Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретический анализ вероятностной конституциональной предисно-зиции при формировании посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у воешюслужащих-комбатантов.
Стресс с точки зрения научной медицинской и психологической литера туры. '
1.2. Классификация ПТСР и сексуальных дисфункций в МКБ-10 5
1.3. Сексуальные дисфункции как потенциальный фактор формирования психоневрологических и личностных расстройств 21
1.4. Конституционально-континуальное пространство личности и различные варианты конституционально-типологической иредиспозиции личности... .29
ГЛАВА II. Материал и методики исследования ПТСР, сочетанных с сексуальными дисфункциями у комбатантов после выхода из зоны боевых действий : 45
Материалы экспериментальных исследований и состав испытуемых 41
Психологические методы исследования военнослужащих комбатантов 43
Психологические методы исследования военнослужащих - комбатантов 48
Сексологические методы исследования военнослужащих -комбатантов 56
Глава III. Материалы собственных исследований ПТСР в сочетании с сексуальными дисфункциями у воешюслужащих-комбатантов 70
3.1. Феноменология сексуальных расстройств 70
3.2. Многовекторный неврологический и сексологический сравнительный
анализ воешюслужащих-комбатантов на отдаленных этапах ПТСР 83
3.3. Многовекторный клинико-неврологический анализ состояния ком
батантов с отдаленными проявлениями ПТСР 90
3.4. Сексолого-патопсихологический математический анализ военнослужащих комбатантов, относящихся к разным личностным психотипам на отдаленных этапах ПТСР 106
3.5.Комплексная восстановительно-патогенетическая технология сексуальных дисфункций и неврологических расстройств в структуре ПТСР у во
еннослужащих, участников боевых действий, с использованием возможно стей Кавказских Минеральных Вод 140
Заключение
Выводы 154
- Стресс с точки зрения научной медицинской и психологической литера туры.
- Материалы экспериментальных исследований и состав испытуемых
- Феноменология сексуальных расстройств
Введение к работе
Вторая половина XX века и начало XI века знаменуются частотой и масштабностью локальных войн внутри страны и на ее границах, терроризма, появлением беженцев и вынужденных мигрантов на территории различных стран, в том числе и в России. Острый и перманентный боевой стресс представляет собой особо значимый внешний фактор, деструктивно воздействующий на психотипологическую структуру личности, на высшую нервную деятельность (ВИД) и нейроэндокринную составляющие конституцию военнослужащих. Практически всегда боевая психическая травма (БПТ) сочетается с огнестрельными и осколочными ранениями мягких тканей, что представляет собой еще более грубое воздействие на личность комбатантов. Взаимодействие БПТ с конституционально-типологическими основами личности военнослу-жаншх-комбатантов, обуславливает появление сексуальных, неврологических нарушений коморбидных аномальным личностным и поведенческим расстройствам в структуре посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) на отдаленных этапах выхода комбатантов из зоны боевых действий.
Увеличение военнослужащих-комбатантов с различными расстройствами, не прошедших полноценной и адекватной медико-психологической реабилитации в общей популяции населения, неблагоприятно сказывается на социально-психологической атмосфере, на взаимоотношения как в микросоциуме - в семье, так и в макросоциуме нашего общества.
Возникает необходимость оказания специализированной восстановительной терапии воешюслужащим-комбатантам, у которых риск развития рецидивов ПТСР на отдаленных этапах достаточно высок. Социальные стрессоры мирного периода для комбатантов часто оказываются непереносимыми, вызывая декомпенсацию защитных конституциональных механизмов из-за наличия типологической органной и/или системной иредиспозиции, в частности, половой системы, что приводит к сексуальным дисфункциям, которые провоцируют психоневрологические расстройства в структуре ПТСР. В связи с этим, настоящая диссертационная работа, с изложенными диагностическими и терапевтическими принципами в отношении ПТСР с позиций конституциональной медицины, в частности, неврологии и восстановительной терапии, приобретает особую актуальность и ценность для практического здравоохранения, военной медицины, медицины катастроф. Цель исследования: изучение особенностей проявления сексуальных дисфункций в структуре ПТСР у военнослужащих-комбатантов на отдаленном этапе и разработка оптимальных вариантов восстановительной терапии.
Задачи исследования:
1. Провести многовекторный клинико-неврологический анализ состояния военнослужащих-комбатантов на отдаленном этапе выхода из театра боевых действий.
2. Исследовать феноменологию сексуальных дисфункций у комбатантов в зависимости от структуры личностного психотипа.
3. Разработать многовекторный сексолого-патоисихологический анализ для проведения ранней диагностики ПТСР.
4. Разработать комплексный подход в системе восстановительной терапии сексуальных дисфункций у комбатантов для предупреждения рецидивов ПТСР.
Научная новизна. Автором впервые изучено и доказано, что степень выраженности и полиморфности сексуальных дисфункций у комбатантов в отдаленном периоде рецидивов ПТСР зависит от взаимосочетания структуры личностного психотипа испытуемого с конституционально-типологической предиспозицией ВИД и половой системы. Впервые представлена восстановительная терапия с позиции антропоцентрического подхода с оптимальной ее реализацией в условиях курорта КМВ. Выявлено прогностически неблагоприятное взаимосочетание сексуальных дисфункций у комбатантов, относящихся к конкретному личностному психотипу, с функциональными неврологическими расстройствами или с клиническими признаками дисциркулятор-ной энцефалопатии, провоцирующее возникновение рецидивов ПТСР на от 5 даленном этапе. Полученные данные представляют собой научную и теоретическую ценность для неврологии, сексологии и реабилитации.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что доказана необходимость диагностики конституционально-типологических основ личности для объяснения «срыва» механизмов защиты одновременно в нескольких системах человека. Значимость социальных стрессоров для комбатаптов на отдаленном этапе выхода из театра боевых действий зависит от исихотиио-логической структуры личности и от расположения военнослужащего в диапазоне психологической нормы-акцентуации или диапазоне пограничной аномальной личности (ПАЛ).
Настоящие исследования раскрывают интимные конституционально-типологические механизмы, способствующие формированию сексуальных дисфункций коморбидных неврологическим расстройствам, аномальной личностной и поведенческой изменчивости у военнослужащих в структуре ПТСР.
Практическая значимость работы. Результаты настоящего исследования имеют существенное значение для науки, практического здравоохранения, для военной медицины.
Полученные новые комплексные сведения об особенностях клинических проявлений ПТСР, когда сексуальные нарушения оказывают провоцирующее воздействие на формирование у военнослужащих личностных и поведенческих аномалий в виде гетероагрессивного или аутоагрессивного поведения. ПТСР у военнослужащих детерминированы взаимодействием внешних условий и внутренних факторов, которые создают клинико-неврологическую, сексологическую и патопсихологическую научную базу для практического применения в современной военной неврологии адекватных методов реабилитации.
Предложены клинико-неврологические, сексолого-патоисихологические модели дифференциальной диагностики сексуальных дисфункций у комбатаптов в структуре ПТСР. Впервые представлена и клинико-терапевтически обоснована специализированная патогенетическая комплексная технология восстановительной терапии, которая адресована к конституционально-типологическим основам личности и к этиопатогенетическим звеньям, формирующим психоневрологические расстройства в структуре ПТСР у военнослужащих.
Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности неврологов, сексологов, военных специалистов МО, МВД, ФСБ и МЧС, в научно-исследовательских институтах, разрабатывающих проблемы диагностики, особенностей клинических проявлений и терапии ПТСР, обусловленных экстремальными боевыми условиями.
Апробация и внедрении работы. Результаты работы внедрены в Военном госпитале Северо-Кавказского регионального управления ФПС России, Ставропольском военном гарнизонном госпитале, Клинике пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице №1, в военном санатории в учебные программы курсантов ФПО Ставропольской государственной медицинской академии по специальности неврология, сексология, в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государственного университета.
, Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2003); на Российской конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и жертв терроризма» (Вологда, 2003), на межрегиональной конференции «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2004).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сексуальные дисфункции, возникающие у военнослужащих-комбатантов на отдаленном этапе ПТСР, отражают системную конституционально-типологическую предиспозицию.
2. Взаимосочетание сексуальных дисфункций с функциональными неврологическими расстройствами или с клиническими проявлениями дисцирку-ляторной энцефалопатии следует считать прогностически неблагоприятным для возникновения рецидивов ПТСР у военнослужащих на отдаленном этапе выхода из театра боевых действий.
3. Сексолого-патопсихологический анализ состояния военнослужащих комбатантов позволяет своевременно провести дифференциальную диагностику клинических расстройств в зависимости от принадлежности к личностному психотипу и определить направленность терапии.
4. Оптимальность комплексных патогенетических технологий восстановительной терапии обусловлена одновременным воздействием на конституционально-типологические структуры личности и на этиопатогенетические звенья психоневрологических проявлений в структуре ПТСР. Достоверность полученных результатов обеспечивалась методологическим подходом, научной обоснованностью исходных позиций, использованием методов, адекватных предмету и задачам исследования, репрезентативностью выборки, значимостью экспериментальных и клинических данных, сочетанием качественного и количественного анализа с применением современных методов непараметрической математической статистики.
Стресс с точки зрения научной медицинской и психологической литера туры
В медицинской науке термин «стресс» был впервые введен Hans Selye в 1926г. Hans Selye использовал термин «стресс» для описания «совокупности всех неспецифических изменений (внутри организма), функциональных или органических», или «степени телесных передряг». Более современное определение стресса таково: «неспецифическая реакция организма на любое требование извне» (Н. Selye, 1956, 1974). Н. Selye утверждал, что стрессовая реакция главным образом представляет собой крайне несиецифический набор психофизиологических изменений, который не зависит от природы фактора, провоцирующего стресс. Стресс характеризуется потенциально широким набором реакций, которые приводят к психофизиологическому возбуждению (Cannon, 1953; Masson, 1972, Selye, 1956) особенно на значимый раздражитель, включающему в себя сложные взаимоотношения психического и соматического (H.Selye, 1914, 1956; Masson, 1972).
Раздражитель, вызывающий реакцию, становится стрессором в силу когнитивной интерпретации, т.е. значения, которое человек ему приписывает (Ellis, 1973; Kirtz, Moos, 1974; Lazarus, 1966, 1976, Malmo, 1972), или из-за воздействия раздражителя на индивида через какой-либо сенсорный или метаболический процесс, являющийся сам по себе стрессогснным (Cutting, 1972; Greden, 1974).
Хронически стрессовые реакции могут привести к дисфункциональным и патологическим нарушениям «концевого» органа (орган, в котором проявляются клинические признаки чрезмерного стресса). Психофизиологические расстройства, впоследствии названные психосоматическими, были впервые описаны Felix Dentsch (1927).
Стрессовая активация рассматривается как врожденный защитный механизм, который на ранних периодах эволюционного развития дал возможность человеку выжить в первобытных условиях. Сущность психофизиологической стрессовой реакции заключается в явном «подготовительном» возбуждении активации, необходимой для готовности к физическому напряжению (Cannon, 1953; Chavat, Dell, Folkow, 1964; Henry, Stephens, 1977).
Сам стресс и его последствия в повседневной обычной жизни несколько отличаются от ситуации, где существование человека выходит за пределы повседневности, приобретая черты катастрофичности, занределыюсти. К таким стрессам относятся военные конфликты.
Grinker и Spiegel (1945) под «стрессом» понимали некоторые необычные условия или требования, предъявляемые жизнью. В данном случае ими были опасности и жестокости воздушной войны и психологические конфликты, вырастающие на их основе. Такое же понимание стресса дается другим американским ученым Arnold (1960), который определяет его как «любое условие, которое нарушает нормальное функционирование организма».
Наиболее характерной психологической чертой военной обстановки является постоянная угроза жизни. Именно в таких условиях солдат и должен действовать, и на нее он, вполне естественно, отвечает постоянно повторяющимся чувством страха. Все это в какой-то момент может сломить психологическое сопротивление солдата, сделав его жертвой невроза (Я.Агрель, 1970). Условия возникновения невроза на поле сражения те же, что и в мирное время: требования окружения, предъявляемые к личности, оказываются большими, чем психологические ресурсы.
Напряжение боевого сражения является самой сильной, но не единственной причиной военных неврозов. Структура личности и индивидуальные предрасположенности реакций также играют существенную роль в развитии психических срывов (В.В. Сакерин с соавт., 1989; Е.О. Лазебная, М.Е. Зеленая, 1999). Стресс, создаваемый боевой обстановкой, не только рождает неврозы, он может также вызвать массовые психологические реакции, главным образом панику (B.L. Green, 1989), а в период непосредственного выхода из зоны боевых действий и в отдаленном периоде - клинические проявления ПТСР (В.П. Петровский, 2000; Л.Ю. Волкогонова, 2001; Н.А. Куксо-ва, 2003; О.И. Боев, 2004).
Материалы экспериментальных исследований и состав испытуемых
На примере конституционально - нсихотипологического континуума: психологическая норма - акцентуации - пограничная аномальная личность -психопатия мы можем наблюдать дрейф изменчивости такого свойства нервной системы, как инертность, в психическую и поведенческую ригидность в случае расположения военнослужащих в диапазоне ПАЛ или дрейфа психотипологических особенностей из диапазона ПАЛ к границам диапазона психопатии. Выраженность эмоциональной, рациональной и поведенческой составляющей ригидности создает значительные трудности в межличностном общении, в частности, у представителей эпилептоидного исихотииа ПАЛ. Не только значимые стрессовые, но даже бытовые социально - стрессовые условия, ситуации провоцируют усиление ригидности, что накладывает свой отпечаток на эмоциональные переживания, принятие решений и реализацию поведенческого стереотипа. В то же время лабильность в своих крайних проявлениях у акцентуантов оборачивается неустойчивостью у представителей различных психотипов ПАЛ, что становится особенно заметным в стрессовых ситуациях у акцентуантов и в условиях банальных, бытовых ситуациях у ПАЛ.
Индивидуально - психологические особенности в виде «сдерживания» как тормозной функции воли были наиболее заметны у акцентуантов эпилептоидного и шизоидного типов. Они очень активно и адекватно демонстрировали эту особенность в межличностных отношениях в виде выдержки, терпения, сдержанности, уравновешенности. Акцентуантам истероидного и циклоидного типов было трудно демонстрировать индивидуально - психологическую особенность в виде волевого дозированного сдерживания, часто уступая в ущерб действительности.
У представителей шизоидного психотипа ПАЛ заметно преобладала неадекватность задерживающей, тормозной функции воли, что проявлялось на уровне индивидуально - психологических особенностей в виде способности к длительному уединению с отсутствием психологического дискомфорта. У представителей эиилептоидного психотипа ПАЛ была заметна отрицательная динамика свойств нервной системы от подвижности к ригидности с одновременным ослаблением тормозной, задерживающей функции воли. Таким образом, индивидуально - психологическая особенность сдерживания имеет свой континуум изменчивости от адекватной тормозной волевой функции в виде типологического свойства нервной системы до ослабления тормозной функции, когда сдерживание аффекта становится все более затруднительным вплоть до полного растормаживания.
Проявление слабого типа нервной системы, сдвиг типологических свойств нервной системы силы - слабости в сторону слабости наблюдается у акцентуантов циклоидного и истероидного типов. Но их психобиологического резерва хватает на то, чтобы достаточно быстро в процессе межличностных отношений компенсировать «легкую ранимость» и «повышенную степень психической чувствительности», что, тем не менее, не избавляет их от глубоких внутренних переживаний, какой - то период времени скрытых от глаз окружающих. Однако их психологическая ранимость и повышенная чувствительность, впечатлительность постоянно приводят к тому, что бытовые, производственные стрессоры, стрессогенные психологические отношения, складывающиеся в конкретное время не в их пользу, вызывают сильную внутреннюю реакцию и переживания, которые первое время могут быть заметны.
Представители циклоидных и истероидных нсихотипов регистра ПАЛ более заметно проявляют слабость нервной системы, то есть меланхолические черты темперамента в условиях банальных, тривиальных житейских ситуаций, когда они демонстрируют бурные эмоциональные переживания, эмоциональную лабильность, неустойчивость, неспособность выдерживать более или менее долгое время социально - психологическое напряжение, ответственность и фрустрацию. Подобное поведение заметно окружающим, не одобряется и приводит к усугублению партнерских отношений. Это подчеркивает неспособность циклоидов и истероидов регистра ПАЛ выдерживать социально - психологические воздействия, приводящие к аномальным личностным,
поведенческим реакциям и пограничным психическим расстройствам.
Результаты психологических, психофизиологических, антропологических и психопатологических наблюдений за представителями различных личностных психотипов, располагающихся в конституционально - континуальном пространстве аномальной личностной изменчивости, надо признать необходимость и своевременность выделения и обоснования непрерывного (континуального) распределения личностно - характерологических особенностей военнослужащих от крайнего варианта психической и психологической нормы - акцентуаций к пограничной аномальной личности и до патологической конституции личности в виде психопатий (И.В. Боев, 1999).
Материалы экспериментальных исследований и состав испытуемых
Функциональные половые расстройства (один из почти обязательных компонентов депрессии) встречаются в структуре психоневрологических заболеваний гораздо чаще, чем принято думать. Заметное снижение потенции не случайно рассматривают как чуть ли не важнейший симптом угнетения духа и потери энергии, который выявляется при целенаправленном исследовании практически у любого эмоционально нестабильного больного.
1. Сексуальные расстройства у мужчин.
Способность к всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах составляет, как известно, почти исключительное достояние мужчин (у женщин это наблюдается обычно лишь при эндогенных заболеваниях). Особая социальная и психологическая значимость, непреходящая актуальность этой функции обуславливает необычайную ранимость мужской психики при малейшем, даже случайном, снижении потенции. Крайняя острота аффективных переживаний, связанных с сексуальными травмами, поразительная лёгкость формирования сверхценных представлений о неизбежном или якобы наступившем уже половом бессилии накладывают явственный отпечаток на все личностные проявления и действия человека, угнетённого страшным призраком импотенции. Чем больше человек сводит всю свою мужественность к признаку иола, тем легче возникает у него страх импотенции. При определённой иредуготованности центральной нервной системы одного лишь указания на возможность снижения потенции достаточно подчас для появления страха импотенции и обусловленного им полового бессилия. Чрезвычайная робость, неуверенность в своих силах и недостаточная потенция далеко не всегда есть нечто свойственное индивиду, присущее ему раз и навсегда. Чаще всего речь идёт о преходящей или даже очень относительной функциональной несостоятельности, которая переживается тем острее и тяжелее, чем выше были исходные данные, т.е. речь идёт об аффективных расстройствах и в первую очередь о неврозе ожидания - боязни неудачи, обуславливающем большую часть случаев психической импотенции. Однако необходимо заметить, что случайная неудача в роли «завязки» невроза возможна, очевидно, лишь при наличии известной готовности организма к развитию последнего, определённой (конституциональной или чаще приобретённой в связи с неблагоприятными обстоятельствами) предрасположенности к нему. Почти неизменным фоном психической импотенции оказываются тревога, снижение настроения особенно на фоне общей астенизации, т.е. описываемые сексуальные коллизии подразумевают депрессивные и субдепрессивные состояния. Тем не менее расстройства половых функций не обязательно свидетельствуют о нарушении психических функций в узком смысле этого слова. Преходящее половое бессилие с выраженной ипохондрической фиксацией на расстройствах этой жизненно значимой функции оказывается нередко всего лишь естественным, физиологически обусловленным следствием чрезмерных для данного организма физических, умственных и, прежде всего эмоциональных перегрузок. Стойкую психическую импотенцию всё чаще рассматриваю как чисто психосоматическое страдание, клиническое проявление страха и тревоги. Искажённое восприятие даже нормальных ощущений, связанных, в частности, с половым актом (а в дальнейшем с мочеиспусканием, и наконец, независимо от них), неправильное преломление их в сознании охваченного сомнениями и страхом индивида, делают сексуальные расстройства одним из наиболее распространённых синдромов в структуре аффективных нарушений невротического круга. Обратимся, однако, к более детальному рассмотрению нарушений половой функции у мужчин в структуре копулятивного цикла. Снижение полового влечения имеет несколько причин.
Снижение полового влечения в связи с транзиторной сублимацией (переключением сексуальной активности на повышенную деятельность в других направлениях), временная целомудренность, когда целиком захваченный своими делами и мыслями человек делит, по Э. Золя - ложе лишь со своим творением, переносится, как правило, легко даже при довольно длительном воздержании. Временное половое бессилие вследствие выполнения определённых профессиональных обязанностей обычно проходит само собой при устранении задерживающих влияний работы и особых тревог у человека не вызывает. Полное поглощение личности умственной деятельностью, совершенно вытесняющей половое влечение, которое, в конечном счете, угасает навсегда, свидетельствует чаще всего о наличии серьёзных психических нарушений. Стойкая психическая импотенция (без какой-либо личностной реакции на неё) с уходом из семьи и отказом от половой жизни обычна, например, для больных с паранойяльным развитием личности, бредом реформаторства, изобретательства или сутяжничества при тяжёлых психических заболеваниях.
