Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение шейной ишемической кие-лопатии (ШИМ) имеет относительно кегоодолжительную историю. Систематические публикации по этой теме стали появляться со
ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ Текучего СТОЛеТИЯ. ЭТОЙ Проблеме бЫЛЙ ПОСБЯ-
цены работы Brain (1952). Clarke (1956). Д.Р.Штульман и Й.П.Коломойцевой (1965). В.К.Пинчук и Т.Г.Сівдоровой (1963) и
. др. Превалирующее значение спондилогенньх причин хронического нарушения спинального кровообращения подтвервдалось как патсморфологическими. так и рентгенологическими данными (Штульман Д. Р. и соавт., 1965; Михеев В. В. и соавт., 1972; Bradshaw. 1Э57; Epstein et al., 1979 и др.). Вместо с тем на сегодняшний день установлено, что изменения позвоночника, которые могут патогенетически реализоваться в виде ШИМ. весьма многообразны и неравнозначны (Лейклн И. Б.. 1990; Кузнецов В. Ф.. 1992; White. РалЗаЫ, 1988; Bernhardt et al.. 1993). Рентгенологический метод, до недавнего времени основной для объективизации поражения позвоночника и изменений позвоночного канала, позволяет лишь косвенно судить о воз-мозшоы вертебро-спинальном конфликте. Общеизвестна сложность проведения клиншсо-рентгенологических корреляций при спонди-логенной ШИМ.(Сидорова Т.Г. и соавт., 1974: Кишковский А.Н. и соавт.. 198S; Кузнецов В.Ф.. 1992 и др.).
Внедрение з неврологическую практику в последние 10-15 лет метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно
'расширило представления о иэхаяизмах возникновения спондило-генной ШИМ (Хслин A.S.,- 1992: al'Maff/ et al.. 1988; Ando et al., 1992). В частности, было показало, что пролапсы мегпоз-вонкозых дисков на шейном уровне язлянтся гораздо более частой причиной 1ДИМ, чен считалось ранее. Однако, как указывает А.В.ХОЛИН (1992), воарот семиотики данных МРТ при спикаль-ной патологии на сегодняшни день разработаны недостаточно я требует дальнейшего изучения в сопоставлении с результатами неврологического обследования. Лрияцишгально нозая информация, получаемая с помощью МРТ, позволяет выявить и оценить сразу комплехс изменений как позвоночника, тек и самого спинного мозга. При этом ухе накопленный опыт использования,
МРТ показывает, что изменения, выявляемые у больных спон-' далогенной ШИМ. не являются патогномоничньми и встречаются с различной частотой и у лиц без клинической симптоматики. Так. например, по Rowland (1992), Thorpe et al.(1993) возможна клинически асимптомная компрессия спинного мозга грыжей межпозвонкового диска. Литературные сведения, посвященные изучению клинико-МРТ корреляций при ШИМ, скудны и противоречивы.
Недостаточная изученность этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения ШИМ являются одной из причин сложности ее диагностики. Клинический полиморфизм спондилогенной ШИМ значительно увеличивает число заболеваний с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, БАС. сирингомиелия, болезнь Штрюмпелля и некоторые другие (Герман Д.Г., Скоромец А.А., 1981; Fllllppl et al., 1990; Rowland. 1992).
По мере накопления новых данных об особенностях возникновения и течения ШИМ требуют своего дополнения и положения мэдико-социальной экспертизы в отношении таких больных. Однако, эти вопросы с учетом новых возможностей диагностики, уточнения клинического и трудового прогноза в связи с внедрением в практику метода МРТ специально не рассматривались.
Цель исследования - уточнение некоторых сторон патогенеза, совершенствование дифференциальной диагностики и медико-социальной экспертизы больных спондилогенной ШИМ.
Задачи исследования. 1. Изучить клинические и патогенетические особенности ишемической миелопатии шейной локализации различного генеза. 2. Проанализировать особенности неврологической симптоматики и течения спондилогенной ШИМ в сопоставлении с данными МРТ и рентгенографии. 3. Оценить возможности дифференциальной диагностики спондилогенной ШИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом. БАС, сиринго-миелией при помощи МРТ. 4. Уточнить медицинские и социальные факторы, определяющие состояние зшзне деятельности, трудоспособность, клинический и трудовой прогноз больных спондилогенной НИМ на основе данных, полученных в результате их комплексного обследования с использованием метода МРТ.
Научная новизна. Впервые изучены особенности клиники,
течения и прогноза ШИМ различного генеза в сопоставлении с данными . МРТ и рентгенографии. Исследованы варианты течения ШИМ в зависимости от выраженности компрессии спинного мозга. Изучены возможности дифференциальной диагностики спондило-генной ШИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, сирингомиелией и БАС с использованием метода МРТ. Разработаны рекомендации по использованию МРТ при выявлении причин миелопатического синдрома шейной локализации, а таете по применению ее результатов при суждении о клиническом и трудовом прогнозе. Новым является разработка критериев оценки состояния отзнедеятельности и трудоспособности больных с ШИМ с учетом данных МРТ и рентгенографии.
Практическая ценность работа. Использование предложенного комплекса обследования, включающего МРТ. позволяет улучшить диагностику у больных с различными клиническими вариантами ШИМ. Полученные данные дают возмоашость глубже анализировать клинику заболевания и определить перспективы лечения больного.
Предложены рекомендации по дифференциальной диагностике спондилогенной ШИМ и опухоли спинного мозга, рассеянного склероза, сирингомиелии и БАс. основанные на применении метода МРТ.
Уточнение особенностей клинической картины спондилогенной ШИМ в сопоставлении с результатами дополнительных методов исследования (МРТ и рентгенографии), позволяет усовершенствовать оценку трудоспособности больных.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Развитие спондилогенной ШИМ обусловлено конплексом патологических изменений структур позвоночного канала. Компрессионное воздействие на спинной мозг и его сосуды пролапсов межпозвонковых дисков является ведущим звеном патогенеза этого состояния. Особенности клинической' картины и течения спондилогенной ІЩІМ обусловлены выраженностью и продолжительность» воздействия спондилэгенных Факторов, различным сочетанием изменений позвоночного канала, а также компенсаторными возможностями спинного мозга и состоянием системы его кровоснабжения.
-
Использование при диагностике спондилогенной ШИМ МРТ
- 6 .-
и рентгенографии позволяет наиболее полно судить о комплексе патогенетически значимых изменений позвоночного канала. При этом становиться возможным оценить их выраженность и степень компрессионного воздействия на нервно-сосудистые образования. На основе полученных данных реальным становится представление о патогенетических механизмах нарушения спинального кровообращения в каждом конкретном случае.
3. Дифференциальная диагностика спондилогенной НИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, сирингомиели-ей и БАС базируется ни комплексной оценке результатов клинического обследования, данных МРТ и рентгенографии. Интерпретация результатов дополнительных методов исследования возможна только на основе точных представлений о характере неврологической симптоматики, особенностях ее возникновения и развития.
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Ассоциации неврологов г, С.-Петербурга (1992.1995); на конференции колодах ученых С.-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (1992); на научном семинаре для невропатологов-экспертов в Центральной ГорВТЭК с.-Петербурга (1993).
По теме диссертации опубликовано з научные работа. Методы комплексного обследования больных спондилогенной ШИЛ внедрены в практику работы неврологических отделений С.-Петербургского Госпиталя ветеранов войн и нейрохирургического отделения областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия со слушателями С.-Петербургского института усовершенствования врачеК-экслертов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 18 рисунков, приложение и список литераторы, который содержит 115 работ отечественных и 147 зарубежных авторов.