гестоз как полиорганная патология требует всесторонней оценки состояния организма беременной и плода. Несмотря на имеющиеся различия в частоте встречаемости лабораторных показателей у беременных 3-7-ой групп, следует признать, что массивность изменений означенных параметров скорее отражает состояние всех систем организма в целом в соответствии со стадией патологического процесса; и ни один из анализируемых признаков в отдельности не может служить достоверным критерием тяжести гестоза.
Особый интерес в свете исследования, связанного с головным мозгом, представляет оценка неврологического статуса при прогрессирующем гестозе. Детальное исследование неврологического статуса проводилось всем обследуемым, а сводные данные приводятся в таблице 3.1.3.
Следует уточнить, что сведения о состоянии нервной системы пациенток из групп эклампсии получены по данным историй болезни — из записей, предшествовавших судорожному припадку и нарушению сознания.
Как и следовало ожидать по мере утяжеления гестоза частота встречаемости симптомов, свидетельствующих о патологии нервной системы возрастает. Отмечено доминирование общемозговых над очаговыми симптомами. Однако ни одно из выявленных явлений не является достоверным признаком степени тяжести гестоза.
